ANETTE DOWIDEIT

VORSICHT, ARZT!

Wie unser Gesundheitssystem
uns krank und andere reich macht

Copyright der deutschen Ausgabe 2016:
© Börsenmedien AG, Kulmbach

Gestaltung Cover: Holger Schiffelholz
Coverbild: Getty Images
Gestaltung und Satz: Sabrina Slopek
Herstellung: Daniela Freitag
Lektorat: Egbert Neumüller
Korrektorat: Hildegard Brendel
Druck: CPI – Ebner & Spiegel, Ulm

ISBN 978-3-86470-386-7

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Allen Patienten und den Ärzten, die sie versorgen

KAPITEL 1

PATIENT GEGEN GELDUMSCHLAG

WARUM MAN SEINEM ARZT NICHT BLIND VERTRAUEN SOLLTE

Es ist ein kalter Herbstabend, draußen regnet es. Seit zwei Stunden sitzt Marius Kleisner in seinem Auto, einem unauffälligen dunklen Kleinwagen, und fröstelt. Der Privatdetektiv wechselt sich seit einer guten Woche jeden Abend mit zwei Kollegen ab, um einen renovierten Altbau in einem der gehobenen Stadtteile von Frankfurt am Main im Blick zu behalten. Die beschattete Bewohnerin ist Ärztin mit einem gut bezahlten Spezialgebiet. Sie ist Radiologin. Doch Kleisners Auftraggeber halten die Frau für eine Straftäterin.

Es dämmert bereits, als die Ärztin ihre Wohnung verlässt, in ihren Geländewagen steigt und losfährt. Kleisner folgt ihr in unauffälligem Abstand. In den folgenden beiden Stunden dreht sie eine Runde durch mehrere Orte im Frankfurter Speckgürtel: Bad Homburg, Königstein, Kronberg. An mehreren großzügigen Einfamilienhäusern macht sie halt. Kleisners Recherche wird später ergeben, dass hier Orthopäden und Internisten leben. Der Privatdetektiv greift zum Fotoapparat und dokumentiert, was er nun beobachtet: An jeder dieser Stationen holt die Ärztin einen Briefumschlag aus ihrer Handtasche, wirft diesen Umschlag in den Briefkasten, schaut sich noch einmal vorsichtig um, geht dann schnellen Schrittes zu ihrem Auto zurück und fährt weg. Auffällig ist: Die Szene spielt sich zum Monatsende ab.

Marius Kleisner, der eigentlich anders heißt, und seine Kollegen arbeiten für das Frankfurter Ermittlungsbüro KDM Sicherheitsconsulting. Eine Firma, die sich darauf spezialisiert hat, in Fällen von Wirtschaftskriminalität zu recherchieren. Für gewöhnlich sind die Auftraggeber Unternehmen, die Betrug in den eigenen Reihen oder Korruption von Konkurrenten vermuten. Der Chef der Ermittler ist Klaus-Dieter Matschke – ein ehemaliger Kriminaloberrat. In seiner Detektei arbeitet ein gutes Dutzend Ex-LKA-Ermittler, Zollfahnder und Verfassungsschützer. Immer wieder, erzählt Matschke, kommen seine Aufträge seit ein paar Jahren aber aus einem anderen Bereich: dem Medizinbetrieb. Krankenkassen engagieren ihn und seine Kollegen zum Beispiel, um Abrechnungsbetrug aufzudecken: von Krankenhäusern, die nicht erbrachte Leistungen bei den Kassen abrechnen. Oder ambulanten Pflegediensten, die den Pflegeversicherungen vorgaukeln, Senioren zu pflegen – die tatsächlich aber gar nicht pflegebedürftig sind.

Die Beschattung am nasskalten Herbstabend aber, und das ist ungewöhnlich, hat ein Mediziner selbst bezahlt. Ein anderer Radiologe hat die Detektei engagiert. Er will sich gemeinsam mit einem Berufskollegen in Neu-Isenburg südlich von Frankfurt mit seiner eigenen Praxis niederlassen. Das aber ist eine teure und riskante Investition: Um eine radiologische Praxis einzurichten, müssen die beteiligten Ärzte je nachdem, welche Technik sie anschaffen – etwa Geräte für Magnetresonanztomografie (MRT) oder Computertomografie (CT) – mit Anlaufkosten von deutlich über einer Million Euro rechnen. Geld, das nur dann per Darlehen nach und nach abgezahlt werden kann, wenn genügend Patienten in die Praxis kommen. Der Radiologe, der seine Firma damals beauftragte, erzählt Matschke, hat während seiner Gründungsplanung jedoch Hinweise erhalten, dass sein Businessplan nicht aufgehen könnte. Denn es soll im Großraum Frankfurt zwei andere radiologische Praxen geben, die sich mit unlauteren Mitteln ihre Kundschaft besorgen. Die Rede ist in diesen Hinweisen von Kick-back-Zahlungen an andere Arztpraxen, die ihnen Patienten zuführen. Jedes Mal, wenn ein Kranker in einer der beteiligten Orthopädie- oder Internistenpraxen eine Überweisung zum Radiologen brauche, werde eine der beiden radiologischen Einrichtungen empfohlen. An sich sind solche Empfehlungen nicht verwerflich – sofern der überweisende Arzt überzeugt ist, dass der empfohlene Mediziner außergewöhnlich gut arbeitet. Fließt jedoch dafür Geld, ist es eine Straftat.

Die Ermittler sollen nun helfen, diesen Verdacht zu erhärten. In den kommenden Monaten lassen sie sich Termine bei den in Verdacht stehenden „Partner-Praxen“ geben und hören sich an, wie deutlich die Mediziner und deren Sprechstundenhilfen die Patienten zum Besuch bestimmter Radiologenpraxen drängen. Tatsächlich erleben sie dort handfeste Beeinflussungen: „Wir empfehlen Ihnen, die Röntgenaufnahmen bei dieser speziellen Radiologiepraxis machen zu lassen“, hören sie immer wieder. Und damit nicht genug: „Wir rufen gleich mal an und machen einen Termin für Sie aus.“

Bis dahin klingt das nur nach einer überzeugten Empfehlung und Service am Patienten. Um zu beweisen, dass für diese Empfehlungen auch Geld fließt, beschließen die Ermittler, auch die im Verdacht stehende Radiologin zu observieren – und beobachten schließlich, wie sie die Umschläge einwirft. Dass sich darin Geldscheine befinden, sagt Ermittler Matschke, habe man auch feststellen können – weil manchmal Umschläge versehentlich neben den Briefkasten gefallen und dabei aufgeplatzt seien – wie es wohl im Detektiv-Jargon heißt.

Ärzte-Bestechung in bar und mit persönlicher Zustellung: Solche Fälle sind ein Grund für dieses Buch. Es scheint, als nehme eine wachsende Zahl an Ärzten es mit ihrem ärztlichen Berufsethos nicht mehr so genau. Wer im Gesundheitssystem recherchiert und in die Niederungen des Praxiswesens, der Krankenhausstrukturen und der ärztlichen Selbstverwaltung eintaucht, der stellt fest: Im Medizinbetrieb ist häufig nicht mehr nur die bestmögliche Versorgung des Patienten das Ziel. Im Fokus einiger Mediziner steht stattdessen offenbar, möglichst viel aus dem Patienten, der sich ihm und seiner Fachkenntnis anvertraut hat, herauszuholen. Teils geschieht das mit rechtlich lauteren, aber moralisch fragwürdigen Methoden. Teils geschieht es auch mit illegalen, teils hoch komplizierten Tricks.

Das Phänomen zeigt sich beispielsweise in dem Trend, dass Patienten in der Arztpraxis unnötige Selbstzahler-Leistungen aufgeschwatzt werden. Es geht weiter mit kleinen Betrügereien: Kranke zahlen in der Klinik Aufpreise für eine vermeintlich luxuriösere Versorgung, die dann aber gar nicht geleistet wird. Niedergelassene Ärzte stellen gesetzlich Versicherten Rechnungen für Leistungen, die ihnen bereits die Krankenkasse bezahlt hat. Sie kassieren ganz plump doppelt ab. Andere lassen Kassenpatienten Eintrittsgelder für ihre Arztpraxis zahlen: Sie vergeben sogenannte Selbstzahler-Termine, mit denen man deutlich schneller drankommt als ein anderer gesetzlich Versicherter, der sich diese Sonderzahlung nicht leisten kann.

Manchmal aber geht die Geschäftstüchtigkeit noch deutlich weiter – so weit, dass sie die Gesundheit der Patienten gefährdet. Im Laufe der Recherchen für dieses Buch und zuvor für Zeitungsartikel, die in der Welt am Sonntag erschienen sind, kamen viele Beispiele dafür zusammen. Da ist …

… der Augenarzt, der trotz zitteriger Hände weiteroperiert und dadurch Kunstfehler am laufenden Band produziert – was schon einige seiner Patienten das Augenlicht gekostet hat.

… der Chirurg, der sich selbst überschätzt und an Patienten Operationen durchführt, die er zuvor noch nie gemacht hat.

… der Gynäkologe, der aus finanziellen Erwägungen und aus Bequemlichkeit Babys per Kaiserschnitt zur Welt bringt und dafür die werdenden Mütter ohne Not auf den OP-Tisch legt.

… und der Orthopäde, der Knie und Rücken operiert, obwohl diese Verletzungen genauso gut von selbst heilen könnten. Dabei nehmen er und seine Berufskollegen, die es ihm gleichtun, in Kauf, dass bei diesen unnötigen Eingriffen manchmal Menschen sterben.

Es gibt auch einflussreiche forschende Mediziner, die eine ganze ärztliche Fachrichtung maßgeblich beeinflussen, gleichzeitig aber mit der Pharmaindustrie verstrickt sind. Sie haben die Macht zu verhindern, dass alternative, pharmaunabhängige Therapien erforscht werden, die todkranken Patienten vielleicht helfen könnten – und diese Macht scheinen sie zuweilen auch auszunutzen.

Und dann sind da noch die Ärztefunktionäre, die maßgeblich darüber bestimmen, wie viele Arztpraxen sich wo im Land niederlassen dürfen. Ihnen hat der Gesetzgeber die verantwortungsvolle Aufgabe übertragen, die bestmögliche Versorgung der Patienten im Land mit Ärzten sicherzustellen. Stattdessen tun sie aber immer wieder das Gegenteil davon: Sie begrenzen zum Beispiel die Zahl der Ärzte, um denen, die schon eine Praxiszulassung haben, ihre Kundschaft zu sichern. Das Kuriose: Für diese Arbeit werden die Funktionäre an der Spitze der ärztlichen Selbstverwaltung großzügig entlohnt, einige von ihnen verdienen deutlich mehr als die Bundeskanzlerin. Ihr Einkommen aber stammt zum großen Teil aus Beiträgen gesetzlich versicherter Patienten.

Setzt man all diese Puzzleteile zusammen, formt sich ein recht eindeutiges Bild vom Zustand unseres Medizinbetriebs: Seinem Arzt kann man nicht mehr blind vertrauen. Seit ein paar Jahren haben die Medien dieses Thema für sich entdeckt. In Zeitungsartikeln, Fernsehberichten und Büchern haben Journalisten immer wieder über die ungesunden Auswüchse des Gesundheitssystems berichtet, das die Patienten eigentlich heilen sollte – sie tatsächlich aber viel zu häufig kränker macht als zuvor. Oder ihnen zumindest Geld aus der Tasche zieht. Allerdings geht es in diesen Berichten in der Regel um ein Versagen des Systems an sich: Verantwortlich gemacht werden für gewöhnlich entweder der Gesetzgeber, der es nicht hinbekommt, ein Regelwerk zu schaffen, das es unmöglich macht, sich als Arzt auf unrechte Weise zu bereichern. Oder die Krankenkassen, die mit ihrer strikten Sparpolitik niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser – wie Letztere sagen – derart gängeln, dass ihnen kaum etwas andere übrig bleibe, als bei der Abrechnung den Kassen gegenüber „kreativ“ zu sein. Nur so, lautet dann die Argumentation, lohne sich das Geschäft überhaupt noch. Die Verantwortung wird letztlich überall anders gesucht – nur nicht bei den Medizinern selbst.

Zeit für die Frage: Was ist aus dem ärztlichen Berufsethos geworden?

Das Berufsverständnis der Ärzte beruht auf dem Eid des Hippokrates, eines Arztes, der rund 400 Jahre vor Christus auf der griechischen Insel Kos lebte. Die Richtlinien, die er sich selbst und seinen Kollegen auferlegte, gelten als die erste Grundlage, an der Mediziner ihr Wirken ausrichteten. Sie besagten unter anderem, dass man Kranken nicht schaden darf. In Deutschland legen Ärzte zwar keinen Schwur ab, wenn sie ihre Approbation erhalten, auch wenn es an einigen Universitäten Gelöbnisfeiern gibt. Doch das dort Gesagte hat keine Rechtswirkung. Dennoch gilt der ärztliche Berufseid als grundsätzliche Richtlinie für Mediziner in Gewissenskonflikten: Darf ich einem Patienten eine Leistung verkaufen, die er gar nicht braucht? Darf ich ihn zu einem chirurgischen Eingriff überreden, der nicht zwingend nötig ist? Die Antwort ist in vielen Fällen lapidar einfach.

So weit die Theorie. Praktisch nämlich spielen heute im Alltag der Mediziner häufig auch noch ganz andere Überlegungen eine Rolle: Wie schaffe ich es, genügend gesetzlich Versicherte in meine Praxis zu holen, um mein Honorarbudget bestmöglich auszuschöpfen? Wie bekomme ich es hin, möglichst viele Patienten mit meinem neu angeschafften Gerät zu untersuchen oder zu behandeln, damit es sich schon bald amortisiert hat? Wie verkaufe ich möglichst viele Selbstzahler-Leistungen? Und wie überzeuge ich Privatpatienten, ausgerechnet in meine Praxis zu kommen? Wie schaffe ich es, am Monatsende die Raten für meinen Bankkredit abzubezahlen, den ich für meine Praxisübernahme aufnehmen musste – und gleichzeitig genug Geld auf die Seite zu legen und so meine Familie abzusichern, sollte mir als selbstständigem Unternehmer etwas zustoßen? Eine Arztpraxis zu führen ist eben, neben allen moralischen Selbstansprüchen, die ein Mediziner an sich stellen mag, am Ende des Tages: ein Business.

Zwar war das schon immer so – doch es scheint, als habe sich die Wahrnehmung dieser Tatsache in den vergangenen paar Jahren verändert. Als sei der Anspruch vieler Ärzte heute eher, das von ihnen betriebene Geschäft müsse sie nicht nur versorgen, sondern auch reich machen. Das zumindest meinen diejenigen unter den Medizinern, die über die Moralvorstellungen dieses Berufsstands wachen: die Medizinethiker. In den vergangenen zwei, drei Jahren sind prominente Stimmen unter ihnen lauter geworden, die eine zunehmende Ökonomisierung des Gesundheitswesens beklagen. Unter ihnen ist der renommierte Freiburger Professor für Medizinethik Giovanni Maio, der eine in der Branche heftig diskutierte Streitschrift veröffentlichte. Wie kann es sein, fragt Maio, dass ein vom Grunde her soziales System wie das Gesundheitswesen – in dem es eigentlich vorrangig darum gehen müsste, die Schwächsten unserer Gemeinschaft, also Kranke und Pflegebedürftige, zu unterstützen – zu einem Wirtschaftszweig geworden ist, in dem dieselbe Denke herrscht wie in der Versicherungsbranche, der Automobilbranche oder der für Damenoberbekleidung? Dass es dort darum geht, Gewinne zu erzielen, sie abzuschöpfen und – was etwa für große Krankenhaus- und Pflegekonzerne gilt – an Investoren auszuschütten und sie so dem Gesundheitskreislauf zu entziehen, wo sie doch dringend gebraucht würden?

Das Ergebnis dieser Gewinn-Denke ist nämlich dies: Das Vertrauensverhältnis zwischen dem Behandelnden und dem Patienten, der sich vertrauensvoll in seine Hände begibt, scheint momentan nachhaltig Schaden zu nehmen. Dass dem so ist, zeigt etwa eine Umfrage der Beratungsfirma Accenture, die Anfang 2016 veröffentlicht wurde: Mehr als zwei Drittel der 2.000 befragten Patienten sagten, sie fühlten sich von ihrem Arzt nicht gut betreut oder sogar alleingelassen. Das galt vor allem für jene, die schwere Krankheiten wie Krebs, Diabetes, Rheuma oder Bluthochdruck haben und somit stärker als grundsätzlich Gesunde von ihren behandelnden Medizinern abhängig sind.

Unter dem zunehmend zerrütteten Verhältnis leiden aber all jene Ärzte – sicher der überwiegende Teil aller Mediziner im Land –, die ihren Beruf redlich ausüben. Die das Wohl ihrer Patienten im Blick haben, sich für deren bestmögliche Versorgung tagtäglich aufreiben und sich damit am Ende womöglich keine goldene Nase verdienen. Für sie alle macht es eine kleine Gruppe von Berufskollegen, die durch Betrügereien, durch Abzocke und durch das Ausnutzen des Vertrauens der Patienten, die sich auf ihre Expertise verlassen haben, unendlich schwerer.

Eine kleine Gruppe schwarzer Schafe in der Branche hat den Zeitgeist nachhaltig beeinflusst: Ging noch die Generation unserer Großeltern, vielleicht auch unserer Eltern, vorbehaltlos und mit grenzenlosem Vertrauen in die Respektsperson „Doktor“ in die Arztpraxis oder in die Klinik, scheint sich in der Generation der 50-Jährigen und abwärts eine von gesundem Misstrauen geprägte Haltung ausgebreitet zu haben – und das zu Recht. Anstatt sich auf die Empfehlung des ersten besuchten Mediziners zu verlassen, fordern Patienten immer häufiger eine Zweitmeinung ein – was dazu geführt hat, dass der rechtliche Anspruch darauf mittlerweile gesetzlich verbrieft ist. Immer häufiger holen sich skeptische Patienten auch Beratung von Verbraucherzentralen oder Patientenrechts-organisationen, um ihre Rechte zu überprüfen. Beides sind positive Entwicklungen, die dazu beitragen dürften, das Machtungleichgewicht auszugleichen – zwischen dem Arzt, der in den Körper des Patienten „hineinschauen“ kann, und dem Patienten, der dem Mediziner mehr oder weniger glauben muss, was dieser ihm über den eigenen Körper erzählt.

So positiv diese Entwicklungen im Sinne des Verbraucherschutzes jedoch auch sein dürften: Sie werden nicht vollständig verhindern können, dass auch in den kommenden Jahren solche, die das System auf unlautere Weise für ihre Zwecke ausnutzen wollen, immer neue Schlupflöcher für Betrügereien finden werden. So wie die Radiologin aus Frankfurt am Main, die ihre Kollegen offenbar mit Geldumschlägen versorgte.

Das Gesundheitssystem funktioniert offenbar an vielen Enden wie ein Schachspiel: Auf der einen Seite des Tisches sitzen diejenigen, die Gesetze erlassen, um Korruption zu verhindern. Auf der anderen Seite jene, an die sich diese Gesetze richten, also Ärzte, Krankenhausmanager, Apotheker oder Labortechniker – die mit allerlei Tricks versuchen, ebendiese rechtlichen Handlungsbedingungen zu ihrem eigenen Vorteil zu umgehen. Jedes Mal, wenn der Gesetzgeber einen Schachzug macht und eine Lücke für Abrechnungsbetrug oder Bestechung schließt, öffnet sich dadurch eine andere. Und wer die kriminelle Energie hat, diese Lücken aufzuspüren und sie zu seinen Zwecken zu nutzen, der schafft das auch. Denn die Kontrollen durch Aufsichtsbehörden und ärztliche Selbstverwaltung sind an vielen Stellen lasch – deutlich lascher, als man es für einen Zweig des öffentlichen Lebens erwarten würde, in dem es im wahrsten Sinne des Wortes um Leben und Tod geht.

KAPITEL 2

BESTECHLICHE HEILER

WARUM DIE VERBRECHENSBEKÄMPFUNG SO SCHWIERIG IST

Frust bei der Polizei

Am Stadtrand von Wiesbaden, in einem streng bewachten, schmucklosen Gebäudekomplex, arbeitet eine der wichtigsten Behörden zur Verbrechensbekämpfung: das Bundeskriminalamt (BKA). Eine Abteilung befasst sich mit Wirtschaftskriminalität, also mit all jenen Delikten, bei denen Bürger oder Staat in großem Umfang um Geld geprellt werden. Kurz: Betrug.

Zur Arbeit der Ermittler gehört es auch, Betrügern aus dem Gesundheitswesen auf die Schliche zu kommen. Die Fälle, die bei den Beamten auf dem Schreibtisch landen, haben es in sich. Alles ist dabei, von Medikamentenfälschung über Bestechung bis hin zu Abrechnungsbetrug. Die Täter im Visier der BKA-Ermittler sind Betreiber von ambulanten Pflegediensten, Laborinhaber und Ärzte. Mehrere Hundert Ermittlungsverfahren werden im Jahr 2016 bundesweit gegen Mediziner geführt. Die Beschuldigten sollen zu Unrecht Geld der Sozialkassen abzweigen, anderen wird vorgeworfen, sich gegenseitig zu bestechen oder sich von Pharmafirmen korrumpieren zu lassen. Die Ermittler tragen in Wiesbaden und in den Landeskriminalämtern im ganzen Land Berge von Belegen dafür zusammen.

Und dennoch, sagt ein hochrangiger BKA-Ermittler, komme es nur in einem Bruchteil der Fälle zu Verurteilungen. Schuld, sagt er, sei vor allem die Organisation der Staatsanwaltschaften. Es gebe ein generelles Problem im Gesundheitswesen, erklärt er. Die Ermittlungsergebnisse, die er und seine Kollegen zusammentragen, würden häufig versickern, weil die Staatsanwaltschaften völlig überlastet seien. In vielen Fällen werde deshalb überhaupt keine Anklage erhoben, selbst wenn Beweise für Betrug vorliegen. In anderen Fällen geschehe erst Jahre später etwas. In dieser Zeit, sagt der Ermittler, könnten Betrüger zum großen Teil unbehelligt weiter ihrem Geschäft nachgehen.

Dazu komme ein weiteres Problem: Ein durchschnittlicher Staatsanwalt muss sich mit der gesamten Bandbreite des Verbrechens befassen. Er kennt sich gezwungenermaßen überall ein bisschen aus, nirgendwo aber wirklich. Bekommt er nun einen Fall von Abrechnungsbetrug auf den Tisch, muss er sich erst einmal einlesen. Ein langwieriges und wenig Erfolg versprechendes Unterfangen. Korruption im Gesundheitswesen, sagt der BKA-Mann, habe ganz einfach in vielen Bundesländern keine Priorität bei der Strafverfolgung, und deshalb gebe es dort viel zu wenige Staatsanwälte, die sich mit Korruption im Gesundheitsbereich auskennen. In jedem Satz des Ermittlers schwingt seine Frustration darüber mit.

Nur wenige Bundesländer haben das Problem angegangen und in den vergangenen Jahren Schwerpunktstaatsanwaltschaften für Korruption im Gesundheitswesen eingerichtet. Die Idee dahinter: Die Staatsanwälte sind Spezialisten und beschäftigen sich täglich mit Abrechnungsdaten aus dem Gesundheitswesen wie der Buchführung von Pflegediensten oder den Abrechnungssystemen der Kassenärztlichen Vereinigungen – und können daher aus dem komplizierten Datenmaterial leichter erkennen, ob alles mit rechten Dingen zugeht.

Ein Leben für die Korruptionsbekämpfung

Einer dieser Experten, von denen es in Deutschland nur wenige gibt, sitzt in Frankfurt am Main. Alexander Badle, Oberstaatsanwalt, ist einer der renommiertesten Ermittler bei der Verfolgung von Betrugsdelikten im Gesundheitswesen. Badle arbeitet im obersten Stockwerk der Generalstaatsanwaltschaft an der belebten Frankfurter Einkaufsstraße Zeil. Sein Büro erinnert von der Einrichtung her an eine Zweitwohnung: Schräg gegenüber dem Schreibtisch steht ein antiker Kleiderschrank aus poliertem Edelholz, daneben eine Garderobe mit bodentiefem Spiegel. Es gibt einen großen Flachbildfernseher, einen Lautsprecher für Musik und einen Sessel zum Entspannen. Wahrscheinlich muss das Büro so komfortabel ausgestattet sein, weil der Staatsanwalt einen großen Teil seines Lebens hier verbringt. Häufig schreibt er noch spät am Abend dienstliche E-Mails.

Badle hat viel zu tun: Er ist für die Verfolgung von Korruptionsdelikten im Gesundheitswesen in ganz Hessen zuständig. Die Straftäter, gegen die er ermittelt, sind meistens Ärzte; immer wieder aber auch Apotheker oder Laborbetreiber. Letztendlich sei ein Maßstab für die Beurteilung der Arbeit der Generalstaatsanwalt in Frankfurt am Main auch eine Kosten-Nutzen-Rechnung, sagt Badle: Wie viel Geld schaffen wir ins System zurückzuholen? 2014, sagt er, sei ein extrem gutes Jahr gewesen. Damals habe seine kleine Zentralstelle acht Millionen Euro durch ihre Ermittlungsverfahren gegen Ärzte und andere Tatverdächtige eintreiben können. Auch 2016 scheine wieder sehr gut zu laufen.

Bis vor Kurzem, erzählt er bei einem Kaffee in seinem Büro, war auch Abrechnungsbetrug in der ambulanten Altenpflege eines der Delikte, die er und seine Kollegin hier zentral für ganz Hessen verfolgten. Damit sei jedoch seit Kurzem Schluss. „Wir schauen uns regelmäßig an, wie viel Aufwand die Verfolgung bestimmter Delikte für uns bedeutet und welchen Ertrag sie bringt – das heißt: wie viel Geld die Straftäter im Falle einer Verurteilung an die Sozialsysteme zurückzahlen müssen.“ Ambulante Pflegedienste seien einfach kein lohnendes „Geschäft“ für seine spezialisierte Einheit, erklärt Badle weiter. „Diese Dienste machen ihre gesamte Logistik, also ihre Personaleinsatzplanung, ihre Tourenpläne und Leistungsdokumentation, in der Regel auf dem Papier. Das bedeutet, dass man alles händisch durchforsten muss. Das ist extrem aufwendig.“

Die Beträge, um die es geht, stünden oft in keinem angemessenen Verhältnis zu diesem Aufwand. „Da geht es typischerweise um Betrugssummen von vielleicht 20.000 Euro im Untersuchungszeitraum. Wenn wir da mehrere Jahre Arbeit reinstecken, ist das einfach ineffizient.“ Deshalb würden diese Delikte in Zukunft wieder bei den neun hessischen Staatsanwaltschaften bearbeitet. Dort machen das allerdings keine Experten. Daher ist die Gefahr groß, dass die Straftaten nicht optimal verfolgt, aus Zeitmangel möglicherweise sogar eingestellt werden – und Abrechnungsbetrug in der Pflege zum Kavaliersdelikt ohne Drohkraft für potenziell betrügerische Betreiber verkommt. Das weiß auch Badle. „Aber man muss diesen Sachverhalt im Verhältnis zu unserer personellen Ausstattung in den Staatsanwaltschaften sehen. Wir machen hier permanent Mängelverwaltung.“ Der Generalstaatsanwaltschaft sei nichts anderes übrig geblieben als „die Notbremse zu ziehen“ und diese vergleichsweise kleinen Delikte an die Generalisten zurückzuverweisen.

Luftrezepte

Die Spezialisten für Gesundheitskorruption brauchen ihre Arbeitskraft für weit größere Betrugsfälle – und auch an diesen besteht kein Mangel. Die größten Geldsummen würden derzeit von Apothekern aus dem Sozialsystem abgezogen, erzählt er. Meistens machen diese demnach Geschäfte mit sogenannten „Luftrezepten“. Sie reichen bei den Krankenkassen Rezepte für Medikamente ein, die in Wahrheit aber nie über die Ladentheken gegangen sind. Da sie die fraglichen Arzneien nie gekauft haben, streichen sie das gesamte Geld, das ihnen die jeweilige Krankenkasse zahlt, als Gewinn ein – nach Abzug der Steuern. Besonders lohnend und deshalb auch entsprechend verbreitet ist das bei Krebs- und HIV-Medikamenten. Diese Betrugsform, erklärt Badle, hat vielfältige Formen. Eine Masche ist, sich einen Patientenstamm aufzubauen, der ebenfalls über kriminelle Energie verfügt. Diese Patienten, meist 20 bis 30 pro Apotheke, lassen sich bei Ärzten gezielt Rezepte ausstellen. Diese übergeben sie dem Apotheker, ohne dafür jedoch die entsprechende Arznei zu erhalten. Von dem Geld, das die Krankenkasse zu Unrecht gezahlt hat, bekommt der Patient vom Apotheker eine Provision.

Es gibt aber auch Patienten, die Rezepte komplett fälschen – was jedoch eine ziemlich plumpe Masche ist, die bei den Kassen schnell auffliegt. Schließlich sind dafür nur ein paar Anrufe bei den entsprechenden Ärzten notwendig. Die Prüfer der Krankenkassen lassen sich bei solchen Verdachtsfällen zuweilen die Lieferscheine der Pharmahändler an die Apotheker zeigen. Doch auch diese Kontrollversuche umgehen einige findige Apotheker. Sie lassen sich die fraglichen Medikamente in diesem Fall tatsächlich zunächst schicken und bekommen so den Lieferschein. Dann aber schicken sie die Waren per Retoure an den Lieferanten zurück – und bekommen von diesem die Einkaufskosten komplett erstattet.

Einer der größten derartigen Fälle, die Badles Abteilung in den letzten paar Jahren bearbeitet hat, verlief so: Eine Ärztin und ein Apotheker, beide aus Frankfurt am Main, machten gemeinsame Sache. Die Allgemeinmedizinerin hatte über Monate hinweg auf die Namen von Patienten aus ihrer Kartei relativ wahllos Rezepte ausgestellt. Die Patienten wussten von nichts. Die Rezepte, insgesamt ging es um mehrere Tausend Stück, brachte der Lebensgefährte der Ärztin regelmäßig beim Apotheker vorbei. Dieser reichte sie bei der Krankenkasse ein. Die Kassen – und somit die Allgemeinheit – wurden dadurch den Ermittlungen zufolge um etwas mehr als 1,6 Millionen Euro betrogen. Der Betrug fiel schließlich über Hinweise von Kassenmitarbeitern auf. Schon im Jahr 2009 ging die Anzeige bei der Staatsanwaltschaft ein. Doch das Ermittlungsverfahren war derart umfangreich, dass erst im Frühjahr 2016 Anklage erhoben wurde.

In einem ähnlichen Verfahren, das Badle zuvor bearbeitet hat, umfasste die Anklageschrift 300 Seiten. Darin waren Seite um Seite Einkaufslisten abgedruckt. Denn, wie der Staatsanwalt erklärt: Um den Betrug im großen Stil nachweisen zu können, mussten die Frankfurter Ermittler erst einmal eine geeignete Ermittlungsmethode entwickeln. Jeden einzelnen Patienten anzuschreiben und zu fragen, ob er das fragliche Medikament überhaupt bekommen hat, wäre deutlich zu aufwendig gewesen.

Deshalb kamen die Staatsanwälte auf die Idee, auf der „Makroebene“ zu ermitteln, wie Badle es nennt: Für 17 besonders hochpreisige Medikamente, mit denen der Apotheker einen Großteil seines Umsatzes gemacht hatte, ließen sie sich von den mehr als 300 Lieferanten der Apotheke die Lieferdaten kommen. Über ein eigens hierfür entwickeltes EDV-Programm glichen sie die Lieferantendaten mit den gegenüber den Krankenkassen abgerechneten Medikamenten ab – und konnten so über den untersuchten Zeitraum von fünf Jahren eine riesige Lücke nachweisen.

Trotz allen Aufwands wird im Verfahren um den Frankfurter Apotheker und die Allgemeinärztin die betrügerische Medizinerin wohl nicht belangt werden können. Denn sie hat sich bereits vor Jahren nach einem anderen Betrugsverfahren, das gegen sie lief, abgesetzt – vermutlich ins Ausland.

Vergebliche Liebesmüh?

War also all die Ermittlungsarbeit vertane Zeit? Staatsanwalt Badle meint: nein. „Bei unserer Arbeit geht es nicht nur darum, den einzelnen Straftäter zu belangen. Wir identifizieren gleichzeitig Sicherheitslücken im System, die Betrug erst möglich machen. Diese Lücken melden wir an die Krankenkassen zurück, die dann darauf reagieren und sie schließen können.“ Dafür, dass dies zu funktionieren scheint, hat er ein weiteres Beispiel. Es heißt „Depothaltung“. Vor ein paar Jahren hätten die Ermittler gemeinsam mit den Krankenkassen einen Trend beobachtet: Orthopäden machten mit Sanitätshäusern gemeinsame Sache, indem diese in den Praxisräumen der Ärzte ihre Waren deponierten. Zum Beispiel ging es dabei um Bandagen für Knie oder Handgelenke. Anstatt extra zum Sanitätshaus gehen zu müssen, bekam der Patient diese Hilfsmittel direkt in der Praxis. „Das war für die Patienten bequemer, und der Arzt bekam vom Sanitätshaus eine Provision“, sagt Badle. Gemäß den Verträgen der Ärzte mit den Kassen – und mittlerweile auch laut Sozialgesetzbuch – war dies allerdings verboten, denn es verschaffte dem jeweiligen Sanitätshaus einen unerlaubten Wettbewerbsvorteil. Nur in Notfällen, hieß es in den Verträgen mit den Kassen, dürfe ein Orthopäde solche Hilfsmittel direkt an den Patienten abgeben. Das Problem: Die betreffenden Ärzte gaben nun gegenüber den Kassen an, dass jeder dieser Fälle ein Notfall sei. „Das Beispiel zeigt, wie schwierig es für uns als Strafverfolgungsbehörde ist, hier systematische Verstöße gegen die Verträge und somit einen Schaden für die Sozialsysteme nachzuweisen“, sagt Badle.

Das Beispiel zeige aber auch, wie sich durch ein Zusammenwirken von Staatsanwaltschaft und Kassen eine illegale Geschäftspraxis letztlich unterbinden lasse. Die Staatsanwaltschaft riet den Kassen, in Zukunft ihre Verträge mit den Sanitätshäusern anders zu formulieren. Dort steht jetzt sinngemäß: „Bei Notfallversorgung mit Sanitätsprodukten durch Arztpraxen müssen die Sanitätshäuser den Kassen einen Preisnachlass von 20 Prozent gewähren.“ Allein diese Änderung machte diese Masche anscheinend so unattraktiv, dass man, wie Badle sagt, heute kaum noch davon hört. Und dort, wo solche Depots noch unterhalten würden, lasse sich ein Tatnachweis leichter führen: Man muss den Patienten nur noch fragen, wo er sein Hilfsmittel bekommen hat, im Sanitätshaus oder in der Arztpraxis? Hat er es in der Arztpraxis erhalten, der Orthopäde aber trotzdem gegenüber der Krankenkasse 100 Prozent abgerechnet, kann ein Betrug nachgewiesen werden. Dann komme es gar nicht mehr darauf an, ob es sich um eine Notfallversorgung gehandelt hat, erklärt Badle.

Privatpatienten abzocken

Gar nicht so selten ist dagegen noch immer die in der Einleitung zu diesem Buch beschriebene Betrugsmasche, bei der Orthopäden und Radiologen auf illegale Weise zusammenarbeiten und damit ihre Patienten betrügen, sagt der Strafverfolger. Allerdings geschehe es heutzutage meistens auf subtilere Weise als mit Geldumschlägen. Allein im Moment, im Frühjahr 2016, würden bei seiner Schwerpunktstaatsanwaltschaft zehn Ermittlungsverfahren gegen Gespanne aus Orthopäden und Radiologen laufen. Die Opfer seien jeweils Privatpatienten.

Die Fallkonstellation sei in allen Fällen dieselbe. Der Orthopäde schickt seinen Patienten in eine radiologische Praxis, weil dieser in einem Magnetresonanztomografen (MRT) untersucht werden soll. Der Orthopäde sorgt dafür, dass der Patient einen Termin bei einem Radiologen erhält, mit dem er eine geschäftliche Vereinbarung getroffen hat. Die sieht so aus, dass der Radiologe die MRT-Leistung nicht dem Privatpatienten direkt in Rechnung stellt, wie es nach der Gebührenordnung vorgesehen ist. Stattdessen stellt der Radiologe die Leistung dem Orthopäden knapp über dem Selbstkostenpreis in Rechnung – der deutlich unter dem nach der Gebührenordnung vorgegebenen Preis liegt. Der Orthopäde wiederum rechnet dann das MRT gegenüber seinem Patienten ab und erzielt dabei einen beachtlichen Gewinn, meist mehrere Hundert Euro – nur dafür, dass er den Patienten zu einem bestimmten Radiologen geschickt hat.

Was für den Laien einfach nach einem schlechten Geschäft für den Radiologen klingt, erklärt der Staatsanwalt, ist tatsächlich ein raffiniertes System, unter dem das gesamte Gesundheitssystem leidet. Das entscheidende Stichwort lautet „Mengenausweitung“. So nennen es Gesundheitsökonomen, wenn dem Patienten Leistungen oder Untersuchungen verkauft werden, die dieser eigentlich gar nicht braucht – Geld, das letztlich die Gemeinschaft der Versicherten bezahlt und das in die Taschen des verantwortlichen Arztes fließt. „Arbeiten Orthopäde und Radiologe auf diese Weise zusammen“, erklärt Badle, „besteht für beide Seiten natürlich ein Anreiz, deutlich häufiger teure Untersuchungen wie MRT-Scans durchzuführen.“ Der Vorteil für den Radiologen besteht darin, dass seine teuer angeschafften Untersuchungsgeräte ausgelastet sind und er durch einen stetigen Patientenzufluss mit einem gut planbaren monatlichen Umsatz rechnen kann. Weil der Radiologe durch diesen Handel jeden Monat deutlich mehr Patienten durch seine Praxis schleusen kann als ohne, tut es ihm nicht weh, an der einzelnen Untersuchung weniger zu verdienen.

Das Gesundheitssystem schädigt dieses Vorgehen aber auch noch auf andere Weise, erklärt Badle: „Dadurch werden diejenigen Radiologen aus dem Markt gedrängt, die sich rechtstreu verhalten.“ Also diejenigen, die nicht mit Orthopäden unter einer Decke stecken, um Patienten möglicherweise unnötige Untersuchungen zu verkaufen. Zwar gibt es in Deutschland einschlägige Gerichtsurteile, die solche Geschäfte als strafbaren Betrug ächten. Der Bundesgerichtshof hat 2012 in einem Grundsatzurteil entschieden, dass „Zahlungen an nicht berechtigte Forderungsinhaber“ ein Betrug am Patienten sind. Konkret heißt das: Nur wer eine Leistung erbracht hat (in diesem Fall der Radiologe), darf sie dem Patienten in Rechnung stellen – nicht aber ein Geschäftspartner wie der Orthopäde.

Keine Konfrontation gewünscht

In einem modernen Bürobau an der Friedrichstraße in Berlin-Mitte, visà-vis dem Friedrichstadtpalast-Varietétheater, liegt das Büro des Mannes, der zurzeit versucht, die Korruption im Gesundheitswesen einzudämmen: Hermann Gröhe, Bundesgesundheitsminister. Gröhe wirkt vom sechsten Stock des Gebäudes aus, sein Büro ist ein Glaskubus mit Balkon-Austritt, von dem man das Regierungsviertel überblicken kann. Im April dieses Jahres sitzt er in seinem Büro und spricht bei einem Interview über Kriminelle, die Geld aus dem Gesundheitssystem abzweigen. Anlass für das Gespräch ist der milliardenschwere Krankenkassenbetrug meist russischstämmiger ambulanter Pflegedienste, über den die Welt am Sonntag und der Bayerische Rundfunk wenige Tage zuvor berichtet haben und über den sich in den Folgetagen eine öffentliche Debatte entsponnen hat.

Im Interview geht es aber auch ganz allgemein um veruntreutes Geld im Gesundheitswesen. Und es geht um ein neues Gesetz, das die Bundesregierung wenige Tage zuvor, Mitte April 2016, auf Initiative des Ministeriums auf den Weg gebracht hat: das Korruptionsbekämpfungsgesetz. Das neue Regelwerk soll dafür sorgen, dass Bestechung und Bestechlichkeit bei Ärzten künftig mit Geldbußen und bis zu drei Jahren Gefängnis bestraft werden können. Ein neuer Paragraf im Strafgesetzbuch soll dies ermöglichen.

Fragt man Medizinrechtler, ist es geradezu haarsträubend, dass es solche Regeln bisher noch nicht gab. „Als mir 2002 bei der Abfassung meiner Dissertation auffiel, dass die Bestechung niedergelassener Vertragsärzte beispielsweise durch Pharmakonzerne zur ‚Incentivierung‘ bestimmter Medikamentenverordnungen mittels Bargeld, Espressomaschinen oder sogenannter Beraterverträge nicht strafbar sein sollte, war ich erstaunt“, schrieb etwa der bekannte Hamburger Strafverteidiger Oliver Pragal kurz vor der Gesetzesverabschiedung in der Zeit. „Sollten sich Vertragsärzte aufgrund ihrer Freiberuflichkeit tatsächlich straffrei bestechen lassen dürfen?“, fragt Pragal – der in den vergangenen Jahren entscheidend daran mitgewirkt hat, dass solche Verhaltensweisen strafbar geworden sind. Der Grund, warum solche Konstellationen bisher nicht strafrechtlich zu belangen waren, erklärt Pragal, sei dieser: Der niedergelassene Arzt hat rein von der Rechtslage her während der Behandlung nur einen Vertrag mit seinem Patienten. Verschreibt er diesem nun ein teures Medikament anstatt eines billigeren Präparats mit derselben Wirkung – nachdem er dafür vom entsprechenden Pharmaunternehmen ‚incentiviert’ wurde –, schädigt er nicht den Patienten, sondern unmittelbar nur die Krankenkasse.

Genau diese Gesetzeslücke ist jetzt geschlossen. Als Geldempfänger, die sich künftig strafbar machen können, kommen auch Apotheker oder Therapeuten infrage. Strafbar sind auch „Beraterverträge“ zwischen Ärzten und Pharmafirmen oder die Zuweisung von Patienten in bestimmte Kliniken. Pragal findet, das neue Gesetz helfe vor allem der großen Masse der redlich arbeitenden Ärzte. Denn es schütze diese vor einem Reputationsverlust des Berufsstands.

Auch Gesundheitsökonomen argumentieren, dass das Gesetz dringend nötig gewesen sei. Gerade niedergelassenen Ärzten müsse demnach deutlich mehr auf die Finger geschaut werden. Nicht weil sie schlechtere Menschen wären als der Durchschnitt der Bevölkerung. Sondern weil das System, in dem sie arbeiten, zu Abrechnungsbetrug geradezu einlade: Die Ärzte schreiben selbst die Rechnungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen für die Leistungen, die sie erbracht haben. Es gibt zunächst keine dritte Partei, die überprüft, ob diese Abrechnungen korrekt sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die ihre Rolle vor allem als Vertreter der Ärzteschaft wahrnehmen – schließlich werden sie von den Ärzten auch bezahlt –, kontrollieren aber nur bei besonderen Auffälligkeiten in der elektronischen Datenverarbeitung, ob jemand möglicherweise zu viel abgerechnet hat.

Gröhe sagt dazu im Interview in seinem Büro, natürlich gebe es Formen von Kriminalität, die nur von den Angehörigen gewisser Berufsstände begangen werden könnten. Denn andere hätten gewissermaßen die technischen Möglichkeiten dazu gar nicht. Direkter will sich der Bundesgesundheitsminister zu dieser kritischen Frage – betrügen Ärzte systembedingt das System häufiger als andere? – aber nicht einlassen. Aus Politikersicht ist das nachvollziehbar. Die Ärztevertreter, also Kassenärztliche Vereinigungen und Ärztekammern, bilden eine der mächtigsten Lobbygruppen im Gesundheitswesen. Ein Bundesgesundheitsminister, der sich mit ihnen anlegt und ihnen betrügerisches Potenzial bescheinigt, wäre äußerst schlecht beraten. Verwunderlicher ist, dass Gröhe sich nicht auf eine Schätzung einlassen will, wie viel Geld die Kranken- und Pflegekassen in Zukunft sparen könnten, wenn das Gesetz härtere Strafen für betrügerische Akteure im Gesundheitswesen erlaubt. Wenn es darüber keine Schätzung gibt, woher weiß der Bundesgesundheitsminister dann, dass sich ein solches Gesetzesvorhaben lohnen wird?

Die Sorge der Politiker, zu sehr mit der Ärzteschaft auf Konfrontationskurs zu gehen, ist wohl auch der Grund, warum das Gesetz so lange auf sich hat warten lassen. Die Bundesärztekammer schimpfte in den Monaten der Vorbereitung immer wieder öffentlich, allein schon das Erlassen eines Antikorruptionsgesetzes würde ihre Mediziner unter Generalverdacht stellen. Der Druck entfaltete offenbar Wirkung: Zwar gaben sich die Gesundheitsexperten in der Regierungskoalition in den vergangenen Jahren Mühe, nach außen hin in diesem Punkt einig zu wirken. Tatsächlich aber verläuft bei diesem Thema ein Spalt zwischen SPD und Unionsparteien. Während die Sozialdemokraten sich recht nachdrücklich für ein entschiedeneres Vorgehen gegen Korruption im Medizinbereich einsetzten, verhielten CDU und CSU sich zurückhaltend. Bei der Opposition sorgte dies für Kritik. Es sei ein „Armutszeugnis für die Bundesregierung“ schimpfte die Grünen-Bundestagsabgeordnete Maria Klein-Schmeink, dass Korruption bei niedergelassenen Ärzten so lange straffrei geblieben sei.

Das Antikorruptionsgesetz – ein Rohrkrepierer?

Ob das Antikorruptionsgesetz, nachdem es tatsächlich den Sprung in die Rechtsprechung geschafft hat, indes seine erhoffte Wirkung entfalten wird, steht auf einem anderen Blatt. Wolfgang Wodarg etwa, Gesundheitsexperte und Vorstandsmitglied bei den Korruptionsbekämpfern von Transparency Deutschland, befürchtet, dass ein großer Teil der ursprünglich angepeilten Wirkung verpuffen dürfte. Grund: Die Ärztelobby habe es geschafft, das Gesetz in seiner Verabschiedungsphase entscheidend zu entschärfen. Geplant war zunächst, dass es im Gesetzestext einen Hinweis auf die „berufsrechtlichen Pflichten zur Wahrung der heilberuflichen Unabhängigkeit“ der Ärzte geben sollte. Doch diese steht nun nicht im Gesetz, und das macht einen entscheidenden Unterschied.

Ein konstruiertes Beispiel: Ein niedergelassener Orthopäde überweist einen Patienten an ein Krankenhaus, damit er sich dort ein neues Hüftgelenk einsetzen lässt – obwohl er gar kein neues Hüftgelenk braucht. Damit handelt der Orthopäde entgegen seiner Fürsorgepflicht für den Patienten. Für die Überweisung des Patienten erhält der Arzt nun vom Krankenhaus eine Prämie. Schon nach alter Rechtslage hätte der Arzt eine Körperverletzung am Patienten begangen. Nach dem neuen Antikorruptionsgesetz kommt noch etwas dazu: Der Arzt ist jetzt auch wegen der Annahme des Geldes zu belangen – theoretisch. Praktisch aber hat die Streichung der Formulierung „Berufsrecht“ dazu geführt, dass ein Staatsanwalt dem Arzt nachweisen muss, dass er gegen Wettbewerbsrecht verstoßen hat. Es muss also bewiesen werden, dass er durch die Geldeinnahme ein anderes Krankenhaus oder andere Ärzte geschädigt hat. Ob er den Patienten geschädigt hat, spielt dagegen überhaupt keine Rolle mehr. Das aber wäre wesentlich leichter zu beweisen und hätte für Ärzte deutlich mehr Drohpotenzial bedeutet.

Diesen Passus, der ursprünglich Teil des Gesetzes sein sollte, haben die Gesetzesautoren erst kurz vor der Verabschiedung gestrichen. Man kann davon ausgehen, dass die Ärztevertretungen hierbei ihre Finger im Spiel hatten. Denn der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery, sagte noch Anfang dieses Jahres, er sei guter Hoffnung, „noch dafür sorgen zu können, dass die berufsrechtlichen Verstöße aus dem Gesetzestext entfernt“ werden könnten.

Das Ergebnis der Lobbyarbeit: Die Gefahr für einen Arzt, tatsächlich künftig wegen Korruption belangt zu werden, ist dadurch spürbar gesunken.

Das kritisiert auch Gernot Kiefer aus dem Vorstand des Verbands der Gesetzlichen Krankenkassen: „Das ist im Ergebnis ein höchst problematisches Zugeständnis an die Ärztekammern, die Medizinprodukte- und die Pharmaindustrie“, sagt er. Medizinhersteller, die neue, innovative Arzneimittel auf den Markt bringen, dürfen demnach auch in Zukunft noch Ärzten Geld dafür zustecken, dass sie diese neuen Medikamente verschreiben. Weil das Pharmaunternehmen in diesem Fall ein Monopol auf den fraglichen Wirkstoff hätte, würde kein Wettbewerber geschädigt, sondern „nur“ die Allgemeinheit. Also müsste der Konzern keine Strafe befürchten.

Oberstaatsanwaltschaft Badle indes vermutet, dass das neue Anti-korruptionsgesetz vielleicht auch ganz andere, unerwartete, Auswirkungen haben könnte als die vom Gesetzgeber geplanten: „Ich könnte mir vorstellen, dass manche Ärzte es in Zukunft wieder mit unauffällig überreichten Geldumschlägen versuchen werden. Schließlich lässt sich so etwas deutlich schwerer nachweisen.“

SELBSTBEDIENUNGSLADEN SELBSTZAHLER-LEISTUNG

Teure Tierchen

In deutschen Arztpraxen hat sich vor ein paar Jahren eine merkwürdige Gattung eingenistet: Die IGeL. Dieser schwammige Begriff (eine Abkürzung für „Individuelle Gesundheitsleistung“) bezeichnet – grob gesagt – all jene Leistungen, die in einer Arztpraxis erbracht werden, die aber nicht im Katalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten sind. Also alles, was der Patient aus eigener Tasche zahlen muss. Das Spektrum ist unüberschaubar groß, denn im Prinzip sind einem Arzt keine Grenzen gesetzt, was er seinen Patienten neben seiner ärztlichen Tätigkeit anbietet. Selbst Leistungen, die Angehörige anderer Berufsgruppen in seiner Praxis erbringen, fallen unter die IGeL. Das können Anwendungen für schönere Haut sein, die Kosmetikerinnen in der Dermatologenpraxis anbieten. Es können auch Hypnosen und Akupunkturen sein, die Heilpraktiker beim Frauenarzt offerieren. Erlaubt ist, was sich verkauft – zumindest, solange es nicht für Patienten gefährlich ist. Es gibt sogar Anhänger der Alternativmedizin, die als Selbstzahlerleistung eine Ozontherapie anbieten: Dabei wird dem Patienten zum Beispiel per Klistierspritze ein Ozon-Sauerstoff-Gemisch in den Darmausgang injiziert. „Rektale Begasung“ heißt das Verfahren, das in der Darmwand angeblich positiv wirkende chemische Reaktionen auslösen soll.

Es scheint, als nutzten die niedergelassenen Ärzte das Verdienstpotenzial der Selbstzahler-Leistungen gut aus. Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) schätzt, dass pro Jahr Selbstzahler-Leistungen im Wert von etwas über einer Milliarde Euro verkauft wurden. Das wären rund 17,4 Millionen Behandlungen. Jedem dritten gesetzlich Versicherten wurde demnach im Umfragejahr 2014 eine ärztliche Leistung als Privatzahler-Leistung angeboten. In drei von vier Fällen willigte der Patient auch ein – die Leistung wurde also verkauft. In fast drei Vierteln der Fälle ging die Initiative von den Ärzten aus. Es gibt demnach nur selten IGeL, die sich die Patienten ausdrücklich wünschen.

Aufmerken lässt vor allem dieses Ergebnis der WIdO-Befragung: Ob IGeL angeboten und verkauft werden, hängt nur relativ schwach davon ab, wie alt oder krank der Patient ist, sondern sehr viel stärker davon, wie viel er verdient. Rund 40 Prozent der Arztbesucher mit einem monatlichen Nettoeinkommen von mehr als 4.000 Euro bekamen in den zwölf Monaten vor der Befragung eine Selbstzahler-Leistung angeboten. Bei jenen mit einem Einkommen unter 1.000 Euro netto waren es nur 19 Prozent. In seiner Befragung berichtet das WIdO auch über besonders krasse Ausreißer unter den Angeboten. Zum Beispiel berichtete ein 61-jähriger Patient, ihm sei in einer Neurologen-Praxis ein „Alterskonzentrationstest“ angeboten worden. Kostenpunkt: 800 Euro. Einem 77-Jährigen wurde für 450 Euro eine „Spritze gegen feuchte Makula-Degeneration“ angeboten.

Die Gouda-Fraktion

Die Kunden, an die sich diese Selbstzahler-Leistungen richten, sind deutlich häufiger Frauen als Männer. Das liegt aber nicht daran, dass Frauen per se gutgläubiger wären als Männer. Sondern vor allem daran, dass Gynäkologen an der Spitze der IGeL-Verkäufer stehen – zusammen mit Orthopäden, Urologen, Dermatologen und Augenärzten. Gemeinsam bilden sie die berüchtigte „GOUDA“-Fraktion – die Gruppe jener Fachärzte, die den weit überwiegenden Teil aller IGeL verkaufen.

In der Theorie sollte es undenkbar sein, dass Selbstzahler-Leistungen aus rein finanziellen Gründen verkauft wurden. Als die IGeL vor rund einem Jahrzehnt ins deutsche Gesundheitssystem eingeführt wurden, einigten sich die niedergelassenen Ärzte des Landes bei einem ihrer Ärztetage darauf, dass Patienten niemals dazu gedrängt werden dürfen sollten, diese Leistungen zu kaufen. Dasselbe ist noch einmal im ärztlichen „IGeL-Kodex“ von 2013 festgehalten. Aber handeln die Ärzte tatsächlich nach dieser Maxime?

Dagegen spricht, dass die IGeL mittlerweile auch eine Reihe von Dienstleistern in Lohn und Brot halten. Zum Beispiel Berater, die Ärzten dabei helfen, ihren IGeL-Umsatz zu maximieren. Eine Beraterin hat zum Beispiel auf ihrer Internetseite eine Tabelle stehen, aus der sich ablesen lässt: Wie viel Stück dieser Leistungen muss eine Arztpraxis pro Jahr verkaufen, damit sich die angeschafften Geräte rechnen? Bei der Magnetfeldtherapie – einer alternativmedizinischen Behandlungsmethode, die den Patienten einem Magnetfeld aussetzt und die Durchblutung sowie den Zellstoffwechsel fördern soll – muss ein Arzt laut der Berechnung pro Jahr 64 Stück verkaufen, um den „Break-even“ zu erreichen. Bei der Osteodensitometrie – einer Methode der Knochendichtemessung – sind sogar 235 verkaufte IGeL-Einheiten pro Jahr nötig, um die Anschaffungskosten für das medizinische Gerät wieder herauszuholen. Man muss kein Betriebswirt sein, um zu verstehen, was das für den Patienten bedeutet: Der Arzt hat einen starken Anreiz, möglichst viele dieser Leistungen zu verkaufen.

Für die Arztbesucher ist das aber ein Problem. Wenn sie sich nicht darauf verlassen können, ob der Mediziner in ihrem Interesse handelt oder ob er ihnen eine Leistung nur aufschwatzen will – wie sollen sie sich dann orientieren?

Die Vermutung, dass einige Ärzte genau dies tun, verdichtet sich, wenn man sich das Angebot privater Ausbildungsinstitute im Gesundheitswesen anschaut. Zum Beispiel dieses: „Die Chancen für einen Ausbau der privatärztlichen Tätigkeit sind gut. Der IGeL-Markt umfasst nach Angaben von Forschungsinstituten bundesweit rund 1,03 Milliarden Euro. Voraussetzungen für den Erfolg sind eine gelungene Leistungsauswahl und die systematische Vermarktung. Dieser Fortbildungsgang vermittelt alle notwendigen Kenntnisse für den Aufbau eines erfolgreichen und auf Wachstum angelegten IGeL-Angebots.“ Mit diesen blumigen Worten bewirbt eine Kölner Firma im Internet einen Lehrgang, der es in sich hat: Ärzte, Arzthelferinnen, Kaufmänner und -frauen und Betriebswirte sind laut der Kursbeschreibung die Zielgruppe, die an diesem IHK-zertifizierten Kurs der Beratungsfirma teilnehmen soll. Am Ende des gut 2.000 Euro teuren Seminars tragen sie den Titel „IGeL-Manager/in“. Bemerkenswert ist dieses Angebot vor allem deshalb, weil es sich nicht nur an Ärzte richtet, sondern auch an deren kaufmännische Angestellte. Diese sollen nach durchlaufenem Kurs den Patienten in der Arztpraxis Leistungen anpreisen. Doch wie in aller Welt sollte ein solcher Praxismanager beurteilen können, ob ein Patient eine solche Leistung für seine Gesundheit braucht?

Es drängt sich der Verdacht auf, dass es hier nicht darum geht, den Patienten so gesund wie möglich aus der Praxis zu entlassen – sondern ihn vor allem um Geld zu erleichtern. Dieser Verdacht erhärtet sich, wenn man weiterliest, was im Kursprogramm angekündigt wird. Dort werden die verschiedenen „Phasen des erfolgreichen Verkaufsgesprächs“ vorgestellt: „Kaufinteresse und Kaufsignale wahrnehmen“ gehören dazu, „aktive Ansprache des Patienten“, „Aufbau einer Nutzen- und Vorteilsargumentation“ und „Umgang mit Einwänden und Fragen“.

Die Macher des Kurses sind äußerst verschlossen. Auf eine Interviewanfrage antworten sie, ihr Unternehmen organisiere diese Kurse nur unregelmäßig. Deshalb wolle man dazu auch kein Interview geben. Tatsächlich ergibt die weitere Recherche: Es gibt zwar eine Vielzahl von Anbietern solcher IGeL-Verkaufstrainings – doch die allermeisten von ihnen bieten keine offenen Seminare an, sondern lediglich geschlossene Tagesveranstaltungen in den Arztpraxen. Also eine Art Tupper-Party für Ärzte: Diese laden sich die Berater für ein festes Tagesgehalt in die Praxis ein, stellen die Praxisräume zur Verfügung und können dann all ihre Angestellten und befreundete Ärzte dazu einladen. Der Fernsehsender RTL hat für eine Unterhaltungsshow im Jahr 2015 undercover ein solches Seminar besucht. Und dort – wenig erstaunlich – festgestellt: Es ging vor allem darum, den Praxismitarbeitern beizubringen, wie man möglichst viele Leistungen verkauft.

Zerrüttetes Vertrauen

Den Patienten bestmöglich behandeln und gleichzeitig den Umsatz maximieren: Beides gleichzeitig funktioniert in der Praxis häufig nicht. Dieser Zusammenhang aber hat dazu geführt, dass die IGeL das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt nachhaltig beschädigt haben. Das zumindest sagten 24 Prozent der Befragten in einer Umfrage der Techniker Krankenkasse.

Dieses Problem kennen auch Verbraucherschutzorganisationen. Deshalb haben mehrere Institutionen es sich zur Aufgabe gemacht, über die Sinnhaftigkeit oder -losigkeit der vielen verschiedenen Angebote aufzuklären. Die Verbraucherzentrale NRW etwa betreibt das Internetportal igel-aerger.de. Darauf können Patienten, die sich geprellt fühlen, ihre Erfahrungen mit anderen teilen und diese so möglicherweise warnen. In den vergangenen zwei Jahren sind rund 2.000 solche Beschwerden eingegangen. Die für das Portal verantwortliche Verbraucherschützerin Christiane Rock erzählt, eines der Themen, über die sich viele Patienten auf der Internetseite beschwerten, sei „unsachliche Beeinflussung“ durch Ärzte: Viele fühlten sich durch den behandelnden Arzt unter Druck gesetzt, die fragliche Leistung zu kaufen. Gar nicht selten sei zum Beispiel die Drohung, beim nächsten Mal keinen Termin mehr in dieser Facharztpraxis zu bekommen. Auch an der Aufklärung über die Kosten scheint es vielerorts zu hapern: 23 Prozent der Patienten, die sich auf dem Portal beschwerten, gaben an, sie hätten keine Information über die Höhe der Kosten bekommen, bevor sie das Angebot annahmen. Oder sie seien überhaupt nicht informiert worden, dass sie selbst zahlen müssten. Man stelle sich vor, in anderen Branchen würde so mit den Kunden umgegangen, zum Beispiel im Restaurant: Erst beim Bezahlen erfährt der Gast, was das Schnitzel gekostet hat oder dass er das ungefragt an den Tisch gebrachte Dessert bezahlen muss. Undenkbar. Das sieht man auch bei der Verbraucherzentrale NRW so und erwirkt deshalb immer wieder Abmahnungen gegen Arztpraxen, die ihr Geschäft mit Selbstzahler-Leistungen auf solch unlautere Weise betreiben.

Unter solche wettbewerbsrechtlich verbotenen Absatzstrategien, erklärt Rock, fällt auch die Verkaufsmasche mit der Angst: Immer wieder begegnen ihr und den Kollegen „Verzichtsformulare“, die kaufunwillige Patienten in Facharztpraxen unterschreiben sollen. Besonders häufig sei dies bei Augenärzten. „Ich erkläre hiermit, dass ich für eventuelle Gesundheitsschäden selbst verantwortlich bin, sofern ich die IGeL-Leistung zur Vorsorge ausschlage“, heißt es dort zum Beispiel. Mittlerweile, sagt Rock, habe sich herausgestellt, dass der Berufsverband der Augenärzte eine Vorlage für ein solches Formular auf seiner Internetseite für seine Mitglieder zur Verfügung stellt. Die Verbraucherzentrale sei dazu nun „in Gesprächen“ mit dem Ärzteverband, sagt sie vorsichtig.

Ärztevertreter, die dabei helfen, subtilen Druck auf Patienten auszuüben? Dazu passt eine Befragung der Bertelsmann-Stiftung, die im Juni 2016 veröffentlicht wurde: „Ärzte sehen informierte Patienten kritisch“, fasste die Stiftung ihre Umfrage unter rund 800 niedergelassenen Ärzten zusammen. Mehr als die Hälfte der Befragten gaben an, sie fänden informierte Patienten problematisch. Also solche, die sich selbst Informationen über Behandlungsmöglichkeiten und eben auch über Selbstzahler-Leistungen einholen.

Die Vielzahl an Verbraucher-Beschwerden über IGeL hat die Verbraucherzentrale dazu bewogen, eine Gesetzesinitiative zu fordern. Im Juli 2016 legte sie beim Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz ein Positionspapier vor. Darin fordern die Verbraucherschützer unter anderem, Ärzten per Gesetz eine bessere Aufklärung über die Selbstzahler-Leistungen vorzuschreiben. Praxisinhaber sollen Patienten künftig schriftlich über möglichen Nutzen und mögliches Risiko der Privatzahler-Angebote aufklären müssen. Und IGeL-Verzichtsformulare sollen gesetzlich verboten werden.

Auch eine andere Institution hat es sich zur Aufgabe gemacht, die IGeL unter die Lupe zu nehmen: der MDS, die Spitzenorganisation der Kontrolleure der Krankenkassenleistungen. Er erstellt wissenschaftliche Bewertungen der häufigsten Selbstzahler-Leistungen. Auf der Internetseite igel-monitor.de veröffentlicht das Team seine Beurteilungen. Dafür durchforstet es alle Studien, die zur jeweiligen Methode verfügbar sind. Mittlerweile gibt es auf der Internetseite Bewertungen zu 35 verschiedenen Selbstzahler-Leistungen, darunter die „Augenspiegelung mit Messung des Augeninnendrucks zur Glaukom-Früherkennung“ (Bewertung: tendenziell negativ), die „Bestimmung des Immunglobulin G gegen Nahrungsmittel“ (Bewertung: negativ) oder die „extrakorporale Stoßwellentherapie beim Fersenschmerz“ (Bewertung: tendenziell positiv).

Jede einzelne Bewertung zu erstellen koste seine Institution rund 6.000 Euro an Personalausgaben, erzählt der leitende Arzt des MDS, Stefan Gronemeyer, bei einem Journalistenseminar im Frühjahr 2016. Erstaunlich eigentlich, dass der MDS als Einrichtung der gesetzlichen Kassen diese Kosten auf sich nimmt – schließlich geht es um Leistungen, die nicht die Kassen, sondern die Patienten zahlen müssen. „Wir machen das, weil die Nachfrage nach Informationen über diese Leistungen riesig ist“, erklärt Gronemeyer. Sich im Dschungel der Selbstzahler-Angebote beim Arzt zurechtzufinden überfordert viele Patienten offenbar zunehmend. Die Bewertungen richten sich übrigens nicht nur an Arztbesucher, erklärt er, sondern auch an Ärzte selbst. Sie können sich dort über den Forschungsstand zu einer Methode informieren, bevor sie darüber entscheiden, ob sie diese ihren Patienten anbieten wollen.

Eine Beobachtung, die die Bewerter des MDS immer wieder machen: Viele der in deutschen Arztpraxen angebotenen Selbstzahler-Leistungen verkaufen sich offenbar vor allem über Mythenbildung. Das zeigt zum Beispiel der Fall Akupunktur in der Schwangerschaft.

Medizin der Mythenbildung

Für Annelie Flaig (Name geändert) war es das erste Kind – und ihre Unsicherheit war groß. Als die Mitte 30-Jährige Mitte 2015 ihren Sohn in Frankfurt am Main auf die Welt brachte, hatte sie schon viele schlimme Geschichten aus ihrem Bekanntenkreis gehört: Frauen, die sich tagelang durch Wehen kämpften und dann schon völlig mit den Nerven am Ende waren, als die eigentliche Geburt endlich begann. Werdende Mütter, die drei- oder viermal ins Krankenhaus fuhren, von dort aber wieder zurückgeschickt wurden, weil die Wehen wieder ausgesetzt hatten.

Ein solches Erlebnis wollte Flaig vermeiden – und nahm deshalb während der letzten Wochen ihrer Schwangerschaft das Angebot dankbar an, das ihr Gynäkologe in seiner Praxis offerierte. Ein Heilpraktiker, der dort arbeitete, würde sie in ein paar Sitzungen per Akupunktur auf die Geburt vorbereiten. Der Effekt, den der Arzt versprach: Die Schmerzen der Geburt würden spürbar verringert und die Geburt werde außerdem schneller vorbei sein. Denn die Akupunktur rege die Wehentätigkeit an. Pro Sitzung zahlte die Patientin gut 20 Euro, dreimal ging sie zur Behandlung. Flaig sagt rückblickend, die Geburt ihres Sohnes Max sei unkompliziert verlaufen. „Wahrscheinlich hat die Akupunktur gewirkt“, meint sie.

Ob das stimmt, lässt sich für ihren Fall natürlich nicht nachprüfen. Niemand weiß, wie leicht die Frankfurterin die Geburt ohne die Behandlung überstanden hätte. In dieser fehlenden individuellen Nachprüfbarkeit besteht möglicherweise auch ein Teil des Charmes dieser Behandlungsmethode für Schwangere – aus Sicht der Behandler. Wirkt die Akupunktur tatsächlich spürbar bei Schwangeren oder nicht? Dieser Frage haben sich auch die Experten des Portals „IGeL-Monitor“ angenommen. Die Gutachter dort kamen zu einem ernüchternden Ergebnis: „Akupunktur in der Schwangerschaft hilft und schadet kaum“, sagt Michaela Eikermann, Leiterin des Fachbereichs Evidenzbasierte Medizin beim MDS. Die Effekte, schreiben die Tester, seien gering. Die Wissenschaftler kommen somit zu dem Urteil, der Nutzen von Akupunktur in der Schwangerschaft sei „unklar“. Für ihre Bewertung sichteten die Experten alle relevanten Studien, die es bislang zu diesem Thema gibt. Sie fanden sechs Übersichtsarbeiten und eine Einzelstudie. Darin waren jeweils Schwangere, die Akupunktur nach den Regeln der Kunst bekamen, mit anderen Schwangeren verglichen worden, die entweder keine derartige Behandlung erhielten oder eine Schein-Akupunktur – bei der etwa die Nadeln an Stellen gestochen wurden, die nicht der chinesischen Lehre entsprachen, oder die Nadeln nicht tief genug in die Haut gestochen wurden, um einen Effekt zu erzielen. Die positiven Effekte, die in den Studien ermittelt wurden, seien durchweg gering gewesen, so die Wissenschaftler von „IGeL-Monitor“. Dies galt für die untersuchten Parameter Schlafqualität während der Schwangerschaft, Übelkeit, Schmerzen während der Schwangerschaft und der Geburt sowie Geburtseinleitung.

Bieten Gynäkologen ihren schwangeren Patientinnen diese Privatzahlerleistungen an, müssen sie sich bei den Kosten an der Gebührenordnung für Ärzte orientieren, die pro Sitzung einen Satz von rund 20 Euro festlegt. Häufig wird Schwangerschafts-Akupunktur auch in Hebammenpraxen oder von Heilpraktikern angeboten. Die Methode scheint weit verbreitet zu sein: Eine im Juli 2015 veröffentlichte Studie der Bertelsmann-Stiftung ergab, dass zwei Drittel aller schwangeren Frauen in Deutschland Akupunktur angeboten worden sei. Die Hälfte dieser Frauen – also jede dritte Schwangere – habe das Angebot angenommen. Das chinesische Heilverfahren ist dabei nur eines von vielen, auf das werdende Mütter bei der Geburtsvorbereitung zunehmend setzen. Auch Kurse für das sogenannte Hypno-Birthing, bei dem die Frauen per Hypnose auf die bevorstehende Geburt vorbereitet werden, verzeichnen bundesweit Zulauf.

Ärzte halten IGeL-Kritik für überzogen

Wird mit IGeL tatsächlich häufig abgezockt – oder sind das nur böse Gerüchte, die dem Ruf rechtschaffener Mediziner schaden? Die niedergelassenen Ärzte selbst sehen das Thema Selbstzahler-Leistungen natürlich aus einem anderen Blickwinkel als die Verbraucherschützer. Häufig seien es gar nicht die Ärzte, die ihren Patienten eine solche Leistung anbieten, gibt der stellvertretende Präsident der Ärztekammer Nordrhein, Bernd Zimmer aus Wuppertal, zu bedenken. „Bei mir in der Praxis sind es vor allem die Patienten selbst, die solche Leistungen nachfragen. Das sind dann vor allem Bescheinigungen für Schule, Kindergarten oder Beruf, für deren Ausstellung der Patient zahlen muss.“ Zimmer, muss man allerdings dazu sagen, ist Arzt für Allgemeinmedizin. Es gibt in seinem Bereich gar nicht viele Möglichkeiten, IGeL anzubieten.

Doch auch Ärzte aus der „Gouda“-Fraktion bezeichnen die Kritik, die ihnen häufig entgegenschlägt, als übertrieben. Eine Kölner Gynäkologin etwa sagt: „Bei mir werden nur ganz wenige IGeL verkauft: vaginaler und Brust-Ultraschall und ein PAP-Test (ein Zellabstrich vom Muttermund zur Früherkennung des Gebärmutterhalskrebses) – aber das machen vielleicht zehn oder zwölf Leute im Jahr.“ Auch die kostenpflichtigen Leistungen für Schwangere, die sie verkauft – darunter eine „Ultraschall-Flatrate“, also Babyfernsehen, für 200 Euro –, nehme nur ein kleiner Bruchteil der werdenden Mütter in ihrer Praxis in Anspruch. Wenn dem tatsächlich so sein sollte, wäre ihre Praxis allerdings eine ziemliche Ausnahme. Ultraschalluntersuchungen nämlich machen laut WIdO-Umfrage fast ein Viertel aller angebotenen Selbstzahler-Leistungen aus. Und die finden statistisch gesehen mit großem Abstand am häufigsten in einer Gynäkologen-Praxis statt.

WENN ÄRZTE IHRE EIGENEN PATIENTEN BETRÜGEN

Geschäfte mit Darmspiegelungen

Eine Darmspiegelung gehört nicht zu den angenehmsten Erfahrungen im Leben eines Patienten. Am Tag davor darf man nur Suppe schlürfen und muss mehrere Liter einer übel schmeckenden Abführlösung trinken. Bei der Untersuchung selbst wird ein Endoskop durchs Rektum in den Darm eingeführt, Zentimeter um Zentimeter. Kein Erlebnis, das viele Patienten bei vollem Bewusstsein miterleben wollen. Eine große hessische Gastroenterologen-Praxis machte dieses Unbehagen in den vergangenen Jahren im großen Stil zu Geld. „Möchten Sie eine Vollnarkose dazubuchen?“, wurden die Patienten bei der Anmeldung für Magen- und Darmspiegelungen gefragt. Nur 40 Euro koste das extra, und der Patient verschlafe die Prozedur wie in einem Dornröschenschlaf. Mehrere Tausend Patienten gaben die 40 Euro aus – gut angelegtes Geld, dachten sie wohl.

Tatsächlich fielen die hessischen Patienten auf eine Betrugsmasche herein, mit der die Arztpraxis zwei Jahre lang mehrere Hunderttausend Euro nebenbei verdiente – auf Kosten der Patienten. Denn die Vollnarkose mit Propofol ist in Wahrheit keine Selbstzahler-Leistung, sondern wird von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die Praxis kassierte in all diesen Fällen doppelt ab. Derzeit ermittelt gegen sie die Generalstaatsanwaltschaft in Frankfurt am Main.

So abenteuerlich der Fall klingt: In deutschen Arztpraxen scheint es nicht ganz außergewöhnlich zu sein, dass Ärzte ihre eigenen Patienten auf diese Weise um Geld prellen. Wie Recherchen für dieses Buch ergaben, werden gesetzlich Versicherten immer wieder Kassenleistungen als Selbstzahler-Leistungen verkauft. „Wir beobachten das bei Dermatologen, Orthopäden, Gynäkologen und auch anderen Fachärzten“, sagt etwa Expertin Rock von der Verbraucherzentrale NRW.

In einem Café in der Kölner Innenstadt sitzt eine Augenärztin während ihrer Mittagspause. Sie sagt, sie wolle nur anonym darüber sprechen, was in ihrer Branche laufe. Als Ärztin mache man sich schnell unbeliebt, wenn man schlecht über Kollegen spreche. „Ziemlich weit verbreitet ist, dass Augenärzte für Sehstärkenbestimmungen extra Geld verlangen“, sagt sie. Wenn die Untersuchung ergebe, dass ein Patient eine neue Brille brauche, schrieben viele ihrer Kollegen Rechnungen für das Untersuchungsprotokoll, das den Patienten ausgehändigt werde – und mit dem sie zum Optiker gehen. „Wir hören das in unserer Praxis immer wieder von Patienten, die sich wundern, dass sie bei uns nichts dazuzahlen müssen, obwohl der andere Arzt beim letzten Mal Geld dafür verlangt hat.“

Die Verbraucherzentralen NRW, Berlin und Rheinland-Pfalz haben im Herbst 2015 die Augenärzte in ihren Bundesländern systematisch unter die Lupe genommen. Ihre Tester riefen anonym bei mehr als 200 Praxen an. Was sie herausfanden, bestätigt die Schilderungen der Ärztin: Etwa die Hälfte aller Praxen verlangte Geld, zwischen 10 und 18 Euro, für die Sehstärkenbestimmung oder die Aushändigung der Werte.

Die Experten des WIdO-Instituts, die berechnet haben, dass pro Jahr IGeL für gut eine Milliarde Euro verkauft werden, wissen nichts darüber, wie häufig Ärzte Patienten zu Unrecht zur Kasse bitten und doppelt abrechnen. Die Masche ist wenig erforscht, weil sie weder Kassen noch Ärzten schadet – sondern nur den Versicherten. Während Krankenkassen und Ärzteverbände recht genau darüber Bescheid wissen, um wie viel Geld Ärzte und Krankenhäuser jedes Jahr die Krankenkassen und damit die Allgemeinheit prellen – in den vergangenen fünf Jahren gaben die Kassenärztlichen Vereinigungen fast 900 vermutete Fälle von Abrechnungsbetrug an die Staatsanwaltschaften –, interessiert sie Abzocke zulasten der Patienten nur mäßig. Das gibt man bei den Krankenkassen auf Anfrage offen zu.

Dass keine der zuständigen Stellen sich wirklich verantwortlich fühlt, macht diese Betrugsform für manche Ärzte vermutlich umso attraktiver. Da sind Dermatologen, die sich ganz normale Hautkrebsscreenings privat zahlen lassen; Orthopäden, die für Knochendichtemessungen eine Rechnung schreiben; Augenärzte, die für Voruntersuchungen zu Operationen am Grauen Star 50 Euro extra verlangen. Alles Leistungen, die in Wahrheit von der Kasse abgedeckt werden.

Auch die Tatsache, dass es dabei meist um Kleckerbeträge geht, lasse vermutlich die Hemmschwelle manches Praxischefs sinken, sagt die Dresdner Medizinrechtsanwältin Simone Kneer-Weidenhammer. „Die Patienten zahlen manchmal zehn Euro, manchmal vielleicht 80. Das ist zwar ärgerlich, aber es sind keine Fälle, mit denen die meisten Leute zum Anwalt gehen.“ Wahrscheinlich ist das auch der Grund, warum bei der Generalstaatsanwaltschaft in Frankfurt am Main – dort, wo die Staatsanwälte momentan die Akten über die betrügerische Gastroenterologen-Praxis wälzen – nur wenige solcher Fälle aufschlagen. Chef-Ermittler Alexander Badle sagt: Zwar seien vier von fünf Fällen, in denen er und sein Team ermitteln, Verfahren gegen niedergelassene Ärzte. Doch meist gehe es dabei um Betrug zulasten der Krankenkassen. Einen vergleichbaren Fall wie jenen mit den Vollnarkosen bei Darmspiegelungen, mit solchen Ausmaßen, habe es noch nicht gegeben.

Dass es unter den rund 120.000 niedergelassenen Ärzten im Land ein paar Betrüger gibt, ist nicht neu. Nur sei die Masche mit der Doppelabrechnung bei vermeintlichen Selbstzahler-Leistungen ein Trend – oder er falle häufiger auf, seit vor knapp vier Jahren die ersten Internetportale über negative Erfahrungen mit IGeL an den Start gingen. Das glaubt ein anderer Mann, der zum Thema Abrechnung im Gesundheitswesen forscht und auch schon als Gutachter in ähnlichen Fällen vor Gericht war: Thomas Kolb, Professor für Gesundheitsökonomie an der Hochschule Rhein-Main. „Ich glaube, die Patienten sind heute einfach deutlich aufgeklärter als noch vor 10 oder 20 Jahren, schauen also kritischer hin“, sagt er.

Eine andere Masche, von der die Kölner Augenärztin im Café berichtet: Einige ihrer Berufskollegen ließen sich spezielle Augenuntersuchungen extra bezahlen, und zwar das Weittropfen der Pupille, mit dem der Arzt den Augenhintergrund anschauen kann. „Diese Untersuchungen brauchen Zeit, da kalkulieren viele Ärzte, dass sie für einen Patienten pro Quartal nicht genug mit der Kasse abrechnen können, damit sie an den Patienten Geld verdienen“, sagt sie. Ein Patient im Alter zwischen 6 und 59 Jahren bringt einem Augenarzt im Quartal für einen Kontrollbesuch gerade mal gut 13 Euro. Egal, wie oft er in der Praxis aufschlägt.

Der Patient als Mischkalkulation

Beim Kassen-Spitzenverband in Berlin erklärt man das so: Viele Ärzte seien dem Missverständnis aufgesessen, dass sich jeder einzelne Patient finanziell für ihn lohnen müsse. Tatsächlich aber seien zum Beispiel die 13 Euro, die ein Augenarzt für einen Patienten im Quartal bekommt, eine Mischkalkulation: Manche Patienten bräuchten viel Zeit und würden sich somit wenig lohnen. Andere seien nach ein paar Minuten wieder aus der Praxis verschwunden und würden das ausgleichen. Die Kölner Gynäkologin, die schon im vorangegangenen Kapitel erklärt hat, dass sie gar nicht so gut an den Selbstzahler-Leistungen verdiene, sagt, mit dieser Argumentation der Kassen konfrontiert, allerdings – zu Recht – dies: Die Vorgaben der gesetzlichen Kassen seien häufig auch unfair gegenüber den Ärzten. „Wenn zum Beispiel eine meiner schwangeren Patientinnen einmal ganz am Anfang des Quartals zu einem anderen Gynäkologen geht, weil ich gerade eine Woche im Urlaub bin, dann zieht dieser Kollege die Krankenkassenkarte durch – und bekommt die Pauschale, die deren Kasse für ein Quartal zahlt, also knapp 30 Euro. Wenn die gleiche Patientin dann noch drei- oder viermal im selben Quartal zur Kontrolle zu mir kommt, was in der Schwangerschaft nicht selten ist, dann bekomme ich dafür keinen Cent. Ich behandele sie komplett auf eigene Rechnung.“

Diese Argumentation ist nachvollziehbar. Die Denkweise vieler Ärzte jedenfalls, dass sich jeder einzelne Fall lohnen müsse, führt zu Fällen wie dem, von dem der Kölner Oliver Steiner (Name geändert) berichtet. „Weil ich Rückenprobleme habe, muss ich alle paar Monate zum Orthopäden, um mich einrenken zu lassen“, sagt der Mitte 30-Jährige. Dafür bekommt sein Arzt eine Pauschale von der Krankenkasse. „Wenn ich dann aber nach ein oder zwei Wochen merke, dass es noch nicht wieder gut ist und im selben Quartal wieder hin muss, berechnet der Arzt mir 25 Euro extra. Er sagt, sonst würde ich ihm als Patient zu teuer“, sagt Steiner, der selbst von Beruf Gesundheitsökonom ist und daher weiß, dass das eigentlich nicht legal ist. Er habe deshalb auch schon einmal den Therapeuten gewechselt – doch beim nächsten Arzt im selben Stadtteil verlangte der Orthopäde die exakt gleiche Zuzahlung.

Manche Ärzte gehen aber offenbar noch deutlich weiter: In Nürnberg, berichtete ein empörter Rentner in einem Internetportal, habe ein Orthopäde von ihm eine „Wirtschaftlichkeitszuzahlung“ in Höhe von zwölf Euro verlangt. Rechtlich sei dies völlig unzulässig, heißt es beim GKV-Spitzenverband. Auf dem Verbraucherzentralen-Portal igel-aerger.de lässt sich zum Beispiel nachlesen, dass einige Dermatologen ihre Patienten zu Unrecht privat zur Kasse bitten, wenn sie deren Muttermale auf Hautkrebs untersuchen. Auch diesem Phänomen sind die Verbraucherschützer im vergangenen Jahr mit einem Test nachgegangen. Das Ergebnis: Jeder fünfte von knapp 200 angefragten Hautärzten bot die Kassenleistung – die Untersuchung mit bloßem Auge – entweder gar nicht oder nur gegen Privatzahlung an.

Undurchsichtiges Versicherungssystem

Dass Ärzte ihre Patienten auf diese Weise prellen können, wenn sie die kriminelle Energie dazu haben, liegt an der Konstruktion der gesetzlichen Versicherungen, die es so in keinem anderen Land gibt: „Schuld daran ist unser sogenanntes Sachleistungsprinzip“, kritisiert Gesundheitsökonom Kolb. „Der gesetzlich Versicherte sieht im Gegensatz zum privat Versicherten nicht, was der Arzt abrechnet, und kann es nicht überprüfen. Es gibt auch sonst kaum Kontrollschleifen.“

In der Bundespolitik ist das Phänomen mit dem Betrug am Patienten seit Langem bekannt. Schon vor knapp vier Jahren forderte eine Gruppe von SPD-Bundestagsabgeordneten, damals noch in der Opposition, mehr Verbraucherschutz für Patienten vor zu Unrecht kassierten Zusatzzahlungen. Die Forderung lautete, Ärzten per Gesetz zu verbieten, am selben Tag Patienten Selbstzahler-Leistungen zu verkaufen und für diese gleichzeitig Kassenleistungen abzurechnen. Doch getan hat sich seither nichts und die SPD hat das Thema nicht weiterverfolgt. Warum nicht, will dort auf Anfrage niemand kommentieren.

Der Vorstand des Verbraucherzentrale Bundesverbands, Klaus Müller, hält den dahinterstehenden Gedanken nach wie vor für sinnvoll. „Ad-hoc-Entscheidungen im Behandlungszimmer sind nicht zumutbar. Der Patient muss ausreichend Bedenkzeit für eine IGeL-Leistung haben“, sagt Müller. Ähnlich sieht das der zuständige Staatssekretär im Bundesverbraucherschutzministerium, Gerd Billen: „Individuelle Gesundheitsleistungen sind grundsätzlich nicht dringend. Patienten sollten sich gründlich informieren, bevor sie eine Entscheidung für oder gegen eine solche Leistung treffen.“ – Ein Ratschlag, der aufs Selbe hinausläuft: Der Patient soll nicht beim ersten Arztbesuch Ja zum Privatzahler-Angebot sagen, sondern dafür später wiederkommen.

Gesundheitsökonom Kolb dagegen hält diese Idee für „überbordenden Aufwand“: Schließlich müsste dann der Patient ein zweites Mal in die Praxis kommen – und der Arzt ein zweites Zeitfenster für denselben Patienten reservieren. Zielführender sei es, wenn gesetzlich Versicherte Quittungen über die Leistungen bekämen, die ihre Ärzte bei den Krankenkassen abgerechnet haben. „Durch Transparenz würde sich das Problem vermutlich von selbst lösen“, glaubt er. Auch der Patientenbeauftragte der Bundesregierung hält von der Forderung nach doppelten Terminen wenig – nicht nur, weil sich dafür der Zeitaufwand für Arzt und Patient erhöhen würde. „Abrechnungsbetrug lässt sich dadurch nicht verhindern“, glaubt er.

Für die hessischen Patienten, die der Arztpraxis für Magen- und Darmspiegelungen ihr Vertrauen geschenkt hatten, käme die Regelung ohnehin zu spät. Das Geld ist weg. Dem verantwortlichen Arzt droht jetzt eine Freiheitsstrafe wegen „gewerbsmäßigen Betrugs“. Das Gesetz sieht dafür eine Freiheitsstrafe zwischen sechs Monaten und zehn Jahren vor.

Scheine für Tote

Ingrid Hoerners Mutter starb 2015 im Haus ihrer Familie in Süddeutschland. Ihre Kinder begleiteten sie, und als die Mutter gestorben war, riefen sie den ärztlichen Bereitschaftsdienst für die Totenschau. Die Ärztin kündigte nach der Untersuchung an, in den nächsten Tagen werde sie die Rechnung für den Totenschein an die Kinder schicken. Ingrid Hoerner entgegnete: „Dann denken Sie daran: Ich kenne die Gebührenordnung für Ärzte auswendig.“ Dass die Frau aus dem nordrhein-westfälischen Mönchengladbach so reagierte, hat einen Grund: Sie begleitet ehrenamtlich Menschen, die gerade einen Angehörigen verloren haben – und erfährt dabei häufig von überhöhten Rechnungen für Totenscheine. „Etwa vier von fünf Rechnungen, die ich sehe, sind falsch ausgestellt, die Ärzte kassieren zu viel“, sagt sie.

Totenscheine sind in Deutschland eine Selbstzahler-Leistung. Mit dem Tod nämlich verliert ein Kassenpatient seinen Versicherungsschutz. Also müssen die Angehörigen die Leistung aus eigener Tasche zahlen. Im Jahr 2015 starben rund 925.000 Menschen, etwas mehr als die Hälfte von ihnen im eigenen Haus, im Pflegeheim oder Hospiz. Für sie alle, etwa eine halbe Million Menschen, müssen deshalb niedergelassene Ärzte die Totenscheine ausstellen.

Wie viel sie dafür berechnen dürfen, ist genau festgelegt. Und zwar in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), Ziffer 100: 14,57 Euro darf demnach ein Arzt für eine einfache Leichenschau auf die Privatrechnung schreiben. Diese Grundsumme wird mit einem Faktor multipliziert, zusätzlich erlaubt die Gebührenordnung, Anfahrtskosten zu berechnen. Insgesamt können Ärzte so auf maximal rund 76 Euro kommen. Daran halten sich aber offenbar viele Mediziner nicht. Zwei ehrenamtliche Organisationen für Trauerbegleitung haben Kopien von Arztrechnungen über Fantasie-Leistungen gesammelt. Auf einer davon verlangt ein Wuppertaler Mediziner zusätzlich weitere 42,90 Euro für den „Besuch“ beim Verstorbenen. Auf einer anderen berechnet ein Arzt aus Neukirchen-Vluyn im Ruhrgebiet unter anderem einen „Zuschlag für Leistungen an Samstagen, Sonn- und Feiertagen“ in Höhe von 19,82 Euro und kommt auf eine Rechnungssumme von insgesamt 96,06 Euro.

Damit liege die Praxis noch niedriger als Berufskollegen, berichtet man beim Verein Aeternitas e.V., der Trauernde in organisatorischen, finanziellen und rechtlichen Angelegenheiten berät. „Es wenden sich immer wieder Angehörige an uns, die Rechnungen von 150 oder sogar 200 Euro für einen Totenschein bekommen haben“, sagt Aeternitas-Sprecher Alexander Helbach. Sowohl er als auch Ingrid Hoerner, die Trauernde zu den rechtlichen Voraussetzungen für Urnenbestattungen zu Hause berät, vermuten aus ihrer Erfahrung, dass dies gängige Praxis sei. Auch der Verbraucherzentrale NRW sind solche Fälle bekannt.

Ärzte, die solche überteuerten Rechnungen stellten, nutzten damit die seelische Notlage der Angehörigen aus, sagt Helbach. „In einer solchen Situation schaut natürlich niemand genau auf die Rechnung oder informiert sich sogar über die Gebührenordnung.“ Dazu kommt, wie bei vielen überhöhten Rechnungen für Selbstzahler-Leistungen: Oft geht es um Kleckerbeträge, für die es sich auch im Nachhinein nicht lohnt, es auf eine juristische Auseinandersetzung mit der Arztpraxis ankommen zu lassen.

Die Bundesärztekammer antwortet auf die Frage, ob sie das Problem kennt, auf überraschende Weise: Die vorgesehenen Abrechnungssätze für die Leichenschau seien einfach zu niedrig. Für angemessen halte man 170 Euro.

Fantasie-Rechnungen für Totenscheine bieten sich für Ärzte mit Hang zur kreativen Buchführung aber auch noch aus einem weiteren Grund an: Oft holen nicht die Angehörigen selbst den Totenschein in der Arztpraxis ab, sondern lassen dies als Service vom Bestattungsunternehmen machen – das den Arzt dafür bezahlt und die Kosten später als durchlaufenden Posten an die Familie des Verstorbenen weiterreicht. Auf vielen Rechnungen, die sie zu sehen bekomme, würden dann häufig 150 Euro oder mehr auftauchen, sagt Trauerberaterin Hoerner. „Von den Bestattungsinstituten hört man, dass sie wissen, dass diese Arztrechnungen viel zu hoch sind. Aber sie haben ja nichts davon, sich mit dem Arzt anzulegen.“ Zumal, sagt sie, die Bestatter und die Ärzte immer wieder bei Sterbefällen aufeinandertreffen. Beide Parteien sind daran interessiert, auf lange Sicht gut zusammenzuarbeiten. Die Familie des Verstorbenen, den die Bestatter unter die Erde bringen, sehen sie dagegen wahrscheinlich nie wieder.

KORRUPTION IM GESUNDHEITSWESEN – EINES DER POPULÄRSTEN DELIKTE UNSERER ZEIT

Der 240 Milliarden-Euro-Apparat

Die meisten Leute sind überrascht, wenn man ihnen vor Augen führt, wie riesig das deutsche Gesundheitswesen ist. Zuletzt flossen rund 240 Milliarden Euro in diesen Apparat – in einem Jahr. Das entspricht drei Viertel der Größe des Bundeshaushalts, also aller Ausgaben des Bundes. Mehr als elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts, der Summe allen Geldes, das in Deutschland erwirtschaftet wird, fließen in das System. Kein Wunder ist es angesichts dieser Summen, dass der Gesundheitssektor höchst anfällig für Korruption ist – wie zum Beispiel die Organisation Transparency Deutschland seit Langem mahnt.

Auf allen Ebenen dieses Wirtschaftszweigs findet regelmäßig unzulässige Einflussnahme statt, die den Patienten schadet, den Verantwortlichen aber Geld einbringt. Es wird bestochen, es werden Gelder und Ämter aus Gefälligkeit vergeben. Das erklärt Transparency-Gesundheitsexperte Wodarg. Dieses System der Einflussnahme fange ganz oben, auf der politischen Ebene, an: Dort versuchen starke Lobbyorganisationen, die Gesetzgebung nach ihren Interessen zu beeinflussen. Sei es die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die bei Krankenhausreformen dafür sorgt, dass unrentable, überflüssige Kliniken weiter betrieben und durch die Allgemeinheit finanziert werden. Seien es Pharmalobbyisten, die zu verhindern versuchen, dass die Krankenkassen die Zahlungen für teure Medikamente einschränken dürfen.

Die Einflussnahme, sagt Wodarg, gehe weiter auf der Ebene der Institutionen: Öffentliche Körperschaften, die miteinander um Marktanteile ringen – etwa die gesetzlichen Krankenkassen. Sie verlieren demnach in ihrem Bestreben, der Billigste zu sein, zunehmend das Patientenwohl aus dem Auge. Sie schließen demnach etwa geheime Kooperationsverträge mit Hilfsmittelherstellern, bei denen es nicht um das beste Produkt, sondern den niedrigsten Preis geht. Dazu komme: Solchen Körperschaften, denen neben den Kassen auch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Ärztekammern angehören, ist viel öffentliches Geld anvertraut. Es wird jedoch kaum durch staatliche Stellen kontrolliert, ob dieses Geld tatsächlich im Sinne der Allgemeinheit verwendet wird.

Das eröffnet eine große offene Flanke für Funktionäre im Gesundheitssystem, die sich bereichern wollen. Ein eindrucksvolles Beispiel dafür liefert der Fall des ehemaligen Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Berlin, der im Kapitel „Von Ärztefunktionären und Forschungscliquen“ noch eine ausführlichere Rolle spielen wird. Der Mann an der Spitze der Vereinigung erhöhte sich selbst immer wieder die Bezüge, teilweise mit Unterstützung seiner Ehefrau. Es scheint, als ob das Bundesgesundheitsministerium seine gesetzliche Aufsichtspflicht über die KBV und damit auch über die Gehälter der Männer und Frauen an der Spitze lange Zeit nicht ernst genommen habe. „So wie es in Deutschland keine verantwortliche Stelle für die Sicherstellung einer guten und effizienten Versorgung in einer Region oder einem Bundesland oder gar auf Bundesebene gibt, so fehlen auch staatliche Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten und Korruption, die mit denen in nationalen Gesundheitssystemen anderer Ländern vergleichbar wären“, so Wodarg. Ein solches nationales Gesundheitssystem, in dem deutlich mehr Transparenz herrscht als hierzulande, gibt es zum Beispiel in Großbritannien – ausgerechnet dem Land, das in Deutschland immer wieder öffentlich für seine angeblich unzureichende Gesundheitsversorgung gebrandmarkt wird. Dabei hat das britische System durchaus auch Eigenschaften, von denen sich unser Gesundheitswesen etwas abschauen könnte. Doch dazu später mehr.

Von Falschabrechnungen und Bestechung

Die meisten Korruptionsfälle, sagt Wodarg, gibt es auf der Mikroebene. Gemeint sind all jene Ärzte, Sanitätshausbetreiber, Krankenhausmanager oder Physiotherapeuten, die Lücken im System ausnutzen, falsch abrechnen und so die Allgemeinheit schädigen.

Wahrscheinlich kennt jeder das eine oder andere solche Beispiel aus seinem Bekanntenkreis. Eines davon hat sich im Frühjahr 2016 in Köln zugetragen: Ein Privatpatient kommt mit einem Großauftrag in seine gewohnte Zahnarztpraxis. Er muss eine Wurzelbehandlung machen und zusätzlich zwei Brücken erneuern lassen. Nach der Voruntersuchung sitzt er mit dem Arzt in dessen Büro. Der Arzt sagt, das Behandlungspaket werde rund 2.200 Euro kosten. Er fragt, wie der Patient denn versichert sei. Dieser erklärt, 80 Prozent übernehme seine Versicherung, den Rest müsse er selbst zahlen. Nach kurzer Überlegung unterbreitet der Arzt seinem Patienten ein unmoralisches Angebot: Er werde in seiner Kostenaufstellung ein paar Leistungen aufführen, die er gar nicht erbracht hat und so seine Gesamtrechnung auf etwa 2.500 Euro hochtreiben. Der Patient solle ihn bei der Versicherung nicht verraten – und im Gegenzug werde er einen Nachlass auf seine 20 Prozent der Rechnung bekommen. Für den Zahnarzt hat das neben den höheren Einnahmen auch noch einen weiteren Vorteil: Er macht es für den Patienten attraktiver, in Zukunft wieder in seine Zahnarztpraxis zu kommen anstatt zur Konkurrenz zu gehen. Bei den Dentisten sind solche „Kundenbindungsprogramme“ wichtig, denn in dieser Branche gibt es im Gegensatz zu anderen Fachärzten seit ein paar Jahren keine Zulassungsbeschränkungen mehr – also keine Regelungen, wie viele Praxen es wo geben darf. Seither, berichten viele Zahnärzte, seien ihnen enorm viele Kunden weggebrochen. Und das lasse sich natürlich am besten wettmachen, indem man beim Einzelnen mehr bohrt – oder zumindest mehr abrechnet.

Und dann gibt es noch die vielen Ärzte, die sich von Pharmafirmen für sogenannte Anwendungsbeobachtungen bezahlen lassen. Im Frühjahr 2016 haben Journalisten von NDR, WDR und Süddeutscher Zeitung gemeinsam mit dem gemeinnützigen Recherchekollektiv „Correct!v“ die Daten zu insgesamt 1.300 solcher Anwendungsbeobachtungen ausgewertet. Das Ergebnis: Die Pharmaindustrie zahlt Jahr für Jahr rund 100 Millionen Euro an etwa 17.000 Ärzte bundesweit für diese Beobachtungen von Medikamenten, die bereits am Markt sind. Die Ärzte erhalten dabei Geld für Informationen über Patienten, die – wie der Name schon sagt – während der Anwendung des jeweiligen Präparats beobachtet werden. Diese Zahlungen sind höchst umstritten, denn die Ärzte haben dadurch einen starken Anreiz, die jeweiligen Arzneimittel zu verschreiben, statt Konkurrenzprodukten, die für den Patienten besser sein könnten. Schließlich müssen sie die geplante Anzahl von Patienten für ihre Anwendungsstudie zusammenbekommen. Pro Patient bekommt ein Arzt laut der Auswertung der Journalisten 669 Euro. Viel zu viel sei das, meint der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach. „Die Honorare stehen in keinem Verhältnis zum Aufwand und sind gefährlich hoch“, sagt er. Der Verband der forschenden Arzneimittelhersteller (VFA) dagegen argumentiert, die Beobachtungen seien ein unverzichtbares Argument in der Forschung, weil man damit nach der Einführung von Arzneimitteln etwaige Risiken früher bemerken könne.

Im Juni 2016 legte deshalb der VFA selbst – als Transparenzoffensive – Zahlen zur Annäherung an die Verbreitung der Anwendungsbeobachtungen vor. Demnach zahlten 54 Pharmakonzerne in Deutschland, zu denen namhafte Firmen wie Pfizer, Bayer und Sanofi gehören, im Jahr 2015 rund 575 Millionen Euro an niedergelassene Ärzte sowie an Organisationen und Institutionen des Gesundheitswesens. 366 Millionen davon wurden demnach für „Forschung und Entwicklung“ ausgegeben. Weiter aufschlüsseln, etwa nach klinischen Studien und Anwendungsbeobachtungen, wollte die Transparenzoffensive diese Zahlen jedoch nicht.

Anwendungsbeobachtungen dürften indes ein Beeinflussungsinstrument sein, das sich die Pharmaindustrie gar nicht leisten müsste. Eine neue Studie der University of California in San Francisco ergab nämlich, dass schon eine einzelne Einladung zum Essen einen Arzt dazu bewegen kann, ein bestimmtes Instrument deutlich häufiger zu verschreiben. Lädt der Konzern viermal oder noch häufiger ein, steigt die Verschreibungsrate demnach noch einmal signifikant.

Egal welche Formen Bestechung, Bestechlichkeit oder Betrug nun annehmen: Es geht um Milliarden von Euro. Geld, das an anderer Stelle fehlt – um Pflegekräfte in Krankenhäusern zu bezahlen, um neue Medikamente für Schwerkranke zu erforschen oder um pflegebedürftige alte Menschen zu versorgen.

Bei Transparency Deutschland vermutet man, dass – nimmt man alle großen und kleinen Ebenen zusammen – Korruption das Gesundheitswesen und damit die Allgemeinheit jedes Jahr um 6 bis 20 Milliarden Euro schädigt. Auch an anderer Stelle hat man sich vor ein paar Jahren an einer genaueren Schätzung der Größenordnungen versucht: Die Unternehmensberatung Pricewaterhouse Coopers (PwC) veröffentlichte 2012 eine Marktstudie unter dem Titel „Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen“. Die Autoren nahmen eine Schätzung des Europäischen Netzwerks gegen Betrug und Korruption im Gesundheitswesen (EHF-CN) als Grundlage und berechneten darauf und auf einer Umfrage unter Krankenkassen basierend: In Deutschland zweigen Betrüger pro Jahr knapp acht Milliarden Euro aus den gesetzlichen Krankenkassen ab. Dazu kommt rund eine Milliarde aus den Töpfen der privaten Krankenversicherungen. Bei Letzteren übrigens, so die PwC-Autoren, seien die Täter in den allermeisten Fällen nicht Ärzte oder Krankenhausmanager – sondern die Versicherten selbst, die Rezepte für Leistungen oder Medikamente einreichten, die sie gar nicht bekommen und bezahlt haben.

Der größte Teil der neun Milliarden Euro wird der Berechnung zufolge durch Bestechung und Bestechlichkeit aus dem System gezogen. Etwa durch Ärzte, die sich von Pharmafirmen bezahlen lassen, um gewisse Medikamente häufiger zu verschreiben. Doch auch der klassische Abrechnungsbetrug, um den es in diesem Buch vor allem geht, bringt deutsche Patienten demnach jedes Jahr um 100 bis 200 Millionen Euro. Geld, das sonst ihrer Gesundheit zugutekommen könnte.

Spitzenreiter beim Betrug: Apotheker

Die größten einzelnen finanziellen Schäden für unser Land richten dabei die Apotheker und die Labormediziner an. Wenn Staatsanwaltschaften gegen sie ermitteln, geht es häufig um Betrugssummen in Millionenhöhe. In den vergangenen Jahren hat in diesem Bereich der Prozess gegen einen Laborbetreiber aus Süddeutschland für besonderes Aufsehen gesorgt: Bernd Schottdorf, Betreiber von Europas größter Laborgruppe. Gemeinsam mit seiner Ehefrau betrieb er von Augsburg aus bundesweit mehrere Labors, die im Auftrag von Arztpraxen Patientenwerte etwa aus Blutproben ermittelten. Die von der Staatsanwaltschaft ermittelte Betrugsmasche funktionierte so: Obwohl all diese Außenlabors faktisch für Schottdorf arbeiteten, rechneten sie über mehrere Jahre ihre Leistungen über die Kassenärztlichen Vereinigungen so ab, als seien sie selbstständige Unternehmen.

Auf diese Weise umging Schottdorf Mengenrabatte, die sie den Kassen hätten einräumen müssen. Den entstandenen Schaden bezifferten die Staatsanwälte auf fast 13 Millionen Euro. Die Staatsanwaltschaft warf dem 75-Jährigen und seiner 61-jährigen Frau gewerbsmäßigen Betrug vor. Sie forderte jeweils viereinhalb Jahre Haft und ein Bußgeld in Höhe von 15,8 Millionen Euro.

So groß das mediale Interesse an dem Fall war, umso unerwarteter der Ausgang des Verfahrens: Das Landgericht Augsburg sprach Schottdorf und seine Frau Anfang 2016 frei. Die Vorwürfe, so das Fazit, seien nicht eindeutig zu belegen gewesen. Viel Aufwand für wenig Output, meint man dazu bei den unzufriedenen Verantwortlichen der Krankenkassen.

Die weitaus größere Zahl der Fälle aber machen betrügerische Arztpraxen aus. In Hessen etwa, schätzt man bei der Generalstaatsanwaltschaft in Frankfurt am Main, sind neun von zehn Ermittlungsverfahren solche, die sich gegen Ärzte richten. Möglichkeiten, zu betrügen, gibt es viele: Ärzte rechnen mit den Kassen Untersuchungen ab, die sie bei den Patienten gar nicht gemacht haben. Krankenhäuser lassen die Kassen für vermeintliche Chefarztleistungen zahlen, die in Wahrheit ein Assistenzarzt erbracht hat. Fachärzte zahlen Allgemeinmedizinern Kickbacks für Überweisungen. Und das ist nur die Spitze des Eisbergs. GKV-Vorstandsmitglied Gernot Kiefer kommentierte dies in der Frankfurter Allgemeinen Zeitung so: „Fehlverhalten von niedergelassenen Ärzten ist kein Massenphänomen, aber leider sind das auch keine zu vernachlässigenden Einzelfälle.“

PHARMAFIRMEN UND ÄRZTE – EINE UNHEILVOLLE ALLIANZ

Lukrative Krebsmedikamente

Eigentlich ist es ziemlich bizarr, was im deutschen Medizinbetrieb bisher erlaubt war. Niedergelassene Ärzte durften zum Beispiel von Pharmafirmen und von Apothekern Vergünstigungen annehmen – und im Gegenzug deren Medikamente anpreisen oder Arzneimittel von ihnen beziehen.

Es gibt regelrechte Kooperationen, die das neue Antikorruptionsgesetz in Zukunft verhindern soll. Besonders verbreitet sind sie bei den Krebsmedikamenten, einem gigantischen Markt: Jedes Jahr werden in Deutschland Krebspräparate für mehr als drei Milliarden Euro abgesetzt, mit steigender Tendenz. Denn die Deutschen werden immer älter und entwickeln somit deutlich wahrscheinlicher als früher im Laufe ihres Lebens eine Krebserkrankung. Schon jetzt bekommt bundesweit jedes Jahr etwa eine halbe Million Menschen Krebs.

Besonders ist am Markt für Krebsmedikamente: Im Gegensatz zu anderen Krankheiten werden die Rezepte hier nicht vom Arzt an den Patienten ausgehändigt, der sie in der Apotheke seiner Wahl einlöst. Stattdessen gibt der Onkologe sie direkt an eine Apotheke, die diese sogenannten Zytostatika für jeden Patienten individuell anmischt. Man braucht nicht viel Fantasie, um sich vorzustellen, dass hier großes Potenzial für Kooperationen zwischen Ärzten und Apothekern schlummert: Die Krebs-Verschreibungen von einem einzigen Onkologen können einer Apotheke im Jahr einen Umsatz von sechs Millionen Euro verschaffen. Das hat das Investigativteam des Magazins Stern Anfang 2016 recherchiert. Demnach gibt es vielerlei Versuche von Pharmazeuten, Krebsärzte zu sich in die Apotheke zu locken: „Beraterverträge“ für Leistungen, die nie erbracht wurden, gehören dazu. Oder stark vergünstigte Mieten für Praxisräume in Häusern, die den Pharmazeuten gehören.

Die Journalisten beschrieben in ihrem Magazin einen Fall, in dem zwei Apotheker versuchten, einen dieser begehrten Ärzte für eine Kooperation zu gewinnen – die dank des neuen Gesetzes eindeutig illegal ist. Der Onkologe hatte die Journalisten eingeweiht, als er von einem Pharmagroßhändler und zwei Apothekern kontaktiert wurde, und diese filmten die Treffen in der Praxis des Onkologen in Hamburg zwischen Dezember 2015 und dem Frühjahr 2016 heimlich. Was sie dort sahen, waren zwei unterschiedliche Deals, die eingefädelt werden sollten, und auf die der Arzt zum Schein einging:

Zunächst bekam der Arzt vom Pharmagroßhändler das Angebot, sich in eine Firma einzukaufen, die Immunglobuline herstellt, teure Antikörper-Präparate für Krebspatienten. Für jede Verschreibung des Mittels dieses Herstellers sollte der Arzt eine Kickback-Zahlung erhalten, also an seiner eigenen Verschreibung finanziell beteiligt werden. Der Pharmahändler hatte für dieses Geschäft sogar schon einen Vertragsvordruck dabei, in dem vor allem festgelegt wurde, dass die Parteien Verschwiegenheit vereinbaren. Es scheint also ein gängiges Modell zu sein. Die verdeckten Provisionen für den Arzt, erklärte der Händler, sollten auf ein anonymes Nummernkonto einer Treuhandgesellschaft im Ausland fließen. Noch nicht einmal das Konto hätte der Arzt, wäre er tatsächlich auf dieses krumme Geschäft eingegangen, selbst eröffnen müssen – ein „Rundum-Sorglos-Paket“. Die Staatsanwaltschaft, erklärte der Pharmagroßhändler, sei aufgrund der Anonymität „außen vor“.

Beim zweiten vorgeschlagenen Deal, der in der Onkologenpraxis eingefädelt werden sollte, ging es um eine Zusammenarbeit zwischen dem Arzt und den beiden Apothekern. Der Krebsmediziner soll seine Rezepte künftig in der Praxis des einen der beiden Apotheker anmischen lassen. Im Gegenzug soll ihm der andere Apotheker ein „Darlehen“ über 250.000 Euro geben – dieses Geld soll deshalb vom anderen Apotheker an den Arzt fließen, damit sich die verbotene Kooperation nicht nachvollziehen lässt. Bei einem späteren Treffen besprechen die beiden Pharmazeuten untereinander, wann einer dem anderen welche Summen überweisen soll, um die Bestechungsgelder untereinander zu verrechnen. „Es hat ja keiner Interesse daran, dass da irgendjemand genau reinguckt und die Staatsanwaltschaft dann sagt: Wo kommt denn das Geld her? Wenn die Presse erst mal voll dabei ist, dann gewinnt das eine Dynamik, die keiner mehr kontrollieren kann“, sagt der ältere der beiden Apotheker zum Onkologen. Untereinander bereden die Apotheker später, als der Arzt den Raum verlässt, wie lange es wohl dauern werde, bis sich das Geld, das sie an den Arzt zahlen wollen, „amortisiert“ habe.

Sie plaudern über ihren Bestechungsversuch so locker und selbstverständlich, als sei das eine ganz normale Geldanlage.

Mein Essen zahl’ ich selbst

Natürlich weiß man auch innerhalb der Ärzteschaft um das Problem, dass sich das Verhältnis zwischen Medizinern und Patienten wegen genau solcher Geschäfte, wegen Einflussnahmen bis hin zur Bestechlichkeit, in den vergangenen Jahren deutlich verschlechtert hat. Deshalb hat sich auch eine Initiative gegründet, die sich von dieser Grauzone ganz klar abgrenzen will: die Mezis. Die Abkürzung steht für „Mein Essen zahl ich selbst“. Der Gruppe geht es darum, sich um das „Wohl der Patienten anstatt um das Wohl der Pharmafirmen“ zu kümmern. Konkret bedeutet dies, dass die Mitglieder keine Vergünstigungen von Arzneimittelherstellern annehmen, mit deren Hilfe diese neue, für sie lukrative Medikamente in den Markt drücken wollen. Sich also nicht für Anwendungsstudien vergüten lassen, sich nicht die Reisen zu Ärztekongressen bezahlen lassen und sich nicht von Pharmavertretern zum Essen einladen lassen.

Vielleicht ein Lichtblick für das deutsche Gesundheitssystem und die Ärzteschaft: Der Verein verzeichnet zurzeit einen starken Zulauf. Von den 800 Mitgliedern traten rund 100 im Jahr 2015 ein.

KAPITEL 3

VERLOREN IN DER ARZTPRAXIS

DEMENZ UND ALKOHOLSUCHT: WARUM KRANKE ÄRZTE TROTZDEM WEITERMACHEN

Schatten

Abends, wenn die Sonne untergeht, sitzt Heribert Glöckler meistens auf seinem Balkon. Im Sommer trinkt er dabei ein Glas kühle Limonade. Er hat das immer so gemacht, seit er in dieser bescheidenen Mietwohnung im zweiten Stock eines Mehrfamilienhauses lebt, jahrzehntelang. Manchmal, erzählt der Rentner, sitze er fast eine Stunde hier und lasse den Blick über die hügelige Landschaft schweifen. Das Problem ist bloß: Er sieht sie kaum noch. Glöckler ist auf dem linken Auge fast blind, es hat weniger als zehn Prozent Sehkraft. Auch mit dem rechten Auge sieht er schlecht, wegen eines unbehandelten grauen Stars. Das linke Glas seiner Hornbrille hat der schlanke, kleine Mann mit Folie überklebt. Damit ihn die Schatten nicht erschrecken, sagt er.

Vielleicht, denkt er heute, wäre alles anders gekommen, wäre er nicht in ausgerechnet diese Augenarztpraxis gegangen. Einfach nur, weil sie so nah war und seine Hausärztin ihm zugeraten hatte, ging er hin. „Es ist noch gar nicht so lang her, dass ich Eislaufen gegangen bin. Ich war früher einmal Leistungssportler, wissen Sie?“, erzählt Glöckler. Er sei auch noch auf Wandertouren gegangen, mit einer Gruppe, die recht anspruchsvolle, weite Wege zurückgelegt habe. Alles vorbei. Seine Wandergruppe nehme ihn jetzt nicht mehr mit, erzählt Glöckler. „Eine Gruppe kann sich immer nur so schnell bewegen wie das langsamste Mitglied“, sagt er. „Und das war zuletzt immer ich – weil ich den Weg nicht mehr gut erkennen konnte.“ Das schlimme Auge habe ihn ziemlich einsam gemacht.

Glöckler hat sein Augenlicht verloren, nachdem es bei einer ambulanten Operation zu Komplikationen kam. Das allein ist nichts Außergewöhnliches. Komplikationen gibt es täglich hundertfach. Einige davon allerdings entpuppen sich im Nachhinein als Behandlungsfehler – und auch sie sind alles andere als selten. Für das Jahr 2014 etwa belegten die Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen 3.800 solcher Fehler, mehr als zehn pro Tag. Die Dunkelziffer ist groß, denn längst nicht alle Opfer melden sich beim Medizinischen Dienst. Es gibt auch Patienten, die sich an die Ärztekammern wenden und solche, die sich direkt Hilfe beim Anwalt holen. Und natürlich all jene, die gar nichts unternehmen. Eine zentrale Erfassung all dieser Fälle existiert nicht.

Selbst wenn eine offizielle Stelle einen Behandlungsfehler feststellt, heißt das noch nicht unbedingt, dass ein Arzt unverantwortlich gehandelt hätte und somit zur Rechenschaft gezogen werden könnte. Es gibt einfach zu viele Dinge, die schiefgehen können: Ein Arzt rutscht bei einem Schnitt versehentlich ab. Ein Patient hat eine Vorerkrankung, die sich vor einer OP nicht feststellen ließ. Vielleicht verträgt er ein Medikament nicht oder ist allergisch gegen ein Sedierungsmittel? All solche Unvorhersehbarkeiten müssen ausgeschlossen werden, bevor ein Gericht einen Mediziner nach einem Behandlungsfehler wegen Körperverletzung verurteilt.

Behandlungsfehler am laufenden Band

Bei dem Mediziner allerdings, der Glöckler behandelte, liegt der Fall offenbar anders: Augenarzt Hartwig, der in Wahrheit ebenfalls anders heißt, kann nach einer Erkrankung seit ein paar Jahren seinen rechten Arm nicht mehr vollständig kontrollieren. Das berichten eine Reihe von Gesprächspartnern unabhängig voneinander. Trotzdem operiert er weiter Menschen an den Augen und scheint dabei Kunstfehler am laufenden Band zu produzieren. Bei der Staatsanwaltschaft am Ort, in dem er lebt und praktiziert, liefen allein im Jahr 2015 deshalb fünf Ermittlungsverfahren gegen ihn wegen fahrlässiger Körperverletzung. Dennoch teilte damals die zuständige Ärztekammer in seinem Bundesland mit, sie sehe „keine Veranlassung, tätig zu werden.“

Ähnlich äußert sich die Kassenärztliche Vereinigung. Und die Regierungsbehörde des Bundeslands, die für Approbationen zuständig ist und ihn aus dem Verkehr ziehen könnte, prüfte den Fall monatelang – schließlich ohne Ergebnis. Mit Ortsangaben und genauen Beschreibungen des Mediziners Hartwig muss in diesem Fall sehr vorsichtig umgegangen werden. Der Arzt ist dafür bekannt, jeden Patienten und jeden anderen Beteiligten durch alle ihm offenstehenden rechtlichen Instanzen hindurch zu verklagen, um seinen Ruf zu wahren. Auch gegen eine Berichterstattung in der Welt am Sonntag ist er vor Gericht gezogen.

Bis zu 20 Prozent überlastet

Gemessen an allen 365.000 Ärzten in Deutschland fällt ein solcher Einzelfall kaum ins Gewicht. Doch ist Hartwig wirklich eine seltene Ausnahme? Oder werden womöglich häufiger Patienten von Ärzten behandelt, die dazu gesundheitlich gar nicht mehr in der Lage sind?

„Die Forschung geht davon aus, dass 10 bis 20 Prozent aller Ärzte psychisch übermäßig beansprucht sind, sodass sie ihre Patienten nach eigener Einschätzung nicht mehr gut behandeln können“, sagt dazu der Medizinforscher Matthias Weigl von der Ludwig-Maximilians-Universität München, der sich seit Jahren mit dem Thema kranke Ärzte befasst. Teilweise meinten die Mediziner mit ihrer Selbsteinschätzung nur, dass sie zu wenig Zeit hätten, auf die Patienten einzugehen. Aber zuweilen fehle ihnen die notwendige Konzentration wegen Suchtkrankheiten, Burn-out oder Depression.

Eine Untersuchung des Harvard-Professors Lucian Leape, den ein US-Magazin als „Vater der Patientensicherheitsbewegung“ bezeichnete, ergab vor neun Jahren: Jeder dritte Krankenhausarzt erlebt im Laufe seiner Karriere eine Phase, in der er für andere gefährlich ist. Zum Beispiel wegen Überlastung oder beginnender Demenz. Die Ärzteschaft in Deutschland altert ebenso wie der Rest der Bevölkerung. Und damit steigt natürlich auch die Wahrscheinlichkeit, dass der Arzt selbst krank ist. Ende August 2015 legte das Statistische Bundesamt Zahlen vor, denen zufolge mehr als ein Viertel aller Mediziner in deutschen Praxen 60 Jahre oder älter ist. Und laut Bundesärztekammer arbeitet jeder 20. Arzt jenseits der 65 weiter. Je älter, desto größer ist statistisch gesehen aber auch die Wahrscheinlichkeit, dass ein Arzt sich nicht mehr richtig kontrollieren oder konzentrieren kann. Dass er Flüchtigkeitsfehler macht, die für die Patienten verheerende Wirkungen haben könnten: bei einer Bestrahlung die Dosis falsch programmiert, falsche Medikamente verordnet, Diagnosen fehlerhaft stellt oder etwas übersieht.

Und dann ist da noch die große Zahl der Ärzte, die abhängig sind. Drogen, Alkohol, Beruhigungsmittel – all das ist unter Ärzten stärker verbreitet als in anderen Berufsgruppen, sagen Gesundheitsforscher. Bis zu acht Prozent, lautet eine Schätzung der Bundesärztekammer, würden im Laufe ihres Lebens abhängig. In einer Umfrage unter 400 Medizinern fand die Röher-Parkklinik aus Eschweiler heraus, dass elf Prozent regelmäßig Alkohol und/oder Medikamente nehmen, um Stress abzubauen. Die Betroffenen gaben dabei häufig an, sich überfordert zu fühlen.

Dass Suchtkrankheiten unter Medizinern so weit verbreitet sind, liegt zum einen daran, dass auf Ärzten – gerade auf jenen, die operieren – ein immenser Druck lastet. Sie haben ständig Verantwortung für das Leben anderer, müssen die Wochenenden häufig in Rufbereitschaft verbringen, sind häufig gehetzt und nur selten entspannt. Zum anderen liegt es daran, dass Ärzte, ähnlich wie Krankenpfleger, deutlich leichter an verschreibungspflichtige Medikamente kommen als Mitglieder der meisten anderen Berufsgruppen.

Ein Mediziner, der jahrelang seinen Job nur dank Kokain, Alkohol, Cannabis und anderen Medikamenten schaffen konnte, hat seine Erlebnisse im Jahr 2015 der Welt am Sonntag geschildert. Er erzählt, Alkoholsucht habe in seiner Familie „Tradition“ gehabt, ein Onkel sei am Schnaps gestorben, eine Tante trinke bis heute jeden Tag ein, zwei Flaschen Wein. Er selbst habe mit 16 angefangen, Cannabis zu rauchen – und Trinken gehörte für ihn sowieso dazu. Als er nach dem Abi seine Ausbildung zum Rettungsassistenten machte, war tägliches Kiffen für ihn längst normal. Dann begann er, Medizin zu studieren. Nebenbei jobbte er weiter als Rettungsassistent. Damit er all das schaffte, brauchte er Speed, das machte ihn wach, später probierte er Kokain. Als er im praktischen Jahr war, in einem Unfallkrankenhaus, war er schon reif für eine Entziehungskur. Die Drogen hatten eine Depression bei ihm ausgelöst – und dagegen bekam er nun Psychopharmaka. Zurück im OP fing der Mediziner das Koksen wieder an. Wenn ihm im OP die Nase lief, fragten ihn die Kollegen manchmal, warum seine Nase laufe. „Heuschnupfen“, sagte er dann. Er sagt heute, damals hätten seine Gedanken nur noch um die Angst vor dem Versagen gekreist, einen Fehler zu machen, und um den nächsten Rausch. Gegen seine Kopfschmerzen nahm er ein Schmerzmittel. 20, 30 Tropfen morgens in den Kaffee. Als das nicht mehr half, spritzte er sich selbst Narkosemittel aus der Medikamententasche, die eigentlich für Patienten gedacht war. Erst in die Armbeugen, später in die Hände.

Einmal, sagt er, machte er einen Fehler: Als er einer Patientin eine Spritze in eine Vene setzte, zog er statt Blut Luft an. Die Patientin kollabierte. Sie konnte zwar stabilisiert werden, doch ihr Heilungsprozess wurde erschwert. Das Ende der Drogensucht kam für diesen Arzt erst, als eine Apothekerin ihn bei der Ärztekammer anzeigte. Im Büro des Geschäftsführers der Kammer dachte er erleichtert: Es ist vorbei. Er zeigte seine zerstochenen Hände und Arme, erzählte alles. Für zwei Jahre verlor er seine Zulassung.

Fehlerquelle Arzt

Zwar kann niemand seriös schätzen, wie viele Behandlungsfehler passieren, weil Ärzte betrunken am OP-Tisch stehen, unter dem Einfluss starker Medikamente eine falsche Diagnose stellen oder wegen Konzentrationsschwäche eine zu hohe Medikamentendosis verschreiben. Die Zahl der Mediziner, die trotz gesundheitlicher Einschränkungen arbeiten, dürfte jedoch relevant sein. Das glaubt Max Skorning, Leiter Patientensicherheit bei der Bundesorganisation der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDS). „Bei den Millionen von Patienten, die täglich in Deutschland behandelt werden, wird es vermutlich Hunderte Male vorkommen, dass die eingeschränkte Gesundheit des Behandlers die Fehlerquelle ist“, sagt er.

Trotz all dieser Fakten, die Verbraucher- und Patientenschützer bedenklich stimmen, werden in Deutschland nur äußerst selten Ärzte aus dem Verkehr gezogen. Das ergibt sich aus den Zahlen, die man bei den Approbationsbehörden der Bundesländer anfordern kann – eine recht aufwendige Arbeit, denn in vielen der 16 Länder gibt es mehr als eine Approbationsbehörde. Und bittet man dort als Journalist um die Zahlen, werden diese teilweise nur sehr widerwillig herausgegeben. Und das trotz der Auskunftspflicht der Behörden.

Die Abfrage lohnt sich allerdings. Das Ergebnis: Im Jahr 2014 wurden bundesweit lediglich 35 Ärzten aus „gesundheitlichen Gründen“ die Zulassungen entzogen. Hinzu kamen etwa ein Dutzend Ärzte, die ihre Approbation freiwillig abgaben. Weniger als 50 Ärzte, die wegen gesundheitlicher Probleme aufhören mussten – und das bei geschätzten 10 bis 20 Prozent, die psychisch überlastet sind plus all jener, die unter altersbedingter Konzentrationsschwäche leiden dürften? Die Diskrepanz könnte kaum größer sein.

Angst vor dem finanziellen Absturz

Dass kaum ein kranker Arzt freiwillig aufhört, hat sicher damit zu tun, dass Mediziner sich in der Regel stark über ihren Beruf und das damit verbundene Ansehen definieren. Es hat aber auch wirtschaftliche Gründe. Niedergelassene Ärzte sind selbstständige Unternehmer. Und wie jeder Unternehmer fürchten auch sie, finanziell abzustürzen. Auch die Verantwortung gegenüber ihren Angestellten und die Sorge um die eigene Altersversorgung spielen eine Rolle. Über solche Nöte wollen viele Ärzte nur ohne Namensnennung mit einer Journalistin sprechen. Einer, der anonym zu berichten bereit ist, ist ein 62-jähriger Hausarzt aus Baden-Württemberg. Er rechnet vor: Von den 200.000 Euro Bruttoumsatz, die seine Praxis pro Jahr erziele, blieben ihm am Ende 42.000 Euro. Davon müsse er seinen Lebensunterhalt bestreiten und für das Alter vorsorgen. Einen Nachfolger, der ihm seinen ländlichen Praxissitz abkaufen würde, sucht er seit Jahren vergeblich. Im vergangenen Jahr hatte er einen Herzinfarkt. Nach 19 Tagen war er wieder im Dienst. „Burn-out? Gibt’s nicht. Darf es nicht geben bei Einzelkämpfern. Eher fängt man das Saufen an oder schluckt Antidepressiva“, erklärt er im Interview.

Zu den beschriebenen finanziellen Lasten kommen Kredite, die Ärzte abbezahlen müssen. Davon erzählt zum Beispiel ein Kieferchirurg aus Nordrhein-Westfalen, der gerade dabei ist, seine eigene Praxis zu gründen. Er sagt, dass er für die Praxisausstattung rund eine halbe Million Euro aufnehmen musste. „Allein ein Zahnarztstuhl kostet um die 50.000 Euro“, sagt er. Auch sein eigenes Gehalt müsse er in den ersten Jahren fremd finanzieren, also mit geliehenem Geld von der Bank, „so lange, bis die Praxis hoffentlich gut läuft“, sagt er. Hinzu kommen bei den meisten niedergelassenen Ärzten die Kosten für den Praxissitz, den sie ihrem Vorgänger abkaufen müssen. Bei einer gut gehenden Facharztpraxis sind das bis zu 350.000 Euro.

All das sind Verbindlichkeiten, die verpflichten und unter Druck setzen. Viele Ärzte berichten von Berufskollegen, die deutlich über 65 sind, sich aber trotzdem noch lange nicht zur Ruhe setzen können, weil sie ihren Praxiskredit weiter abbezahlen müssen. Laut Statistiken der Apo-Bank, die viele solcher Kredite ausgibt, sind 28 Prozent aller Fachärzte, die sich selbstständig machen und dafür verschulden, über 45. Der durchschnittliche Kredit, den ein Existenzgründer in dieser Altersgruppe aufnimmt, liegt bei 99.000 Euro.

Wenn ein Arzt also aus gesundheitlichen Gründen seinen Beruf aufgeben muss, kann das Millionenverluste bedeuten, berichtet ein Medizinrechtsanwalt. Er zählt momentan zwei Ärzte zu seinen Klienten, die einen dritten aus ihrer Praxisgemeinschaft ausgeschlossen haben. Es hatte sich herausgestellt, dass dieser offenbar von Beruhigungsmitteln abhängig war – und somit die Patienten, die in die Gemeinschaftspraxis kamen, gefährdete. „Meine beiden Klienten haben eine Häufung von Fehldiagnosen bei ihrem Kollegen festgestellt, der als Pathologe Gewebeproben von Patienten entnommen und untersucht hat“, sagt der Jurist. Es habe sich herausgestellt, dass der Kollege Neuroleptika und Beruhigungsmittel nahm, um seine Hände still halten zu können. Die beiden hätten das Gespräch mit ihrem Kollegen gesucht, doch wie oft bei Abhängigen sei der Arzt völlig uneinsichtig gewesen und habe gesagt, er habe seine Situation gut im Griff. Als Konsequenz – auch, um sich selbst vor Regressforderungen zu schützen – hätten seine Klienten sich entschieden, die Aufsichtsbehörden zu informieren und den Kollegen aus der Praxisgemeinschaft auszuschließen. Das Verfahren, sagt der Anwalt, werde sich vermutlich noch einige Zeit hinziehen. Denn der Arzt, Ende 50, behaupte, es habe keinen „wichtigen Grund“ für seinen Ausschluss gegeben. „Es geht im Grunde darum, dass er möglichst hohe finanzielle Ansprüche durchsetzen will, schließlich ist die Praxis seine Existenzgrundlage“, sagt der Anwalt.

Schuldenlast

Der Kieferchirurg, der gerade in Nordrhein-Westfalen seine Praxis gründet, sagt, der Gedanke, dass er selbst dauerhaft ausfallen könnte, mache ihn äußerst nervös. „Würde ich in zwei Jahren krank und könnte die Praxis nicht weiterführen, ich wüsste nicht, wie wir den Kredit zurückzahlen sollten“, so der Vater von zwei Kindern. Eine Krankentagegeldversicherung sichert ihn gegen kurzzeitige Ausfälle ab. Aber was, wenn die volle Einsatzfähigkeit nicht zurückkommt, so wie beim Augenarzt mit den zitterigen Händen? Zwar sind Ärzte über eigene Versorgungswerke gegen Berufsunfähigkeit versichert. Rund 2.500 Ärzte werden pro Jahr laut Zahlen der Arbeitsgemeinschaft berufsständischer Versorgungseinrichtungen berufsunfähig. Um das Einkommen für eine Familie zu sichern und den Kredit abzahlen zu können, reicht im Schadensfall das Geld aus diesen Versicherungen aber bei Weitem nicht aus: Im Schnitt bekommen sie monatlich 2.240 Euro. Genau wie andere Selbstständige müssen auch Mediziner dann um ihr Haus und ihre Altersversorgung fürchten.

Im Gegensatz zu einem selbstständigen Schreiner oder Journalisten hängt jedoch bei einem Arzt, der trotz gesundheitlicher Untauglichkeit weitermacht, das Wohl von Dritten – den Patienten – davon ab, dass es wirksame Kontrollen über seine Einsatzfähigkeit gibt. Am Fall des Augenarztes Hartwig lässt sich nachvollziehen, warum diese zuweilen versagen. Eine ehemalige Angestellte von ihm sitzt beim Interview in einer Hotelbar, wenige Gehminuten von der Praxis entfernt. Sie sei nervös, sagt sie, dass jemand mitbekommen könnte, worüber sie spricht. Also redet sie sehr leise. Bis vor ein paar Monaten hat sie regelmäßig bei den Operationen, um die es hier geht, assistiert. Die Arzthelferin holt Zettel und Kugelschreiber aus der Tasche und zeichnet auf, was häufiger passiere, wenn Hartwig seine Patienten operiere. Um etwa den grauen Star zu behandeln – eine der häufigsten Operationen in seiner Praxis –, setze er einen winzigen Schnitt an der Seite der Pupille an und einen weiteren an der Unterseite. Mit einer Art Lasernadel fährt der Operateur dann in die Öffnung und zerstört die alte Linse, deren Reste abgesaugt werden. Weil aber Hartwigs Hand zittere, sei er schon häufig mit dem Gerät abgerutscht und habe dabei die Schnittwunde weiter aufgerissen. „Wenn die Wunde so groß ist, besteht die Gefahr, dass das Auge ausläuft – deshalb mussten wir mehrfach Leute zu Not-OPs in verschiedene Kliniken schicken“, sagt die Frau, die ihre Aussagen mit einer eidesstattlichen Versicherung bekräftigt hat. Allein im vergangenen Jahr seien 25 bis 30 Operationen auf diese Weise verlaufen. Weitere Gesprächspartner bestätigen in späteren Gesprächen die Schilderungen der Frau. Darunter ist der Leiter einer anderen großen Augenarztpraxis in derselben Stadt. Er sagt, zu ihm seien Dutzende Patienten gekommen, nachdem eine OP bei Hartwig schiefgegangen sei.

Pratzen wie ein Holzhacker

Einer davon war Rentner Glöckler. Die Voruntersuchung zu seiner OP machte eine angestellte Ärztin. Deshalb sah er Hartwig zum ersten Mal in dem Moment, als er im OP lag. „Ich hab gedacht, mich trifft der Schlag: Hände hatte der, richtig klobige Pratzen wie ein Holzhacker. Und wie der sich bewegt hat, so ungelenk: Ich wusste direkt, da stimmt etwas nicht“, erzählt Glöckler. Er habe gesagt, er wolle lieber wieder raus aus dem OP. Daraufhin habe Hartwig gesagt, dann müsse er ihm aber 1.500 Euro berechnen, für die bisher entstandenen Kosten. Glöckler hat nicht viel Geld, also ließ er sich auf die Behandlung ein.

Auch Rosemarie S., eine weitere Geschädigte, berichtet, sie habe gleich ein schlechtes Gefühl bekommen, als Hartwig bei ihrer OP den Raum betreten habe. Zu Recht, wie sich herausstellte. „Eine halbe Stunde hat der an mir rumgemacht und dabei immer in sich reingebrummelt“, erzählt sie. „Dann plötzlich hatte er einen Wutanfall, hat mir die Binde vom Auge runtergerissen und gesagt: Da ist was passiert. Ich kriege die Linse nicht rein, Sie haben sich bewegt!“ Hartwig habe dann gesagt, Frau S. müsse sofort in die Uniklinik. Wenn sie in einer Stunde nicht da wäre, würde ihr Auge auslaufen. Auch sie hat ihn angezeigt, die Ermittlungen laufen.

Warum hört so ein Arzt nicht freiwillig auf? Auf einen Fragenkatalog antwortet Hartwig nicht, sondern lässt stattdessen ein Anwaltsbüro einen Brief schicken: Hartwig werde rechtliche Schritte einleiten, sollte er in diesem Text wiederzuerkennen sein.

Meist merkt der Patient nichts

Seinen Fall macht auch diese Tatsache ungewöhnlich: Die betroffenen Patienten merkten unmittelbar während der OP – oder kurz danach, dass die körperliche Einschränkung des Arztes ihnen gerade anscheinend Schaden zugefügt hatte. Bei der großen Dunkelziffer an kranken Ärzten, etwa Trinkern, Tablettenabhängigen oder Dementen, ist es anders. Hier merkt der Patient meistens gar nicht, dass der Arzt ein gesundheitliches Problem hat. „Es ist wahnsinnig schwer, bei festgestellten Behandlungsfehlern die tatsächlich zugrunde liegende Ursache herauszufinden“, sagt Patientenschützer Skorning. „Wie sollen wir zum Beispiel bei einer falsch angekreuzten Medikamentenverordnung feststellen, ob der Arzt nur seine Brille nicht auf hatte – oder ob er eine krankheitsbedingte Konzentrationsschwäche hat?“

Dazu komme erschwerend, dass Ärzte oft eher ihre Gebrechen verstecken anstatt Hilfe zu suchen, sagt der emeritierte Hamburger Medizinforscher Hendrik van den Bussche, der als einer der wenigen die Arbeitsbedingungen niedergelassener Ärzte untersucht hat. „Wir haben es hier mit einer Dunkelziffer nahe 100 Prozent zu tun. Ärzte setzen alles daran, dass ihre Erkrankungen nicht publik werden – aus Angst vor dem Verlust ihrer Patienten und der Approbation.“ Ärztekammern versuchen, die Problematik mit Suchtprogrammen aufzufangen. Die Frage ist: Trauen sich die Ärzte, sich mit einer solchen Problematik an die Stelle zu wenden, die über ihren Berufsstand wacht?

Einige betroffene Mediziner suchen stattdessen woanders Hilfe, und zwar bei der auf psychische und Suchterkrankungen spezialisierten Krankenhauskette Oberbergkliniken. So hat es auch der OP-Arzt gemacht, der jahrelang abhängig war, sich die Beruhigungsmittel am Schluss in die Hände spritzte und schließlich bei der Ärztekammer aufflog. Er ging bei den Oberbergkliniken in Therapie. „Pro Jahr behandeln wir 150 bis 200 Ärzte. Ein Schwerpunkt sind Abhängige, aber auch solche mit schweren Depressionen oder anderen psychischen Krankheiten“, sagt deren medizinischer Geschäftsführer Christoph Middendorf. Im Gegensatz zu Patienten aus anderen Berufsgruppen würden Ärzte sehr oft erst dann Hilfe suchen, wenn es gar nicht mehr anders gehe. „Krankenhausärzte kommen, wenn sie in ihrem Haus auffällig geworden sind, zum Beispiel durch einen Behandlungsfehler, oder wie im Fall eines Arztes, der sich selbst ein Narkotikum gespritzt hatte und dann auf der Toilette eingeschlafen und dort gefunden worden war. Niedergelassene Ärzte kommen häufig erst auf Druck aus der Familie oder ihrer Sprechstundenhilfen.“ Gerade die unter gestressten Medizinern verbreitete Alkoholabhängigkeit, sagt Middendorf, falle den Patienten meist gar nicht auf. „Es kann sein, dass ein Arzt mit 1,5 Promille im Blut vor einem im Sprechzimmer sitzt, und man bekommt es gar nicht mit.“

Natürlich gibt es viele Grauzonen: Nicht jeder Arzt, der krank ist, behandelt seine Patienten deshalb schlechter. Einer Gynäkologin, die selbst an Brustkrebs erkrankt ist, würde wohl erst einmal kaum jemand unterstellen, dass sie deshalb ihren Job schlecht macht. Vielleicht profitiert ihre Arbeit sogar, weil sie sich besser einfühlen kann. Doch wo verläuft die Grenze? Was, wenn dieselbe Medizinerin durch Schmerzmittel so umnebelt ist, dass sie während der Sprechstunde nicht mehr klar denken kann? Und wie steht es um alte Ärzte: Kann man einem 86-Jährigen noch vertrauen, der weiter als Hausarzt arbeitet? Forscher Weigl sagt, es gebe durchaus Mediziner jenseits der 65, die von ihrer Erfahrung unter dem Strich profitierten. „Aber die Streuung in dieser Altersgruppe ist hoch. Da sind eben auch jene, die weitermachen, obwohl sie es eigentlich nicht mehr könnten.“

Freie Berufsausübung – ein hohes Gut

Aus gutem Grund ist man in Deutschland vorsichtig, Ärzte vorschnell aus dem Verkehr zu ziehen. 1938 zogen die Nationalsozialisten die Approbationen aller jüdischen Ärzte ein. Das heute verfassungsrechtlich gesicherte Recht zur freien Berufsausübung ist ein hohes Gut. Deshalb wäre in Deutschland nicht möglich, was zum Beispiel in Großbritannien passiert: Das staatliche „General Medical Council“, das die Lizenzen für Ärzte vergibt, kann Mediziner beim Verdacht auf gesundheitliche Untauglichkeit aus dem Verkehr ziehen – so lange, bis über ihre Tauglichkeit entschieden wurde.

Doch ist der Patientenschutz weniger wichtig? Nein, sagt zum Beispiel der Medizinethiker Georg Marckmann. „Die ärztliche Berufsfreiheit ist immer eine bedingte“, sagt Marckmann, der Medizinethik an der LMU München lehrt. „Die Ziele der Medizin müssen sich immer dem Wohlergehen und Willen der Patienten unterordnen.“ Eigentlich müsse sich jeder Patient darauf verlassen können, dass ein Arzt sich selbst kontrolliere und freiwillig aufhöre, wenn er nicht mehr könne, denn „der Arztberuf ist ein besonderer. Er funktioniert konzeptionell nicht ohne die richtige ethische Grundeinstellung.“ Faktisch versagt diese Selbstregulierung aber immer wieder.

In Krankenhäusern ist die Sache grundsätzlich einfacher als bei niedergelassenen Ärzten. Die Kliniken haben schon wegen möglicher Regressforderungen ein finanzielles Interesse daran, dass kranke Ärzte nicht weiter operieren. Deshalb gibt es in vielen Häusern anonyme Meldesysteme für Ärzte und Pfleger, die Auffälligkeiten bei Berufskollegen beobachten. Zudem gibt es zum Beispiel regelmäßige Bluttests etwa auf HIV oder Hepatitis.

Bei Praxisärzten funktioniert dieses Prinzip nicht, höchstens in Gemeinschaftspraxen. Verbraucherschützer und Oppositionspolitiker fordern deshalb stärkere Anstrengungen für den Patientenschutz. Ulrike Mascher, die Präsidentin des Sozialverbands VdK, sagt, dass die Qualität der Behandlungsergebnisse besser als bisher kontrolliert werden müsse. „Ärzte, denen wiederholt Behandlungsfehler unterlaufen, muss die Zulassung schnell entzogen werden.“ Die gesundheitspolitische Sprecherin von Bündnis 90/Die Grünen, Maria Klein-Schmeink, sagt, es brauche „ein offenes Klima innerhalb der Ärzteschaft, das Betroffene und ihre Kollegen ermutigt, über gesundheitliche Probleme zu sprechen, um Erkrankungen frühzeitig zu erkennen und erfolgreich behandeln zu lassen.“ Beim Bundesgesundheitsministerium will man sich aber nicht dazu äußern, ob Patienten in Deutschland genügend vor Fehlern durch kranke Ärzte geschützt sind. Es verweist auf die Zuständigkeit der Länder. Dort wiederum, zum Beispiel in Brandenburg, heißt es, dass vor einem Entzug der Approbation immer wieder auch Zwischenstufen angewendet würden: Die staatlichen Aufseher, in diesem Fall vom Landesamt für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz, sprächen mit auffällig gewordenen Ärzten. Sie würden versuchen, diese zu überzeugen, in Therapie zu gehen oder freiwillig nicht mehr zu operieren, sondern nur noch zu behandeln. Berufsverbote auszusprechen, sagt der zuständige Regierungssprecher, scheue die Verwaltung, denn die betroffenen Ärzte würden häufig den Rechtsweg beschreiten und das mache es teuer und langwierig.

Schutz durch Technik?

Um Patienten besser vor kranken Ärzten schützen zu können, wären vielleicht technische Lösungen eine sinnvolle Ergänzung zu Aufsichtsverfahren, meint Forscher Weigl. „Der Patientenschutz würde stark profitieren, wenn Ärzte künftig stärker automatisch unterstützt und im Notfall gestoppt werden würden, analog zu Piloten im Flugzeug oder einem Techniker im Atomkraftwerk, der auch vom Computersystem gefragt wird, ob er tatsächlich das Kühlwasser aus den Tanks lassen will.“ Sinnvoll wäre zum Beispiel, dass der Arzt Medikamentenverordnungen in einen Computer eingibt und dass das System warnt, falls die Dosierung oder Frequenz gefährlich für Patienten sein könnte.

Vielleicht könnten solche technischen Kontrollen auch im Operationssaal helfen – und Ärzte wie Hartwig warnen, wenn ihnen das Gerät zu verrutschen droht. Denn offenbar kommen trotz der Warnungen, die mittlerweile im Internet stehen, immer noch neue Patienten in seine Praxis. Möglicherweise auch, weil Leute wie Herr Glöckler festes Vertrauen in die Institutionen haben: Wäre ein Arzt nicht gut, dürfte er gar nicht erst nicht operieren.

Glöckler jedenfalls hat für sein kaputtes Auge keinen Cent bekommen, weil er sich von seiner Rente keinen Anwalt leisten konnte und keinen Juristen gefunden hat, der für ihn Prozesskostenhilfe beantragt hätte. Die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft wurden mittlerweile eingestellt: Der Gutachter schrieb, es sei im Nachhinein nicht einwandfrei festzustellen, dass Hartwigs zitterige Hand der Grund für die Komplikation gewesen sei. Vielleicht werde sein Fall aber noch einmal aufgenommen, hofft Glöckler. Denn in der Zwischenzeit gibt es ja eine ganze Reihe weitere Geschädigte, die den Augenarzt angezeigt haben. „Ich hoffe nur, dass ihm endlich das Handwerk gelegt wird“, sagt Glöckler in seiner Mietwohnung.

WERBUNG AUF DER OP-HAUBE – ODER: DIE MÄR VOM ARMEN ARZT

Von Heilkunst und Integrität

Es gab einmal eine Zeit, noch gar nicht so lange her, da nannte man Ärzte „Halbgötter in Weiß“ – und das nicht nur, weil sie die Macht über Leben und Tod ihrer Patienten hatten. Sondern auch, weil sie durch ihre Heilkunst und durch die Integrität, mit der sie diese anwandten, höher angesehen waren als fast alle anderen Berufsgruppen. Dafür wurden sie zu Recht auch besser entlohnt als die meisten.

Mit der Integrität ist es längst nicht mehr in jedem Fall weit her – das haben die vorangegangenen Kapitel gezeigt. Doch die großzügige Entlohnung, die unser Sozialsystem über die Krankenversicherungen und jeder einzelne von uns zusätzlich über Privatzahler-Leistungen für die Mediziner leistet, ist geblieben. Das belegen viele unterschiedliche Gehaltsstudien, zuletzt etwa Anfang 2016 eine Umfrage des Internet-Jobportalbetreibers Stepstone Deutschland. Ärzte sind demnach mit großem Abstand nach wie vor die Top-Verdiener im Land – zumindest im Durchschnitt. Der Untersuchung zufolge verdienen berufserfahrene Mediziner im Schnitt jährlich 77.951 Euro brutto. Ihnen folgen die Juristen mit einem Jahresgehalt von durchschnittlich 65.041 Euro. Erst auf den Plätzen drei und vier folgen IT-Experten (Durchschnittsgehalt: 59.079 Euro) und Ingenieure (59.063 Euro). 50.000 Fach- und Führungskräfte nahmen an der Gehaltsumfrage teil.

Den Interessenvertretungen der Ärzte, den Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern gefällt es allerdings überhaupt nicht, dass in der öffentlichen Debatte die hohen Einkommen von Medizinern so häufig thematisiert werden. Jedes Mal etwa, wenn die Honorare, die niedergelassene Ärzte von den Kassen erhalten, angesichts klammer Budgets der gesetzlichen Krankenversicherung öffentlich diskutiert werden, führen sie an: Gerade Ärzte mit eigener Praxis seien gar nicht so reich, wie es scheine. Schließlich seien sie selbstständige Unternehmer, die ein nicht zu unterschätzendes Risiko trügen – ihren Familien gegenüber ebenso wie gegenüber ihren angestellten Mitarbeitern. Da seien zunächst die vielen Geräte, die angeschafft werden müssten, dann die Praxissitze, die den Vorgängern abgekauft werden müssten – und schließlich die Kredite, die abbezahlt werden müssten, um diese finanziellen Lasten zu stemmen.

„Von Kassenpatienten kann ich nicht leben“

Genau so argumentiert zum Beispiel die Kölner Gynäkologin, die auch schon sagte, dass sie kaum an zusätzlichen Leistungen (IGeL) verdiene. Sie rechnet vor: Allein für die Übernahme ihrer Praxis habe sie vor ein paar Jahren 220.000 Euro an ihren Vorgänger zahlen müssen. „Von den Geräten, die er hatte, konnte ich aber keines weiter benutzen, die waren völlig veraltet.“ Also habe sie alles neu kaufen müssen. Allein das Ultraschallgerät habe 50.000 Euro gekostet. „In den ersten fünf Jahren konnte ich das abschreiben lassen, das hat steuerliche Vorteile gebracht – aber jetzt geht das auch nicht mehr.“ Allein von den Kassenpatienten könne ihre Praxis nicht überleben. Das Geld reiche zwar ziemlich genau für die Miete der Praxisräume, für das Gehalt ihrer Arzthelferinnen, für Kredit und Versicherungen. Für ihr eigenes Einkommen bleibe da aber nichts übrig. „Das muss ich komplett aus Privatpatienten und Selbstzahler-Leistungen bestreiten“, sagt sie. Das aber, sagt sie, sei deutlich geringer, als die meisten Leute denken würden: zwischen 4.000 und 5.000 Euro brutto pro Monat. Sie erzählt, sie sei die Alleinverdienerin in ihrer Familie und habe zwei halbwüchsige Töchter. „Sie können mir ruhig glauben: Ich habe manchmal Phasen, da liege ich wach und habe richtige Existenzängste“, sagt sie.

Doch stimmt diese Argumentation generell? Spricht man mit Lobbyvertretern der Mediziner im politischen Berlin, erfährt man immer wieder: Das Jammern der Berufsgruppe findet auf hohem Niveau statt. Natürlich würde keiner dieser Vertreter sich damit wörtlich zitieren lassen. Sich derart gegenüber den eigenen Arbeitgebern zu positionieren wäre beruflicher Selbstmord. Anonym jedoch sagt einer, der die Interessen von Ärzten gegenüber Politikern vertritt, dies: „Für einen Hausarzt etwa hält sich das unternehmerische Risiko in sehr engen Grenzen. Gerade im Moment gibt es kaum eine bessere Möglichkeit, als Mediziner sein Geld gewinnbringend anzulegen, als in einer eigenen Hausarztpraxis.“

Der Hintergrund dieser Aussage ist folgender: Die deutschen Patienten altern, und dieser demografische Wandel bringt deutlich mehr Nachfrage nach ärztlichen Leistungen mit sich. Anders ausgedrückt: Ältere Menschen sind öfter oder dauerhaft krank und damit häufiger beim Arzt, es gibt also mehr Kundschaft. Gleichzeitig altern auch die Mediziner selbst. Es gibt viele Hausarztpraxen bundesweit – vor allem in ländlichen Gegenden –, die händeringend Nachwuchs suchen, aber niemanden finden, der bereit ist, ihnen den Arztsitz abzukaufen. Das wiederum lässt den Marktwert der Sitze im Durchschnitt sinken. Es wird für Neueinsteiger billiger, eine Praxis zu übernehmen. Dazu kommt: Weil viele Kommunen Probleme haben, Hausärzte von sich zu begeistern, haben sie Förderprogramme aus dem Boden gestampft. In Baden-Württemberg und Brandenburg etwa gibt es kommunale Maßnahmen, um potenzielle neue Hausärzte nach Kräften bei der Ansiedlung zu unterstützen und so Kandidaten zu umwerben: Für den Nachwuchs der Ärzte werden Kita-Plätze gesucht, die Mediziner bekommen günstig Baugrundstücke oder attraktive Immobilienkredit-Konditionen zur Verfügung gestellt. Damit nicht genug: Schon während des Studiums können sich die angehenden Ärzte relativ leicht um Fördergelder etwa von den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Berufsverbänden bewerben. Das Fazit des Lobbyisten: „Unter den Hausärzten gibt es keinen, der wirklich am Hungertuch nagt.“

Dicke Autos

Dass diese Feststellung auch für viele andere Fachrichtungen gelten dürfte, dafür spricht zumindest anekdotisch eine Untersuchung, die vor zwei Jahren das Verbraucherportal Verivox veröffentlichte. Die Organisatoren werteten dafür mehr als 100.000 KfZ-Versicherungsverträge aus, die im Vorjahr abgeschlossen worden waren. Das Ergebnis: Mediziner fahren von allen 65 ausgewerteten Berufsgruppen die teuersten Autos. Lediglich Steuerberater und Rechtsanwälte schaffen sich Karossen in vergleichbarer Preislage an: Rund 30.600 Euro betrage der durchschnittliche Neuwert bei den von Ärzten neu zugelassenen Autos, also gut 7.000 Euro mehr als im Durchschnitt aller Berufsgruppen. Auffällig beliebt war bei den Ärzten eine Marke: Mercedes. Noch mehr als der Durchschnitt aller Ärzte gaben übrigens Zahnärzte für ihre Autos aus.

So gut man als Arzt zumindest in einigen Fachrichtungen auch verdienen mag: Einigen Medizinern sind ihre Einnahmen nicht hoch genug – und deshalb gehen sie für Zusatzeinnahmen, die kurios klingen, bis an die Grenzen der Legalität. So geschehen bei einem Doktor im Münchener Klinikum rechts der Isar. Der Bayerische Rundfunk filmte den Arzt bei einer Operation. Auffällig: Anstatt der normalen grünen OP-Haube trug er eine Kopfbedeckung mit bunten Fischen, auf der deutlich lesbar der Name eines Herstellers von Medizinprodukten prangte. Der Auftritt hatte etwas von einem Formel 1-Profi, dessen Rennkombi über und über als Werbefläche genutzt wird. Der Unterschied ist aber der: Ärzte dürfen in Ausübung ihres Berufs keine Werbung machen. Sie verstoßen damit gegen die Berufsordnung. Deshalb nahm der Ärztliche Kreis- und Berufsverband (ÄKBV) den Operateur ins Visier. Die Prüfung dauert an. Produktwerbung sei für Mediziner generell unzulässig, bewertete der Münchener Medizinrechtler Alexander Peters den Vorgang in der Süddeutschen Zeitung. Wirklich problematisch werde es dann, wenn der Arzt dafür bares Geld erhalte. Ob dies im Fall des Münchener Chirurgen der Fall war, lässt sich nicht nachverfolgen. Der Arzt selbst sagt, das sei selbstverständlich nicht der Fall gewesen – er habe ganz einfach viele unterschiedliche bunte Hauben und achte nie darauf, welche er gerade trage. Dass er – wie seine Mitarbeiter erzählen – im OP auch schon mal eine trug, auf der Totenköpfe zu sehen gewesen sein sollen, wollte der Arzt auf Journalistenanfrage allerdings nicht bestätigen.

Bei all diesen Anekdoten muss man aber eines relativierend feststellen: Nicht jeder Arzt wird mit seiner Praxisgründung reich. Zwischen einzelnen Fachrichtungen gibt es horrende Unterschiede, ebenso wie zwischen „guten“ geografischen Lagen, in denen viele zahlungskräftige Privatpatienten leben, und „schlechten“ Lagen – etwa solchen, in denen viele Sozialbauten stehen. Dass also längst nicht jeder Arzt mit wenig Aufwand zum Großverdiener wird, zeigt das folgende Kapitel.

KINDERARZT – EIN FINANZIELL UNATTRAKTIVER BERUF

Die lange Suche nach dem Kinderarzt

Eigentlich hatten die Fichtners gedacht, ihr Leben würde nun in entspannteren Bahnen laufen, als sie 2014 von Frankfurt am Main in einen kleinen Ort in Nordbayern umzogen. Doch der Start ins Landleben missriet. Das berichtet Irina Fichtner. „Kurz nachdem wir in unser neues Haus eingezogen waren, bekam unsere Tochter Marie eine schwere Bindehautentzündung.“ Die Augen der Zweijährigen waren stark vereitert und gerötet. In solchen Fällen muss der Kinderarzt meistens eine Cortisonsalbe verschreiben.

Für die Fichtners war das allerdings ein Problem. „Ich habe alle Kinderarztpraxen in der Region abtelefoniert. Von vier Ärzten bekam ich zu hören, dass sie keine neuen Patienten aufnehmen“, sagt Fichtner. Erst beim fünften Arzt, gut 15 Kilometer von ihrem Wohnort entfernt, hatte sie Erfolg. Und auch dort nur, nachdem sie betonte, dass sie privat versichert sei.

Ganz ähnlich erging es der Kölnerin Hanna Ungar mitten in der Großstadt. Nachdem ihre Tochter Alena vor einem Jahr auf die Welt gekommen war, telefonierte sie die Kinderarztpraxen in ihrem Stadtteil Lindenthal ab. Und wurde überall abgewiesen. „Bei einer Praxis wurde sogar meine Bitte, mich auf die Warteliste zu setzen, abgelehnt“, sagt sie. Die Sprechstundenhilfe habe ihr gesagt, jeden Tag würden so viele Leute anrufen, da lohne es sich nicht, eine Liste zu führen. Um ihre Tochter versorgen zu lassen, musste sie schließlich aus Köln herausfahren – zu einer Kinderarztpraxis in der Nachbarstadt Frechen.

Erfahrungen wie die Fichtners und die Ungars machen seit ein paar Jahren viele Familien in der ganzen Republik. In mancher Großstadt oder ländlichen Region haben Eltern Probleme, für ihre Kinder einen Arzt zu finden. Niedergelassene Ärzte haben das Recht, neue Patienten abzulehnen, wenn sie in absehbarer Zeit keine Termine frei haben. Internetforen sind voll von Einträgen besorgter Eltern, die von Absagen berichten.

Schon Anfang 2015 schlug deshalb der Verband der Kinderärzte Alarm. „Momentan gibt es in der ambulanten Versorgung einen Mangel insbesondere in einigen Bereichen von Großstädten wie Berlin und Köln, aber auch in ländlichen Regionen der großen Flächenstaaten. In Bayern und einigen anderen Bundesländern gibt es Regionen, in denen Eltern 30 oder 40 Autominuten bis zum nächsten Kinderarzt fahren müssen“, sagte der Präsident des Berufsverbands der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), Wolfram Hartmann. Besonders problematisch ist das für die Eltern von Neugeborenen. Denn Babys müssen allein für die vorgeschriebenen Routineuntersuchungen alle paar Wochen zum Kinderarzt.

Kaum Privatpatienten

Der Mangel könnte damit zusammenhängen, dass es deutlich weniger lukrativ ist, sich als Kinderarzt niederzulassen, als in eine andere Fachrichtung zu gehen und dort – etwa als Orthopäde oder Kardiologe – eine Praxis zu übernehmen. Ein Kinderarzt bekommt laut dem letzten offiziellen Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung im Quartal im Schnitt knapp 57.000 Euro von den gesetzlichen Krankenkassen, also 19.000 Euro pro Monat. Zum Vergleich: Ein Internist erhält pro Monat im Durchschnitt gut 35.000 Euro von den Kassen, ein Onkologe rund 33.000 Euro, ein Nephrologe fast 74.000 Euro. Von diesen Einnahmen – und bei den meisten Kinderärzten kommen zu diesen Kassenhonoraren kaum Privatpatienten dazu, da deren Eltern sich oft reine Privatärzte für ihre Kinder suchen –, also von den 19.000 Euro, müssen die Kinderärzte eine ganze Menge bezahlen: die Gehälter ihrer Sprechstundenhilfen, die Miete für die Praxisräume, die Zinsen für den Praxiskredit, Versicherungen und vieles mehr. An dem, was am Monatsende bleibt, verdienen sich die meisten Kinderärzte keine goldene Nase. Diese Fachrichtung ist deshalb ein gutes Beispiel dafür, dass Arzt nicht gleich Arzt ist, was das Einkommen angeht – sondern es innerhalb dieser Berufsgruppe sehr große Unterschiede gibt. Zwischen solchen, die den Beruf aus Leidenschaft für ihre Patienten ausüben und jenen, die vor allem an den eigenen Lebensstandard denken.

Besucht man beispielsweise die Praxis von Jakob Maske in Berlin-Schöneberg, zeigt sich eindrucksvoll, wie viel ein Kinderarzt an einem normalen Werktag zu tun hat. Es ist kurz vor 17 Uhr an einem Dienstag. Die Tür ist nach einer Behandlungspause am Nachmittag noch zu, doch im Treppenhaus stehen die Patienten schon Schlange. Als die Sprechstundenhilfe die Tür öffnet, ist das Wartezimmer innerhalb von Sekunden gerammelt voll: Dunkelhäutige Babys machen ihre ersten Gehversuche, türkisch sprechende Halbwüchsige hibbeln neben ihren Kopftuch tragenden Müttern auf den Stühlen, das hölzerne Spielschiff im Wartezimmer ist voll mit kletternden Kindern. Es ist laut und wuselig.

Man müsse schon Geduld mitbringen, erzählen Eltern, die hier mit ihren Kindern warten. Trotzdem komme sie gern mit ihren vier Kindern hierher, sagt etwa Nural Ilhan, deren jüngste Tochter Jale, acht, heute zur Vorsorgeuntersuchung da ist. Sie komme eigens aus dem benachbarten Kreuzberg nach Schöneberg, erzählt sie. „Die Leute hier sind unheimlich geduldig. Und abgesehen davon gibt es bei uns in der Nähe auch gar keine Praxis, die neue Patienten aufnimmt.“

Jakob Maske macht es anders. Der freundliche, verbindlich auftretende Arzt mit dem zurückgebundenen langen Haar sagt, seine Praxis habe noch nie einen neuen Patienten abgelehnt. Und: In anderen Praxen würden die obligatorischen Vorsorgeuntersuchungen binnen zehn Minuten durchgezogen. Er selbst dagegen nehme sich „mindestens 30 Minuten Zeit“, sagt Maske. Mit der Folge natürlich, dass die Wartezeiten noch länger werden.

1.000 Kinder pro Quartal

Rechnerisch kommen auf einen Kinderarzt im Schnitt 2.405 Kinder und Jugendliche in Großstadtzentren und 3.859 auf dem Land. Am schlechtesten versorgt sind die näheren Umgebungen großer Städte, in denen auf einen Kinderarzt im Schnitt 4.372 Kinder und Jugendliche kommen. Von den rund 2.405 Kindern, die statistisch auf einen Arzt kommen, gehen in eine Berliner Praxis wie die von Jakob Maske pro Quartal tatsächlich rund 1.000 Kinder, rechnet man beim Berufsverband vor. Für jedes dieser Kinder bekommt der Arzt, je nach Krankenkasse, pauschal 26 bis 34 Euro pro Quartal. Dazu kommen Extravergütungen, zum Beispiel jeweils rund 30 Euro für die regelmäßig bis zur Einschulung vorgesehenen „U“-Vorsorgeuntersuchungen. Im Schnitt kommt ein Kinderarzt laut dem aktuellen Honorarbericht insgesamt pro Quartal und Kind auf 57,27 Euro.

Das Problem dabei: Während alle das gleiche Geld bekommen, verteilt sich die Arbeitsbelastung sehr unterschiedlich. Eine Kinderarztpraxis in einem privilegierten Wohnviertel verdient die 57,27 Euro viel leichter als eine in einem Problem-Stadtteil. Ulrich Fegeler, Kinderarzt im sozial eher schwachen Berliner Stadtteil Spandau, erzählt: Kinder aus benachteiligten Familien, vor allem aus solchen mit Migrationshintergrund, kämen deutlich häufiger in die Praxis als der Durchschnitt – und auch deutlich häufiger als sogenannte Helikoptereltern, also die sprichwörtlichen überbesorgten Spätgebärenden. Diese seien zwar am Anfang öfter mit ihren Säuglingen in den Praxen zu sehen, doch dann nehme die Frequenz rapide ab – in den sozial schwachen Familien dagegen nicht. „Einige dieser Kinder sehen wir mehr als fünfmal im Quartal“, sagt Fegeler. Das sei noch konservativ geschätzt, meint sein Schöneberger Kollege Maske: „Viele Kinder kommen sogar zehnmal pro Quartal. Die Kinder aus bildungsfernen Familien sind einfach viel häufiger krank, gerade im Winter.“ Das seien zwar meist nur einfache Infekte, „aber auch die anzuschauen kostet Zeit.“

Dazu komme eine „neue Art von Krankheit“, die Kinderärzte viel Zeit und Energie koste, sagt Verbandspräsident Hartmann. „Das sind Entwicklungsstörungen bei Sprache, Motorik und Sozialverhalten aufgrund von unzureichender häuslicher Förderung, aber auch psychische Erkrankungen und soziogene Verhaltensstörungen.“ Die Kinderärzte müssten bei diesen Kindern weit mehr leisten, als ihre eigentliche Arbeit umfasst: die Familien an Beratungsstellen vermitteln, dafür sorgen, dass die Kinder tatsächlich Förderung an anderer Stelle in Anspruch nehmen, ständig hinterhertelefonieren. „Wir Kinder- und Jugendärzte werden als Sozialarbeiter gefordert, aber das wird von den Kassen gar nicht honoriert“, sagt Hartmann.

Wenn jedes Kind fünfmal pro Quartal zum Kinderarzt geht und dort jedes Mal eine Viertelstunde behandelt wird, kommt der Mediziner rein rechnerisch auf gerade einmal 45,72 Euro Einnahmen pro Stunde. Kinderarzt Jakob Maske sagt aber, man brauche eigentlich mindestens 140 Euro, um Sprechstundenhilfen, Praxiseinrichtung, Miete und alle weiteren Kosten bezahlen zu können und dann selbst noch Geld übrig zu haben.

Nachwuchssorgen

Die klassische Kinderarztpraxis scheint finanziell derart unattraktiv geworden zu sein, dass sich heute für einige Regionen kaum noch neue Mediziner finden lassen. Das gilt für dünn besiedelte Landstriche in Ostdeutschland ebenso wie für Brennpunktviertel in Großstädten. In Hamburg etwa, berichtet der dort ansässige Kinderkardiologe Stefan Renz, würden sich Praxen in sozial schwachen Kiezen mittlerweile kaum noch verkaufen lassen. „Häufig gehen solche Praxen an Spezialisten für Herz, Lunge oder Neurologie, weil sich der Standort für normale Kinderheilkundler nicht lohnt.“ Das wiederum verringere die Zahl der Kinderarztpraxen, die für die allgemeine Versorgung zur Verfügung stehen, sagt Renz.

Um dem Dilemma mit den niedrigen Fallpauschalen der gesetzlichen Kassen zu entgehen, nehmen einige Kinderärzte nur noch Privatpatienten an. In Hamburg würden seit ein paar Monaten vermehrt solche reinen Privatpraxen eröffnen, erzählt Renz. In anderen Regionen dagegen, etwa bei den Fichtners in Nordbayern, scheinen die Ärzte derart überlastet, dass nicht einmal mehr die Privatversicherung hilft. Wie alle anderen Ärzte wollen auch die Kinderspezialisten nicht aufs platte Land. In Brandenburg versucht die Kassenärztliche Vereinigung deshalb nun, den Exodus mit Bargeld zu stoppen. Anfang 2015 kündigte sie kräftige Finanzspritzen für die begehrten Mediziner an: Wer sich als Kinder- oder sonstiger Facharzt in der Region ansiedelt, wird belohnt – mit bis zu 50.000 Euro Zuschuss für die Praxiseinrichtung.

Kinderärzte haben übrigens, genau wie Hausärzte, auch deshalb weniger Einnahmen, weil sie kaum IGeL-Leistungen verkaufen. Und weil sie im Gegensatz zu vielen Fachärzten, nicht mit ihren Terminen tricksen können.

ABZOCKE MIT „SELBSTZAHLER-TERMINEN“

Wartezeit: acht Wochen

Die Stimme der Sprechstundenhilfe am Telefon ist freundlich. „Wie sind Sie denn versichert?“, will sie wissen. Als die Antwort „gesetzlich“ lautet, kommt ihre Antwort prompt. „Nein“, sagt sie bedauernd. Einen Termin könne sie momentan nicht vergeben. „Dazu müssen Sie bitte am ersten Tag des Folgemonats wieder anrufen oder mailen. An diesem Tag vergeben wir immer unsere Termine für gesetzlich versicherte Patienten. Die Wartezeit beträgt dann ungefähr acht Wochen.“ Als Selbstzahler sehe die Lage natürlich anders aus, sagt sie. „Da könnte ich Ihnen schon kommende Woche einen Termin anbieten.“ Acht Wochen versus eine Woche – der Unterschied ist nur: Im ersten Fall zahlen gesetzlich Versicherte nichts extra, im zweiten Fall soll der Patient etwa 150 Euro für den Arztbesuch und die entsprechenden Erstuntersuchungen berappen, zahlbar sofort und in bar.

Gesetzlich Versicherte blitzen bei Fachärzten bei der Terminvergabe vielfach ab, zumindest bei begehrten Spezialisten und in Ballungsräumen. Während privat Versicherte in der Regel rasch einen Arzt zu sehen bekommen, kann es sein, dass ein Kassenpatient Wochen und manchmal sogar Monate warten muss. Es sei denn, er zahlt die Untersuchung aus eigener Tasche.

Sogenannte Selbstzahler-Sprechstunden scheinen ein Trend zu sein – auch wenn sich schwer schätzen lasse, wie viele Ärzte so arbeiten, sagt Christiane Rock, die Gesundheitsexpertin bei der Verbraucherzentrale NRW. Auf dem von den Verbraucherschützern betriebenen Internetportal www.igel-aerger.de beschweren sich seit einigen Monaten immer häufiger Patienten über Selbstzahler-Sprechstunden. Und auch wer nach diesem Stichwort googelt, wird bundesweit bei Praxen verschiedenster Fachrichtungen fündig.

Das Phänomen der Selbstzahler-Sprechstunden ist vor allem mit Blick auf die Anfang 2015 von der Bundesregierung eingeführten Terminservicestellen relevant. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) nämlich hatte versprochen, die neuen Telefonhotlines würden für gesetzlich Versicherte die Wartezeiten auf Facharzttermine verkürzen.

Das eigentliche Problem des Arztsektors jedoch geht diese Maßnahme überhaupt nicht an: Es gibt zu wenige Termine für gesetzlich versicherte Patienten. Zum einen, weil es sich für viele Ärzte finanziell nicht lohnt, mehr davon anzubieten. Und zum anderen, weil fast keine Kontrolle darüber existiert, ob die Ärzte sich an die Verträge mit den Krankenkassen halten – die ihnen vorschreiben, wie viel Zeit sie für Kassenpatienten vorhalten müssen.

„Den Andrang kanalisieren“

Die Praxis eines auf Kinder spezialisierten Facharztes im Großraum Frankfurt ist eine von denen, die mit Selbstzahler-Terminen arbeiten – und der Chef steht dazu. Er ist als Experte für seine Fachrichtung sehr gefragt, selbst an einigen Kliniken wird bei speziellen Problemen auf seine Expertise verwiesen. Der Arzt selbst sagt, beim selbst bezahlten Termin in seiner Praxis darauf angesprochen: „Das Selbstzahler-Modell hilft uns, den Andrang an Patienten wenigstens etwas zu kanalisieren.“ Schließlich gebe es im Umkreis genügend andere Ärzte seiner Fachrichtung. „Wer trotz unseres Selbstzahler-Modells zu uns kommt, dem ist es dann wirklich extrem wichtig, unsere spezielle Meinung zu hören.“

Kassenärzte, die gesetzlich Versicherte für eine Untersuchung zahlen lassen: Ist das legal? Beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in Berlin sagen die Rechtsexperten ganz klar: nein. Demnach verstoßen Kassenärzte gegen ihre im Sozialgesetzbuch festgelegten Pflichten gegenüber den Krankenkassen und den Versicherten, wenn sie Patienten zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen. „Wenn der Patient ausdrücklich auf einen zeitnahen Termin als Selbstzahler verwiesen wird, ist eine solche Beeinflussung ohne Weiteres zu bejahen“, sagt GKV-Spitzenverbandssprecher Florian Lanz. Auch Verbraucherzentralen-Expertin Rock sagt, Ärzte würden gegen ihre Berufspflicht verstoßen, wenn sie Patienten auf diese Weise Angebote aufdrängen: „Eine Bevorzugung von Patienten, die bereit sind, für einen früheren Termin eine kostenpflichtige Leistung in Anspruch zu nehmen, ist nicht akzeptabel.“

Ganz eindeutig scheint die rechtliche Lage in solchen Fällen allerdings nicht zu sein. Unabhängige Medizinrechtler argumentieren, dass es vom jeweiligen Einzelfall abhänge, ob solche Modelle rechtlich in Ordnung seien oder nicht. Die Dresdner Medizinrechtsanwältin Simone Kneer-Weidenhammer etwa sagt dazu: „Ungesetzlich sind Selbstzahler-Termine dann, wenn der Arzt damit eine Notlage des Patienten ausnutzt.“ Die Anwältin erklärt an einem Fall, den sie erlebt hat, was „Ausnutzen einer Notlage“ bedeuten kann: Vor ein paar Jahren habe eine Patientin nach einer jahrelangen Odyssee durch den Medizinbetrieb einen OP-Termin für eine Geschlechtsanpassung in Osnabrück ausmachen wollen. In der Klinik habe man ihr gesagt, die Wartezeit auf den Termin betrage zwei Jahre – es sei denn, sie mache eine Spende in Höhe von mehreren Tausend Euro. Dann gehe es deutlich schneller.

Entscheidend für die Frage, ob Selbstzahler-Termine legal sind, sei noch eine andere Frage, sagt Kneer-Weidenhammer: Ist der Patient akut krank und kann eben nicht Wochen oder Monate auf seinen Termin warten? Dann nämlich sei der Versuch eines Kassenarztes, ihm einen aus eigener Tasche bezahlten Termin verkaufen zu wollen, ebenfalls ungesetzlich. Gehe es hingegen lediglich um ein Beratungsgespräch zu latenten Gesundheitsproblemen, sehe die Sache anders aus.

Ein Patient muss sich lohnen

Der Arzt aus dem Frankfurter Ballungsraum jedenfalls weist den Vorwurf von sich, mit der Selbstzahler-Sprechstunde Patienten abzocken zu wollen. Sie sei vielmehr notwendig, damit seine Praxis rentabel arbeite. Die Verträge zwischen Krankenkassen und niedergelassenen Ärzten funktionieren nämlich so: Für jedes Quartal wird einer Arztpraxis eine Budgetobergrenze gesetzt, die ein Kassenarzt mit gesetzlich Versicherten verdienen darf, zum Beispiel 100.000 Euro. Hat eine Arztpraxis schon vor Ablauf des Quartals diese Grenze erreicht, also so viele Patienten behandelt, dass das Budget ausgeschöpft ist, verdient sie mit jedem weiteren Patienten kaum noch Geld dazu. Im Jahr 2013 – aktuellere Zahlen liegen nicht vor – hätten die Ärzte aufgrund der Deckelung Leistungen im Umfang von 2,3 Milliarden Euro ohne Gegenleistung erbracht, rechnet die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) vor.

Manche Ärzte schließen deshalb jeweils ein paar Tage vor Quartalsende ihre Praxis und machen Urlaub. Andere, wie der erwähnte hessische Facharzt, bieten stattdessen Selbstzahler-Sprechstunden an. „Wir haben es vorher anders versucht. Mit dem Erfolg, dass wir unser Zeitbudget, das die Kassen für die Beratung und Behandlung von gesetzlichen Patienten im Quartal einräumen, immer wieder weit überzogen haben“, sagt er. „Wir wollen niemanden ausschließen, die Patienten haben schließlich einen Anspruch auf bestmögliche Behandlung“, sagt der Facharzt. „Aber das darf nicht dauerhaft auf Kosten der Ärzte und der Praxen gehen.“

Das Problem, das Krankenkassen und Verbraucherschützer mit den Selbstzahler-Sprechstunden haben, ist aber auch noch ein ganz anderes. Nämlich dass niemand wirklich überprüft, ob eine Arztpraxis tatsächlich genügend Zeit für die gesetzlich Versicherten einräumt, bevor sie diesen die lukrativeren Selbstzahler-Sprechstunden anbietet – die ja im Grunde genommen nichts anderes sind als eine Möglichkeit, der deutlich größeren Zielgruppe der gesetzlich Versicherten Leistungen anzubieten wie Privatpatienten. Neun von zehn Deutschen sind in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.

Fehlende Kontrolle

Eigentlich sind die Regeln klar. Damit Ärzte Kassenpatienten behandeln und dafür Geld von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) kassieren dürfen, müssen sie eine Mindestanforderung erfüllen: 20 Stunden pro Woche an Sprechstunden für gesetzlich Versicherte vorhalten. Das Problem ist nur: Niemand überprüft aktiv die Einhaltung dieser Mindestzeiten. Zuständig sind dafür eigentlich die 17 KVen bundesweit. Die aber tun das nicht standardmäßig. Das jedenfalls teilen die Vereinigungen in Hessen und Nordrhein auf Anfrage übereinstimmend mit. „Wir überprüfen das anlassbezogen, also wenn wir einen konkreten Hinweis bekommen. Oder auch dann, wenn unsere Abrechnungsanalysen zeigen, dass eine auffällig geringe Zahl an Leistungen abgerechnet wird“, sagt etwa ein Sprecher der KV Hessen. Immer mal wieder gebe es Hinweise, meist von Berufskollegen, die darauf hinweisen würden, dass ein Behandler seine Praxis eher als „Hobby“ nebenbei betreibe und nur ein paar Kassenpatienten pro Woche habe, zum Beispiel bei Psychotherapeuten, sagt der Sprecher. Ein paar Mal habe die Kassenärztliche Vereinigung in den vergangenen Jahren deshalb Zulassungen entzogen.

Die Verbraucherzentrale NRW fordert, dass die Aufsichtsbehörden die niedergelassenen Ärzte deutlich mehr kontrollieren müssen als bislang, damit verhindert werden kann, dass diese zu wenige Sprechzeiten für gesetzlich Versicherte anbieten – weil es sich für viele von ihnen nicht lohnt. „Bislang gibt es keine Transparenz darüber, wie und ob die KVen überhaupt dafür sorgen, dass die Ärzte ihre Sprechzeiten im erforderlichen Mindestumfang einhalten“, sagt Gesundheitsexpertin Rock.

Die Folge ist: Einige Arztpraxen dehnen die Vorgaben offenbar sehr weit. Ein Dermatologe aus Süddeutschland etwa soll laut einer ehemaligen Sprechstundenhilfe pro Woche lediglich vier Stunden Sprechzeiten für Kassenpatienten eingeplant haben. Auf einem Foto, das die Ex-Mitarbeiterin von der, wie sie sagt, Zeitplanung der Praxis geschossen hat, ist zu erkennen, dass der Arzt den Rest seiner Zeit mit Zuzahler-Leistungen und Privatpatienten verbrachte. Zumindest merkwürdig mutet vor diesem Hintergrund auch die Vorgehensweise einer anderen großen Facharztpraxis in Hessen an. Sie bietet zwei verschiedene Möglichkeiten zur telefonischen Kontaktaufnahme an: eine Festnetznummer für gesetzlich Versicherte, die – egal zu welcher Uhrzeit man wochentags anruft – meistens dauerbesetzt ist. Und eine zweite Nummer für Privatpatienten, unter der im Regelfall sofort eine Sprechstundenhilfe erreichbar ist.

An solchem Geschäftsgebaren können auch die neuen von der Bundesregierung eingerichteten Terminservicestellen nichts ändern. Denn die Vermittler dort können – so steht es im Gesetz – nur bestimmte Termine verteilen. Nämlich diejenigen, die ihnen Arztpraxen als „frei“ melden. Und das dürften gerade an Orten mit hoher Nachfrage wohl nicht viele sein – wie auch das nächste Kapitel zeigen wird.

TERMINSERVICESTELLEN – TEURER ROHRKREPIERER

Kräfte messen

Sabine Lippmann ist gefragt heute. Zuerst telefoniert sie mit der aufgeregten Frau Baumert, die nach einem Termin beim Augenarzt für ihren Mann fragt. Dann spricht sie mit dem nicht gesetzlich versicherten Herrn Michel aus Chemnitz, für den sie leider nicht zuständig ist. Anschließend ist Frau Breitling am Apparat, die einen Termin beim Schmerztherapeuten braucht. Die Anrufe der Patienten, deren wirkliche Namen anders lauten, vermerkt Frau Lippmann in einer Excel-Liste und macht sich Notizen. 25 Einträge sind es am Ende der Sprechzeit an diesem Freitagvormittag. Die 32-Jährige arbeitet beim „Servicetelefon Terminvergabe“ der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen. Hier, in einem Gewerbegebiet in Leipzig-Schönefeld, helfen sie und ihre drei Kolleginnen Patienten auf der Suche nach einem Termin beim Facharzt weiter.

Der Besuch in Leipzig findet Anfang 2016 statt, eine knappe Woche nach dem Start der sogenannten Terminservicestellen – in Leipzig hatte man sie bereits ein Jahr früher eingeführt. Nun aber gilt auch bundesweit: Patienten, die dringend einen Facharzttermin brauchen, können sich jetzt einen solchen vermitteln lassen. Die Regierung wollte mit den Vermittlungshotlines die Wartezeiten auf Termine spürbar verkürzen, bei Augenärzten, Neurologen, Kardiologen oder anderen Spezialisten. Innerhalb einer Woche, so die gesetzliche Regelung, muss die Anlaufstelle einen Termin bereitstellen, der innerhalb der nächsten vier Wochen liegt.

Wer sich allerdings mit dem deutschen Facharztsystem beschäftigt und eine Zeit lang hinter die Kulissen schaut, versteht: Bei den Terminservicestellen geht es in Wahrheit nicht vorrangig darum, Patienten und Ärzte besser zu vernetzen und für schnellere Arztgespräche zu sorgen. Tatsächlich hat diese Maßnahme der Bundesregierung auch noch einen ganz anderen Hintergrund: Die Einrichtung der Servicestellen ist das Resultat eines Kräftemessens zwischen den beiden Machtpolen im Gesundheitssystem, die ständig miteinander um Geld ringen. Auf der einen Seite stehen die niedergelassenen Ärzte und ihre Interessenvertretung, die Kassenärztlichen Vereinigungen. Auf der anderen die Krankenkassen. Während es den Kassen darum geht, mit ihren knappen Ressourcen möglichst viele Versorgungsleistungen von den Ärzten zu bekommen, wollen die Ärzte für ihre Arbeitsstunden möglichst viel Geld gezahlt bekommen – und nutzen dafür die Schlupflöcher des Systems so gut es geht aus. Zum Beispiel durch die im vorherigen Kapitel beschriebenen Selbstzahler-Termine. Den Kassen sind diese Terminvergaben verständlicherweise ein Dorn im Auge – und auch beim Bundesgesundheitsministerium hat man verstanden, dass die Patienten darunter leiden. Und deshalb versucht man nun aufseiten der Politik, mit den Terminservicestellen die Ärzte unter Druck zu setzen.

Die Idee der Politiker, die in diesem Fall auf der Seite der Kassen stehen: Wenn ihr Fachärzte es nicht schafft, genügend Termine für alle Kassenpatienten zur Verfügung zu stellen, dann haben wir als Regierung einen Rechtfertigungsgrund, den Patienten in Zukunft zu ermöglichen, sich anderswo behandeln zu lassen. Konkret: In den Ambulanzen von Krankenhäusern. Die Kliniken nämlich schielen seit Jahren auf die Geldtöpfe der niedergelassenen Ärzte, die jedes Jahr aufs Neue auf Bundesebene zwischen Kassen und Ärztelobby ausgehandelt werden. Würden nun Krankenhäuser im großen Stil berechtigt, Patienten ambulant zu behandeln, hätten sie Zugriff auf dieses Geld – darum wird es in einem späteren Kapitel noch ausführlicher gehen.

Davor jedoch haben die Kassenärztlichen Vereinigungen Angst wie der Teufel vor dem Weihwasser – besteht ihre Existenzberechtigung doch in den Augen vieler Ärzte vor allem darin, ihnen als Mitgliedern ein möglichst hohes Einkommen zu sichern. Die Einführung der Terminservicestellen war also nichts anderes als ein politisches Manöver, um die Ärzte und ihre Lobby in die Enge zu treiben.

Bock als Gärtner

All das muss man wissen, um zu verstehen, warum die Kassenärztlichen Vereinigungen die Servicestellen bei deren Planung und Einrichtung nach Kräften torpediert haben. Sie haben zum Beispiel dafür gesorgt, dass Patienten sich nur per Telefon um einen Termin bemühen können. Die angebotenen Telefonsprechzeiten haben sie, zumindest in einigen Bundesländern, dazu auch noch stark begrenzt.

Dabei wäre es deutlich einfacher gewesen, Internetseiten einzurichten, auf denen die Patienten nach Terminen bei Fachärzten suchen können. Solche Seiten gibt es bereits von privaten Betreibern – allerdings veröffentlichen dort nur wenige Ärzte ihre Terminkalender. Der Hamburger Ökonom Jonas Schreyögg hatte schon 2011 eine Lösung vorgeschlagen, die in den USA funktioniert: Dort buchen sich Patienten über die Onlineplattform DocAsap einfach selbst ihren Termin. Doch diese Lösung haben die Kassenärztlichen Vereinigungen in der Debatte um das Gesetz verhindert.

Eine Kundenunfreundlichkeit, die wohl nur Berechnung sein kann. Bei der KV Brandenburg etwa gibt man offen zu, dass sie an den Hotlines kein Interesse hat. Das „millionenteure Bürokratiemonster“ sei „vollkommen überflüssig“, teilt sie mit. Konsequenterweise ist ihr Service-Telefon nur zwei Stunden pro Tag erreichbar.

Es war wohl nicht die beste Idee, die Gesundheitsminister Gröhe je hatte, die Terminservicestellen ausgerechnet bei den Kassenärztlichen Vereinigungen aufzuhängen. Rein organisatorisch ergibt das Sinn, denn bei den KVen laufen die Abrechnungsdaten der niedergelassenen Ärzte zusammen. Sie verfügen also über die zugrunde liegende Infrastruktur, um freie Termine einsammeln zu können. Mit ihrem Gesetz zur Einrichtung der Servicestellen hat die Bundesregierung aber wohl den Bock zum Gärtner gemacht. Denn ausgerechnet die Kassenärztliche Bundesvereinigung schimpft, die Servicestellen seien nichts anderes als politischer Populismus.

Auf der Gegenseite, beim Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), kritisierte man auch gleich, die KVen hätten den Service maximal kundenunfreundlich gestaltet. „In der Vorbereitung scheint bei den KVen nicht alles optimal gelaufen zu sein. Man kann sich schon fragen, ob die Sprechzeiten überall ausreichend sind oder ob nicht zum Beispiel ein Online-Terminservice ein zeitgemäßes Angebot gewesen wäre“, kritisiert die GKV-Vorsitzende Doris Pfeiffer.

Bundesgesundheitsminister Gröhe will die Kritik nicht teilen. Obwohl es ein paar Monate nach der Einführung so schien, als ob viel weniger Patienten den Service in Anspruch nehmen, als offiziell erwartet wurde, hörte man von Gröhe kein Wort der Ernüchterung. Kein Wunder: Der größte Gewinner der Maßnahme ist wohl der Bundesgesundheitsminister selbst. Denn Gröhe und die Bundesregierung nutzen das neue Instrument auch, um sich selbst als Anwälte der Patienten zu positionieren: „Seht her, wir verschaffen euch eine bessere Gesundheitsversorgung!“

Dabei kosten die Terminservicestellen das klamme Gesundheitssystem vor allem zusätzliches Geld. Der Nutzen hingegen ist fraglich. Allein im Jahr 2016, so lautet die Schätzung aus der Beschlussempfehlung zum Versorgungsstärkungsgesetz, dem Regelwerk, das die Einführung der Hotlines festlegt, werden diese mindestens 30 Millionen Euro kosten. In den kommenden Jahren dürften die laufenden Kosten demnach mit jeweils 17 Millionen Euro zu Buche schlagen. Zwar erscheinen diese Ausgaben im Verhältnis zum gesamten Gesundheitswesen gering – im Jahr 2015 gab die gesetzliche Krankenversicherung fast 200 Milliarden Euro für die Versorgung ihrer Versicherten aus. Doch für eine Maßnahme, die nichts oder nur sehr wenig bringen könnte, sind 30 Millionen Euro natürlich trotzdem absurd viel Geld.

Entsprechend verhalten fielen die erste Bilanzen in einigen Bundesländern aus. „Wir haben mit einer deutlich größeren Nachfrage gerechnet“, sagte etwa ein Sprecher der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen.“ In den ersten vier Tagen seien knapp 800 Anrufe eingegangen, mit deutlich sinkender Tendenz. Davon hätten nur 113 Anfragen die Bedingungen für eine Terminvermittlung erfüllt. Denn diese sind eng gesteckt: Nur wer eine „dringliche Überweisung“ von seinem Hausarzt oder einem anderen Behandler vorliegen hat, kann sich an die Hotlines wenden. Auf kürzere Wartezeiten können also, wenn überhaupt, nur Akut-Patienten hoffen. Ausnahme sind Termine bei Augenärzten, Kinderärzten und Gynäkologen. Termine bei Psychotherapeuten vermitteln die Hotlines bislang nicht – obwohl gerade dort die Wartezeiten vergleichsweise lang sind. „Wenn ein Produkt in den ersten Tagen nach Markteinführung dermaßen floppt, liegt der Verdacht nahe, dass dieses Produkt völlig an den Bedürfnissen der Patienten vorbeikonzipiert wurde“, sagte der Sprecher der hessischen KV. Was in den Ohren vieler Patienten ein wenig nach Hohn klingen muss, haben doch die Kassenärztlichen Vereinigungen selbst mit dafür gesorgt, dass die Terminservicestellen nicht zum Erfolg wurden.

Selbsttest

Ein Selbsttest bei einer der Servicestellen zeigt, dass das Produkt ein Rohrkrepierer ist. Anruf bei der von der KV Nordrhein betriebenen Terminservicestelle im Rheinland. Wir haben eine „dringliche Überweisung“ zum Radiologen vorliegen, der ein Röntgenbild von den Nasennebenhöhlen der Reporterin anfertigen soll. Die Dame an der Telefonhotline ist freundlich, sie erfragt gewissenhaft, ob sie beim Rückruf auch jemand anderem, der ans Telefon gehen könnte, den Termin mitteilen dürfe? Nur eine gute Stunde nach dem Vermittlungsgesuch klingelt das Telefon, die Frau von der Servicestelle ruft an und teilt mit, man habe einen Termin gefunden: in drei Tagen bei einem Radiologen in der nächstgelegenen Praxis.

Beim Besuch drei Tage später beim Radiologen kommt die Ernüchterung: Die Sprechstundenhilfe sagt, wenn man als Patient selbst angerufen hätte, hätte man den exakt gleichen Termin bekommen. „Beim Röntgen haben wir sowieso keine Wartezeiten. Wenn Sie einen Termin für ein MRT gebraucht hätten, dann hätte es ganz anders ausgesehen. Dann hätte Ihnen aber auch kein Anruf bei der Servicestelle geholfen“, sagt sie. In dem Fall, erklärt sie weiter, hätte die Wartezeit mehrere Wochen betragen – ganz egal, ob man sich selbst darum bemüht oder die Helfer von der KV angerufen hätten. „Wenn wir keine Termine frei haben, können wir natürlich auch keine an die Vermittlungsstelle melden“, sagt sie. Genau das ist auch die Argumentation der Ärzte und ihrer Interessenvertreter: Wo keine Termine frei sind, kann auch eine Hotline keine herbeizaubern.

Eine Argumentation, die man bei Ärzten immer wieder hört. Die Frage ist, ob sie stimmt. Es gibt wahrscheinlich einige Ärzte, die schon noch freie Termine hätten, sie aber – wie im vorherigen Kapitel beschrieben – nicht vergeben, sondern die Zeit lieber für lukrativere Behandlungen von Privatpatienten verwenden oder eben als Selbstzahler-Sprechstunden verkaufen. Wenn niemand wirklich überprüft, ob ein Arzt die mit den Kassen vereinbarten Zeiten tatsächlich anbietet, funktioniert das. Mehr noch: Es lädt Ärzte geradezu dazu ein, das System zur Gewinnmaximierung auszunutzen.

Die Einrichtung von Servicestellen, an die Ärzte freiwillig freie Termine melden – ohne dass gleichzeitig transparent gemacht wird, wie die Zeitplanung der Arztpraxen genau aussieht – war von Anfang an zum Scheitern verurteilt.

DAS MILLIONENGESCHÄFT MIT DEN ZAHNSPANGEN

Zahlbar aus eigener Tasche

Wenn man über Abzocke in der Arztpraxis recherchiert, kommt man nicht an einer speziellen Gattung innerhalb dieser Berufsgruppe vorbei: den Zahnärzten. Und es gibt innerhalb dieser Gruppe wiederum einen Zweig, an dem sich besonders eindrucksvoll zeigen lässt, warum das Spiel mit den Ängsten und der Unwissenheit von Patienten sich – wenn man es als Arzt „richtig“ anstellt – zu Geld machen lässt: die Kieferorthopäden.

Bastian ist 13. Das ist ein Alter, in dem man es nicht ganz leicht hat, weil einen jede Abweichung von der Norm schnell zum Gespött der ganzen Klasse machen kann. Weder der Junge noch seine Eltern zögerten deshalb, als sein Zahnarzt sie vor einiger Zeit an einen Kieferorthopäden überwies. Bastians starker Überbiss, meinte der Mediziner, müsse wohl behandelt werden.

Kurz darauf saß die Frankfurter Familie im Sprechzimmer des empfohlenen Spezialisten und bekam einen Flyer vorgelegt, auf dem mehrere Behandlungsvarianten für eine feste Zahnspange aufgeführt waren. Vom billigen Kassenmodell ohne Zuzahlung bis zur Luxusvariante, die rund 1.500 Euro zusätzlich kosten sollte – zahlbar aus der eigenen Tasche. Die Entscheidung fiel schnell: „Von der Billigvariante riet uns der Arzt gleich ausdrücklich ab“, sagt Vater Marcel Schnittler. Und als er erwähnt habe, die Zusatzleistungen sollten die Behandlungszeit verkürzen und Bastian Schmerzen ersparen, war die Sache endgültig klar: Die teuerste Variante sollte es sein. „Sitzen Sie da mal neben Ihrem Kind und sagen dem Arzt: Ach, nein danke, ich nehme das Kassenmodell“, sagt Schnittler weiter.

Zahnspangen sind für Jugendliche in Deutschland keine Ausnahme mehr, sondern fast schon Standard: Knapp die Hälfte aller Heranwachsenden wird laut Statistiken der AOK vorübergehend vom Kieferorthopäden behandelt. Die Krankenkassen geben Jahr für Jahr mehr für Zahnspangen aus: Nach Daten der kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung haben die gesetzlichen Krankenversicherungen 2011 rund 740 Millionen Euro dafür gezahlt – und damit ein Drittel mehr als noch fünf Jahre zuvor. Inklusive aller Labor- und Materialkosten gaben sie sogar rund 970 Millionen Euro aus.

Aufgedrängte Leistungen

Doch damit verdienen manche Kieferspezialisten offenbar nicht genug. Verbraucherschützer und kritische Mediziner monieren, Eltern würden zu häufig teure Zusatzleistungen nahegelegt, etwa spezielle Brackets. So heißen die Metall-Schlösschen, die auf die Zähne geklebt werden. „Diese Leistungen werden seit 2004 in verschiedensten Formen angeboten oder aufgedrängt“, sagt der Ludwigshafener Kieferorthopäde Henning Madsen, Spezialist für dieses Feld im Netzwerk Evidenzbasierte Medizin. Damals habe die gesetzliche Krankenversicherung die Leistungen der Kieferorthopäden finanziell abgewertet – und daraufhabe der Berufsstand offenbar reagiert. Ein anderer Kieferorthopäde sagt, mit der plötzlich so restriktiven Ausgabenpolitik der Kassen seien seinem Berufsstand 80 Prozent der Einnahmen weggebrochen.

Eine Folge: Viele Patienten beziehungsweise ihre Eltern fühlen sich vom Behandler regelrecht bedrängt, beobachtet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD). „Wir bekommen mehrmals monatlich Hilfegesuche von Eltern, die Zusatzleistungen in Höhe von mehreren Hundert oder sogar Tausend Euro zahlen sollen. Die Fälle haben gemeinsam, dass die Anrufer sich unter Druck gesetzt fühlen“, sagt Gregor Bornes, Experte für Zahngesundheit bei der UPD. Der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK) streitet dies ab. Vielmehr seien die Ärzte sogar gesetzlich verpflichtet, die Patienten und deren Eltern über alle Optionen bis hin zu Hightech-Klammern aufzuklären. Schließlich seien die Gerätschaften, die die Kassen bezahlten, medizinisch nicht auf dem neuesten Stand.

Würden sie dies nicht anbieten, könnten Kinder sich womöglich beschweren, wenn das Nachbarskind etwas bekommen habe, das die eigene Tochter vielleicht auch gern gehabt hätte, so die Argumentation der Kieferorthopäden. Durchsichtige Brackets etwa oder Zahnspangen, die beim Sport besonders gut schützen, fallen in diese Kategorie, sagt die BDK-Vorsitzende Gundi Mindermann. Zahnspangen sind eben auch Statussymbol.

UPD-Experte Bornes berichtet allerdings aus der Praxis, nicht selten würden die Ärzte den Eltern indirekt damit drohen, die Behandlung des Kindes gar nicht zu übernehmen, sollten sie den angedienten Zusatzkosten nicht zustimmen. „Einige Patienten erleben, dass die Ärzte dann plötzlich keine freien Termine mehr haben“, sagt Bornes.

Nicht alles ist medizinisch sinnvoll

Natürlich gibt es privat zu zahlende Zusatzleistungen, die unbestritten wirksam sind, etwa die sogenannten Retainer-Drähte, die von der Innenseite an die Zähne geklebt werden und dafür sorgen, dass die Zähne sich nach der Behandlung nicht wieder verschieben. Doch manch andere Zusatzleistung ist nach Ansicht von Kritikern nahezu wirkungslos. Die häufig angebotene Zahnversiegelung etwa sei lediglich, wenn überhaupt, sinnvoll bei solchen Patienten, die nur schwer zu ausreichender Mundhygiene zu motivieren seien, sagt Mediziner Madsen. Weit weniger als den versprochenen Effekt brächten auch die sogenannten selbstligierenden Brackets. Das sind Schlösschen, an denen der Kieferorthopäde nicht wie bei herkömmlichen Brackets mit Gummis den Draht befestigen muss, sondern in die bereits Befestigungsklammern integriert sind.

Diese Brackets kosten den Patienten Hunderte Euro zusätzlich, brächten aber vor allem dem Kieferorthopäden etwas: nämlich eine kürzere Arbeitszeit am Patienten bei jedem Termin, an dem der Draht der festen Spange nachgestellt werden muss. Eine Studie der Medizinischen Universität Wien kam vor ein paar Jahren zu dem Ergebnis, dass die teureren Brackets weder die Behandlungsdauer wesentlich veränderten noch das Schmerzempfinden der Patienten. UPD-Berater Bornes sagt, auch die Beratungshotlines der gesetzlichen Krankenkassen würden Ratsuchenden häufig dazu raten, solche Zusatzleistungen in Anspruch zu nehmen. Das hänge aber möglicherweise damit zusammen, dass am anderen Ende der von externen Dienstleistern betriebenen Hotlines häufig niedergelassene Kieferorthopäden säßen – die im Nebenjob Telefonberatung für die Krankenkassen machen.

Immer mehr Kieferorthopäden

Dass die Kieferorthopädie in Deutschland floriert, belegt auch die steigende Zahl der Behandler: Bundesweit richten etwas über 3.000 Kieferorthopäden die Zähne der Jugendlichen. Im Jahr 1992 waren es gerade einmal rund 2.100. Einer der Gründe dafür ist, dass die Zulassung für Kieferorthopäden, die aus anderen Ländern stammen, vereinfacht wurde – oder für deutsche Ärzte, die ein Kurzstudium in anderen Ländern absolvieren und sich damit in Deutschland niederlassen dürfen.

Es kann aber auch noch daran liegen, dass der Berufsstand seine Zielgruppen altersmäßig ausdehnt – und zwar nach oben und nach unten. Immer häufiger sind schon Kinder mit Milchzähnen in kieferorthopädischer Behandlung, bestätigt die Berufsvereinigung. Dies ergebe auch häufig Sinn, sagt ihr Vorsitzender Mindermann. Zum Beispiel bei Kindern, die am Daumen lutschen würden und dadurch Zahnverschiebungen hätten, oder bei solchen, die zu früh einen der Milchzähne verlören: Bei ihnen müsse der Arzt in vielen Fällen eine Lücke im Kiefer frei halten, damit später genug Platz für alle Zähne da sei. Trotzdem sind die Vertreter des Netzwerks Evidenzbasierte Medizin skeptisch, was Behandlungen von Kindern mit Milchzahngebiss angeht: „Umsatz, Umsatz, Umsatz“ werde so gemacht, sagt Kieferorthopäde Maden. Je mehr einzelne Leistungen man bei einem Kind erbringe, umso besser sei dies im kaufmännischen Sinne. „Daraus leitet sich der Drang ab, Kinder bereits im Wechselgebiss zu behandeln“, so Madsen.

Extrem lukrativ sind für die Branche inzwischen auch die Erwachsenen. Zwar übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten nur für Kinder und Jugendliche. Private Versicherer dagegen zahlen in der Regel auch ihren erwachsenen Kunden die Kosten für feste Zahnspangen. 2011 gaben die privaten Kassen 219 Millionen Euro für Kieferorthopädie aus – was zwar nur knapp jeden zehnten Euro aller Zahnbehandlungen ausmachte, aber dennoch steigende Behandlungszahlen bei Erwachsenen belegt. Wenn Erwachsene sich noch einmal eine feste Zahnspange verschreiben lassen, dann steht dahinter häufig die Hoffnung, damit andere Leiden behandeln zu können. So wie bei Günther König aus Norderstedt bei Hamburg. Der Unternehmer, der sich vor ein paar Jahren zur Ruhe setzte, ist überzeugt, dass die feste Klammer, die er sich vor ein paar Jahren verschreiben ließ, ihn nach Jahrzehnten endlich von seinen chronischen Rückenschmerzen befreit habe. Nichts anderes habe geholfen, bis ihm endlich der Kieferorthopäde erklärt habe, die Schmerzen würden von einer Kieferfehlstellung herrühren. Seine private Krankenversicherung hat die Behandlung rund 30.000 Euro gekostet, rechnet er vor.

Medizinkritiker Madsen ist da skeptisch. In der Fachliteratur würden „nicht einmal anekdotische Fallberichte“ über die Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungen auf Schmerzen in anderen Körperregionen existiern, sagt er. Eine Aussage, die in der Branche stark umstritten ist – der Zusammenhang von Kieferfehlstellungen und Nackenmuskulatur beispielsweise liege auf der Hand, sagt ein anderer Facharzt aus der Branche.

Lukratives Geschäft für Versicherer

An der Kieferorthopädie verdient mittlerweile auch noch eine andere Branche, und zwar die Versicherungen. Laut Verband der privaten Krankenversicherung (PKV) haben im Jahr 2013 etwa 13,6 Millionen Bundesbürger eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen, etwa drei Millionen mehr als fünf Jahre zuvor. Darin enthalten sind häufig auch Zusatzversicherungen für kieferorthopädische Behandlungen. Einige Versicherer bieten auch Zusatztarife speziell als Absicherung für eine mögliche kieferorthopädische Behandlung von Kindern an, etwa Axa und Allianz. Die Policen kosten um die 15 Euro im Monat. Wer zwei oder drei Kinder hat, für den gehen solche Versicherungen spürbar ins Geld.

Wie hilfreich solche Policen trotzdem sein können, zeigt das Beispiel des 14-jährigen Benno aus Brühl bei Köln. Bennos Zähne stehen schief, haben ihm Ärzte der Kölner Uniklinik diagnostiziert, das sei kosmetisch und möglicherweise auch medizinisch behandlungsbedürftig. Das Problem: Bennos Zähne stehen nicht schief genug – jedenfalls aus Sicht der Krankenversicherer. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Behandlung erst bei „ausgeprägten Fehlstellungen“ der Zähne, die Beißen, Kauen, Sprechen oder Atmen beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen. Konkret heißt das: Ist der Spalt zwischen oberen und unteren Zähnen mindestens 6,1 Millimeter breit, zahlt die Kasse. Ist er 6 Millimeter oder 5,9 Millimeter breit, zahlen sie nicht. Bennos Gebiss liegt knapp unterhalb der Grenze. Für die Eltern – die keine private Zusatzversicherung haben – bedeutet das Kosten von rund 3.000 Euro, haben die Mediziner der Uniklinik prognostiziert. Bennos Eltern haben sich trotzdem dafür entschieden. Gerade Zähne gehören nun einmal mittlerweile wie selbstverständlich dazu, damit das eigene Kind später einmal erfolgreich ist.

WER DENKT NOCH AN DEN ÄRZTLICHEN BERUFSEID? – MEDIZINETHIKER KLAGEN AN

Hippokrates hatte es leicht

Wie „igelt“ man als Arzt am erfolgreichsten? Wie bekommt man genügend Patienten auf seine Krankenhausstation und wie holt man aus einem „Fall“ die höchste Pauschale heraus? Als Hippokrates vor 2.500 Jahren auf der griechischen Insel Kos lebte, stellten sich solche Fragen nicht. Damals ging es darum, erstmals Leitlinien für das Wirken jenes Berufsstands festzulegen, der am Körper anderer Menschen arbeitet und damit sein Geld verdient. Viele der Grundsätze des ursprünglichen hippokratischen Eides sind längst überholt – zum Beispiel jener, keine chirurgischen Eingriffe vorzunehmen. „Ich werde nicht schneiden, sondern werde das den Männern überlassen, die dieses Handwerk ausüben“, formulierte Hippokrates. Operieren zählte damals nicht zum ärztlichen Heilauftrag.

Im Laufe der vergangenen Jahrhunderte formulierten Ärzte ihre Berufseide immer wieder neu und passten sie den Umständen an, in denen sie lebten. Zuletzt taten sie das im Genfer Gelöbnis, das nach dem Zweiten Weltkrieg verfasst wurde und als Reaktion auf das Wirken der Ärzte der Nazi-Zeit gedacht war, die Menschen als Versuchsobjekte missbraucht hatten. Der Weltärztebund formulierte damals sein Versprechen, dass Ärzte „ethisch“ handeln müssen – das heißt, dem Menschenwohl dienen anstatt ihm zu schaden. Der Grundgedanke des Eides, der auch im antiken Rom schon als Leitlinie ärztlichen Handels diente, aber bleibt somit bis heute bestehen: „Primum nil nocere“ – zuerst einmal nicht schaden. Zumindest in der Theorie.

Einen generellen ärztlichen Berufseid als Voraussetzung, um seinen Beruf ausüben zu dürfen, gibt es in Deutschland heute nicht. Es gibt aber einige Universitäten, an denen die Studenten beim Abschluss ihres Studiums ein Gelöbnis leisten. Darunter sind die medizinischen Fakultäten in Rostock, Berlin, München, Heidelberg, Gießen und Mannheim. Und es gibt Stimmen, die fordern, dass dies noch deutlich häufiger geschehen sollte. Schließlich bleibt ein Schwur vor Publikum demjenigen, der ihn geleistet hat, besser im Gedächtnis. Ein Eid wirkt zudem nachhaltiger als die Gesetze, die es ja gibt, um etwa Korruption im Gesundheitswesen zu verhindern, die aber in der Praxis immer wieder versagen. Ein allgemeiner Eid, meinen viele Medizinexperten, sei eher als jedes Gesetz dazu geeignet, das angeknackste Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt wieder zu kitten. Er könne gewissermaßen eine Brücke schlagen zwischen demjenigen, der in den Körper des anderen hineinschauen kann, und dem, der ihm mehr oder weniger blind vertrauen muss.

Scheitern an den Sachzwängen

Wie häufig der Selbstanspruch der Ärzteschaft nämlich in der Praxis an ökonomischen Zwängen zu scheitern droht – beziehungsweise immer wieder tatsächlich scheitert –, haben die Beispiele der vorangegangenen Kapitel gezeigt. Wenn das deutsche Gesundheitssystem diskutiert wird, beruft sich die Ärzteschaft aber allzu oft auf dieses Finanzkorsett, in das sie ihre Heilkunst gepresst fühlt. Schuld an doppelt abgerechneten Gesundheitsleistungen, an unnötig operierten Patienten und aufgeschwatzten Selbstzahler-Leistungen sind in dieser Argumentation nicht die Ärzte selbst. Sondern das System, in dem sie stecken. Sie beschreiben dann einen Wirtschaftskreislauf, innerhalb dessen nur derjenige erfolgreich navigieren kann, der es versteht, kreativ die gesetzlichen Möglichkeiten auszuloten.

Doch ist diese Argumentation lauter? Fragt man Medizinethiker – also diejenigen unter den Ärzten, die dafür da sind, dem Berufsstand einen Spiegel über das eigene Wirken vorzuhalten – dann hört man mittlerweile überwiegend kritische Töne über die Ärzteschaft. Der Freiburger Medizinethik-Professor Giovanni Maio hat die Debatte vor rund zwei Jahren innerhalb des Gesundheitsbetriebs angestoßen. In seinem Buch „Geschäftsmodell Gesundheit“ schreibt er, es sei ein riesiges Problem, dass das Gesundheitswesen heute funktioniere wie jeder andere Wirtschaftszweig. Untersuchungen und Operationen werden verkauft wie Brötchen oder Wäschetrockner. Sie haben einen Preis, werden von konkurrierenden „Herstellern“ vertrieben, gelten stellenweise als Luxusgüter – nicht jeder kann sich jede dieser Dienstleistungen kaufen – und haben damit schon manchmal etwas von Lifestyle-Produkten. Häufig werden sie von Großkonzernen wie Klinikkonzernen angeboten. Und am Ende soll mit ihnen noch ein Gewinn erzielt werden, der den Investoren in diese Konzerne als Dividenden zugutekommt. Geld, das den knappen Kassen der Gesundheitssysteme entzogen wird, anstatt von den Kliniken reinvestiert zu werden und damit im Wirtschaftskreislauf dieser Branche zu verbleiben.

Völlig aus dem Blick, findet Maio, gerate dabei, dass die Behandlung kranker Menschen aber eben kein Produkt wie jedes andere sei – und dass es aus gutem Grund zumindest in der Bundesrepublik vor Jahrzehnten als soziales Sicherungssystem konstruiert worden sei. Wer krank wird, soll auf die Hilfe der Solidargemeinschaft zählen können, damit er selbst nicht an den Kosten einer Behandlung zugrunde geht. Wird ein solches ursprünglich sozialen Zwecken dienendes System nach und nach so umstrukturiert, dass es dem Gewinnstreben seiner Teilnehmer dient, kann das nicht mehr funktionieren. Ärzte werden dann zu gewinnorientierten Akteuren, denen die Einnahmen oftmals wichtiger erscheinen als der Patient. „Die Frage ist“, schreibt Maio, „wie weit ermöglicht die Ökonomie ärztliches Handeln, und ab wann bestimmt die Ökonomie ärztliches Handeln?“ Er kommt zu dem Schluss, im deutschen Gesundheitssystem sei mancherorts der Kostendruck so hoch, dass von einer Autonomie der ärztlichen Akteure kaum noch eine Rede sein könne. Sie würden vielmehr durch die Unternehmensführung gesteuert. Eine „Unterminierung rein ärztlicher Entscheidungskategorien durch betriebswirtschaftliches Denken“ nennt er dies.

Ein moderner Eid?

Ähnlich argumentiert Georg Marckmann, Professor für Medizinethik an der LMU München. Marckmann sagt, er sehe bei vielen seiner Berufskollegen erheblichen ethischen Nachholbedarf. Häufig sei der Blick dafür nicht überhaupt mehr da, dass der Berufsalltag von ethischen Herausforderungen durchdrungen sei – seien es Fragen zur Sterbehilfe, zur Forschung an Medikamenten oder zum Transplantationsrecht. „Es fängt mit der guten Aufklärung des Patienten an“, sagte Marckmann, dessen „Praxisbuch Ethik in der Medizin“ vor Kurzem erschienen ist, der Zeit. „Es geht damit weiter, dass man auf die Wünsche des Patienten eingeht und dessen Privatsphäre wahrt. Das alleroberste Gebot ist aber, fachlich tadellos zu diagnostizieren und zu behandeln. Dazu gehört auch, dass man sich regelmäßig fortbildet, dass man die verfügbare Evidenz berücksichtigt und dass man lernt, Studien auf den Einzelfall herunterzubrechen.“

All das klingt logisch und nachvollziehbar. Doch reicht es als Orientierungshilfe für modernes ärztliches Handeln? Die Fachzeitschrift The Lancet warb in einem Artikel vor ein paar Jahren, dass heutzutage auch wirtschaftlich verantwortungsvolles Handeln eines der Leitziele ärztlichen Handelns sein müsse. Schließlich ist das Geld für medizinische Versorgung begrenzt und jeder Euro, der für einen Patienten ausgegeben wird, steht für einen anderen Kranken nicht mehr zur Verfügung.

Ein Team von Schweizer Wissenschaftlern hat sich jahrelang mit all diesen Problemen und Fragen beschäftigt und schließlich einen erneuerten Ärzteeid entwickelt, der vor Kurzem veröffentlicht wurde und Medizinern heute als Orientierungshilfe dienen könnte. Der Schwur der Forscher am Interdisziplinären Institut für Ethik im Gesundheitswesen umfasst 18 Punkte. Darunter sind neben den Grundsätzen, die Interessen der Patienten stets voranzustellen und ihnen dabei zu helfen, informierte Entscheidungen zu treffen, zum Beispiel auch die Ziele festgelegt, die „Gesundheitskompetenz“ der Patienten zu stärken und sich Zeit für das Gespräch und die menschliche Begegnung zu nehmen. Drei der Punkte befassen sich auch explizit mit dem wirtschaftlichen Aspekt ärztlichen Handelns:

„Ich setze die mir zur Verfügung stehenden Ressourcen wirtschaftlich, transparent und gerecht ein.“

„Ich nehme für die Zuweisung und Überweisung von Patienten keine geldwerten Leistungen entgegen.“

„Ich gehe keinen Vertrag ein, der mich zu Leistungsmengen, zu nicht indizierten Leistungen oder zu Leistungsunterlassungen nötigt.“

Die verantwortlichen Forscher hoffen, dass Ärzte den neuen Schwur in Zukunft nicht nur als Leitlinie für ihr eigenes Handeln nutzen könnten – sondern zum Beispiel auch als Argumentationshilfe in der Auseinandersetzung mit Krankenhausverwaltungen. Bis dahin scheint es aber noch ein weiter Weg zu sein.

KAPITEL 4

EINGELIEFERT – AUSGELIEFERT? WIE ES PATIENTEN IM KRANKENHAUS ERGEHT

EIN MÄDCHEN IST TOT – WEIL SICH EIN CHIRURG ÜBERSCHÄTZTE

Nur ein kleiner Eingriff

Es war eine kleine Feier, mit selbst gemachten Salaten und Würstchen vom Grill. Silvia Meinschein hatte das Fest organisiert, eine Torte beim Bäcker bestellt und ein gutes Dutzend Freunde eingeladen ins Sportlerheim von Tambach-Dietharz, einem ruhigen Örtchen im Thüringer Wald mit Fachwerkhäusern und einem alten Brunnen auf dem Kirchplatz. Die Feier am 13. Dezember stieg zu Ehren von Silvia Meinscheins Tochter Jessica; es war ihr 18. Geburtstag, auf der Torte prangte ihr Bild. Jessica war nicht dabei. Sie ist tot.

Die Teenagerin, in deren Zimmer heute noch ein Plakat von „Twi-light“-Star Robert Pattinson hängt, starb auf einem OP-Tisch in einer niedersächsischen Kleinstadt, 350 Kilometer von ihrem Zuhause entfernt. Sie war damals beinahe 17. Eigentlich sollte bei dem kleinen Eingriff an ihrem Zwerchfell nur eine Verwachsung gelöst werden. Die erste OP hatte nichts gebracht, und nun war die Mutter über die Internetseite einer Selbsthilfegruppe für Patienten mit dem Dunbar-Syndrom auf jenes Krankenhaus aufmerksam geworden. Doch bei der zweiten Operation Ende Oktober 2012 ging etwas schief. Was genau passierte, ist nicht klar. Fest steht nur: Während des Eingriffs wurde Jessicas Bauchschlagader verletzt. Das Mädchen verlor so viel Blut, dass es zwei Tage später auf der Intensivstation starb.

Am Tag vor der OP hatte der Chirurg noch mit Jessica und ihrer Mutter das obligatorische Aufklärungsgespräch geführt. Jessica hatte Angst, erinnert sich die Mutter, sie habe gefragt: „Kann ich bei der Operation auch sterben?“ Der Arzt hatte gelacht, das erzählt heute jedenfalls die Mutter, und gesagt: „Das Risiko liegt bei null Prozent.“ Heute fragt sich ihre Mutter, ob Jessica noch leben könnte, wäre sie in einer anderen Klinik operiert worden. Der Chirurg habe ihr kurz vor dem Eingriff an ihrer Tochter gesagt, eine solche Operation habe er an einer Jugendlichen noch nie gemacht.

Fälle wie den von Jessica gibt es in Deutschland immer wieder. In den Krankenhäusern sterben Patienten längst nicht nur an den Krankheiten, die sie dorthin gebracht haben. Sie sterben auch, weil Ärzte unnötig operieren oder die Operation nicht beherrschen. Weil die Geschäftsführer der Kliniken mehr und mehr Krankenschwestern einsparen, obwohl diese für die Gesundheit der Patienten ebenso wichtig wären wie die Ärzte. Die Folge: Obwohl die Bundesrepublik für ihre Krankenhäuser pro Patient mehr Geld ausgibt als die meisten Länder auf der Welt – rund 67 Milliarden Euro zahlen die gesetzlichen Krankenkassen Jahr für Jahr an die Hospitäler – sind die Deutschen keineswegs besser versorgt.

In internationalen Vergleichen, einen davon hat etwa die Beratungsfirma KPMG veröffentlicht, liegen sie in Europa nur im hinteren Mittelfeld, was die Versorgung der Patienten, die Qualität der Behandlungen und die Beachtung der Patientenrechte angeht. Viele dieser Missstände würden sich beheben lassen. Doch dagegen wehrt sich eine mächtige Gruppe: die Krankenhauslobby. In den vergangenen Jahren haben etwa die Interessenvertreter der Klinikbetreiber immer wieder Mindeststandards für die Qualität der Behandlungen und der Pflege in Krankenhäusern verhindert. Die Politik war meistens auf ihrer Seite. Denn so sinnvoll Reformen auf dem Krankenhaussektor auch sein mögen: Sie kosten Geld.

Nicht nur Jessica, auch vielen anderen Patienten hätte es vielleicht geholfen, sähen die deutschen Krankenhausgesetze anders aus. Möglicherweise wäre Benita Dienstmann heute keine Hartz-IV-Empfängerin. Der inzwischen verstorbene Günter Mälzer wäre wohl nicht unnötig operiert worden. Und vielleicht hätte sich Henrike Paulsen, die in Wahrheit anders heißt, nicht mit Krankenhauskeimen infiziert.

Keime

Paulsen war damals 30, als sie morgens zusammen mit ihrem Verlobten im Auto zu der Bank fuhr, wo sie arbeitete. An diesem Tag kam sie jedoch nicht an. Ein Fahranfänger kam auf der Gegenfahrbahn von der Strecke ab und krachte mit seinem Wagen frontal in Paulsens Auto. Die Rettungskräfte brauchten eineinhalb Stunden, um sie aus dem Auto herauszuschneiden. „Ich war so schwer verletzt, wie es nur irgendwie ging“, erzählt sie heute. Schweres Schädel-Hirn-Trauma, massive innere Verletzungen, fast jeder Knochen war gebrochen. Ein Hubschrauber brachte sie ins nahe Uniklinikum. Im Krankenhaus versorgten sie ihre Verletzungen, operierten die Brüche. Trotz der aufwendigen Rettung war Henrike Paulsen ein paar Tage nach dem Unfall fast tot – wegen einer Infektion mit Krankenhauskeimen. Das geht aus ihrer Krankenakte hervor, die sie später beantragte. Mit 16 verschiedenen gefährlichen Keimen hatte sie sich infiziert, steht da. „Ich hatte sehr hohe Fieberschübe, teilweise 41 Grad, eine Sepsis bis hin zum Multiorganversagen, einen toxischen Schock. Ich dachte abends vor dem Einschlafen: Morgen wachst du vielleicht nicht mehr auf“, erzählt sie. Die Schäden, die sie bis heute davontrug, sind drastisch: Die Bakterien griffen das Gewebe von Paulsens Haut an, beschädigten die Herzklappen. Die vielen Antibiotikabehandlungen machten ihren Körper resistent gegen viele Wirkstoffe. Sie ist jetzt zu 100 Prozent schwerbehindert. Im Moment gehe es ihr wieder sehr schlecht, sagt sie, seelisch. Deshalb möchte sie nicht mit ihrem echten Namen in der Öffentlichkeit stehen.

Jahr für Jahr sterben zwischen 10.000 und 15.000 Menschen in Deutschland, weil sie sich in der Klinik mit einem Keim infiziert haben, schätzt das Aktionsbündnis Patientensicherheit, eine in der Gesundheitsbranche anerkannte Vereinigung von Patientenorganisationen, Fachgesellschaften und auch Hospitälern. Insgesamt steckt sich jedes Jahr eine halbe Million Menschen mit Krankenhauskeimen an. Ein großer Teil dieser Infektionen müsste nicht sein. „Wir gehen davon aus, dass 80.000 bis 180.000 der Infektionen vermeidbar wären“, sagt die Vorsitzende des Aktionsbündnisses, Hedwig François-Kettner. Zwar gibt es Bundesgesetze, die regeln, dass sich die Pfleger vor und nach jedem Patientenkontakt die Hände desinfizieren müssen. Aber kann das gehen? Nach jedem Auftragen müssten die Schwestern und Ärzte das Mittel erst einmal 30 Sekunden einwirken lassen, wenn sie die Regeln korrekt umsetzen würden. Und zwar nicht nur jedes Mal, wenn sie ein neues Patientenzimmer betreten, sondern auch vor jedem schnellen Handgriff am Nachbarpatienten. Doch die Zeit haben sie nicht.

Der Deutsche Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK) hat ausgerechnet, dass das jeden Tag rund zweieinhalb Stunden Arbeitszeit kosten würde. Es gibt viel zu wenige Schwestern und Pfleger, um diesen Zeitverlust zu kompensieren. Die Aktionsbündnis-Vorsitzende François-Kettner war früher Pflegedirektorin an der Berliner Charité, einem der größten Krankenhäuser der Republik. Sie muss also wissen, warum all die Patienten sich in den Krankenhäusern mit teils lebensbedrohlichen Keimen infizieren. Ihre Erklärung ist erschreckend lapidar: „Je weniger Pflegepersonal in einem Krankenhaus arbeitet, umso höher sind die wahrscheinlichen Infektionsraten.“

„Beinahe-Unfälle“ durch Unterbesetzung

Von 1996 bis 2014 haben die deutschen Krankenhäuser laut Statistischem Bundesamt rund 36.000 Krankenpflegestellen abgebaut, während im gleichen Zeitraum nur rund 200 Krankenhäuser geschlossen wurden. Damals änderte die Bundesregierung ein Gesetz. Es regelte, wie viele Pfleger es pro Patient auf einer Station geben muss. Heute gibt es in Deutschland dafür keinerlei Vorgaben mehr. Nach wie vor gilt, dass jedes der rund 2.000 Krankenhäuser in der Bundesrepublik theoretisch so viele Pfleger einsetzen darf, wie es will. Oder so wenige. Auf einer durchschnittlichen deutschen Krankenhausstation versorgt heute laut OECD-Daten eine Schwester 10,3 Patienten. In den meisten EU-Ländern sind es zwischen 4 und 6, in Norwegen 3,8.

Die Folgen sind manchmal katastrophal: Als 2012 drei Frühchen in einem Bremer Krankenhaus an Keiminfektionen starben, hatten die Pfleger auf der Station schon Monate vorher der Geschäftsführung geschrieben, dass sie überlastet seien. Passiert war nichts. Und nicht nur für Desinfektion bleibt nicht genügend Zeit: Im Jahr 2013 veröffentlichte die AOK in ihrem jährlichen Krankenhausbericht eine Schätzung, laut der jedes Jahr 19.000 Menschen in deutschen Kliniken sterben: an Operationsfehlern, aber auch, weil es an der Hygiene mangelt oder falsche Medikamente gegeben werden.

Fragt man diejenigen, die die 400.000 Menschen betreuen, die hierzulande an einem durchschnittlichen Tag in einer Klinik behandelt werden, sagen manche von ihnen: Wenn die Leute wüssten, wie häufig uns Beinahe-Katastrophen passieren, weil wir unterbesetzt sind, dann würden sie auf die Barrikaden gehen. Mirko Breisinger (Name geändert) ist einer von ihnen. Er arbeitet auf einer Intensivstation in einem Kreiskrankenhaus in Baden-Württemberg. 20 Jahre macht er den Job schon, und in dieser Zeit habe sich einiges verändert, sagt er. Nicht zum Guten. „Wir bekommen häufig Patienten von anderen Stationen, denen es plötzlich schlecht geht – weil sie zum Beispiel falsche Medikamente bekommen haben“, sagt er. Das liege daran, dass zu den Diensten häufig nur junge Assistenzärzte eingeteilt seien, die manchmal gar nicht wüssten, welche Nebenwirkungen manche Medikamente hätten. „Ein typischer Fall ist, dass sie älteren Patienten Entwässerungstabletten verschreiben und nicht beachten, dass damit auch das Kalium aus dem Körper ausgeschwemmt wird. Dann bekommen die Leute nach ein paar Tagen Herzprobleme.“ Früher, sagt Breisinger, hätte in so einem Fall routinemäßig ein erfahrener Pfleger auf die Blutwerte des Patienten geschaut und so etwas gleich bemerkt. Darauf könne man sich heute nicht mehr verlassen. „In so einem Fall wird den Patienten gesagt: Sie müssen auf die Intensivstation, es geht Ihnen nicht gut.“ Dass daran das Krankenhaus wohl auch Schuld habe, sage man natürlich nicht. Das bestätigt ein Düsseldorfer Arzt, der vor Kurzem seinen Job als Assistenzarzt in einem katholischen Kreiskrankenhaus nach fünf Jahren kündigte. Beinahe-Katastrophen habe es fast täglich gegeben – kein Wunder: „Wenn ich Nachtschicht hatte, war ich allein für 110 Patienten zuständig. Es ist unmöglich, sich um alle medizinischen Notfälle zugleich zu kümmern.“

Die Bundesregierung kennt das Problem seit längerer Zeit. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe sagte auf Anfrage: „Gute und fachkundige Behandlung ist nur möglich, wenn Pflegekräfte und Ärzte nicht dauerhaft überlastet sind.“ Tatsächlich ist die Regierung das Problem mittlerweile angegangen – allerdings äußerst zaghaft. In der Krankenhausstrukturreform, die zum 1. Januar 2016 in Kraft trat, ist einer der wichtigsten Punkte das „Pflegestellenförderprogramm“ – also Finanzspritzen an Kliniken dafür, dass sie mehr Pflegepersonal als bisher einstellen. Unabhängige Beobachter, und sogar Teile der Bundesregierung selbst, sagen allerdings: Es ist nur ein Tropfen auf den heißen Stein. Pro Krankenhaus machen die vorgesehenen Summen gerade mal eine Handvoll Pfleger aus.

Über-Ökonomisierung

Wie sich die Überlastung der Angestellten auf die Kranken entlädt, lässt sich in vielen Krankenhäusern erleben. Silvia Meinschein, die Mutter der bei der OP verstorbenen Jessica, erzählt etwa: Auf der Intensivstation des niedersächsischen Krankenhauses habe kaum eine Schwester Zeit gehabt, mit ihr auch nur ein Wort zu wechseln. Geschweige denn, ihr zu sagen, dass ihre Tochter im Sterben liege. „Ich habe stundenlang am Bett gesessen und niemand von den Pflegern hat mir etwas gesagt.“ Irgendwann am frühen Morgen erst kam der zuständige Arzt der Intensivstation auf ihr Zimmer und sagte: „Ihre Tochter wird nur noch durch die Herz-Lungen-Maschine am Leben erhalten.“ Zehn Minuten später war Jessica tot.

In vielen Kliniken schaffen die Pfleger es nicht mehr, die Patienten und Angehörigen emotional zu unterstützen. Das bemängelt auch das Gemeinnützige Institut für patientenorientierte Versorgungsablaufforschung (IPOV) im nordrhein-westfälischen Neuss. Gerade bei der sensiblen Krankheit Krebs, mit der man sich beim IPOV schwerpunktmäßig befasst, fehle es an Einfühlungsvermögen, sagt der geschäftsführende Gesellschafter Wilfried Jacobs. „Die für die Krebspatienten so wichtigen Gespräche mit den Ärzten und auch dem Begleitpersonal finden nicht so statt, wie sie sein müssten. Dies ist eine Folge der Über-Ökonomisierung und einer nicht deutlicheren Abbildung der Notwendigkeit solcher Gespräche in den Gebührenordnungen“, sagt Jacobs. Mitgefühl, heißt das mit anderen Worten, wird von den Kassen nicht bezahlt. Der Krebspatient werde im Krankenhaus vermehrt unter dem Kostengesichtspunkt taxiert, beobachtet er. „Bildet sich die Therapie nicht kostendeckend ab, ist das Ergebnis des Leistungsangebots auch entsprechend. Dies gilt in stärkerem Maße bei den börsennotierten Krankenhäusern“, meint Jacobs.

Die Krankenschwester Antonia Kreissler, die ebenfalls im wahren Leben anders heißt, berichtet, wie sich diese „Über-Ökonomisierung“ auf ihren Alltag auswirkt. 180 Überstunden stünden auf ihrem Zettel, sagt sie. Dabei buche sie die meisten gar nicht ein. Der Spätdienst habe die Anweisung, um elf Uhr abends auszustempeln und dann wieder auf Station zurückzukommen. „Dabei arbeiten wir offiziell nur bis viertel vor zehn.“ Trotzdem sei längst nicht alles zu schaffen, Verbände könnten nicht gewechselt werden, bettlägerige Patienten würden viel zu selten umgebettet. „Das liegt auch daran, dass wir Schwestern seit ein paar Monaten auch noch die Patienten aus der Aufnahme auf Station holen müssen. Dafür gab es früher eigene Leute.“ Ihr Berufskollege Mirko Breisinger sagt, dieser Druck auf die Schwestern mache die Patienten in einigen Krankenhäusern noch kränker: Alte Menschen hätten sich nach dem Aufenthalt wund gelegen, deutlich mehr als früher. Unter Verbänden würden sich häufig Hautentzündungen bilden, die niemand bemerke – weil die Verbände von Hilfskräften gewechselt würden anstatt von ausgebildeten Pflegern und weil diese solche Entzündungen nicht erkennen. Blasenkatheter würden schon fast standardmäßig gelegt, damit man alten Leuten nicht noch regelmäßig auf die Toilette helfen müsse. Was nicht nur entwürdigend ist, sondern auch nach wenigen Tagen oft dazu führe, dass manche Patienten den Rest ihres Lebens inkontinent seien.

Wenn Pfleger die Jobs von Ärzten machen

Die Pfleger in den Krankenhäusern werden nicht nur weniger, sie haben zudem auch immer mehr Verantwortung. Die Finanzplanung vieler Kliniken sieht nämlich vor, dass die Ärzte, die deutlich mehr verdienen als die Schwestern, möglichst nur noch für diejenigen Jobs eingesetzt werden, in denen sie am lukrativsten sind: also die operativen Eingriffe. Da die Zahl der OPs insgesamt steigt und die Ärzte mehr Zeit denn je am OP-Tisch verbringen, bleibt ihnen weniger Zeit als früher für die Nachsorge. Diesen verantwortungsvollen Job müssen mehr und mehr die Pfleger übernehmen. Dies aber macht es für die Patienten und den Rechtsstaat schwieriger, die Verantwortlichen zu belangen, wenn etwas schiefgeht.

Das zeigt zum Beispiel ein Gerichtsprozess, der sich im Herbst 2015 in Frankfurt am Main abspielte: Ein Chirurg hatte bei einer Bandscheiben-OP bei einer Frau eine Vene verletzt. In den Stunden nach dem Eingriff führte diese Verletzung zu so schweren Komplikationen, dass die Patientin starb. Der Arzt hatte nach der OP keine Zeit mehr gehabt, nach der Patientin zu schauen, und die Komplikation nicht bemerkt. Ebenso wenig wie die Pflegerin, die sich zu diesem Zeitpunkt um sie kümmerte – und der vermutlich das Fachwissen fehlte, um die kritische Situation zu erkennen. Der eingeschaltete Gutachter kam nun zu dem Ergebnis, dass weder der Arzt noch die Pflegerin zur Verantwortung gezogen werden könne: der Arzt nicht, weil er während der OP, als die Verletzung entstand, diese noch nicht habe erkennen können. Und die Pflegerin nicht, weil sie mit der Situation zwar betraut war, sie aber nicht überblicken konnte. Das Ergebnis des Gerichts: Es habe sich um ein „Organisationsversagen“ gehandelt. Der Arzt wurde freigesprochen, denn – so das Gericht: Er habe seine Fürsorgepflicht nicht verletzt, indem er der Pflegerin die Verantwortung für die Nachsorge übertrug. Schließlich sei sie „erfahren“ in ihrem Job gewesen.

Drehtür-Patienten

Wie viel im Klinikalltag schiefgehen kann, berichtet auch eine andere Krankenschwester, Marie Ertel (ebenfalls Name geändert), die am Hamburger Uniklinikum arbeitet. Sie erinnert sich an einen Patienten, der mit künstlichem Darmausgang vom OP-Tisch auf die Station kam. Die Pfleger dort hätten ihm einen viel zu kleinen Beutel angeklebt, weil sie wohl keine Zeit hatten, den passenden zu holen. „Die Folge war, dass nach ein paar Stunden der Beutel platzte und der Kot in die offene Wunde zurücklief.“ Letztendlich, sagt Pfleger Breisinger, sei all das eine Verschiebung der Lasten: vom Krankenhaus, das die Patienten kränker entlasse, als es nötig wäre, auf die pflegenden Angehörigen zu Hause. Und auf das ganze Land und seine Sozialversicherungszahler – weil dieses System „Drehtür-Patienten“ produziere, die immer wieder stationär aufgenommen werden müssten. In den USA bekommen Kliniken weniger Geld, wenn sie nach einer OP bereits entlassene Patienten häufiger wieder aufnehmen müssen als der Durchschnitt der Kliniken. Eine Studie der Universität Pennsylvania hat gezeigt, dass gegen Häuser mit höherem Personalschlüssel weit seltener solche Sanktionen verhängt werden. In Deutschland sind Vergütungen, die vom Personalschlüssel oder vom medizinischen Erfolg abhängen, in weiter Ferne. Ebenso wie Gesetze, die den Krankenhäusern vorschreiben, wie viele Pfleger sie pro Patient beschäftigen müssen. Momentan spricht die Branche einer Landespolitikerin noch die größten Erfolgschancen zu, den Sektor möglicherweise reformieren zu können.

Ehrgeizige Pläne

Von Barbara Steffens Büro aus kann man den Düsseldorfer Fernsehturm und die Rheinbrücke sehen, die sich unten vor ihrem Fenster über den Fluss spannt. Während zum Zeitpunkt dieses Treffens, im Herbst 2013, im fernen Berlin die Regierungskoalition aus Union und SPD noch darüber brütet, wie genau sie in dieser Legislaturperiode die deutschen Krankenhäuser reformieren könnte, ist die Strategie der NRW-Gesundheitsministerin längst angelaufen. „Krankenhausplan NRW 2015“ heißt ihr damaliges Projekt, das nun auf einer Seite zusammengefasst vor Steffens auf dem Besprechungstisch liegt: Rund 10.000 von insgesamt 124.000 Krankenhausbetten sollen in den nächsten beiden Jahren in den 385 nordrhein-westfälischen Krankenhäusern wegfallen. Die Kürzungen werden vor allem chirurgische Abteilungen und Geburtshilfe treffen, während zum Beispiel in der Altersmedizin Betten dazukommen. Steffens will damit erreichen, dass nicht mehr jede Klinik in ihrem Bundesland für alles eine Abteilung hat, sondern die Häuser kooperieren. „Wir haben momentan in den Ballungsgebieten zu viele Häuser, die alles anbieten“, erklärt die Gesundheitsministerin und schiebt sich die Lesebrille ins kurze, dunkelbraune Haar. „Das Schlimme ist“, sagt sie und tippt mit dem Zeigefinger auf das Blatt, um ihren Worten Nachdruck zu verleihen, „dass in all diesen Krankenhäusern viel zu wenige Pflegekräfte arbeiten. Warum, ist klar.“ Sie reibt Daumen und Zeigefinger aneinander: Geld.

Steffens’ Problem ist, dass sie nur sehr indirekt steuern kann, wie viele Kliniken es gibt. Und wie viele Krankenschwestern ein Haus sich leistet, kann sie überhaupt nicht beeinflussen. Wenn sie könnte, sagt Steffens, würde sie sofort ein Gesetz erlassen, das Krankenhäusern Quoten vorschreibt, also wie viele Pfleger pro Patient es geben muss. Doch das kann sie nicht. „Das muss auf Bundesebene entschieden werden. Wir können nur dafür werben“, sagt sie und zuckt mit den Schultern.

Auf Bundesebene waren die Krankenhäuser zu diesem Zeitpunkt eigentlich ein heißes Thema. Während der Koalitionsverhandlungen hörte man aus den Büros der damaligen gesundheitspolitischen Sprecher, Jens Spahn (CDU) und Karl Lauterbach (SPD), die Versorgung in den Hospitälern werde das zentrale gesundheitspolitische Thema der neuen Legislaturperiode – und dazu solle auch gehören, künftig wieder feste Vorgaben für die Zahl der Krankenschwestern zu machen. Im fertigen Koalitionsvertrag stand davon aber nichts mehr. Spahns Sprecher sagte damals dazu nur schwammig, die neue Regierung werde prüfen, ob tatsächlich zu wenig Personal in den Krankenhäusern arbeite. Und dann eventuell gegensteuern.

Die jüngere Zukunft hat gezeigt, dass sich dies kaum umsetzen lassen wird. Zu teuer erscheinen solche Vorhaben den meisten Politikern, zu mächtig ist die deutsche Krankenhauslobby, die sich in den vergangenen Jahren immer wieder erfolgreich gegen Gesetze gewehrt hat, mit denen das Geschäft für sie weniger lohnend ausfiele. „Die Gesundheitspolitik ist einzigartig“, sagt ein ehemaliger Staatssekretär aus dem Bundesgesundheitsministerium. „Es gibt wohl kein anderes Feld in der Politik, auf dem die Interessengruppen mit so harten Bandagen um Geld kämpfen.“ Die Krankenhauslobby sei dabei besonders aggressiv. „Was diese Lobby so gefährlich macht, ist, dass sie schnell Tausende Angestellte mobilisieren kann, auf die Straße zu gehen – und damit auch gern mal droht.“

Massenweise Krankenhausbetten

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) vermittelt ein Interview mit Alfred Dänzer, in Düsseldorf. Der 65-Jährige mit dem Schnauzbart und dem Mannheimer Singsang in der Stimme ist zu diesem Zeitpunkt Ende 2013 der mächtigste Mann in der Interessenvertretung des Kliniksektors, Präsident der DKG. Dänzer empfängt in der nordrhein-westfälischen Niederlassung der Krankenhausvertreter. Durch ein schmiedeeisernes Tor erreichen Besucher die sandsteinfarbene, denkmalgeschützte Villa. Der Präsident sagt, er sei gehetzt. Gerade ist er mit dem Zug aus Mannheim gekommen, gleich muss er weiter, morgen beginnt der Deutsche Krankenhaustag, das wichtigste Branchentreffen des Jahres. Dänzer ist im Hauptberuf Geschäftsführer der Mannheimer Uniklinik. Sein Verband vertritt aber vor allem die Interessen kleiner Krankenhäuser, die sich häufig am Existenzminimum bewegen.

Jede zweite deutsche Klinik schreibt Verluste, hat die DKG gerade an diesem Tag per Pressemitteilung verbreitet. Die Meldung hat es sogar in die Tagesschau geschafft.

Darüber, dass es vielleicht zu viele Krankenhäuser für zu wenige Patienten gibt, las man nichts. Dabei sind sich die meisten Experten in Politik und Spitzenverbänden einig, dass deutliche Überkapazitäten bestehen und die Versorgung wohl besser wäre, wenn das Geld, das die Krankenkassen haben, auf weniger Häuser verteilt würde. Laut OECD hält Deutschland für 1.000 Einwohner 8,3 Klinikbetten bereit. Weltweit stellen nur Japan und Südkorea mehr. Krankenhäuser zu schließen ist in Deutschland trotzdem politisch kaum durchsetzbar – weil sich Landräte und lokale Bundestagsabgeordnete mit Händen und Füßen wehren, wenn „ihr“ Hospital dichtgemacht werden soll, bei all den Arbeitsplätzen, die daran hängen.

Und, weil sich die Lobbyisten in Berlin entschieden dagegen wehren. Mit Erfolg: Ein ursprünglich geplanter 500 Millionen Euro großer Fonds der gesetzlichen Krankenversicherungen, mit dem überflüssige Krankenhäuser zu Ärztezentren oder Altenheimen umgebaut werden sollten, wurde in letzter Minute aus dem Koalitionsvertrag gestrichen.

Das ist das Dilemma des Sektors: Eine bessere Versorgung der Kranken, zum Beispiel durch mehr Schwestern, wäre im bestehenden System zu teuer. Und das wollen weder die Kliniken noch die Bundespolitiker. Lobbyist Dänzer sagt, natürlich wisse er, dass es viel zu wenige Schwestern und Pfleger gebe. Ihm sei auch klar, dass darunter die Patienten leiden. Schuld will er daran aber nicht sein. „Wir arbeiten unter heftigem Rationalisierungsdruck“, sagt er. „Unsere Personalkosten steigen Jahr für Jahr um jeweils drei Prozent, aber die Kassen geben uns nur zwei Prozent dazu. Das können Sie nun einmal nicht anders auffangen als durch Personalabbau.“ Auch die Länder trügen eine Mitverantwortung. Viele von ihnen würden den Kliniken das Geld nicht auszahlen, das ihnen für Renovierungen und Investitionen zustehe.

Merkwürdig, dass trotz dieser Geldnot die Zahl der Ärzte in den Krankenhäusern seit 1996 um 41.000 gestiegen ist – obwohl die Arztgehälter deutlich höher sind als die von Schwestern. Das liegt zum Teil an strengeren EU-Gesetzen, die heute lange Schichtdienste für Ärzte verbieten. Doch nicht nur, vermutet man beim Berufsverband der Pflegeberufe. „Die Ärzte bringen den Umsatz. Je mehr Chirurgen ich einstelle, desto mehr Operationen kann ich machen. Je mehr Oberärzte ich einstelle, umso mehr Spezialuntersuchungen wie MRTs, CTs oder Sonografien kann ich abrechnen. Pfleger dagegen werden nur als Kostenfaktoren angesehen“, sagt deren Fachreferentin Johanna Knüppel.

Begrenzt qualifiziert

Es ist Ende November, im Thüringer Wald hat es schon den ersten Schnee gegeben, als Silvia Meinschein auf dem dunkelbraunen Sofa in ihrem Wohnzimmer sitzt und um sich herum Papierstapel drapiert: den OP-Bericht der Operation, das Sektionsprotokoll ihrer Tochter, zwei Privatgutachten, die sie auf eigene Kosten in Auftrag gegeben hat, Schriftverkehr mit der Versicherung, mit der Generalstaatsanwaltschaft. Hinter ihr steht ein großes, gerahmtes Porträt von Jessica, das vor ihrer Jugendweihe drei Jahre zuvor im Fotostudio gemacht wurde. Ein Mädchen in dunkelgrünem Ballkleid, den blonden Pony ins herzförmige Gesicht geföhnt. Fotos von Jessica sind über die ganze Wohnung verteilt. Ihre Mutter ist jetzt allein, Jessica wuchs ohne Vater auf, Geschwister gibt es nicht.

An diesem Tag, das weiß Silvia Meinschein aus dem Kopf, ist Jessica seit 393 Tagen tot. Das vergangene Jahr hat ihre Mutter fast ausschließlich mit dem Versuch verbracht, aufzuklären, was passiert ist. Sie saß dann meistens am PC am Schreibtisch in Jessicas Kinderzimmer, wo noch der Schulrucksack in der Ecke liegt, und recherchierte im Internet. Eigentlich arbeitet sie im öffentlichen Dienst, aber seit Jessicas Tod ist sie nicht mehr arbeitsfähig. Letztes Jahr zu Weihnachten schrieb die Mutter dem Chirurgen eine E-Mail: „Sie haben nicht nur ein, sondern zwei Leben zerstört. Wollen Sie nicht wenigstens mit mir sprechen?“ Er reagierte nicht.

Dieser Tag ist wieder ein besonders schlechter für Silvia Meinschein. Gestern hat sie einen Brief von der Generalstaatsanwaltschaft in Celle bekommen, in dem stand, der Fall ihrer Tochter sei „ausermittelt“. „Ich habe keinen Anlass gefunden, die Staatsanwaltschaft zu bitten, die Ermittlungen wieder aufzunehmen“, schreibt die zuständige Oberstaatsanwältin. Und doch gibt es in diesem Fall viele Ungereimtheiten. Die Operation am 30. Oktober 2012 hätte eigentlich nur eine gute Stunde dauern sollen; doch daraus wurden fast zehn. Irgendwann kam der Chirurg zur Mutter und sagte, es sei etwas Schlimmes passiert. Unvorhersehbar, aber nicht zu ändern. Die Hauptschlagader in Jessicas Bauch sei von selbst gerissen. Er sagte, Jessica hätte eine angeborene Bindegewebsschwäche der Aorta gehabt, deshalb sei es zu der Katastrophe gekommen. Diese Aussagen stehen im krassen Widerspruch zu denen mehrerer Gefäßspezialisten. Zwei davon hat die Mutter für Gutachten beauftragt, ein weiterer renommierter Aortenchirurg hat sich die Unterlagen unabhängig davon angesehen und kommt, wie seine Berufskollegen, zu dem Schluss: Die angeblichen Vorschädigungen gab es aller Wahrscheinlichkeit nach nicht. „Befunde in der Umgebung der Aorta sind nicht signifikant vorhanden“, schreibt einer der Experten.

Dennoch holte die Generalstaatsanwaltschaft keine Expertise von einem Gefäßchirurgen ein. Selbst dann noch nicht, als sie die Einschätzung eines der Gutachter kannte. Bei ihren Ermittlungen stützte sie sich ausschließlich auf die Ausführungen eines Hamburger Gerichtsmediziners, der Jessica auch schon obduziert hatte. Selbst aus dessen Beurteilung geht aber hervor, dass es die angebliche krankhafte Veränderung der Aortenwand gar nicht gab. Zum Abschluss formuliert er wolkig: „Entscheidend für den fatalen Verlauf war vor allem, dass dem Operateur bei der Präparation der Körperhauptschlagader direkt unterhalb des Zwerchfells eine Gefäßverletzung unterlief (...). Jedenfalls kann der Unterzeichnende nicht abgrenzen, ob im Moment der Gefäßwandverletzung ein Messer des Operateurs im Spiel war, eventuell eine Pinzette, ein anderes, bei der Operation eingesetztes Werkzeug, eventuell auch, dass direkt oder indirekt die Assistenz des zweiten Operateurs beteiligt war.“ Auch in der offiziellen Todesbescheinigung steht eindeutig, eine „intraoperative Gefäßverletzung“ sei die Todesursache gewesen. Jessicas Mutter arbeitet jetzt gemeinsam mit einem Anwalt an einer zivilrechtlichen Klage gegen den Chirurgen. Einer der beiden Privatgutachter, die sie beauftragt hat, kommt in seiner Bewertung zu dem Schluss, der Chirurg habe sich wohl überschätzt. „Wissenschaftlich qualifiziert ist der Operateur sicher nicht.“

Das muss man in Deutschland auch nicht sein. Die meisten Operationen dürfen hierzulande von jedem Chirurgen einer Disziplin gemacht werden, der sich dazu berufen fühlt – unabhängig davon, ob er diese OP schon einmal durchgeführt hat. In anderen Ländern, etwa den Niederlanden, Schweden und der Schweiz, schreiben Gesetze vor, wie oft pro Jahr ein Chirurg oder ein Krankenhaus eine Operation gemacht haben muss. Nur wenn die chirurgischen Abteilungen diese Mindestfallzahl nachweisen können, zahlen die Krankenkassen für den Eingriff. In Deutschland gibt es solche Vorgaben für die allermeisten Operationen nicht.

Das Essener Wirtschaftsforschungsinstitut RWI hat bei 1.349 Krankenhäusern untersucht, wie hoch die Patientensicherheit in kleinen Häusern ist, die mehr oder weniger alles machen, im Vergleich zu großen Kliniken mit spezialisierten Fachabteilungen und damit hohen Fallzahlen. Das Ergebnis: Im Vergleich zum Durchschnitt aller deutschen Krankenhäuser gab es in jedem zehnten kleinen, nicht spezialisierten Hospital deutliche Mängel bei der Patientenversorgung und der Qualität der Behandlung. Demnach fielen etwa doppelt so viele dieser Häuser negativ auf als bei den großen, spezialisierten Kliniken. Einige internationale Studien belegen diesen Zusammenhang auch für andere Länder. Die Ergebnisse sind laut Experten auf Deutschland zu übertragen. Diejenigen, die in Deutschland die Krankenhäuser bezahlen – die Krankenkassen –, haben noch ein weiteres Argument: Sich als Klinik zu spezialisieren bringt auch wirtschaftliche Vorteile. Dem Krankenhaus selbst und damit auch dem ganzen Land. Das schreibt auch der Chef des Gesundheitsinstituts IPOV, Wilfried Jacobs, in einem 10-Punkte-Forderungskatalog für bessere Krankenhäuser: Eine Klinik müsse sich mindestens zwei Angebotsnischen suchen und dort herausragende Kompetenzen entwickeln – anstatt zu versuchen, überall ein bisschen gut zu sein, aber nirgendwo so richtig.

Auch schlechte Häuser müssen bezahlt werden

Warum das etwas nützen würde, kann Johann-Magnus Freiherr von Stackelberg gut erklären. Der grauhaarige Mann mit der sonoren Stimme ist Deutschlands oberster Krankenhausspezialist auf der Seite derer, die das Geld verwalten, er ist stellvertretender Vorstandsvorsitzender des Spitzenverbands der gesetzlichen Krankenkassen (GKV). „Für eine chirurgische Fachabteilung muss ich technische Ausstattung vorhalten, ich muss Fachärzte beschäftigen. Wenn jedes kleine Krankenhaus für alles eine Fachabteilung unterhält, wird es für das System umso teurer“, sagt von Stackelberg, der in das GKV-Verwaltungsgebäude in Berlin-Mitte geladen hat. Seit ein paar Jahren kämpfen die Berliner Kassenvertreter deshalb dafür, nicht mehr jedem zugelassenen Krankenhaus alles bezahlen zu müssen, egal, ob es gut oder schlecht operiert. In der Fachsprache hat das den sperrigen Namen Kontrahierungszwang. Und glaubt man von Stackelberg, dann ist genau dieser Zwang der Grund dafür, warum viele Bundesbürger eine Klinik kränker verlassen, als sie diese betreten haben.

Der Kassenchef sagt, er selbst würde sich in manchen Häusern nicht operieren lassen. „Wir haben ein Problem vor allem mit kleinen Kliniken“, sagt er, „und zwar nicht so sehr mit denen auf dem Land, sondern eher im städtischen Gebiet.“ Also dort, wo viele Krankenhäuser auf engem Raum um Patienten konkurrieren.

Der Grund, warum sich die Krankenkassen mit ihrer Forderung nach Mindestzahlen für OPs nicht durchsetzen können – obwohl sie den Patienten nützen würden –, ist die Art und Weise, wie in Deutschland Gesundheitspolitik gemacht wird. Darüber, was die Kassen den Ärzten und Krankenhäusern bezahlen müssen, entscheidet der sogenannte „Gemeinsame Bundesausschuss“ (G-BA), ein Gremium in Berlin, bei dem sich einmal im Monat Vertreter von Krankenkassen, Ärzten und Kliniken treffen.

Auch der G-BA selbst steht immer wieder in der Kritik, denn die milliardenschweren Verhandlungen über den sogenannten Leistungskatalog, die dort stattfinden, sind geheim und spielen sich hinter verschlossenen Türen ab. Nur die wenigen Eingeweihten, die an den Verhandlungen teilnehmen dürfen, wissen also, warum Gesundheitsausgaben beschlossen werden oder aus welchen Gründen man sich dagegen entschieden hat. Sei es ein neuer Hustensaft, sei es eine Rückentherapie. Dabei bezahlt sie die Solidargemeinschaft. Es geht um Beschlüsse, die für 70 Millionen Bürger rechtsverbindlich sind. Zwar fallen die letztlichen Entscheidungen öffentlich, doch der entscheidende Teil der Arbeit wird zuvor in den Unterausschüssen erledigt, von denen die Allgemeinheit ausgeschlossen ist. Als „intransparenten Quasi-Gesetzgeber“ bezeichnet etwa der Berliner Politikberater Albrecht Kloepfer das Gremium. Kloepfer hat deshalb im Jahr 2015 gemeinsam mit mehreren Ärzteverbänden und Kassen gegen diese Intransparenz geklagt. Im April 2016 fiel die Entscheidung: Ein Berliner Gericht verdonnerte den G-BA damit zumindest, die Namen der Mitglieder in drei seiner neun Unterausschüsse offenzulegen – ein kleiner Schritt in Richtung Transparenz, aber immerhin.

Tatsache ist: Veränderungen am Status quo dessen, was bezahlt wird, gibt es im Gemeinsamen Bundesausschuss immer nur dann, wenn die Kassen, die 50 Prozent der Stimmen haben, einen der Geldempfänger – Ärzte und Krankenhäuser – bewegen können, mit ihnen zu stimmen. Bei den Mindestfallzahlen im Krankenhaussektor sei das aber nahezu unmöglich, sagt einer, der regelmäßig dabei ist. „In diesem Punkt bewegen sich die Krankenhäuser kein Stück.“ Alfred Dänzer, der damalige Präsident der Krankenhauslobby, sagt, er habe grundsätzlich nichts gegen Mindestmengen. Nur flächendeckend die Berufsfreiheit der Chirurgen einzuschränken, gewissermaßen auf Verdacht, davon hält er nichts. „Solche Vorgaben sind dann akzeptabel, wenn der eindeutige Beweis erbracht werden kann, dass sie der Gesundheit der Patienten nützen.“ Doch genau dieser Nachweis ist das Problem. Eigentlich ist es logisch: Je routinierter man bei einer Arbeit ist, umso weniger geht schief. „Das leuchtet schon rein intuitiv ein, und für einige Eingriffe ist auch wissenschaftlich belegt, dass mehr Erfahrung des Chirurgen und des Teams die Zahl der Komplikationen und der Sterbefälle senken“, sagt der Leiter eines medizinischen Forschungsinstituts, der aus Angst vor Ärger mit der Krankenhauslobby seinen Namen nicht in der Zeitung lesen will. Er nennt als Beispiel Leberund Nierentransplantationen, Stammzellentransplantationen oder komplexe Eingriffe an der Bauchspeicheldrüse, für die es mittlerweile auch tatsächlich solche Vorgaben gibt. Doch über alle Operationen hinweg, sagt er, sei die Faktenlage angreifbar dünn. „Man müsste zu jedem einzelnen Eingriff eine entsprechende Studie vorlegen, um das zu begründen, und das ist praktisch nicht machbar.“ Um eine Berufsbeschränkung für Chirurgen durchzusetzen, brauche es in Deutschland über Jahre geführte Zeitreihen, vergleichbar mit Wirksamkeitsstudien bei der Zulassung von Arzneimitteln.

Dass es diese nicht gibt, biete der Krankenhauslobby eine große, offene Flanke, sagt der Mitarbeiter eines Bundestagsabgeordneten, der mit den Interessenvertretern zu tun hat. „Die DKG macht es genauso wie früher die Tabaklobby, die argumentiert hat: Es gibt noch gar nicht genügend Beweise dafür, dass Rauchen der Gesundheit schadet – und solange der eindeutige Beweis nicht erbracht ist, akzeptieren wir auch keine gesetzliche Beschränkung.“

Doch selbst wenn es medizinische Studien gibt, kämpfen die Krankenhäuser manchmal weiter dagegen, dass ihr Geschäft beschränkt wird. Etwa beim Thema Frühgeburten. Es gibt nur wenige so fragile Patienten wie Babys, die deutlich zu früh auf die Welt kommen. Die Winzlinge sind extrem anfällig für Infektionen, und wenn sie zum Beispiel Fieberschübe bekommen, können ein paar Stunden Verzögerung bei der Behandlung schon über Leben und Tod entscheiden. Eine gemeinsame Studie der Unikliniken Tübingen, Freiburg, Ulm und Stuttgart belegt, dass mehr Erfahrung der Stationen die Überlebenschancen der Kinder deutlich erhöhen würde. Weniger Babys bekämen demnach Hirnblutungen. Deswegen wollte der Gemeinsame Bundesausschuss im Jahr 2013 die Bestimmungen für das Betreiben einer Frühchenstation verschärfen: Nur noch jene Häuser sollten künftig Stationen für Babys unter 1250 Gramm Geburtsgewicht betreiben dürfen, die mindestens 30 dieser Kinder pro Jahr versorgen. Doch die Richtlinie trat nie in Kraft – weil 41 Kliniken sie per Klage vor dem Bundessozialgericht verhinderten. Ihre Argumentation: Wichtiger als die Qualität der medizinischen Versorgung sei, dass es „flächendeckend“ Stationen für solche Frühchen geben müsse. Für die Kliniken ein wichtiger wirtschaftlicher Faktor: Für einen Fall bekommen sie von den Kassen bis zu 100.000 Euro.

Nun gibt es einen Kompromiss: Künftig müssen die Kliniken nachweisen, dass sie für jedes Kind einen eigenen Pfleger zur Verfügung stellen. Um die Krankenhäuser mit der Finanzierung und Planung nicht zu überfordern, gilt die Regelung erst ab 2017. Doch selbst dagegen kämpft die Deutsche Krankenhausgesellschaft. Deren Hauptgeschäftsführer Georg Baum, der sich um das Tagesgeschäft der Lobbyarbeit kümmert, sagte dazu in einem SWR-Interview, die Richtlinie sei „kaum umzusetzen“, weil es zu wenig Personal gebe. Die Krankenhausgesellschaft versuche aktiv, die Regelung auszuhebeln. In einem Schreiben an das Bundesgesundheitsministerium warnte sie vor „hohen Personalmehrkosten“.

Verpfuschte OPs ausbügeln

Mindestfallzahlen sind für kleine Krankenhäuser Gift. Sie würden dazu führen, dass Milliarden von Euro aus dem Krankenkassenetat von kleinen Kreiskrankenhäusern hin zu großen Zentren verschoben würden. Zum Beispiel vom Kreiskrankenhaus, in dem Jessica starb, zum Gefäßzentrum einer Uniklinik – in dem Ärzte mehrerer Fachrichtungen zusammenarbeiten und es Spezialisten für seltene und komplizierte Eingriffe gibt. Ein renommierter Chirurg in einem nordrhein-westfälischen Krankenhaus sagt, zu ihm kämen immer wieder Patienten, die von unerfahreneren Ärzten bereits operiert worden seien – und er müsse dann versuchen, wieder hinzubekommen, was die Kollegen verpfuscht hätten.

Der Chirurg aus Niedersachsen, nach dessen OP Jessica starb, will sich nicht äußern. Er ist weder zu einem persönlichen Treffen bereit noch zu einem Telefoninterview. Auf einen ausführlichen Fragenkatalog – Was genau ist bei der Operation schiefgegangen? Welche Expertise haben Sie auf diesem Gebiet? Warum haben Sie sich nie bei der Mutter entschuldigt? – antwortet er nicht. Aus juristischer Sicht wäre das auch nicht klug: Sich zu entschuldigen wäre ein Eingeständnis, auf das sich die Mutter möglicherweise vor Gericht berufen könnte. Stattdessen schickt die Pressesprecherin des Krankenhauses eine knappe E-Mail. Sie schreibt, der Arzt habe im Vorgespräch der OP Jessica und ihre Mutter über „sämtliche möglichen Komplikationen“ aufgeklärt. Er habe der Mutter „sein tiefes Bedauern“ ausgedrückt, und auch für den OP-Verlauf habe er sich nichts vorzuwerfen. Die Frage, ob er diesen Eingriff je zuvor an einer Jugendlichen vorgenommen habe, lässt sie unbeantwortet.

In Großbritannien wäre ein solcher Fall wohl nicht möglich gewesen. Dort herrscht, anders als in Deutschland, totale Transparenz. Der staatliche National Health Service veröffentlicht für jedes Krankenhaus, wie viele Menschen bei einem Aufenthalt sterben – und ob dies, gemessen am Gesundheitszustand der eingelieferten Patienten, viele oder wenige sind. Diese Transparenz ermöglicht finanzielle Boni für Krankenhäuser mit guten Ergebnissen. Erste Resultate lassen hoffen, dass die Maßnahme etwas bringt. Zumindest ist, seit Großbritannien auf diese Weise Geld verteilt, die Sterblichkeit von Patienten in Kliniken spürbar zurückgegangen. In Deutschland gibt es diese direkte Vergleichbarkeit nicht.

Gute von schlechten Häusern unterscheiden? Schwierig!

Gäbe es sie, wäre Anita Dienstmann, einer jungen Frau aus Weimar, womöglich einiges erspart geblieben. Eigentlich wollte die 27-Jährige Sozialpädagogik studieren, in der Erwachsenenbildung arbeiten. Stattdessen bezieht sie jetzt Hartz IV. Manchmal jobbt sie an der Supermarktkasse. Dienstmann ist überzeugt, dass ihr Leben ganz anders verlaufen wäre, hätte sie sich 2006 für ein anderes Krankenhaus entschieden. „Ich bin damals einfach in die Klinik gegangen, die am nächsten war“, erzählt sie, „ich wollte nicht so weit weg sein vom Gymnasium.“ Dienstmann lernte damals seit ein paar Monaten in Weimar. Eigentlich lief alles gut, nur war sie wegen ihrer verkrümmten Nasenscheidewand fast immer erkältet und meldete sich nach einem Gespräch mit ihrer HNO-Ärztin für eine OP an. Eine Bewertung der Klinik im Internet gab es nicht, erinnert sie sich. Aber wer hätte gedacht, dass das so wichtig sein könnte bei einem solchen Routine-Eingriff?

Einige Tage nach der Operation saß Dienstmann abends am Rechner, als plötzlich ein Schwall klarer Flüssigkeit aus ihrem Nasenloch schoss und sich über die Tastatur ergoss. Von einem Moment auf den anderen tat ihr Kopf höllisch weh, ihr war schwindelig. Früh am nächsten Morgen ging sie in die Klinik. Die Ärztin stopfte ihr Mullband ins Nasenloch und schickte sie wieder nach Hause. Doch der Schwindel und die starken Kopfschmerzen nahmen nicht ab. Erst eine Woche später meldete sich die zuständige Ärztin plötzlich und sagte, es sei eine weitere OP nötig, und zwar schnell: Die ausgelaufene Flüssigkeit sei Hirnwasser gewesen.

Die HNO-Ärzte hatten die Schädelbasis verletzt, ein klassischer Behandlungsfehler. Für die damals Anfang 20-Jährige war das der Beginn irreversibler Schäden: Nach der zweiten OP bekam sie auf der Krankenstation einen schweren epileptischen Anfall, sie hatte eine bakterielle Entzündung im Gehirn. Über Monate hinweg musste sie starke Medikamente nehmen. Für Anita Dienstmann bedeutete dies das Ende ihrer Ausbildung. Sie bekam eine schwere Depression, kann sich bis heute nicht mehr konzentrieren. Eine Entschädigung für den erlittenen Behandlungsfehler hat sie nicht erhalten. Eine von der ermittelnden Staatsanwaltschaft beauftragte Gutachterin schrieb, es sei ein tragischer Unfall gewesen. Auch die Tatsache, dass die Klinik erst nach einer Woche erkannte, dass Hirnwasser auslief, sei den Ärzten nicht als Fehler nachzuweisen. „Ich wünschte“, sagt Anita Dienstmann, „mir wäre damals klar gewesen, dass ich auch ein anderes Krankenhaus hätte aussuchen können als das erstbeste.“ Das klingt logisch, und doch ist es unrealistisch. Denn obwohl vieles für Transparenz spricht, laufen Patienten gegen eine Wand, wenn sie sich etwa informieren wollen, in welcher Klinik bei Wirbelsäulen-OPs oder Herztransplantationen wie häufig gestorben wird. Bisher gibt es lediglich Modellprojekte wie die „Initiative Qualitätsmedizin“: Auf deren Internetseite veröffentlicht etwa ein Zehntel aller deutschen Kliniken freiwillig, welche Sterberaten sie bei einzelnen OPs haben.

Die Zahlen gibt es zwar auch für alle anderen Krankenhäuser. Eine privatwirtschaftliche Forschungseinrichtung in Dortmund, das Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA), erfasst und ordnet all diese Daten im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses – doch veröffentlicht diese nicht einzeln aufgeschlüsselt.

Es gibt Menschen in Deutschland, die seit Jahren dafür kämpfen, die Qualität in Krankenhäusern transparenter zu machen. Einer von ihnen ist Benjamin Grosch von der Unternehmensberatung Boston Consulting Group (BCG). Im Jahr 2013 startete er den revolutionären Vorstoß, die Branche mit klaren Zahlen aufzumischen. Dabei hatte Grosch nichts anderes getan, als den Datenpool der verfügbaren Statistiken über Monate hinweg auszuwerten und die Ergebnisse so aufzubereiten, dass sie jeder Laie versteht. „Das ist ziemlich einfach, es hat bloß noch keiner gemacht“, sagt er. Die Ergebnisse waren erschreckend: In manchen Krankenhäusern ist demnach die Gefahr, dass eine Hüftimplantation schiefgeht, 20-mal so hoch wie in anderen. Und wer sich mit Lungenentzündung in die falsche Klinik begibt, stirbt mit doppelt so hoher Wahrscheinlichkeit im Vergleich zu jemandem, der ein „gutes“ Krankenhaus erwischt. Grosch meint, dass mehr Transparenz endlich dazu führen könnte, dass die Ärzte selbst überhaupt wüssten, ob sie besser oder schlechter operieren als andere. Denn das wäre die Voraussetzung dafür, dass ein Qualitätswettbewerb entstehen könnte – die Patienten also ins beste Haus gehen. Momentan geht das aufgrund der fehlenden Transparenz nicht.

Menge machen

Auch über die Preise ist kein Wettbewerb möglich. Um dies zu erklären, muss man ein wenig ausholen. Die Krankenhausbranche ist einer der komplexesten Wirtschaftszweige überhaupt. Nicht nur die Ärzte als Anbieter und die Kranken als Kunden spielen hier eine Rolle. Die Dienstleistungen, die hier verkauft werden – also Knie-OPs, Verbandswechsel, Diagnosen – werden vielmehr von einer dritten Partei gekauft: den Krankenkassen. De facto handeln sie nicht nur im Interesse der bei ihnen versicherten Patienten, die im Krankenhaus liegen und auf die beste Behandlung hoffen. Sie müssen auch die Belange ihrer gesunden Versicherten im Blick behalten. Die aber wollen, dass möglichst sparsam mit ihren Beitragsgeldern umgegangen wird.

Im Wissen um diese knappen Ressourcen, die so gerecht wie möglich verteilt werden müssen, führte die Bundesregierung vor zwölf Jahren, als die Gesundheitskosten zu explodieren drohten, die sogenannten Fallpauschalen ein: Für jede medizinische Leistung, sei es eine Magenspiegelung, sei es eine Herzklappen-OP, zahlt die Kasse seither an die Kliniken eine feste Summe. Den Preis für das Produkt legt also, anders als in anderen Branchen, der Käufer fest. Allein im Jahr 2015 überwiesen die gesetzlichen Krankenkassen auf diese Weise fast 68 Milliarden Euro an die Kliniken, es ist der mit Abstand größte Ausgabenblock der Kassen. Innerhalb eines Bundeslands ist eine Fallpauschale immer gleich hoch, unabhängig davon, wie viel die Klinik für die Leistung bezahlt hat – ob sie also beispielsweise zwei Pfleger angestellt hat, um einen Patienten mit dem frisch operierten Herz zu versorgen, oder mehr.

In Nordrhein-Westfalen liegt diese Fallpauschale oder DRG bei etwa 3.064 Euro für eine Hüfte, egal, wie lange der Kranke danach in der Klinik bleibt. Ein System, urteilt etwa IPOV-Institutschef Jacobs, das „schon in den Ansätzen falsch“ sei. Denn diese Vergütungssystematik lässt den Kliniken als einzig möglichen Spielraum für mehr Einnahmen, immer mehr zu operieren. Also vielleicht auch dann, wenn es nicht zwingend nötig ist. Von 2005 bis 2011 ist die Zahl der Operationen in der Bundesrepublik von 12,1 auf 15,4 Millionen gestiegen. Gemessen an der Bevölkerungszahl ist das Land damit weltweit Spitze.

Ein Beispiel, das eindrucksvoll zeigt, wie diese Mengenausweitung konkret aussieht, sind die Herzkatheter-Untersuchungen. In Deutschland kommen sie im Schnitt dreimal häufiger vor als in anderen Ländern, 885.000-mal im Jahr 2015. Dabei besagen die Leitlinien, die Ärzten zu Orientierung dienen sollen, eindeutig: Herzkathether-Untersuchungen sollten nur bei akuten Herzinfarkten oder dem Koronarsyndrom zum Einsatz kommen. Oder bei Patienten, die trotz medikamentöser Therapie weiterhin starke Angina-Pectoris-Beschwerden haben – also ein Druckgefühl im Brustkorb beim Treppensteigen. Viele Ärzte halten sich an diese Leitlinien aber einfach nicht. Gar nicht so selten ist offenbar, dass Kardiologen schon nach einer akuten Herz-OP einen weiteren Katheter-Termin mit den Patienten vereinbaren, einfach nur „zur Kontrolle“. Dabei ist das nicht nur in den meisten Fällen unnötig, sondern beinhaltet auch Risiken – dabei können zum Beispiel Blutungen auftreten. Schon unmittelbar nach der ersten OP eine solche Kontroll-Koronarangiografie terminlich festzusetzen sei „ein absolutes No-Go“, sagte ein Kardiologe bei einem Interview mit der Zeit. Denn zu diesem Zeitpunkt sei überhaupt noch nicht absehbar, ob der Patient weiterhin Beschwerden habe. Und bei beschwerdefreien Patienten sei der weitere Eingriff überflüssig. „Das riecht nach System“, meint der Arzt.

Die Ursache sieht er darin, dass Klinikärzte sich häufig selbst unter Druck setzen würden: von den Fallzahlen her zumindest auf dem Niveau des Vorjahrs zu bleiben. Das sei dieselbe Denkweise wie in einem Unternehmen: „Man hat irgendwie die Vorstellung im Kopf, der Umsatz müsse wenigstens gleich bleiben. Sonst hätte der Chef proportional auch weniger Assistenten und Oberärzte.“ Die eigene Bedeutung als Arzt zu stärken ist, folgt man dieser Argumentation, eines der bestimmenden Motive für die Frage, ob man einen Eingriff an einem Patienten vornimmt oder nicht.

Blutige Entlassung

Logisch, dass in einem solchen Finanzierungssystem, in dem ein Eingriff immer mehr oder weniger dasselbe Geld bringt, die Hospitäler auch dafür sorgen, dass die frisch Operierten so schnell wie möglich wieder raus sollen aus dem Bett. Genau so jedenfalls laufe es in seinem Haus, erzählt ein Sachbearbeiter, der als Abrechnungsassistent in einer kleinen katholischen Klinik im Rheinland arbeitet. Sein Job ist es, Rechnungen an die Krankenkassen zu schreiben. „Bei uns hat das zu einem viel höheren Patientendurchlauf geführt. Anstatt 20 Kniegelenke operieren wir jetzt 40 jede Woche – und danach sind die Leute nicht mehr fünf, sondern nur noch zwei Tage da.“ Die Branche hat für dieses gängige Problem sogar einen eigenen Begriff: blutige Entlassung.

IPOV-Gesundheitsexperte Wilfried Jacobs vermutet, die steigende Zahl an OPs sei zu zwei Dritteln durch Fehlanreize im Bezahlsystem zu erklären. Das bestätigen die Zahlen des Krankenhaus-Reports der AOK von 2013, der auf 542 Seiten zu dem Ergebnis kommt: Die deutliche Zunahme bei den Operationen lässt sich längst nicht nur dadurch erklären, dass die Deutschen älter und kränker werden. Jacobs sagt, es liege auch an Arbeitsverträgen der Ärzte: In einigen Kliniken verdienen diejenigen Chirurgen besonders viel, die besonders viel operieren.

Im Jahr 2013 wagte sich in Sachsen-Anhalt ein Chirurg an die Öffentlichkeit, der für seine Klinik genau diese Praxis offenlegte. Gemeinsam mit einer Handvoll Kollegen schrieb Chefarzt Bernd Falkenberg an die Geschäftsführung des Altmark-Klinikums in Gardelegen nahe Magdeburg, in fast 60 Fällen seien Patienten von einem Kollegen unnötig operiert worden. Zum Beispiel wegen angeblicher Bandscheibenvorfälle an der Wirbelsäule, obwohl Voruntersuchungen eindeutig belegten, dass sie keine Bandscheibenvorfälle gehabt hätten. In einigen der Fälle sollen Patienten schwere Folgeschäden davongetragen haben, einer von ihnen starb sogar im Frühjahr 2012: der 64-jährige Günter Mälzer aus Salzwedel. Seine Tochter Jana sagte damals in einem MDR-Bericht, ihr Vater habe Schmerzen im unteren Rückenbereich gehabt, sei jedoch am Halswirbel operiert worden. Ein anderer Arzt habe noch kurz vor dem OP-Termin von dem Eingriff abgeraten. Einige Monate, nachdem der Fall öffentlich bekannt wurde, musste die Klinikleitung einräumen, dass 15 von 16 überprüften Eingriffen tatsächlich sinnlos gewesen waren. Der verantwortliche Chirurg soll laut Berichten durch die hohen Operationszahlen die Einnahmen des Klinikums deutlich gesteigert und dafür Bonuszahlungen kassiert haben. Sein Vertrag lief noch Monate weiter. Sowohl Bundesärztekammer als auch Krankenhausgesellschaft verurteilen solche Bonusvereinbarungen in den Verträgen offiziell scharf.

Verbreitet sind sie offenbar trotzdem. „In unserem Krankenhaus lautet die offizielle Ansage, solche Verträge sollten in Zukunft auslaufen“, sagt der rheinische Abrechnungsassistent. „Dafür geht unsere Geschäftsführung jetzt anders vor. In der letzten Zeit sind mehrere Oberärzte wieder rausgeflogen, weil sie die entsprechenden OP-Zahlen nicht gebracht haben.“ An den Rechnungen, die er schreibt, könne er ablesen, was dieser Druck anrichte: „Wenn ein Patient mit Rückenschmerzen kommt, bekommt er sofort eine Bandscheibe. Fünf bis zehn Rücken machen wir pro Woche. Das bringt dem Krankenhaus 4.500 Euro pro Stück.“

Ein Arzt unter Druck

Der unheimliche Gewinndruck, der heute in vielen Krankenhäusern offenbar herrscht, hat nicht nur Patienten das Leben gekostet – sondern offenbar auch schon Ärzte selbst. In einer mittelgroßen Stadt in Süddeutschland machte vor ein paar Jahren ein Fall Schlagzeilen, in dem sich ein Anästhesist das Leben nahm. Der Arzt hatte jahrelang in einem Krankenhaus bei ambulanten OPs die Anästhesien gemacht, sowohl im Auftrag niedergelassener Ärzte als auch für Krankenhausmediziner. Nach einem harmlosen Vorfall – einem Kleinkind war bei der Vorbereitung auf eine OP angeblich schlecht geworden, anschließend ging es ihm aber wieder gut – kündigte die Klinik dem Anästhesisten den Kooperationsvertrag.

Unter den Medizinern in der Region entbrannte daraufhin eine Debatte: In Rundbriefen war die Rede von einer „abscheulichen Intrige“ gegen den Mediziner und es wurde die Frage aufgeworfen, ob möglicherweise wirtschaftliche Interessen von Konkurrenten hinter der Kündigung stehen könnten. Der frühere ärztliche Direktor der Klinik zumindest meinte, die medizinischen Vorwürfe gegen den Arzt seien „bei Weitem nicht ausreichend, um eine fristlose Kündigung zu rechtfertigen“. In Rundmails unter Medizinern war die Rede von „Konkurrenzdruck im Gesundheitswesen“, der zur Kündigung geführt habe. Der Anästhesist nahm sich ein paar Monate nach der Kündigung das Leben. Zuvor hatte er versucht, sich zu wehren, und sich dabei unter anderem an die ärztliche Standesvertretung gewandt – ohne Erfolg. Bei seiner Beerdigung sagte ein befreundeter Mediziner laut Berichten in Lokalmedien: „Intrigen, die wohl zum politischen Handwerkszeug, aber nicht zu seinem Lebensbild passten, war er nicht gewachsen.“

Man muss sich selbst schlau machen

Doch zurück zum Tod von Günter Mälzer. Auch, um Fälle wie seinen im Magdeburger Krankenhaus zumindest erheblich zu erschweren, war der Unternehmensberater Grosch, der für mehr Transparenz im System kämpft, schon häufiger beim Gemeinsamen Bundesausschuss in Berlin. Er hat dort dafür geworben, dass künftig auch die langfristigen Behandlungserfolge von OPs gemessen werden und dass diese in Online-Rankings so veröffentlicht werden, dass sie jeder Patient und Arzt versteht. Insider berichten, im G-BA habe sich die Krankenhausgesellschaft mit aller Kraft dagegengestemmt. Beim G-BA heißt es dazu, für eine bessere Aufbereitung müsse die Bundesregierung die Voraussetzungen schaffen. Diese hat es sich in den vergangenen Jahren tatsächlich zu einer ihrer Aufgaben gemacht, den Krankenhaussektor transparenter zu machen. Bis es so weit ist, wird es aber wohl noch einige Zeit dauern. Bis dahin müssen Patienten, die sich für eine planbare Operation wappnen wollen, auf vage Angaben in Internetportalen zurückgreifen. Es gibt die Weiße Liste der Bertelsmann-Stiftung, die verknüpft ist mit der AOK-Seite „Krankenhausnavigator“, und es gibt Dutzende andere Internetseiten. Doch stichhaltige Aussagen über die Qualität der Behandlung stehen dort nicht. Vielmehr gibt es für die meisten Krankheitsbilder nur Statistiken über die behandelte Fallzahl und Umfragen zur Patientenzufriedenheit.

Im Wohnzimmer von Silvia Meinschein, Jessicas Mutter, ist es Nachmittag geworden. „Ich frage mich immer wieder, ob meine Tochter vielleicht zur falschen Zeit am falschen Ort war – und warum der Arzt die Operation nicht abgebrochen hat, als er merkte, dass er sie nicht schafft“, sagt sie. Man merkt ihr beim Sprechen an, dass sie sich mit diesen Gedankengängen immer wieder quält. Warum habe ich dem Arzt vertraut, dass er kompetent genug für diese Operation ist? Andererseits: Wie hätte sie als Laie wissen sollen, dass der kleine Eingriff tödlich verlaufen könnte? Wie viel Selbstverantwortung kann man Patienten zumuten? Fragt man Jessicas Mutter, müsste es klare Gesetze geben: Vorgaben, welcher Chirurg ein seltenes Leiden operieren darf. Und Gesetze, die regeln, dass Krankenhäuser völlig transparent damit umgehen müssen, wie viele Patienten bei ihnen bei welchem Eingriff sterben. Manches davon würde nichts kosten, sondern den Bürgern sogar Geld sparen. Aber einem Menschen, der sein Kind verloren hat, geht es sowieso nicht mehr um Geld.

TOTGEBURT KRANKENHAUSREFORM

Ein tödlicher Fehler

Eigentlich hätte die Krankenschwester Helga Meichsner (Name geändert) an diesem Abend längst Feierabend gehabt. Weil aber so viele ihrer Kollegen krank waren und die Personaldecke ohnehin dünn war, arbeitete sie weiter – und machte nach 13 Stunden im Dienst den schlimmsten Fehler ihres Berufslebens. „Ich war allein für die Station zuständig, nur mit Unterstützung eines Praktikanten“, sagt Meichsner, die in einem kommunalen Krankenhaus in der Nähe von Frankfurt am Main arbeitet. Als dann noch eine schwer kranke 87-Jährige nach einer Magenblutung von der Intensivstation zu ihr verlegt wurde, vergaß Meichsner, das entscheidende Medikament auf ihren Plan zu schreiben: ein Mittel zum Magenschutz. Wenig später bekam die alte Frau eine neue Magenblutung, was zu viel für ihren angeschlagenen Körper war. Die Patientin starb. Meichsner hatte die alte Dame zuvor schon vier Wochen auf ihrer Station gepflegt. Der Tod der Frau ging der Pflegerin sehr nahe, sie musste sich selbst lange krankschreiben lassen.

Der Spardruck, unter dem Kliniken arbeiten, führt auch an anderen Stellen zu haarsträubenden Zuständen, wie die Recherchen für dieses Buch ergeben haben. Pfleger berichten, die Ökonomisierung ihres Berufszweiges habe in ihren Kliniken zum Beispiel bereits dazu geführt, dass schwerkranke Lungenpatienten sich Beatmungsgeräte teilen mussten. Oder dazu, dass alte Menschen Kreislaufkollapse erleiden, weil ihnen das Mineralwasser am Mund abgespart wird. Die Pflegerin Marina Olbert (Name geändert) aus der Nähe von Leipzig zum Beispiel erzählt aus ihrem Arbeitsalltag: Ihre Klinik, ein privater Betreiber, spare seit ein paar Monaten am Sprudelwasser für die Patienten. „Wir dürfen nur noch an zwei Tagen pro Woche Wasser für die Station bestellen. Wenn das ausgetrunken ist, stehen wir oft vor den Betten der Patienten und müssen ihnen erklären, das sie sich jetzt selbst Leitungswasser holen müssen.“ Gerade bei bettlägerigen Alten, sagt Olbert, sei das gefährlich für den Kreislauf. „Es kollabieren immer wieder Patienten, die zu wenig getrunken haben, meistens ältere Männer. Vor ein paar Wochen ist uns auch eine Frau Anfang 70 einfach umgekippt, als sie aufstehen und zur Toilette gehen wollte.“ Ein solcher Kreislaufkollaps, erklärt sie, könne bei kranken alten Patienten schnell zu ernsten Komplikationen führen.

Im vergangenen Winter, erzählt Olbert, hätten eine ganze Reihe schwer kranker Beatmungspatienten auf der chirurgischen Station gelegen, in der sie arbeitet – mit Lungenentzündungen, Bronchitis oder chronischen Atemwegserkrankungen. Es seien nicht genug Beatmungsgeräte da gewesen, um alle zu versorgen. Deshalb hätten mehrere sich je ein Gerät teilen müssen. „Die Pflegerinnen waren nur noch von einem zum anderen Zimmer unterwegs, um die Geräte hin- und herzuschleppen.“ Trotzdem, sagt sie, habe die Zeit nicht gereicht. Anstatt wie vorgesehen vier- bis sechsmal innerhalb von 24 Stunden konnten die Patienten nur zwei- bis dreimal inhalieren. „Wir konnten also die Anordnungen unserer eigenen Stationsärzte nicht ausführen“, sagt Olbert.

Das leere Versprechen von den zusätzlichen Pflegern

Besonders drastisch sind die Folgen eines Sparkurses der Klinikleitung für die Patienten natürlich dann, wenn durch sie Pflegefehler entstehen, teils mit tödlichem Ausgang, wie im Fall Irene Meichsner – weil die Pfleger an der Grenze der eigenen Belastbarkeit arbeiten. Viele Krankenpfleger in Deutschland sind wie sie stark überlastet – wie das vorangegangene Kapitel gezeigt hat. Doch daran wird wohl auch die Bundesregierung so schnell nichts ändern. Im Jahr 2015 hat sie zwar eine Reform verabschiedet, das „Krankenhausstrukturgesetz“, das zum 1. Januar 2016 in Kraft getreten ist. Diese Reform, verspricht die Regierung, verbessere die Krankenhausversorgung und sorge für mehr Pflegekräfte am Krankenbett.

Doch Fachleute kritisieren, dass sie wesentliche Probleme des Sektors ignoriert. „Es sind einfach viel zu viele Krankenhäuser am Markt“, sagt Reinhard Busse, Professor an der TU Berlin und einer der renommiertesten Gesundheitsökonomen bundesweit. In Deutschland gibt es knapp 2.000 Kliniken und die Ausgaben des öffentlichen Gesundheitswesens für diese Kliniken steigen Jahr für Jahr. Doch obwohl es hierzulande mehr Krankenhausbetten pro Einwohner gibt als in den meisten anderen EU-Ländern, geht es den Patienten nicht besser.

Solche Zahlen beschäftigen auch den Mann, der in Deutschland für die Rechte der Patienten kämpfen soll. An einem Nachmittag im November 2015 sitzt Karl-Josef Laumann in der Lobby des Hotels „Radisson Blue“ in Berlin, an einem Tisch schräg unterhalb des riesigen Aquariums voll exotischer Fische und bunter Algen, das das Aussehen der Lobby dominiert. Der Patientenbeauftragte der Bundesregierung, politisch aktiv seit 1974, braucht für dieses Gespräch erst einmal einen Cappuccino. „Das stimmt schon“, sagt er und seufzt leicht. „Die Krankenhäuser haben in der Vergangenheit kräftig Pflegepersonal abgebaut.“ Er bekomme in seinem Job immer wieder mit, dass viele Pfleger gehetzt seien; und dass dies dazu führen könne, dass die Patienten oft nur noch als „Fälle“ betrachtet würden, die abgearbeitet werden müssten.

Die Frage ist, ob die „bis zu“ 660 Millionen Euro an Finanzzuschüssen, die laut Gesetzestext bis Ende 2018 bereitgestellt werden sollen, ausreichen, damit die Krankenhäuser mehr Pfleger einstellen können. Laumann rührt in seinem Cappuccino und pustet hörbar Luft aus. „Uns ist schon klar, dass das allein sicherlich nicht reichen wird“, sagt er. „Wenn Sie die 660 Millionen für drei Jahre auf jährliche Kosten für einen Krankenpfleger von etwa 50.000 Euro runterrechnen“, sagt er, hebt seine großen Hände und lässt sie demonstrativ wieder fallen, „dann sind das ungefähr zwei Pfleger pro Klinik im Jahr.“ Im Vergleich dazu, dass in einem Krankenhaus im Schnitt 161 Vollzeitpfleger arbeiten, ist das sehr wenig. Oppositionspolitiker sprechen von einem Tropfen auf den heißen Stein.

Natürlich ist das Pflegestellenförderprogramm nur ein Baustein des Gesetzes – wenngleich es derjenige ist, von dem Laumann und Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) sich dem Vernehmen nach besondere Zustimmung unter den Wählern erhoffen. Insgesamt, erklärte Gröhe im Juni 2015 in einem internen Schreiben an die Fraktionsmitglieder der Regierung, gehe es bei der Reform darum, „die Rahmenbedingungen so zu gestalten, dass auch in Zukunft eine qualitativ hochwertige Krankenhaus-Versorgung sichergestellt werden kann“.

Wirtschaftsexperten zweifeln daran. Im Wettbewerb um das Geld der Krankenkassen lohne es sich für die Kliniken trotz der Reform nach wie vor, unnötig Patienten aufzunehmen und zu operieren, sagen sie. Das aber führe zu steigenden OP-Zahlen und blase die Ausgaben für Krankenhausaufenthalte drastisch auf. Dabei wäre es so einfach, meint Ökonom Busse. „Deutlich sinnvoller wäre es, wenn wir alle Krankenpfleger, die es heute in Deutschland gibt, auf deutlich weniger Kliniken verteilen würden. Damit wäre den Patienten am meisten geholfen“, sagt Busse.

Kliniken schließen würde allen helfen

Ein wichtiger Satz – und er ist bemerkenswert, weil er immer wieder auch von anderen unabhängigen Experten für das Krankenhauswesen benutzt wird. Es scheint, als seien sich alle, die sich damit beschäftigen, einig: Gäbe es weniger Kliniken und diese würden all die Pfleger, die heute in diesem Sektor arbeiten, unter sich aufteilen – dann wären die Probleme des Sektors weitgehend gelöst. Denn dann könnten sich die Krankenhäuser den Wettbewerb um Patienten sparen, den sie heute austragen müssen, um ihre Betten auszulasten und ihre Umsatzziele zu erreichen. Somit würde es aus Sicht der Krankenhausmanager überflüssig, Patienten ohne medizinische Notwendigkeit zu operieren.

Obwohl es so einleuchtend und logisch erscheint: Dass spürbar Krankenhäuser schließen, darauf war die Reform von Anfang 2015 überhaupt nicht ausgelegt. Das liege wohl daran, dass sich die Regierung von den Lobbyisten der Krankenhausbetreiber, der DKG, wieder einmal in die Knie habe zwingen lassen, vermutet Boris Augurzky, der den Bereich Gesundheit beim Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) leitet. Im vorangegangenen Herbst nämlich hatte die DKG zu Protestaktionen in Kliniken bundesweit aufgerufen. Pfleger demonstrierten vor dem Brandenburger Tor. Anlass waren Pläne im damaligen Gesetzesentwurf, dass es bei minderer Qualität Abschläge von den Fallpauschalen geben solle. Im Grunde ging es um das, was die Ökonomen schon lange fordern: Krankenhäuser, die schlechter operieren als der Durchschnitt, auszusortieren und so letztlich den Markt zu bereinigen.

Die Interessenvertreter setzten sich jedoch weitgehend durch. Zwar steht im neuen Gesetz, dass Krankenhäuser künftig weniger Geld bekommen könnten, wenn sie zum Beispiel Hüften schlechter operieren als der Durchschnitt, weil es häufiger zu Komplikationen kommt. Aber um solche Einnahmeausfälle auszugleichen, sieht das Gesetz nun mögliche Ausgleichszahlungen vor. So gibt es künftig mehr Geld von den Kassen für die Notfallambulanzen. Diese, so die Argumentation der Krankenhausmanager, seien bislang ein Verlustgeschäft, müssten aber natürlich dennoch betrieben werden. Die nun beschlossenen Finanzspritzen werden aber wohl erst recht dazu führen, dass auch schlechte Kliniken weiter existieren. Die Zahl der Krankenhäuser werde kaum sinken, sagt Busse – und das zusätzliche Geld für das Pflegestellenförderprogramm, also für mehr Pfleger, werde versickern.

Der Chef des IPOV-Forschungsinstituts Jacobs sieht bei den Plänen für die Qualitätsabschläge ein noch generelleres Problem. „Warum soll es für schlechtere Leistungen als den Durchschnitt nur Abzüge geben? Wenn die Leistung eindeutig schlecht ist, darf es überhaupt kein Geld geben“, argumentiert er. Schließlich könne eine Klinik sonst so kalkulieren: Wir stellen nur halb so viele Pfleger und Ärzte wie andere Kliniken auf unserer chirurgischen Station ein, bekommen wegen der vielen schiefgelaufenen OPs vielleicht nur 75 Prozent der durchschnittlichen Gelder von den Krankenkassen – aber machen unter dem Strich trotzdem einen guten Gewinn.

Reform-Versäumnisse

Relevant ist dieser Einwand im Zusammenhang mit einem anderen Punkt, den das neue Gesetz außer Acht lässt: dass es nach wie vor keine Vorschriften gibt, wie viele Pfleger auf einer durchschnittlichen Station arbeiten müssen. Laumann sagt dazu beim Gespräch in der Hotellobby, er halte das nicht für sinnvoll. Schließlich könne es sein, dass eine Klinik viel effizienter arbeite als eine andere und daher mit weniger Pflegern ebenso gut die Patienten versorgen könne. Seine Argumentation stimmt mit der der Krankenhauslobby überein. Kein Klinikmanager habe Interesse daran, die Patienten schlecht zu versorgen, nur um Geld zu sparen, heißt es bei der DKG. Wenn Geschäftsführer Personal einsparen würden, dann nur, weil das Haushalten mit den knappen Mitteln nicht anders möglich sei. Für die schlechte Finanzlage sind auch die Bundesländer verantwortlich. Sie müssen die Instandhaltungskosten für die Krankenhäuser zahlen. Die Länder kommen dieser gesetzlichen Investitionsverpflichtung aber nicht in vollem Umfang nach. Laut Krankenhauslobby ist das einer der Hauptgründe, warum 40 bis 50 Prozent aller Kliniken Verluste einfahren und die verantwortlichen Manager diese durch Personaleinsparungen ausgleichen müssten – was wiederum auf dem Rücken der Patienten ausgetragen werde, so wie im Fall der Krankenschwester Irene Meichsner. Auch dieses Problem lässt die Reform aber komplett außer Acht. „Es bleibt dabei, dass die Bundesländer die Planung von Krankenhäusern im Rahmen der Daseinsvorsorge auch weiterhin durchführen und die notwendigen Mittel zur Finanzierung der Investitionen für die Krankenhäuser bereitzustellen haben“, schreibt das Bundesgesundheitsministerium.

Auch das dritte große Konstruktionsproblem des Krankenhaussektors ist die Regierung in ihrer aktuellen Reform nur zögerlich angegangen: die Finanzierung durch Fallpauschalen, durch die etwa die Summe, die eine Krankenkasse zum Beispiel für eine Hüft-OP an eine Klinik überweist innerhalb eines Bundeslands immer gleich groß ist. Dabei ist trotz der Neuerungen noch immer weitgehend egal, wie viele Vorerkrankungen der Patient hat – und damit also auch, wie viel Pflegeaufwand er verursacht. Das aber, sagt zum Beispiel die Vorsitzende des Aktionsbündnisses Patientensicherheit, François-Kettner, sei ein großes Problem. „Bei hohem Aufwand besteht die Gefahr, dass Patienten abgewiesen werden oder nicht ausreichend sicher versorgt werden können.“ Das bedeutet mit anderen Worten, dass Krankenhäuser die Aufnahme alter, besonders kranker Menschen, die möglicherweise gefüttert werden müssen und inkontinent sind, vermeiden können. Solche Patienten machen schließlich für die gleiche Geldsumme mehr Arbeit als jüngere, bei denen sich die Probleme auf die Hüfte beschränken. Das sagt auch IPOV-Chef Jacobs. „Zwar ist es sicher nicht das Gros der Kliniken, das Patienten aus diesem Grunde nicht aufnimmt – aber manche tun es eben doch.“

Ein politisch konstruiertes System, das manchen Bürgern mehr schadet als nützt? „Es darf nicht passieren, dass alte, schwer kranke Menschen an der Krankenhauspforte abgewiesen werden, weil sie sich nicht lohnen. Es darf keine Rosinenpickerei geben“, sagt dazu in der Berliner Hotellobby der Patientenbeauftragte Laumann beim Interview.

Deshalb habe die Regierung als Bestandteil der Krankenhausreform eine Expertenkommission eingesetzt. Sie soll bis Ende 2017 Vorschläge erarbeiten, wie man die verschiedenen Krankheitsbilder und die Pflegekosten besser in den Fallpauschalen abbilden kann. Zum Beispiel sollen Kliniken dann für einen Demenzkranken mit einer Hüft-OP mehr abrechnen dürfen als für einen sonst gesunden Patienten. Konkrete, umsetzbare Ergebnisse wird es aber frühestens 2018 geben – obwohl dies nach Einschätzung der meisten Fachleute neben der hohen Zahl der Kliniken das wichtigste Handlungsfeld ist.

Warum hat die Bundesregierung nicht schon deutlich früher die Fallpauschalen überarbeiten lassen, wo doch allen Beteiligten klar war, dass hier dringender Handlungsbedarf besteht? Laumann hebt die schweren Schultern und lässt sie demonstrativ wieder fallen. Es gebe eben nach wie vor eine Reihe von Baustellen im deutschen Krankenhaussektor, sagt er. „Die Regierung kann doch nicht mehr tun, als sie eine nach der anderen anzugehen“, sagt er. Es klingt etwas ratlos.

PRIVATZAHLER-STATIONEN STATT QUALITÄT FÜR ALLE

Patienten oder Kunden?

Genau wie die niedergelassenen Ärzte im Land stehen auch Ärzte und Manager in Krankenhäusern vor großen Herausforderungen. Wie lässt es sich schaffen, trotz Spardrucks zu überleben? Einerseits sind da der Wunsch und die Notwendigkeit, den Patienten die bestmögliche Versorgung zu bieten und hohe Qualität zu liefern. Andererseits sind da die finanziellen Herausforderungen: Die Krankenkassen zahlen immer mehr oder weniger den gleichen Betrag, egal wie lange der Patient da ist. Und die Landesregierungen behalten vielfach einfach das Geld ein, das sie den Krankenhäusern für die notwendigen Modernisierungen zahlen müssten.

In ihrem Bemühen, trotz dieser misslichen Situation noch rentabel arbeiten zu können – oder im Idealfall sogar noch einen Gewinn an Investoren ausschütten zu können –, gehen viele Kliniken landauf, landab zurzeit einen neuen Weg. Sie versuchen sich als Hoteliers. Zum Beispiel das evangelische Krankenhaus Weyertal in Köln. Im Februar 2016 hat dort eine „Komfortstation“ eröffnet, eine Mischung aus Klinikabteilung und Wellness-Hotel. Mit Lounge-Bereich, in dem ein überdimensionaler Kaffee-Vollautomat steht, langem Flur mit stimmungsvollen Bullaugen-Lampen, cremeweißen Wänden und Ledersofas. Es gibt hier ausschließlich Ein- und Zweibett-Zimmer, ausgestattet mit Kühlschränken, die wie Minibars in Hotelzimmern vom Personal regelmäßig nachgefüllt werden. Der Geschäftsleiter erklärte einem Reporter der Lokalzeitung bei der feierlichen Eröffnung der Station: „Die Ansprüche der Patienten haben sich verändert. Immer mehr möchten eine Hotel-Komponente während einer stationären Versorgung haben.“ Solche Angebote, die es überall im Land zunehmend gibt, seien also – glaubt man dem Geschäftsleiter – eine Reaktion auf die Patientenwünsche. Oder müsste es „Kundenwünsche“ heißen? Wer auf den Stationen liegt, ist den Krankenhausmanagern egal: Privatversicherte, gesetzlich Versicherte, die sich den Aufpreis leisten können, alle sind hier willkommen. Ganz abgesehen von reichen Medizintouristen aus anderen Ländern, Russen oder Arabern etwa, die schließlich für ihr Geld auch etwas mehr geboten bekommen wollen als nur qualitativ hochwertige OPs und Versorgung.

Genauso im wenige Kilometer entfernten Leverkusen, wo man sich schon fünf Jahre zuvor auf die luxusorientierte Klientel eingestellt hat. Mittlerweile gibt es dort schon vier Komfort-Stationen, das macht ein Sechstel aller Krankenhausbetten in dieser Klinik aus. Laut Website gibt es dort „persönliche Service-Assistentinnen“. Aufschlag pro Nacht für ein Einzelzimmer für Kassenpatienten: 140 Euro. Geschäftsführer Hans-Peter Zimmermann sagte dem Kölner Stadt-Anzeiger, hier zu liegen sei wie Urlaub. „Der eine geht auf den Campingplatz, der andere gönnt sich ein Hotel.“ Warum, fragt er, solle diese Logik nicht auch im Krankenhaus gelten?

Ein Krankenhaus ist kein Hotel

Die Antwort auf die Frage, was dagegen spricht, kann einem der SPD-Bundestagsabgeordnete Karl Lauterbach geben. „Ein Krankenhaus ist kein Hotel“, sagt der Gesundheitsexperte dem Stadt-Anzeiger. Der Boom der Luxusstationen, findet er, sei ein Keil, der die Patienten spalte. Denn: „Wer besser bezahlt, bekommt eine bessere Versorgung“, ist Lauterbach überzeugt. „Die Wahrscheinlichkeit, dass die pflegerische und ärztliche Versorgung auf Komfort-Stationen die gleiche ist wie auf anderen Stationen, ist nach allem, was die Erfahrung lehrt, gering.“ Er kenne Häuser, in denen Patienten deutlich schneller Termine bekämen, wenn sie sich für den Aufenthalt auf der Luxusstation entscheiden.

Dazu kommt: Die vielen Privatpatienten auf den Komfortstationen würden die Infrastruktur nutzen, die alle gesetzlich Versicherten über ihre Sozialversicherungsbeiträge bezahlen – etwa die OP-Säle. Sie würden aber stärker davon profitieren, weil sie eben zum Beispiel schneller drankämen. Das monierte kürzlich die Patientenbeauftragte von Berlin, Karin Stötzner: „Solche Stationen dürfen nicht von denjenigen mitfinanziert werden, die ein Bett dort gar nicht bezahlen können.“

Verplant

Es gibt aber auch Fälle, die deutlich komplexer sind und zeigen, warum es solche Privatzahlerstationen oftmals tatsächlich gibt: weil die Krankenhausmanager sich an anderer Stelle verplant haben und nun die Kosten wieder hereinholen müssen. Die Klinik Marienhöhe in Würselen ist so ein Fall. Sie hat etwas von einem Sanatorium. Es gibt geräumige Krankenzimmer mit Türen in Nussholzoptik, an den Wänden rote Farbakzente, rote Kunstledersessel in Fensternischen. Aus den oberen Stockwerken hat man einen unverstellten Blick auf die Hügel der Voreifel, die sich am Horizont hinter Landschaften voller Windräder abzeichnen. Das Haus, zehn Autominuten vor der holländischen Grenze entfernt, gehört zum „Medizinischen Zentrum der Städteregion Aachen“. Es sei tatsächlich so modern, wie es wirke, hat der Pressesprecher am Telefon erklärt. Es biete Medizintechnik vom Feinsten, zum Beispiel kostspielige Geräte für Magenspiegelungen und Herz-Ultraschall, „da leckt sich die Uniklinik die Finger nach“. Wenn man als Besucher hierher kommt, könnte man fast Lust bekommen, ein paar Tage zu bleiben.

Es gibt da allerdings ein Problem. Genauer gesagt ein Loch, das schon seit ein paar Jahren die Geschäftsbilanz ziert und zeitweise rund 50 Millionen Euro groß war – und dieses Loch ist wohl auch einer der Gründe, warum es nun die für Patienten teure Luxusstation gibt. Entstanden ist es, weil sich das Unternehmen bei der Fusion seiner beiden Krankenhäuser verkalkuliert hat.

Das kam so: Der Klinikverbund gehört zum großen Teil der Städteregion Aachen, einem politischen Verbund aus der Stadt Aachen und den umliegenden Gemeinden. Deshalb sitzen im Verwaltungsrat, dem Aufsichtsgremium des Krankenhauses, auch viele Lokalpolitiker. Als nun die beiden Würselener Krankenhäuser im Jahr 2000 fusionierten, war man sich eigentlich einig, dass sie schon bald unter einem Dach zusammenziehen sollten, um teure Doppelstrukturen zu vermeiden. Also ließ die Geschäftsführung für rund 30 Millionen Euro das Bettenhaus in Marienhöhe bauen, in dem es jetzt so modern aussieht. Mit Hubschrauberlandeplatz auf dem Dach, 10.000 Quadratmeter groß. Eigentlich sollte hier längst der gesamte Klinikbetrieb stattfinden. Doch dann beschlossen die Verantwortlichen im Verwaltungsrat, dass der zweite Standort in Bardenberg, eine Viertelstunde Fahrt entfernt, doch noch erhalten bleiben solle. Schließlich ging es um Arbeitsplätze. Und wer als Lokalpolitiker aktiv daran mitwirkt, diese zu vernichten, hat bei der nächsten Kommunalwahl schlechte Karten. Egal, wie ineffizient oder überflüssig diese Arbeitsplätze auch sein mögen.

Das Resultat: Das baufällige zweite Krankenhaus in Bardenberg wird bis heute weiter betrieben. Allein, um Patienten und Essen zwischen beiden Klinikteilen hin- und herzutransportieren, musste das Unternehmen im Jahr 2014 rund 100.000 Euro ausgeben. Bei der Städteregion heißt es dazu auf Anfrage, es sei ein „über Fraktionsgrenzen hinweg getragener Beschluss“ gewesen, den Standort Bardenberg zu erhalten. Beim Klinikverbund antwortet man auf eine Interviewanfrage nicht.

Die Folgen bekamen die Patienten zu spüren. Denn um das Finanzloch wieder zu stopfen, sparte die Geschäftsführung am Personal. Von 460 Angestellten vor drei Jahren sind im Herbst 2015 noch 380 übrig. „Die Schuldenlast, die auf unsere Bilanzen drückte, war zwischenzeitlich sehr groß. Wir mussten pro Jahr mindestens eine Million Euro Gewinn erzielen“, erzählt ein Betriebsratsmitglied bei einem Kaffee in der Krankenhauskantine. Das aber, sagt er, gehe nur durch Arbeitsverdichtung: „Die Pflegestellen wurden so weit zusammengestrichen, dass die Pfleger kaum noch Zeit für die Patienten haben.“ Im Nachtdienst, berichtet wenige Tage danach ein ehemaliger Chefarzt, müsse angeblich eine Pflegehelferin zuweilen rund 40 teils Schwerkranke versorgen.

Wenn das stimmen sollte, schade das Krankenhaus sich damit mittelfristig selbst, sagt der Berliner Gesundheitsökonom Reinhard Busse. Denn es sei weitgehend belegt, dass der Behandlungserfolg im Krankenhaus wesentlich davon abhänge, dass ein Pfleger nicht zu viele Patienten versorgen müsse. Im Jahr 2014 hat eine Gruppe von Ökonomen versucht, wissenschaftlich zu analysieren, was der Spardruck in den Kliniken konkret für Patienten bedeutet. Mehr als zwei Drittel aller befragten Führungskräfte in den Kliniken – also Manager, leitende Ärzte und Chefpfleger – sagten, wegen der finanziellen Situation gebe es zu wenige Krankenschwestern und darunter leide die Versorgung. Zudem sagte jeder fünfte Chefarzt, dass er mindestens einmal im Monat einem Patienten aus Kostengründen eine nützliche Leistung vorenthalte.

Anstatt unrentable Häuser zu schließen, geschieht in der Realität momentan oftmals genau das Gegenteil: Anstatt dass Krankenhäuser dicht machen, rüsten sie auf. So auch Würselen, das nun mit seiner neuen Luxus-Station versucht, eine kaufkräftigere Klientel ins Haus zu locken. Der Betriebsrat erzählt in der Krankenhauskantine auch noch von einer weiteren Strategie des Hauses, um künftig unter dem Strich mehr Gewinn zu erzielen. Die Klinikleitung habe, während sie Pflegepersonal eingespart habe, auch Leute neu angestellt: Codierer. Ein knappes Dutzend Mitarbeiter seien das, die sich überwiegend damit beschäftigen, die Patienten auf ihre Abrechnungsfähigkeit hin zu überprüfen: Welche Pauschalen kann ich für diesen Mann abrechnen? Wie viel Geld wirft die alte Dame ab?

Alte Patienten bringen weniger

Gesundheitsexperte Jacobs vom IPOV-Institut nennt das, was sich in den Kliniken heute abspielt, eine „ökonomische Bewertung der Patienten“: Was kann ich für den bekommen? Ein Rettungswagenfahrer habe ihm neulich erzählt, er werde mit multimorbiden Patienten aus dem Altenheim immer wieder abgewiesen – angeblich weil die Stationen voll seien. Denn ein alter Kranker macht tendenziell mehr Arbeit als ein junger, bringt aber dasselbe. Private Klinikbetreiber hätten diese Denke mittlerweile ebenso verinnerlicht wie kirchliche, sagt Jacobs. Natürlich, räumt der Experte ein, dürfe man das den Klinikmanagern nicht vorwerfen. Sie machen einfach das Beste aus den Rahmenbedingungen, die ihnen die Politik vorgibt.

Deshalb hat zum Beispiel ein bayerischer Augenarzt, der in einer großen Praxis arbeitet, kein Problem damit, unbefangen von seinen Erfahrungen als Krankenhausmanager zu berichten. Er war sieben Jahre lang kaufmännischer Leiter der Augenklinik eines bayerischen Krankenhauses. „Die Patienten, die sich nicht rechneten, haben wir wieder weggeschickt, wenn es sich um planbare Operationen handelte. Wir haben sie in Kreiskrankenhäuser fahren lassen. Für eine große Klinik wie unsere rechneten sich solche Standardfälle einfach nicht.“ Dass Klinikmanager so kalkulieren müssten, sagt er, sei ein „dummer Nebeneffekt“ des Fallpauschalensystems.

Ein ebenso dummer Nebeneffekt ist aber auch dieser: Die gesetzlich Versicherten, die ihren Krankenhausaufenthalt „nur“ von der gesetzlichen Kasse finanziert bekommen – immerhin zahlen sie dafür Monat für Monat hohe Krankenkassenbeiträge –, lohnen sich generell für die Krankenhausbetreiber immer weniger. Die Angst vieler Kassenpatienten, die Luxus-Stationen, die überall aus dem Boden schießen, könnten zu einer Zwei-Klassen-Versorgung in den Kliniken führen – schnellere OP- und Untersuchungstermine für die einen, lange Wartezeiten für die anderen –, erscheint deshalb alles andere als unbegründet.

WARUM ES VON DER POSTLEITZAHL ABHÄNGT, OB EIN ARZT IHNEN DEN BAUCH AUFSCHNEIDET ODER NICHT

„Wer würde schon widersprechen?“

Silke Friese hatte schon immer eine genaue Vorstellung, wie es sein würde, wenn sie mal ein Kind bekäme. „Ich wollte immer, dass es eine natürliche Geburt wird“, sagt sie. „Wenn Freundinnen erzählt haben, dass sie einen Kaiserschnitt hatten, dachte ich immer: Musste das denn sein?“ Vor ein paar Wochen nun hat die 34-Jährige, die eigentlich anders heißt, ihr erstes Kind bekommen, einen kleinen Jungen. Per Kaiserschnitt. „Die Ärztin sagte, es würde nicht anders gehen, es sei sonst gefährlich für das Kind. Wer würde da als werdende Mutter schon widersprechen?“, fragt sie. Es klingt etwas ratlos.

Vielleicht hat der Eingriff auch etwas damit zu tun, wo Silke Friese lebt: Saarbrücken. Im Saarland werden laut Statistischem Bundesamt mehr Kaiserschnitte gemacht als im Rest Deutschlands, rund 40 Prozent. Der Bundesdurchschnitt liegt bei 31 Prozent. Das legt einen Verdacht nahe, den Krankenkassenmanager schon lange hegen: dass der Wohnort eines Patienten darüber mitentscheiden könnte, ob dieser unters Messer kommt. Demnach würden Eingriffe besonders häufig dann stattfinden, wenn sie sich für die Kliniken lohnen. Dafür, dass dem so sein könnte, sprechen statistische Daten über verschiedene Operationsarten. In Schleswig-Holstein und Hessen werden viele Wirbelsäulen operiert, in Bayern und Thüringen auffällig häufig Knie. Laut dem Versorgungs-Report des Wissenschaftlichen Instituts der AOK entscheidet der Wohnort eines Kindes mit darüber, ob ihm Mandeln oder Blinddarm herausoperiert werden.

Spurensuche

Geht man auf Spurensuche im Saarland und forscht nach, warum gerade dort so viele Kinder mit dem Skalpell auf die Welt geholt werden, verdichtet sich die Vermutung, die Postleitzahl könne eine Rolle spielen. Die Zahl der Krankenhäuser mit Geburtshilfe dort ist überschaubar: In neun Kliniken werden Kinder auf die Welt geholt. Es existiert eine Aufschlüsselung aller Geburten, die im Jahr über den Verband der Ersatzkassen (vdek) im Saarland abgerechnet wurden. Demnach lagen beim Kaiserschnitt alle Häuser bis auf eines über dem Bundesdurchschnitt. Das gilt insbesondere für die Uniklinik in Homburg, die allerdings ein Zentrum für Extremfrühchen betreibt. Diese Hochrisikoschwangerschaften enden fast immer mit einer Sectio. Für die anderen Krankenhäuser gilt diese Verzerrung aber nicht.

Eines davon ist die Marienhausklinik Kohlhof in Neunkirchen. Das Krankenhaus gehört zu einem der größten christlichen Träger in Deutschland. Der kaufmännische Leiter, der ärztliche Direktor und der leitende Gynäkologe sind zu einem Interview bereit. Ein früher Freitagmorgen Ende November 2015. Der Kohlhof, wie das Haus in der Region genannt wird, liegt auf einer Anhöhe seitlich eines Straßendorfs. Er ist wahrscheinlich das modernste Gebäude im Ort. Die Klinik steht seit 2011 und betreibt die einzige Geburtsstation des Landkreises, erklärt der kaufmännische Leiter Thomas Gärtner, dunkelgrauer Anzug, schwarze Kunststoffbrille, auf dem Weg in sein Büro. „Die Zahl der Geburten ist jedes Jahr deutlich gestiegen“, sagt Gärtner, „im vergangenen Jahr waren es mehr, als wir geplant hatten. Daher haben wir reagiert und einen vierten Kreißsaal gebaut.“

Der Vorwurf, die vielen Kaiserschnitte in seinem Haus würden aus finanziellen Gründen gemacht, stimme nicht, sagt Gärtner. Geburtshilfe sei per se ein Verlustgeschäft – egal, ob man eine natürliche Geburt mache oder eine im OP. „Könnte ich aus rein wirtschaftlicher Perspektive entscheiden, würden wir gar keine Geburtsstation betreiben“, sagt er. Die Landesregierung, erklärt er, ordne den Kliniken zu, welche Fachabteilungen sie zu betreiben hätten. Bei ihnen habe sie eben unter anderem Geburtshilfe vorgesehen.

Am Konferenztisch in Gärtners Büro rechnen er und die beiden leitenden Ärzte anhand einer ausgedruckten Tabelle vor, wie sie am Kohlhof kalkulieren. „Für eine natürliche Geburt bekommen wir 1.385 Euro von den gesetzlichen Krankenkassen und kommen damit etwa bei null raus. Für einen Kaiserschnitt bekommen wir zwar 2.473 Euro – er kostet uns aber im Schnitt 2.538 Euro.“ Die hohen Kosten kämen zustande, weil man in einer Geburtsklinik immer für den Fall eines Notkaiserschnitts gerüstet sein müsse: rund um die Uhr einen Anästhesisten da haben, den OP-Saal einsatzfähig halten.

Kein leichter Eingriff

Wenn allerdings diese Infrastruktur ohnehin vorgehalten werden muss, besteht ein Anreiz, sie auch zu nutzen. Zumal, wenn es dafür gut 1.000 Euro mehr gibt. Dafür zumindest spricht, was Patientin Friese berichtet: Eigentlich waren sie und die Hebamme, die sie während der Schwangerschaft betreute, bis kurz vor der Geburt davon ausgegangen, ihr kleiner Sohn werde eine recht unproblematische Geburt. Zwar lag er in der sogenannten Beckenendlage im Bauch, also mit den Füßen nach unten. Aber das tun viele Kinder, die dennoch problemlos auf die Welt kommen. „Meine Hebamme hatte mich allerdings schon vorher gewarnt, dass der diensthabende Arzt bei Beckenendlage ablehnen könnte, das Kind auf natürlichem Wege zu holen“, sagt sie.

So sei es dann auch gekommen. Die Ärztin im Krankenhaus habe argumentiert, das Kind sei eher klein – und ihr als Ärztin sei das Risiko damit zu hoch. „Ich habe mich damit schwer getan. Mittlerweile habe ich mich damit arrangiert, es ist ja alles gut gegangen. Aber vielleicht wäre es das ja bei einer natürlichen Geburt auch?“, fragt sich Frau Friese.

Der Kaiserschnitt ist kein leichter Eingriff. Der Chirurg schneidet durch die Haut, durchtrennt Teile des Bauchmuskels und des Bindegewebes. Entsprechend lang ist die Liste der Risiken: Die Patientinnen können viel Blut verlieren, angrenzende Organe wie die Harnblase Schaden nehmen. Die möglichen Spätfolgen für die Kinder sind bislang wenig erforscht, es gibt aber Hinweise, dass Kaiserschnitt-Kinder häufiger an Diabetes erkranken und ihr Immunsystem schlechter funktioniert. Trotzdem ist der Anteil der Kinder, die in Deutschland so geboren werden, innerhalb der vergangenen zehn Jahre von 26 auf 31 Prozent gestiegen.

Gesundheitsökonom Busse sagt, nur ein Drittel der zunehmenden Operationen in Deutschland könne durch die „Nachfrageseite“, die Patienten, erklärt werden. „Je mehr Entscheidungsspielräume die Chirurgen haben, also je unklarer ist, ob ein Eingriff notwendig oder zumindest angemessen ist, umso stärker gehen die OP-Zahlen zwischen einzelnen Häusern auseinander.“ Auch bei den Medizinischen Diensten der Krankenkassen – die ja dafür sorgen sollen, dass die Kassen möglichst wenig Geld in Überflüssiges stecken – interessiert man sich stark für die Frage, warum die Zahl der chirurgischen Eingriffe so stark zwischen einzelnen Regionen schwanken könnte. Zu diesem Feld, sagt eine Expertin der Spitzenorganisation MDS, werde in Deutschland deutlich zu wenig geforscht. „Das liegt daran, dass es außer den Kassen, die das Ganze bezahlen, niemanden wirklich interessiert“, meint sie. Vor Jahren ging das Wido-Forschungsinstitut einmal der Frage nach, warum die Zahl der Gebärmutter-Komplettentfernungen, der sogenannten Hysterektomien, regional so deutlich schwankt. Die Forscher gingen dabei der Frage nach, ob die Zahl der Krankenhausbetten im jeweiligen Landkreis der bestimmende Faktor sein könnte. Die Arbeitshypothese war also: Wo mehr Betten gefüllt werden müssen, wird mehr operiert. Ganz so eindeutig, wie es sich die Forscher vielleicht gewünscht hätten, waren die Ergebnisse dann jedoch nicht. Aufschlussreicher sind Studienergebnisse aus den USA. Schon in den 70er-Jahren ergaben dort Forschungen des Dartmouth Institute: Besonders stark schwanken die Eingriffszahlen bei „weichen Indikationen“. Dazu zählen Eingriffe am Bewegungsapparat ebenso wie Kaiserschnitte.

Dass Klinikmanager Gewinn machen wollen, auch mit Kaiserschnitten, ist aber überall so – nicht nur im Saarland. Was also ist dort anders?

Dicke Frauen?

Glaubt man den Ärzten im Saarland, ist auch dort die besondere Patientenstruktur der Hauptgrund für die vielen Eingriffe. Tamás Pinter, der Chef-Gynäkologe am Kohlhof, sagt, es gebe im Saarland viele fettleibige Schwangere: Jede dritte sei adipös, schätzt er. Das begünstige Schwangerschaftsdiabetes und -vergiftungen, was wiederum Kaiserschnitte nötig mache. Auch gebe es, gerade im Grenzgebiet zu Frankreich, viele gut situierte Frauen, die einen „Wunschkaiserschnitt“ wollen. Dagegen lasse sich schwer argumentieren.

Bei der Bertelsmann-Stiftung, die viele Studien zum deutschen Gesundheitswesen anstellt, hält man diese Erklärung allerdings für wenig stichhaltig. „Die Forschung zeigt, dass Wunschkaiserschnitte als Ursache überschätzt werden“, sagt Petra Kolip, Professorin für Prävention und Gesundheitsförderung an der Uni Bielefeld, die mit der Stiftung zusammenarbeitet. Auch der Fall von Silke Friese zeigt, dass es nicht immer an der Haltung der Frauen liegt. „Ich tue mich jetzt immer noch schwer damit, wenn mir Bekannte von ihren Geburten erzählen, die natürlich funktioniert haben“, sagt sie, „aber ich komme schon klar.“

Eine Hebamme, die im Krankenhaus am Kohlhof in Neunkirchen arbeitet, aber nicht mit Namen in der Zeitung stehen möchte, nennt einen weiteren möglichen Grund für die vielen Kaiserschnitte – nach Angaben der Klinik im vergangenen Jahr rund 38 Prozent aller Geburten. „In der Geburtsklinik gibt es vergleichsweise viele Belegärzte. Die planen halt gern, wann sie die Kinder holen, damit sie es mit ihrer sonstigen Arbeit vereinbaren können“, sagt sie. Belegärzte sind Gynäkologen, die ihre eigene Frauenarztpraxis unterhalten, aber auch im Krankenhaus Geburten begleiten. Darauf angesprochen, sagt der Chef der Geburtshilfeabteilung, Tamás Pinter, das stimme nicht. „Die Belegärzte arbeiten in Praxisgemeinschaften, sie können also spontan in die Klinik fahren.“

Ihm widerspricht ein Fachkollege: der Vorsitzende des Fachausschusses Gynäkologie und Geburtshilfe beim ärztlichen Qualitätsbüro im Saarland, Georg-Peter Breitbach. „Die Sectio-Rate ist bei Belegärzten nachweislich höher“, sagt er. Das liege nicht nur an der Planbarkeit, sondern auch am „deutlichen höheren betriebswirtschaftlichen Nutzen“. Beim Kaiserschnitt liege die Arbeitszeit für den Arzt bei nur 60 Minuten. „Bei Spontangeburten dagegen können Sie nicht abschätzen, wie lange Sie als Arzt anwesend sein müssen, und sie werden schlechter honoriert.“ Im Saarland würden besonders viele Kinder von Belegärzten auf die Welt geholt: Zu seiner aktiven Zeit als Klinikarzt bis 2012 sei es jedes dritte gewesen. Mittlerweile sei die Zahl geringer. Sie liegt trotzdem deutlich über dem Bundesdurchschnitt, der laut Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen 2014 sieben Prozent betrug.

Die saarländische Gesundheitsministerin Monika Bachmann (CDU) äußert sich nicht direkt dazu, ob im Saarland bei Geburten zu schnell zum Skalpell gegriffen werde. Sie sagt, in Deutschland gebe es generell zu viele Kaiserschnitte. Die Zahl der Abteilungen mit Belegbetten sei bereits reduziert worden. Da es jedoch keine Geburtshilfeabteilungen gebe, in denen ausschließlich Belegärzte arbeiten, halte sie es für „nicht nachzuvollziehen“, dass dort häufiger Kaiserschnitte gewählt würden. Zu diesem Ergebnis kam aber vor drei Jahren die Bertelsmann-Stiftung, als sie nach den Ursachen für Kaiserschnitte forschte. Demnach lag 2010 die Eingriffsrate in Belegabteilungen um 4,5 Prozentpunkte über anderen. „Und das, obwohl Belegärzte vermutlich eher weniger riskante Geburten betreuen“, sagt Projektmanager Jan Böcken.

O-Beine

Es bleibt der Eindruck, als hänge die Frage, ob ein Patient auf dem OP-Tisch landet, stark damit zusammen, welcher Arzt in der jeweiligen Klinik gerade die Entscheidungsgewalt hat. Dafür spricht auch ein anderes Beispiel: Knie-OPs. Bei künstlichen Kniegelenken zählt Bayern laut Wissenschaftlichem Institut der AOK zu den Spitzenreitern. Auffällig ist: 2014 rutschte innerhalb des Freistaats ein neuer Landkreis an die Spitze, Tirschenreuth. Im selben Jahr bekam das dortige kommunale Krankenhaus einen neuen Chefarzt, Professor Rudolf Ascherl. Er gilt als Koryphäe auf dem Gebiet der Gelenkprothesen. Ascherl selbst sagt auf Anfrage, tatsächlich erscheine ihm der Bedarf an Knie-OPs in dieser Region hoch. „Die einheimische Bevölkerung neigt zu O-Beinen. Vielleicht kommt es deshalb zu erhöhtem Gelenkverschleiß.“

Erhöhter Gelenkverschleiß durch O-Beine – das klingt abenteuerlich. Das Problem: Wie sollen die Wirtschaftlichkeitsmanager der Kassen oder die Prüfer des MDK beweisen, dass ein Teil der angeblich durch eine genetische Disposition der bayerischen Bevölkerung notwendig gewordenen Eingriffe in Wahrheit vielleicht völlig überflüssig ist? Die Expertin beim MDS in Essen sagt, dahinter stehe ein generelles Problem: nämlich dass es keine „Maßzahlen“ dafür gibt, wie viele Eingriffe bei welcher Krankheit nötig sind. Der einzige Indikator, ob eine planbare OP nun notwendig ist oder nicht, seien die ärztlichen Leitlinien, die es für verschiedene Fachrichtungen gibt. Die Ersteller dieser Leitlinien sind aber auch nicht immer vollkommen neutral – das wird im nächsten Abschnitt dieses Buches noch Thema sein. Dazu kommt: Diese Handlungsanleitungen, die Ärztegesellschaften für ihre Kollegen erarbeiten, geben lediglich Orientierung, sie sind nicht rechtlich verbindlich. Ob ein Arzt sich daran hält oder es bleiben lässt, ist letztlich ihm ganz allein überlassen. „Man müsste wahrscheinlich pekuniäre Anreize setzen, um Ärzte zum gewünschten Handeln zu bewegen“, überlegt die MDS-Expertin. Mit anderen Worten: Die Ärzte besser dafür bezahlen, dass sie einen Patienten nicht operieren. „Eigentlich ist es traurig, dass das nötig wäre“, meint sie. „Der ärztliche Berufseid müsste doch eigentlich reichen, um Mediziner zu bewegen, das Richtige zu tun.“

VON BILLIGEN HÜFTEN UND MINDERWERTIGEN KNIEN: WARUM DER MARKT FÜR PROTHESEN IN DEUTSCHLAND KAUM REGULIERT IST

Eine Glaubensfrage

Ob man sich unters Messer legt oder nicht, ist eine Glaubensfrage. Viele haben kein Problem damit, auf diese Weise den eigenen Körper zu optimieren: schönere Brüste etwa. Ein Knie, mit dem man besser laufen kann. Oder eine neue Linse, mit der man klarer sehen kann. Dann gibt es aber auch Menschen, die sich damit alles andere als leicht tun. Leute wie Roswitha Cingolani aus Höchenschwand im Schwarzwald. „Schon seit ich Mitte 50 war, stand fest, dass ich irgendwann einmal ein neues Hüftgelenk brauchen würde“, sagt die 76-Jährige. Sie wohnt mitten in einem Wandergebiet und Nordic Walking war mal eine ihrer liebsten Freizeitbeschäftigungen. Wenn man allerdings Schmerzen bei jedem Schritt hat, macht das wenig Spaß. Trotzdem habe sie die Operation hinausgezögert, erzählt sie. „Eine Prothese hält normalerweise 15 Jahre, sagt man – also sagte ich mir: Wenn du bis 65 wartest, brauchst du vielleicht keine zweite Operation.“ Der Plan ging nicht auf. Das Metall aus Cingolanis neuer Hüfte begann nach kurzer Zeit, sich im Körper aufzulösen, und griff den Knochen an. In einer komplizierteren zweiten OP musste sie eine neue Prothese eingesetzt bekommen. All das löste bei ihr eine schwere Depression aus. Seit Jahren klagt sie gegen den Hersteller.

Rund 1,7 Millionen Deutsche bekommen jedes Jahr ein Medizinprodukt in den Körper operiert: Hüfte oder Knie, Herzschrittmacher, Augenlinse, Silikonbrust. Zahnimplantate kommen noch dazu. Allerdings ist diese Zahl nur eine Schätzung des Branchenverbands der Medizinproduktehersteller. Genauer können es selbst die Experten nicht beziffern, denn es gibt keine gesetzlichen Meldepflichten. Kaum eine Branche ist derart undurchsichtig bei gleichzeitig so hohem Risiko für die Kunden wie die der Medizinproduktehersteller.

Laxe Regeln

Denn die Qualitätsunterschiede sind enorm: Alle paar Monate gehen Nachrichten von minderwertigen Brustimplantaten, Herzschrittmachern oder Hüften durch die Medien, die für die betroffenen Patienten gefährlich sind. Experten schätzen, dass im vergangenen Jahr bei mehr als jeder zehnten Hüft- und Knie-OP eine Folge-Operation notwendig wurde. Das wären mehr als 40.000 zusätzliche Eingriffe. Trotzdem haben bisher alle Bemühungen, den Markt besser zu regulieren – ähnlich wie den von Arzneimitteln –, nicht funktioniert. Im Gegenteil: Die deutsche Bundesregierung hat sich zuletzt auf EU-Ebene sogar gegen strengere Zulassungsregeln eingesetzt.

Die gesetzliche Lage ist derzeit diese: Ein Hersteller muss, um ein sogenanntes Hochrisiko-Medizinprodukt auf den europäischen Markt zu bringen, lediglich ein CE-Sicherheitssiegel vorweisen. So wie bei einer Küchenmaschine oder einem Spielzeug. Nicht notwendig sind dagegen Studien, die belegen, dass Patienten von neu entwickelten Prothesen überhaupt profitieren – so wie es bei Medikamenten minutiös vorgeschrieben ist. Das führt zu Fällen wie dem „Nanostim“: einem weltweit verkauften kabellosen Herzschrittmacher des US-Herstellers St. Jude Medical, an dem allein in Deutschland mindestens zwei Patienten starben, wie 2014 bekannt wurde.

Die CE-Siegel dürfen viele Prüffirmen in der EU vergeben, zum Beispiel TÜV und Dekra. Um ein solches zu bekommen, beauftragt der Hersteller die Prüffirma – und bezahlt sie für dieses Gutachten. Unabhängige Gesundheitsexperten beurteilen dies als problematisch. „Man muss kein Branchenkenner sein, um zu verstehen, dass es nicht optimal ist, wenn der Auftraggeber selbst den Prüfer bezahlt“, sagt dazu etwa Stefan Sauerland, der Leiter des Bereichs nichtmedikamentöse Verfahren beim Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln. Dazu kommt: Wenn einem Unternehmen ein Prüfergebnis nicht passt, gibt es keine Regel, die es davon abhält, woanders ein zweites Gutachten zu beauftragen. „Weder Transparenz noch klinischer Nutzen spielen bei Medizinprodukten in Europa eine große Rolle“, resümiert Sauerland.

In anderen Ländern sind die Regeln deutlich strenger. Etwa in den USA. Dort kontrolliert die Gesundheitsbehörde FDA, die auch für Arzneimittel zuständig ist, die Zulassung. Vor dreieinhalb Jahren nahm das EU-Parlament das Thema Prothesen ebenfalls in Angriff und wollte eine Zulassungsregelung ähnlich der amerikanischen schaffen. Einige Parlamentarier setzten sich auch dafür ein, dass Prothesenhersteller in Zukunft zumindest eine Haftpflichtversicherung haben sollen. Damit sollten Fälle wie der um den britischen Hersteller Ranier verhindert werden: Von 2010 bis 2014 wurden europaweit Bandscheiben der Firma eingesetzt. Viele davon aber lockerten sich nach kurzer Zeit wieder. In Deutschland bekamen gut 100 Patienten in einer Klinik im ostfriesischen Leer die schadhaften Implantate eingesetzt. Diejenigen, die gegen die Firma klagten, hatten Pech: Sie ging durch den Skandal pleite und konnte für Schadenersatzansprüche nicht aufkommen.

Zu all diesen Regelungen ist es allerdings bislang nicht gekommen. Erst wurden die angedachten Regeln in den verschiedenen Verhandlungsprozessen der EU-Gesetzgebungsorgane aufgeweicht: Kommission, Rat und Parlament verhandeln nun seit Juni 2015 nur noch darüber: Künftig sollen nur noch wenige Prüfinstitute, deren Experten speziell medizinisch geschult sind, die Gütesiegel vergeben dürfen. Doch selbst die abgespeckte Variante des Verbraucherschutzes auf EU-Ebene steht derzeit auf der Kippe. Bei den Verhandlungen in den vergangenen Jahren, zuletzt Anfang Dezember 2015, hat sich vor allem das deutsche Bundesgesundheitsministerium gegen die angedachten Zulassungsverschärfungen eingesetzt. Offiziell, teilt das Ministerium auf Anfrage schwammig mit, weil man dort ein anderes „Bündel von Maßnahmen“ erarbeitet habe als das, was die anderen EU-Landesvertreter haben wollen.

Wirtschaftliche Interessen

Nach Ansicht von Krankenkassenvertretern und Oppositionspolitikern dagegen soll das daran liegen, dass mehrere große Hersteller, die den EU-Markt dominieren, aus Deutschland kommen oder hier entwickeln und produzieren. Darunter sind die B.Braun-Tochter Aesculap in Tuttlingen und die Firma Zimmer Biomet. „Die Entwicklung von Prothesen wird in Deutschland eher unter den Aspekten der Wirtschaftsförderung als des Verbraucherschutzes betrachtet“, sagt Schulz-Asche, Bundestagsmitglied von Bündnis 90/Die Grünen.

Der Markt funktioniert nämlich so: Entwickelt ein Hersteller eine neue Prothese – zum Beispiel aus Titan –, bewirbt er sein Produkt bei großen Klinikketten oder bei Einkaufsgesellschaften, die für kleinere Krankenhäuser die Einkaufsmacht bündeln. Diese ordern dann, wenn es für den Hersteller gut läuft, mehrere Tausend Bestandteile wie Hüftköpfe, Schäfte und Hüftpfannen in verschiedenen Größen für ihre Lager. Eine dieser Einkaufsgemeinschaften sitzt in Köln, ein paar Gehminuten von Hauptbahnhof und Dom entfernt: die EKK, Dienstleistungs- und Einkaufsgemeinschaft Kommunaler Krankenhäuser. „Kompetent. Verlässlich. Innovativ.“ steht auf den Visitenkarten der Einkaufsmanager. Einer von ihnen erklärt beim Gespräch in seinem Büro Anfang 2016, wie das Geschäft funktioniert: Die Krankenhäuser, für die sie hier einkaufen – für 55 Kliniken besorgen die Kölner allein die dort verbauten Hüftgelenke – bekommen die einzelnen Teile in ihre Krankenhauslager geliefert. Sie bezahlen sie erst dann, wenn sie die Teile verbauen. „Konsignation“ nennt sich dieses Modell. Für die Hersteller ist es attraktiv, mit ihren Waren direkt beim Kunden auf Lager zu sein – schließlich steigt dadurch die Wahrscheinlichkeit enorm, dass tatsächlich die Hüfte dieses speziellen Herstellers verwendet wird.

Der Rolls-Royce unter den Hüften

Einmal im Lager, wollen die Teile also auch verbaut werden. Roswitha Cingolani aus dem Schwarzwald etwa erzählt, dass man ihr in der Klinik in Freiburg die neuartige Hüftprothese besonders empfohlen habe. „Das sei der Rolls-Royce unter den Hüftprothesen, hatte ich auch aus dem Bekanntenkreis gehört“, sagt sie. Keine drei Jahre später fingen die Schmerzen wieder an. Wenn sie eine Einkaufstüte trug, wenn sie einen ihrer Enkel auf den Arm nahm, eigentlich immer, wenn sich der Druck auf die operierte Hüfte verstärkte. Ein paar Monate später kam dann der Brief der Klinik, mit dem sie dringend einbestellt wurde. „Da wurde mir dann mitgeteilt, dass sich Kobalt- und Chrombestandteile der Prothese abgerieben hätten und dies zu einer Knochenauflösung geführt hätte. Ich müsste so schnell es geht wieder operiert werden.“

Seit dreieinhalb Jahren zieht sich ihr Klageverfahren nun hin. Ihr Anwalt, der Berliner Medizinrechtler Jörg Heynemann, erzählt, dass seine Kanzlei mit Sitz am Kurfürstendamm mehr als 600 laufende Verfahren zu Prothesen betreue: Hüften, Knie, Herzschrittmacher – und die Zahl der Anfragen stetig zunehme. Das liege wohl auch daran, dass Deutschland bei den Herstellern als spannender Markt gelte, meint er: neue Prothesen-Typen werden im Vergleich zu anderen Ländern ziemlich einfach zugelassen, und wenn sich dann herausstelle, dass ein neues Produkt nicht so gut funktioniere und zum Beispiel häufig im Körper des Patienten zerbreche – dann habe der Hersteller auch nicht so viel zu befürchten wie in anderen Ländern. Denn die Schadenersatzsummen seien im internationalen Vergleich recht gering.

Cingolani war eine von rund 1.000 Patienten, denen allein im Freiburger Loretto-Krankenhaus dieser Prothesentyp implantiert wurde. Etwa bei jedem Fünften kam es zu dem gefährlichen Abrieb, bei dem sich die Schwermetalle im Körper verteilten. Erst ein gutes Jahr, nachdem das Krankenhaus selbst seine Patienten informiert hatte, reagierten die Aufsichtsbehörden. Diese sind in Deutschland bei den Bundesländern, in der Regel bei den Landkreisen, angesiedelt. Die langen Reaktionszeiten liegen am mangelnden Überblick der offiziellen Stellen: Kliniken, die fehlerhafte Prothesen austauschen, können dies ans Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) in Bonn melden – sie tun dies aber häufig nicht. Aus den wenigen Meldungen, die beim Bundesamt einlaufen, versucht man dort, Warnmeldungen zu generieren. Die wiederum werden den Aufsichtsbehörden zugesandt, die sich allerdings nicht daran halten müssen, den Kliniken auffällig gewordene Produkte zu verbieten.

Die Informationen des Amtes seien aber ohnehin viel zu lückenhaft, erklärt Gesundheitsexperte Sauerland vom IQWiG-Institut: „Das Amt kennt zwar den Zähler, aber nicht den Nenner. Es nützt ja nichts, wenn man weiß: Zehn eingebaute Hüften von einem Hersteller sind zerbrochen – aber nicht weiß, ob das 10 von 100 oder 10 von 10.000 sind.“

Auch den Krankenkassen fehlt der Durchblick. Obwohl sie Hüft-, Knie- und andere OPs bezahlen müssen, dürfen sie aus Datenschutzgründen derzeit nicht von den Krankenhäusern erfahren, welches Produkt genau ihr Versicherter eingesetzt bekommen hat. Deshalb bleiben sie auf den Nachbehandlungskosten von bis zu 15.000 Euro pro Patient in der Regel sitzen. Selbst dann, wenn ein Skandal bekannt wird – weil die Kassen eben nicht wissen, welche ihrer Patienten betroffen sind, wenn diese es ihnen nicht freiwillig melden. Anfang 2016 hat deshalb der AOK Bundesverband gegen das Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte geklagt. Im Skandal um die Freiburger Hüftprothesen hatte das dortige Regierungspräsidium dem Bundesamt eine vollständige Kundenliste des Herstellers übersandt. Die AOK will mit ihrer Klage erreichen, dass das Amt die Liste herausrücken muss – damit sich die Kasse Geld für die Zweit-OPs ihrer Versicherten von Zimmer zurückholen kann. Das Urteil, glaubt man beim Versicherer, könnte Präzedenzcharakter haben. „Hersteller könnten dann nicht mehr darauf pokern, dass ein fehlerhaftes Implantat für sie ohnehin keine großen rechtlichen Folgekosten hätte“, sagt Jürgen Malzahn, Abteilungsleiter für Stationäre Versorgung beim AOK Bundesverband.

In anderen Ländern ist der Markt deutlich transparenter. In Australien etwa gibt es staatlich geführte Register über die Zahl der eingebauten Prothesen nach Hersteller und Typ sowie über die Rückrufe. Das führt dazu, dass gefährliche Medizinprodukte dort in der Vergangenheit teils deutlich schneller vom Markt genommen wurden als hierzulande. In Deutschland dagegen hat man sich für ein freiwilliges Endoprothesen-register entschieden, das derzeit im Aufbau ist und sein Büro in Berlin hat. Bis zum Ende dieses Jahres, hofft Projektleiter Andreas Hey, werden aussagekräftige Auswertungen möglich sein. Etwa darüber, welche Klinik gut operiert und welche Prothesen in welcher Zusammensetzung auffällig hohe Folge-OPs notwendig machen.

Es scheint ein erster, sinnvoller Schritt in Richtung mehr Markttransparenz zu sein. Der ist offenbar auch dringend notwendig – denn ob aus den schärferen EU-Zulassungsregeln etwas wird, ist unsicher. Bislang ist keine Einigung der Vertreter des deutschen Bundesgesundheitsministeriums mit der Kommission und den anderen Landesvertretern im Europäischen Rat in Sicht. Bei den Krankenkassen, die über eigene Lobbyisten ein Ohr an der Kommission haben, befürchtet man schon: Sollte Deutschland dieses Jahr weiter blockieren, könnte die Kommission ihren Vorschlag für die neue Verordnung wieder einkassieren – so wie sie es zuletzt auch mit anderen Gesetzesvorschlägen machte, bei denen keine Einigung in Sicht schien. Den Verbraucherschutz in der EU würde das um Jahre zurückwerfen.

WIE MAN EINE NEUE KRANKHEIT ERFINDET UND DARAN VERDIENT

Messwerte deuten

Normalerweise müsste es doch so laufen: Jemand fühlt sich nicht gut, er geht zum Arzt. Der Arzt behandelt ihn, dem Patienten geht es besser. Oder aber der Mediziner diagnostiziert, dass die Beschwerden des Patienten bald von selbst wieder abklingen werden, und schickt ihn nach Hause. Klingt logisch, oder? Tatsächlich läuft es im Medizinbetrieb manchmal aber ganz anders: Der Patient kommt mit leichten Beschwerden zum Arzt. Der Arzt diagnostiziert eine Krankheit, von der dieser Patient nie geglaubt hatte, unter ihr leiden zu können. Der Arzt weist eine Behandlung an oder überweist an einen Spezialisten – und am Ende ist der Patient um viel Geld erleichtert, dafür aber mit neuen Leidensbildern versehen.

Wie leicht sich Messwerte in Krankheiten umdeuten lassen, erklären die amerikanischen Mediziner und Gesundheitsökonomen Gilbert Welch, Lisa M. Schwartz und Steven Woloshin in ihrem 2013 erschienenen Buch „Die Diagnosefalle“: Misst man seinen Blutdruck, während man gerade etwas im Stress ist, schreiben sie, dürfte der Messwert höher ausfallen als in einer Ruhephase. Ein findiger Mediziner könne daraus die Diagnose „grenzwertiger Blutdruck“ machen. Wer nach dem Essen oder Trinken – zum Beispiel nach Apfelessig oder Apfelsaft – zuweilen ein Brennen im Brustkorb verspüre, könne, wenn er diese Symptome bei einem Arztbesuch berichtet, eine „gastroösophageale Refluxkrankheit“ bescheinigt bekommen. Ein Mann, der nachts manchmal aufwache und zur Toilette müsse, eine „gutartige Prostatavergrößerung“; und jemand, der morgens mit steifen Gelenken aufwache, die sich erst einmal lockern müssen, eine „degenerative Gelenkerkrankung“. Jede dieser vorgeblichen Krankheiten, schreiben die Autoren weiter, ziehe natürlich lukrative Behandlungsmöglichkeiten oder vielleicht sogar operative Eingriffe nach sich. Aus einem Menschen wird auf diese Weise ein Patient gemacht.

Schlechteres Befinden durch Früherkennung

Für all jene von uns, die keine Ärzte sind, sondern auf der ahnungslosen Seite des Behandlungsgesprächs sitzen, ist diese zunehmende Einstellung im Medizinbetrieb ein Problem. Wie geht man damit um, wenn einem der Arzt – der es doch hoffentlich gut mit mir und meiner Gesundheit meint – immer wieder rät, man solle doch mal diesen oder jenen Blutwert checken lassen (was natürlich in vielen Fällen eine Selbstzahler-Leistung ist)? Was sagt man, wenn der Mediziner bei einem solchen Test feststellt, dass sein Besucher einen „erhöhten Wert“ aufweist und doch einmal darüber nachdenken möge, die möglicherweise zugrunde liegende Krankheit vorsorglich behandeln zu lassen?

Den Zwiespalt, in den man in dieser Gemengelage schnell rutschen kann, zeigte ein Zeitungsartikel, der Ende 2015 im Magazin Zeit Doctor erschien. Ein 68-jähriger Patient erzählte darin, dass er sich seit acht Jahren gegen sanften Druck seiner Ärztin wehren müsse. Der Mann hat einen leicht erhöhten „PSA-Wert“. Dieser Blutwert, prostataspezifisches Antigen, kann daraufhinweisen, dass der männliche Patient unter Prostatakrebs leidet. Kann. Er könnte aber auch andere, harmlose Gründe haben. Viele Urologen bieten den Test für 20 Euro als IGeL-Leistung an. Die Kassen nämlich zahlen ihn nicht – sie verweisen darauf, dass PSA-Checks zu haufenweise Fehlalarm und damit unnötigen Prostataeingriffen führten. Diese aber wiederum seien nicht ganz ungefährlich: In der Folge der Operation wird ein erheblicher Teil der Männer impotent, inkontinent oder beides. Für den Patienten, den das Magazin interviewte, keine leichte Situation: Aufgrund seiner erhöhten Werte beschleicht ihn nun unterschwellig immer wieder die Angst, dass Krebs in ihm schlummern könnte. Somit hat die Früherkennung bei ihm zumindest eines erreicht: dass sich sein persönliches Befinden verschlechtert hat.

Der PSA-Test ist nur ein Beispiel für ein um sich greifendes Phänomen im Gesundheitsbetrieb: Mediziner fahnden nach immer neuen Risiken, sie entwickeln immer neue Tests, um diese auffindbar zu machen. Winzige Abweichungen von Normwerten können so aufgespürt werden; sei es in Genen, Proteinen oder Stoffwechselprodukten. Und diese Entwicklung dürfte sich fortsetzen. Laut Fachleuten steht die Medizin nämlich hier erst am Anfang. Denn durch die neuen Möglichkeiten der Gendiagnostik, die heute deutlich billiger ist als noch vor ein paar Jahren, lässt sich nun prognostizieren, wer die Anlage für eine tödliche Krankheit bereits in sich trägt und wer nicht. Zum Beispiel Angelina Jolie: Nachdem sowohl die Mutter als auch die Tante der Hollywood-Schauspielerin früh an Brustkrebs gestorben waren, ließ diese sich untersuchen. Die Ärzte stellten fest, dass Jolie eine Genvariante in sich trägt, die Frauen mit 80-prozentiger Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs erkranken lässt. Vorsorglich ließ sie sich nach diesem Befund das Brustgewebe, ihre Eierstöcke und Eileiter entfernen. Allerdings ist ein solch eindeutiger Genbefund eine rare Ausnahme. In den meisten Fällen dagegen ergibt „prädiktive Diagnostik“ eher schwammige Wahrscheinlichkeiten und schürt vielfach Ängste, anstatt Gewissheit zu geben.

Kassenschlager Cholesterinwert

Einer der Kassenschlager unter den Biomarkern, die Ärzte regelmäßig untersuchen, ist seit vielen Jahren der Cholesterinwert. Dieser fettähnliche Stoff, der unsere Zellmembranen stabilisiert, gilt bei zu hohen Werten als Auslöser von Herz-Kreislauf-Krankheiten und Krebs. Zu viel Cholesterin verstopft die Blutgefäße, und dann funktioniert die Nährstoffzufuhr zu Herz und Gehirn nicht mehr einwandfrei. Den Wert unter Kontrolle zu halten ist das weltweit größte Geschäft der Pharmakonzerne. Der Industrie beschert der Verkauf der Cholesterinsenker weltweit fast 30 Milliarden Euro Umsatz pro Jahr. Schon seit langer Zeit ist aber auch umstritten, ob der Cholesterinwert tatsächlich so aussagekräftig ist, wie die Pharmafirmen über Werbung und über Ärzte vermitteln lassen. Immer häufiger wird von forschenden Medizinern infrage gestellt, ob tatsächlich ein erhöhter Cholesterinwert allein zu einer koronaren Herzkrankheit führt – und vor allem: ob cholesterinsenkende Medikamente tatsächlich helfen. Denn es existieren Hinweise, dass diese Medikamente wiederum das Krebsrisiko erhöhen könnten.

Trotzdem werden die senkenden Mittel in Deutschland massenhaft konsumiert. Seit dem Jahr 2001, hat der Fernsehjournalist Frank Wittig für sein Buch „Die weiße Mafia“ recherchiert, hat sich die Menge der in Deutschland verschriebenen Cholesterinsenker in etwa verdreifacht. Überwiegend würden diese Verschreibungen zur Vorbeugung gemacht. Die Medikamente bekommen also Gesunde, die lediglich beim Blutfettwert über dem „Normwert“ liegen. Die wissenschaftliche Studienlage, schreibt Wittig, zeige aber, dass diese Klientel überhaupt keinen gesundheitlichen Nutzen durch diese Medikamente habe. Das bedeutet: Zweieinhalb Millionen Menschen schlucken die Cholesterinsenker umsonst. Jahr für Jahr ergebe dies einen Zusatzumsatz von 280 Millionen Euro für die Hersteller der Mittel.

An vermeintlichen Volkskrankheiten wie dem hohen Cholesterin verdient übrigens nicht nur der Medizinbetrieb. Auch die Lebensmittelindustrie will ein Stück vom Kuchen abhaben. Das Zauberwort heißt „Functional Food“. Gemeint sind damit all jene Lebensmittel, die nicht nur satt machen und schmecken sollen, sondern angeblich auch noch gesund machen. Von solchem Essen, das sich eigentlich schon im Grenzgebiet zur Arznei bewegt, gibt es immer mehr Varianten. Da ist zunächst einmal die cholesterinsenkende Margarine, die im Supermarkt vielleicht 2,99 Euro kostet anstatt 99 Cent wie eine herkömmliche. Dann sind da noch der mit Calcium und Vitamin C versetzte Saft, der probiotische Joghurt, das Omega-3-Brot oder das Frühstücksei aus dem Reformhaus mit zugesetzten Molekülketten. Die Deutschen lieben es, für solche funktionellen Lebensmittel Geld auszugeben. Es scheint, als vermittele ihnen dies das Gefühl, sich ganz einfach gesund zu kaufen – ohne viel dafür tun zu müssen. Eine Studie der Verbraucherzentralen und des Bundesinstituts für Risikobewertung vor ein paar Jahren ergab, dass fast jeder Zweite, der cholesterinsenkende Margarine isst, keinerlei Probleme mit seinem Fettstoffwechsel hat. Wahrscheinlich steht dahinter die diffuse Hoffnung, man könne sein Cholesterin irgendwie schon mal „auf Vorrat“ senken.

Die Lebensmittelindustrie dürfte das freuen. Für cholesterinsenkende Nahrungsmittel blättern die Kunden bundesweit pro Jahr etwa 60 Millionen Euro hin, für probiotische Joghurts rund 550 Millionen. Kein Wunder, dass Lebensmittelkonzerne angesichts dieses Marktpotenzials mehr und mehr die Pfründe der Pharmaindustrie ins Visier nehmen. Nestlé etwa gründete vor ein paar Jahren die Unternehmenssparte „Health Science“, aus der Wundernahrungsmittel hervorgehen sollen, Hybride zwischen Nahrung und Arznei für den Massenmarkt der Kunden, die unter Diabetes oder Fettleibigkeit leiden. Sogar für Alzheimer-Patienten sollen hier funktionelle Lebensmittel entwickelt werden. Umgekehrt versuchen natürlich auch Pharmafirmen, auf diesem neuen Markt Fuß zu fassen. In den USA etwa verkauft der Konzern Abbott Laboratories schon seit Jahren in den Drogerien Puddings mit zugesetzten Ballaststoffen – für unterernährte alte Menschen, die nicht mehr gut kauen können. In Europa dagegen scheiterte der Versuch von Novartis, unter dem Markennamen „Aviva“ Kekse, Müsliriegel und Müsli zu verkaufen, die Knochen, Herz und Verdauungstrakt stärken sollten.

Egal, woher diese „funktionellen“ Lebensmittel stammen – Ernährungswissenschaftler halten sie vor allem für Geldmacherei. „Bei der Masse an Functional Food geht es darum, ein Lebensgefühl zu vermitteln, aber mit Gesundheitsförderung hat das nichts zu tun“, sagt etwa der renommierte Ernährungsforscher Peter Stehle aus Bonn. Auch sein Kollege Dirk Haller von der Technischen Universität Münster meint: „Funktionelle Lebensmittel können keine Krankheiten verhindern.“ Wer sich ausgewogen ernähre, bekomme automatisch all die Stoffe, die der Körper brauche. Das heißt aber im Umkehrschluss: All die Pharmafirmen und Lebensmittelkonzerne bauen Illusionen auf. Und all die Ärzte, die sie beschäftigen, tun mit solchen Produktentwicklungen im Grunde nichts anderes, als sich entgegen ihrer medizinischen Berufsethik zu verhalten: Sie helfen, Illusionen aufzubauen. Den Patienten nützen sie damit aber nicht.

KAPITEL 5

VON ÄRZTE-FUNKTIONÄREN UND FORSCHUNGSCLIQUEN

ÄRZTE UND PHARMAINDUSTRIE – EINE PROBLEMATISCHE VERQUICKUNG

Hoffnung für Todkranke

Rico hatte Lungenkrebs. Unheilbar, das stand schnell fest. Er nahm Morphium gegen die Schmerzen, doch der Stoff machte ihn wahnsinnig müde und vernebelte seinen Geist. Irgendwann las er in einem Internetforum über Methadon. Das Schmerzmittel sollte Krebskranken im Endstadium dabei helfen, die Tage besser zu überstehen. Und noch etwas. Angeblich, schrieben manche, werde das Tumorwachstum in einigen Fällen sogar verlangsamt. Er gründete zusammen mit seiner alten Freundin Yvonne Blümke eine Facebook-Gruppe: „Methadon – das Schmerzmittel auch gegen Krebs?“

Mittlerweile hat die Gruppe mehr als 500 Mitglieder. Dahinter stehen mehr als 500 Schicksale von Krebskranken oder ihren Angehörigen: Es sind Menschen mit Hirntumor-, Darm- oder Brustkrebserkrankungen, die hier Hilfe suchen. Sie alle eint eine große Hoffnung. Nämlich die, dass sich mit Methadon nicht nur die Schmerzen besser aushalten lassen – sondern sich vielleicht auch das Wachstum ihres Tumors oder ihrer Metastasen aufhalten lassen könnte. Rico ist zwar schon Ende 2013 gestorben. Doch seine Freundin Yvonne führt das Portal bis heute weiter. „Die Leute tauschen sich dort zum Beispiel darüber aus, welcher Arzt in ihrer Stadt das Methadon verschreibt. Denn längst nicht jeder macht das. Vor allem Onkologen, erzählt Blümke, täten sich schwer damit.

Diese Skepsis liegt unter anderem daran, dass Methadon – der Stoff, den Heroinabhängige nehmen, wenn sie von der Droge wegkommen wollen – als Medikament für Krebskranke noch nicht erforscht ist. Es gibt zwar eine Handvoll Hospize, die Sterbende damit behandeln. Dort berichten Ärzte, dass es den Kranken während der letzten Monate ihres Lebens besser gehe. Und es gibt eine Forscherin, die Grundlagenforschung zu Methadon betrieben und in der Petrischale sehr vielversprechende Ergebnisse beobachtet hat. Und doch steckt kein Pharmakonzern Geld in die weitere Erforschung des Methadons in der Krebstherapie.

Es ist nur einer von Hunderten Wirkstoffen, die am Anfang einer möglichen Karriere als Arzneimittel steckenbleiben. Warum? Am Fall Methadon lassen sich zumindest ein paar Vermutungen anstellen. Zum Beispiel darüber, wie die Meinungsbildung unter Medizinern über solche neuen oder wiederentdeckten Arzneimittel stellenweise offenbar läuft.

Warnung vor Nebenwirkungen

Vor ein paar Jahren hat sich eine Chemikerin die Erforschung von Methadon als Krebsmedikament zur Aufgabe gemacht. Bei den Teilnehmern der Facebook-Gruppe, die Yvy Blümke betreut, und vielen anderen schwer Krebskranken ist sie mittlerweile eine bekannte Person: Claudia Friesen, Forscherin an der Uniklinik in Ulm. Friesen hatte von den Erfahrungen von Palliativmedizinern mit Methadon gehört, laut denen Methadon Patienten wacher und fitter mache – und bei manchen auch das Tumorwachstum verlangsame. Friesen machte Zellversuche im Labor, bei denen Krebszellen mit Methadon in Berührung kamen. Die Experimente liefen erfolgreich. Fachzeitungen und sogar Publikumszeitungen berichteten wohlwollend über Methadon als neue Hoffnung für Krebspatienten. Das war 2013.

Trotzdem ging es mit der Forschung nicht mehr weiter. Die unabhängige Förderstelle Deutsche Krebshilfe, die Friesens erste Versuche finanziert hatte, genehmigte keine weiteren Gelder. Friesen legte Widerspruch ein, das Prüfverfahren dauert an.

Führende Mediziner im Bereich der Therapie von Hirntumoren äußerten sich zwischenzeitlich auffällig entschieden dagegen, dass Onkologen Methadon verschreiben. Die Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft in der Deutschen Krebsgesellschaft (NOA) veröffentlichte im März 2015 einen offenen Brief mit der Warnung: „Gliomtherapie mit Methadon: bisher nur experimentell getestet – Wirkung beim Menschen völlig unklar“, und weiter: „Der Einsatz von Methadon außerhalb kontrollierter klinischer Studien ist nicht gerechtfertigt.“ Der Mediziner, der den Brief unterzeichnet hat, ist einer der führenden Neuro-Onkologen des Landes. Der Arzt warnt in diesem offenen Brief auch vor „unerwünschten Wirkungen“ des Methadons, die die Lebensqualität der Patienten unnötig einschränken würden. Zu den bekannten Nebenwirkungen des Methadons gehören laut gängiger Lehrmeinung Bewusstseinsänderungen und Verstopfung.

Verstopfung? Für jemanden, der todkrank ist und seine letzten Hoffnungen auf Methadon setzt, ist das wohl nicht unbedingt ein schlagendes Argument. Ein anderer Arzt hält diese Warnung deshalb für nicht nachvollziehbar – der Kieler Psychiater Hans-Georg Hoffmann, der in der Fach-Ambulanz arbeitet, einer Therapiestelle für Abhängige. Dort wurden bereits mehrere Hundert drogenabhängige Patienten mit Methadon behandelt, und auch ein paar wenigen Krebskranken wurde dort das Mittel verschrieben. Hoffmann sagt, er halte die Nebenwirkungs-Argumentation für Unsinn. Denn Krebspatienten würden gerade mal 20 bis 30 Milligramm Methadon am Tag verabreicht bekommen – deutlich weniger als Drogenabhängige, bei denen es im Schnitt 70 Milligramm seien. Nebenwirkungen wie kurzzeitige Übelkeit verschwänden meist nach wenigen Tagen, Verstopfung sei leicht behandelbar. Deutliche Veränderungen des Bewusstseins bestünden bei diesen Dosierungen nicht, die Patienten oder deren Angehörige berichteten eher über eine deutlich verbesserte Stimmung und mehr Aktivität, sagt Hoffmann.

Methadon hat allerdings eine Eigenschaft, die es für Pharmaunternehmen uninteressant macht: Weil es nicht unter Patentschutz steht, ist es extrem billig. Das Mittel kann in der Apotheke angemischt werden, ein Tag Therapie kostet gerade mal neun Cent.

Mit seinem kritischen offenen Brief im Namen der Neuroonkologischen Gesellschaft dürfte der führende Onkologe in jedem Fall viele Ärzte erreicht haben, die vielleicht schon mit dem Gedanken gespielt haben, Krebspatienten Methadon zu verschreiben – oder es bereits getan haben.

Relevant könnte in diesem Zusammenhang dies sein: Der Mediziner selbst forschte vor ein paar Jahren zu einem anderen Medikament, das in der Krebstherapie etabliert ist – und dem Methadon Konkurrenz machen könnte: Avastin, einem der wichtigsten Umsatzbringer des Pharmaunternehmens Roche. Der Arzt antwortet auf Fragen zu diesem Thema per E-Mail. Er schreibt, er warne nicht generell vor dem Einsatz von Methadon – sondern nur davor, das Medikament „außerhalb klinischer Studien“ einzusetzen. Was faktisch natürlich bedeutet, dass der Stoff überhaupt nicht verschrieben werden soll, da es ja keine klinischen Studien gibt. Noch einmal verweist er darauf, dass Methadon ein „nebenwirkungsreiches Präparat“ sei. Ein Zusammenhang dieser Warnung mit seiner „transparenten wissenschaftlichen Tätigkeit“ in der Avastin-Forschung sei nicht nachvollziehbar – denn schließlich forsche er auch noch an vielen anderen Präparaten. Auf die Frage, ob er Einfluss auf die Entscheidung der Deutschen Krebshilfe genommen habe, bislang keine weitere Forschung am Methadon in der Krebstherapie zu unterstützen, schreibt er, er könne ausdrücklich versichern, dass er zu keinem Zeitpunkt an der Begutachtung oder Diskussion einerweiteren (klinischen) Erprobung von Methadon beteiligt gewesen sei. Der Mediziner sitzt dort im Fachausschuss für „Medizinische/Wissenschaftliche Nachwuchsförderung“.

Am Tropf der Pharmaindustrie

Um zu verstehen, was es bedeutet, dass die unabhängige Institution Deutsche Krebshilfe die Erforschung von Methadon in der Krebstherapie derzeit nicht weiter fördert, muss man einen Schritt zurück treten. Wie wird in Deutschland Pharmaforschung betrieben? Der Ablauf ist für gewöhnlich dieser: Hat ein Forscher eine Idee, kann er sich beim Bundesforschungsministerium bewerben, bei der Deutschen Forschungsgesellschaft (DFG) oder, wenn es um Krebs geht, eben bei der Deutschen Krebshilfe. Diese drei Institutionen stellen dafür Geld zur Verfügung. Zusammen waren es 2014 etwa 130 Millionen Euro. Die damit finanzierte Grundlagenforschung umfasst vor allem das, was in der Petrischale passiert. Zum Beispiel: isolierte Krebszellen, die von beigefügtem Methadon zerstört werden.

Wenn ein Mediziner oder anderer Wissenschaftler ein vielversprechendes Ergebnis gefunden hat, muss er einen Geldgeber davon überzeugen, weitere Forschung am Menschen zu finanzieren. Dies tun in Deutschland aber fast ausschließlich privatwirtschaftliche Unternehmen: die Pharmaindustrie. Für ihre Forschung gab sie 2014 rund sechs Milliarden Euro aus. Das ist etwa 4.000-mal so viel Geld, wie von den unabhängigen Forschungsstellen zur Verfügung steht. Will ein Mediziner einen Wirkstoff in seiner Klinik am Menschen erforschen, bleibt ihm also kaum etwas anderes übrig, als einen Pharmakonzern um Geld zu bitten.

Dass die Forschung in Deutschland derart abhängig von der Industrie ist, sei ein „Riesenproblem“, sagt einer der wichtigsten Arzneimittelexperten des Landes: Professor Wolf-Dieter Ludwig, Chefarzt für Hämatologie und Onkologie im Berliner Helios Klinikum im Stadtteil Buch. In anderen Staaten bestehe diese Abhängigkeit zwar auch, sagt er. Aber in den USA etwa, wo die meisten Medikamente erforscht und entwickelt werden, gibt es zum Beispiel das „National Cancer Institute“, das selbst über ein beträchtliches Budget für unabhängige Forschung verfügt. Auch in Deutschland müsse es dringend wieder mehr öffentliche Gelder für unabhängige klinische Forschung geben, beispielsweise in der Onkologie.

Seit etwa zehn Jahren ist Ludwig Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft – einem Gremium, das unter anderem dafür da ist, den Pharmaunternehmen bei den Ergebnissen ihrer klinischen Forschung auf die Finger zu schauen. Ebenso wie den Ärzten, die Studien – vor allem zu neuen Arzneimitteln – in ihren Kliniken ausführen. Er ist einer der bekanntesten kritischen Ärzte im Land. „Als ich in den 80er-Jahren angefangen habe, gab es in meinem Spezialfach Leukämie zahlreiche von Ärzten initiierte Studien, die vom Bundesforschungsministerium finanziert wurden. Das Budget für unabhängige Forschung war viel, viel größer. Das führte dazu, dass man sich als klinischer Forscher deutlich mehr an den für die Versorgung der Patienten relevanten Fragen orientieren konnte.“ Dabei, sagt Ludwig, wäre es gerade in der Onkologie sehr wichtig, dass es unabhängige Forschung gibt – zumal 20 bis 30 Prozent aller neu zugelassenen Medikamente Krebsmittel seien, was diese zu einem äußerst lukrativen Markt mache. „Denn zum Zeitpunkt des Markteintritts besteht auch aufgrund beschleunigter Zulassungen noch erhebliche Unsicherheit hinsichtlich der Wirksamkeit und Sicherheit neuer Krebsmittel. Klinische Forschung nach der Zulassung ist deshalb essenziell, findet aber leider kaum statt.“

Einfluss, Ansehen, Annehmlichkeiten

Ähnliches berichtet ein renommierter Pharmakologe: Bernd Mühlbauer, Professor am Klinikum Bremen Mitte. Er erklärt, das System aus Medizinforschung und Pharmaindustrie funktioniere so: In jeder Disziplin, sei es in der Onkologie, sei es in der Gynäkologie oder der Diabetologie, gebe es führende Wissenschaftler, die den Ton angäben. Sie würden darüber mitbestimmen, was in den Leitlinien steht, nach denen ihre gesamte Zunft Patienten behandelt. Sie hätten maßgeblichen Einfluss darauf, welche Medikamente Anwendung finden – und entsprechend würden sie von den Pharmaunternehmen umgarnt. Sie würden zu Kongressen als Redner eingeladen, bekämen hoch dotierte Beraterposten in sogenannten „Advisory Boards“ von Pharmafirmen und säßen schließlich in Beratungsgremien wie denen der Deutschen Krebshilfe.

Einfluss, Ansehen, Annehmlichkeiten. In eine solche Position zu kommen gilt vielen Medizinern als erstrebenswert. Um jedoch zum Meinungsführer zu werden, muss man Forschungsergebnisse in einem angesehenen Fachmagazin publizieren. Dafür braucht man als Mediziner klinische Studien aus dem Krankenhaus, in dem man arbeitet – also Studien, in denen an Patienten Medikamente getestet werden. Und das Geld dafür haben die Pharmaunternehmen. Die wiederum stecken aber ihr Geld möglichst in neue Wirkstoffe, die sie sich patentieren lassen können. Und nicht in solche, die es schon gibt und die am Markt billig von Generikaherstellern verkauft werden können – weil der Patentschutz längst abgelaufen ist.

Pharmakologe Mühlbauer sagt: „Die Arzneimittelhersteller sind knallharte Wirtschaftsunternehmen, denen die Gesundheit des Patienten erst mal ziemlich egal ist. Aus ökonomischer Sicht kann man ihnen das nicht vorwerfen.“ Was aber ist mit den forschenden Ärzten, die ihren Patienten gegenüber einen Eid geschworen haben? Mühlbauer hat unter Medizinern vor sieben Jahren von sich reden gemacht, weil er sich mit der Pharmaindustrie anlegte. Damals startete er auf eigene Faust einen Versuch mit zwei Medikamenten. Allerdings, ohne sich dafür mit deren Herstellern Roche und Novartis abzustimmen oder die Studie von ihnen bezahlen zu lassen. So, meinte er, seien auch Ergebnisse möglich, die nicht im Sinne der Arzneimittelhersteller seien. Mühlbauer bekam dabei heraus, dass Roches Krebsmittel Avastin genauso gut gegen die feuchte Makuladegeneration helfe, eine tückische Form von Altersblindheit, wie das hierfür zugelassene Mittel Lucentis von Novartis. Er machte seine Studie gegen den Willen der beiden Firmen: Avastin war für diese Krankheit nicht zugelassen, kostet aber deutlich weniger als Lucentis.

Mühlbauer zählt noch heute zu den am meisten gefragten Pharmakritikern Deutschlands. Sein Büro auf dem verwinkelten Bremer Klinikgelände, das mitten im Umbau ist, ist am späten Nachmittag Ende September 2015 weitgehend verwaist. Nur der Chef selbst sitzt noch am Computer und arbeitet. Er öffnet selbst die Tür zu seinem Bürotrakt. Er scheint sich auf das Gespräch zu diesem Thema gefreut zu haben. Mühlbauer legt das Jackett ab und erzählt. „Die meinungsbildenden Ärzte und die Pharmaindustrie“, sagt er, „sind sehr stark miteinander verquickt, und das auf allen Stufen der klinischen Forschung und, mindestens so schlimm, der Fortbildung.“

Als Erstes, sagt er, müsse man als Pharmaunternehmen die Meinungsbildner „im Sack haben“. Also die Vorsitzenden der Fachgesellschaften und die Chefärzte an den wichtigen Unikliniken. Man biete ihnen an, Zulassungsstudien für neue Medikamente in ihren Kliniken durchzuführen, mit ihren Patienten. „Pro Patient bekommt die Klinik je nach Aufwand 5.000 bis 25.000 Euro“, sagt Mühlbauer. Sei die Studie dann „gut“ verlaufen, also sei die Wirksamkeit des neuen Mittels bewiesen und die EU-Zulassungsbehörde – die für neun von zehn in Deutschland verfügbaren Arzneimitteln die Zulassung erteilt – überzeugt, dann organisiere der Konzern, dass die teilnehmenden Chefärzte die Ergebnisse auf weltweiten Kongressen vorstellen, mit Business-Class-Flug und Fünf-Sterne-Übernachtung. Und parallel die Ergebnisse in einer der wichtigsten Fachzeitschriften veröffentlicht werden. Die Vorträge würden teilweise sogar von den Pharmafirmen für die Ärzte geschrieben.

Damit das alles legal bleibt, ist die einzige gesetzliche Voraussetzung, dass am Anfang des Vortrags zwei Sekunden lang eine Folie gezeigt wird, auf der finanzielle Abhängigkeiten des Arztes von Pharmafirmen vermerkt sind. „Die Frage, ob das alles den Patienten nützt, rückt für die Ärzte dann häufig in den Hintergrund“, sagt Mühlbauer. Sein Kollege Ludwig von der Arzneimittelkommission sagt in seinem Berliner Büro: „Onkologie, Neurologie, Psychiatrie – das sind alles Bereiche, in denen häufig Ärzte mit solchen Abhängigkeiten agieren.“

David gegen Goliath

Fragt man beim Verband der forschenden Arzneimittelhersteller nach, woran es liegen könnte, dass Medikamente, die schon lange zugelassen sind und für die kein Patentschutz mehr besteht, oft nicht für weitere Therapien erforscht werden, lässt sich aus den Stimmen der Pressesprecher eine gewisse Ermüdung heraushören. Das sei die Geschichte David gegen Goliath, die in den Medien immer wieder gern erzählt werde, sagt einer von ihnen: Ein kleiner, unbedarfter Forscher, der ein vielversprechendes Heilmittel entdeckt habe. Und auf der anderen Seite die böse Pharmaindustrie, die das Mittel nicht an den Markt bringen wolle – weil es die lukrativen Arzneimittel verdrängen könnte. Eine klassische Verschwörungstheorie sei das. Dabei gebe es in den Pharmaunternehmen jede Menge Mitarbeiter, die nichts anderes machen, als die Kliniken im Land nach genau solchen Ideen abzugrasen.

Seine Argumentation ist nachvollziehbar. Würde sie stimmen, wäre alles gut für den Patienten. Der Markt würde von selber regeln, was die Patienten brauchen. Liest man allerdings die Beiträge der Patienten in den Facebook-Gruppen und Internetforen, bekommt man vielmehr das Gefühl: Es scheint ziemlich schwierig, einen Arzt zu finden, der einem während einer Chemotherapie ein Methadon-Rezept verschreibt. Vielleicht liegt das auch an der kritischen Haltung der führenden Mediziner auf diesem Gebiet, die ihre Berufskollegen vor den Verschreibungen warnen.

Was wollen die Patienten?

Was ist wichtiger: Lebensdauer oder Lebensqualität? In der Krebstherapie gilt oft schon ein halber Monat, den ein Patient dank eines neuen Medikaments länger lebt, als Meilenstein.

Ist es das, was wir als Gesellschaft für unsere Sterbenden wollen – und was die Todkranken selbst wollen? Darüber werde in Deutschland viel zu wenig diskutiert, findet der Medizinethiker Daniel Strech, Professor an der Medizinischen Hochschule Hannover. „An den Bedürfnissen der Patienten wird viel zu häufig vorbeigeforscht.“ Ganz abgesehen von der Frage, sagt Strech, welche Anforderungen wir an die Qualität dieser Studien stellen sollten. Schließlich seien es diese Studien, die begründen, dass über das Solidarsystem neue Therapien finanziert werden.

Andere Länder sind schon viel weiter darin, zu erforschen, was die Patienten wollen, zum Beispiel die USA. Dort gibt es seit rund vier Jahren eine staatliche Institution, die dafür sorgen soll, dass Pharmaunternehmen sich mit Patienten zusammensetzen und deren Bedürfnisse anhören sollen – bevor sie ein Medikament entwickeln und währenddessen. Die Einrichtung nahe der Hauptstadt Washington D.C., in Maryland, heißt „National Center for Advancing Translational Sciences“; Letzteres heißt übersetzt in etwa Übergangswissenschaften. Eine deutsche Ärztin leitet dort den Bereich klinische Innovationen, Petra Kaufmann. Sie sagt, Ärzte dächten häufig, sie wüssten, was die Patienten wollen. Das stimme aber nicht. Ein gutes Beispiel sei die Duchenne-Muskeldystrophie, eine tückische Erbkrankheit, die meistens kleine Jungen befällt. Dabei baut sich die Muskulatur im Körper von selbst ab, erst die Oberschenkel, am Schluss Herz- und Atemmuskulatur. Die Patienten sterben meist als junge Erwachsene. „Die Ärzte haben immer gedacht, für die Jungen sei das Wichtigste, möglichst lange laufen zu können, und haben daran ihre Forschung ausgerichtet. Als sie mit den Patienten gesprochen haben, kam heraus: Ihnen ist es viel wichtiger, so lange es geht ihre Finger benutzen zu können, um ins Internet zu können – darüber steht ihnen die Welt offen“, sagt Kaufmann. In den USA klappe es mittlerweile schon stellenweise gut, dass Pharmakonzerne und Ärzte Patienten in ihre Arzneimittelforschung einbinden, sagt sie – vor allem bei Firmen, die Mittel für seltene Erkrankungen entwickeln. „Aber auch alle großen Pharmakonzerne haben jetzt ‚Chief Patient Officers‘ angestellt oder planen das zumindest.“

In Europa gibt es keine vergleichbare Behörde, die für so etwas sorgen könnte. Deshalb versuchen Leute, die sich selbst Patienten-Aktivisten nennen, diese Aufgabe zu übernehmen. Zum Beispiel der Deutsche Jan Geissler, Betriebswirt, der bei Bertelsmann und Vodafone jahrelang neue Projekte entwickelte. Mit 28 bekam er Leukämie – und recherchierte wie für eines seiner Arbeitsprojekte, wie man die Krankheit am besten bekämpft. „Ich habe dabei immer wieder eines festgestellt: Es wird über die Köpfe von uns Patienten hinweg entschieden.“

Seither setzt er sich auf EU-Ebene, mittlerweile hauptberuflich, dafür ein, dass Pharmakonzerne bei ihrer Forschung die Lebensqualität der Patienten als Ziel berücksichtigen. Er spricht mit den Arzneimittelherstellern, mit der Zulassungsbehörde – und bildet wiederum mit EU-Fördergeldern andere Patienten zu Experten aus, damit diese auf Augenhöhe mitreden können. „Unser Ziel ist“, sagt Geissler, „dass es in ein paar Jahren internationale Standards gibt, um Patienten in die Forschung einzubinden.“ Ohne solche internationalen Standards, sagen Geissler und andere Pharmaexperten, gehe es nicht. Schließlich entwickelt ein Arzneimittelkonzern seine Mittel für Patienten weltweit. Würde also nur die Europäische Union striktere Vorgaben für die Forschungsarbeit der Konzerne machen, könnten diese sich herausgefordert fühlen, ihre Medikamente dann eben nur noch in den USA und Asien zur Zulassung zu bringen. Und damit wäre den Patienten in Europa auch nicht geholfen.

SO KAUFEN SIE SICH EINE LEITLINIE

Richtig oder falsch ist relativ

Wie behandelt man eine Krankheit „richtig“? Letzten Endes ist das immer eine Frage des Standpunkts – und es gibt gute Argumente dafür, dass ein Arzt bei dieser Frage nach seinem eigenen Gewissen und seiner Erfahrung entscheiden sollte. Allerdings gibt es auch gute Argumente für die gegenteilige Ansicht. Also die, dass man sich als Arzt an der Erfahrung anderer Mediziner mit einer speziellen Krankheit und Behandlungsmethode orientieren sollte, um das bestmögliche Ergebnis für den Patienten zu erzielen.

Um genau das zu ermöglichen, gibt es das Konzept der „Leitlinien“. Die jeweiligen Fachgesellschaften, in denen sich die führenden Köpfe einer Disziplin zusammenfinden, legen darin die „empfohlenen Behandlungsmethoden“ für eine Erkrankung fest. In diesen Leitlinien steht zum Beispiel, wann man als Arzt operieren sollte und wann nicht, oder welche Medikamente sinnvoll sind. In Deutschland gibt es mehr als 160 solcher Fachgesellschaften, zum Beispiel die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

Zwar sind diese Leitlinien nicht bindend, doch kann man sich mit etwas Fantasie vorstellen: Wer sie schreibt, der hat große Macht im Medizinbetrieb. Von diesen Empfehlungen hängt zum Beispiel ab, welche Arzneimittel in den kommenden Jahren tausendfach über die Theken der Apotheken im Land gehen werden – es geht also um Umsätze für die Pharmaunternehmen im Wert von Hunderten Millionen von Euro. Als Pharmamanager wäre man dumm, würde man nicht engen Kontakt mit den führenden Medizinern einer Disziplin suchen und diese für die nächste anstehende Version einer Leitlinie von den Vorzügen des eigenen Produkts zu überzeugen versuchen. Die Verflechtungen scheinen teilweise recht eng zu sein.

Es gibt nur einen Hersteller

Ein Fall, an dem sich die grundsätzlichen Probleme des Konzepts Leitlinie illustrieren lassen, stammt aus dem Bereich Urologie. In einer der Empfehlungen, an denen sich Ärzte dieses Fachbereichs orientieren können, geht es um das Nierenzellkarzinom, eine bösartige Krebserkrankung. Um die Krankheit erfolgreich zu behandeln, empfehlen die Autoren den Einsatz eines relativ neuen, relativ teuren Wirkstoffs: Sunitinib – eines 2006 erstmals zugelassenen Krebsmedikaments unter anderem zur Behandlung von fortgeschrittenem Nierenzellkarzinom. Zwar gehen die Verantwortlichen für die Leitlinie nicht so weit, den Ärzten zu empfehlen, von welchem Hersteller sie dieses Medikament kaufen sollen. Das müssen sie aber auch gar nicht tun – denn den Wirkstoff Sunitinib gibt es ohnehin nur von einem Hersteller: Pfizer. Der US-Konzern verkauft das Mittel unter dem Produktnamen Sutent.

Es ist eines der teuersten Arzneimittel am deutschen Markt. Laut dem Bremer Sozialforscher Gerd Glaeske kostet die Behandlung eines einzigen Patienten mit dem Mittel pro Jahr 59.100 Euro. Die Recherche zu den Autoren der Leitlinie bestätigt die Erwartungen: Beide Hauptautoren sind demnach regelmäßige Redner auf Onkologieveranstaltungen, die unter anderem von Pfizer finanziert werden.

Glaubt man kritischen Ärzten, gibt es auch in vielen anderen Fachbereichen Wirkstoff-Empfehlungen, die ausschließlich einem einzigen Hersteller nützen. Das wiederum sind meist die großen Konzerne, die das nötige Geld haben, um in aufwendiger, jahrelanger Forschung neue Medikamente zu entwickeln und sie dann auch noch zu vermarkten – wobei auch das Umgarnen führender Mediziner des jeweiligen Feldes wohl im weitesten Sinne unter „Vermarktung“ fällt.

Ein weiteres Beispiel für solche Verflechtungen nennt der Fernsehjournalist Frank Wittig in seinem Buch „Die Weiße Mafia“. Es geht dabei um eine Leitlinie zur Behandlung von Demenzen – Demenz ist einer der großen Wachstumsmärkte der Medizin. 68 Wissenschaftler aus elf medizinischen Fachgesellschaften haben laut der Schilderung des Autors an der Erstellung der Leitlinie mitgewirkt. Sie alle gaben, wie gesetzlich vorgeschrieben, am Ende der Publikation ihre Interessenskonflikte an. Das Ergebnis: Keiner der 68 Wissenschaftler hatte nach eigener Einschätzung solche Interessenskonflikte. Das heißt: Es bestehen nach Aussage der Ersteller keine finanziellen Verbindungen zwischen ihnen und den Herstellern der Produkte, die in der Demenzleitlinie bewertet wurden. Ein Medizinblogger, den Journalist Wittig zitiert, hat sich jedoch die Mühe gemacht, alle genannten Wissenschaftler zu googeln. Er kommt zu einem ganz anderen Ergebnis: 28 der Autoren hatten demnach intensiven Kontakt zu Pharmafirmen, stehen etwa auf Rednerlisten von Kongressen, die von Pharmafirmen bezahlt wurden.

Solche Verquickungen zwischen Leitlinienautoren und Medikamentenherstellern, meint Autor Wittig, seien wohl eher die Regel als die Ausnahme. Das Problem, das auch verschiedene Mediziner in Recherchen für dieses Buch schilderten, ist nämlich dies: An die Spitze einer Fachgesellschaft gelangt man als Arzt, indem man sichtbar ist. Das heißt, indem man Vorträge hält. Die Symposien, auf denen Vorträge gehalten werden, veranstaltet aber in Deutschland sehr häufig die Pharmaindustrie. Nur wer sich von den Firmen als Redner einladen lässt, erlangt in den Augen anderer Mediziner seiner Fachrichtung Relevanz. „Erfolg haben bedeutet in der Medizin auch, bei Pharmafirmen auf dem Radar zu sein. Nur so wird man in der Community wahrgenommen“, sagt ein Chefarzt für Urologie an einer Uniklinik. Es scheint, als habe die Pharmaindustrie die Ärzteschaft ziemlich gut im Griff.

DER FISCH STINKT VOM KOPF HER: WIE DIE ÄRZTEFUNKTIONÄRE, DIE UNSERE VERSORGUNG SICHERN SOLLEN, UNS OFT MEHR SCHADEN ALS NÜTZEN

Ochsentour zum Arzt

Da, wo Frau Kirsch wohnt, ist immer noch Berlin. Das kann man sich allerdings schlecht vorstellen, wenn man im „Café Lebenslust“ sitzt, im Erdgeschoss ihres Altenheims in Köpenick. Das Regierungsviertel, der Touristenrummel am Fernsehturm, die Hipster in Berlin-Mitte, das alles ist kilometerweit und eine halbe Gedankenwelt entfernt vom „Haus Müggelspree“: einem Neubau, gelb-orange-beige angestrichen, freundliche Altenheimarchitektur. Die Anfang 60-Jährige lebt seit einem Jahr hier, und eigentlich, sagt sie, gefällt es ihr. Wenn es bloß mehr Ärzte gäbe.

Ingrid Kirsch muss oft zum Doktor, alle zwei Monate allein zum Neurologen. Sie hat Parkinson. „Anstrengend ist das“, sagt sie leise. Eine Pflegerin ist beim Gespräch dabei und wiederholt laut, was die schmale Frau mit den hellblauen Augen sagt. Jede Fahrt zum Facharzt dauert mindestens vier Stunden. Eine bis eineinhalb Stunden allein über die Autobahn bis nach Mitte. Dann warten, bis man drankommt, zurückfahren. Jedes Mal muss eine Pflegerin sie begleiten, jedes Mal muss die Krankenkasse die Fahrt bezahlen: 54 Euro pro Strecke.

Dass Frau Kirsch so weit fahren muss, hängt damit zusammen, dass es in Deutschland ein ganz legales Ärztekartell gibt. Es hat wesentlichen Einfluss darauf, wo und von wem Patienten behandelt werden: die Kassenärztlichen Vereinigungen, ein Apparat mit 12.000 Mitarbeitern. Seine Vorsitzenden handeln für die rund 165.000 Kassenarzt- und Psychotherapiepraxen im Land, die einen Vertrag mit den gesetzlichen Kassen haben und somit Pflichtmitglied in der Kassenärztlichen Vereinigung sind, die Honorare mit den Krankenkassen aus. Sie vertreten ihre Interessen und prüfen ihre Abrechnungen. Die Kassenarztvertreter haben in ihrem Wirken quasi ein Monopol. Etwa 90 Prozent der Deutschen sind gesetzlich krankenversichert.

Konkurrenz-Abwehr

Die Funktionäre an der Spitze der Kassenärztlichen Vereinigungen gehören zu den einflussreichsten Spielern in der deutschen Gesundheitspolitik, sie teilen den Kassenärzten pro Jahr gut 33 Milliarden Euro zu, Tendenz steigend.

Dieses Geld sollen sie so verteilen, dass überall im Land genügend Ärzte da sind, um die Leute zu behandeln. Das ist ihr gesetzlicher Auftrag. Wer sich in die Niederungen der Arbeit dieser Vereinigungen begibt, stellt aber fest: Viel zu häufig tun sie das nicht. Stattdessen achten sie darauf, dass ihre Ärzte möglichst keine zusätzliche Konkurrenz bekommen – zum Beispiel durch mehr Krankenhäuser, die ambulant Patienten behandeln. Sie streiten das noch nicht einmal ab. Manche der Funktionäre nutzen ihre bürokratischen Apparate für politische Zwecke, andere bereichern sich sogar selbst. „Solche sich selbst organisierenden Systeme haben das Problem, dass sie aus dem Gleichgewicht geraten können. Diesen Eindruck kann man auch auf die Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen“, sagt der Gesundheitsökonom Professor Kolb von der Hochschule Rhein-Main.

Es gibt Argumente, die dagegen sprechen, dass die Kassenarztvertreter das Angebot im Sinne ihrer Klientel knapp halten, und es gibt solche dafür. Schließlich ist es mit der Medizin anders als bei anderen Gütern, Nahrungsmitteln zum Beispiel. Während sich relativ leicht an der Nachfrage der Kunden im Supermarkt ablesen lässt, wie viele Schweineschnitzel und wie viel Camembert die Deutschen benötigen, ist der „Bedarf“ eines Landes an Ärzten nicht mehr als ein Kunstbegriff. Die Forschung zeigt: Gibt es viele Arztpraxen und man kommt rasch dran, gehen gerade Rentner häufig hin. Das Angebot schafft sich seine eigene Nachfrage. Und dieser Zusammenhang ist teuer für die Gemeinschaft der Versicherten.

Auf die Finger geschaut

Will man diese Zusammenhänge aufdröseln, kann man zum Beispiel bei Frau Kirsch in Köpenick anfangen. Bis vor rund vier Jahren gab es hier, wo sich Spree und Dahme treffen und Touristen Bootstouren mit Blick aufs Köpenicker Schloss machen können, eine ganze Menge Fachärzte. Das Deutsche Rote Kreuz hatte hier ein sogenanntes Medizinisches Behandlungszentrum. Das heißt, Patienten, zum Beispiel die alten Leute aus dem Heim „Haus Müggelspree“, konnten sich ambulant von Krankenhausärzten behandeln lassen. Doch das Zentrum gibt es nicht mehr. Fragt man Lokalpolitiker, Krankenkassenfunktionäre oder den Interessenverband der Medizinischen Behandlungszentren, was in Köpenick passiert ist, dann sagen die: Die Kassenärztliche Vereinigung Berlins habe in den vergangenen Jahren eine regelrechte Hexenjagd auf Krankenhäuser veranstaltet, die ambulant Patienten behandeln. Sie habe ihre Fachleute darauf angesetzt, den Krankenhäusern bei der Abrechnung so genau wie möglich auf die Finger zu schauen: Hat vielleicht ein Assistenzarzt anstatt eines Facharztes Patienten behandelt?

Wenn etwas gefunden wurde, gab die Kassenärztliche Vereinigung es an die Staatsanwaltschaft. Etwa die halbe Berliner Krankenhauslandschaft war betroffen, es liefen Abrechnungsbetrugsverfahren gegen Helios, Vivantes, die Charité. Es gab Razzien, leitende Ärzte mussten in Untersuchungshaft. Tatsächlich konnte dem Deutschen Roten Kreuz so Abrechnungsbetrug nachgewiesen werden. Die Kassenärztliche Vereinigung und das DRK einigten sich außergerichtlich: Der Klinikbetreiber zahlte elf Millionen Euro zurück. So weit, so gut. Die Kassenärztliche Vereinigung, könnte man sagen, hat in diesem Fall ihre Arbeit gut gemacht.

Wäre da nicht dieses eine Detail: Sie rang dem Deutschen Roten Kreuz in den außergerichtlichen Verhandlungen zusätzlich zum zurückzuzahlenden Geld ab, drei seiner Medizinischen Behandlungszentren zu schließen. Auch das in Köpenick.

Der Fall illustriert das grundsätzliche Problem des deutschen Kassenarztsystems. Während in den meisten anderen Ländern die Regierung oder die Krankenkassen entscheiden, wo es wie viele Arztpraxen gibt, spielen hier die Vertreter der Ärzte, die schon eine Praxis haben, eine wesentliche Rolle: die Kassenärztlichen Vereinigungen eben. Man muss kein Gesundheitsökonom sein, um zu verstehen, dass die bereits niedergelassenen Ärzte meist nur wenig Interesse daran haben, dass zusätzliche Ärzte mit Arztpraxen in Konkurrenz zu ihnen treten.

Bei der Zulassungsplanung, die sie gemeinsam mit Krankenkassenvertretern machen, orientieren sich die Kassenärztlichen Vereinigungen an einer bundesweit festgelegten „Bedarfsplanung“. Das heißt: Vor 25 Jahren hat der Gesetzgeber gezählt, wie viele Praxen es wo im Land gab, und dann festgeschrieben, dass sich die Arztdichte künftig daran orientieren soll. Im Wesentlichen gelten diese Größen heute noch, auch wenn sie 2013 überarbeitet wurden. Die Kassenarztvertreter können sich zwar in Abstimmung mit den Kassen über diese Bedarfsplanung hinwegsetzen, wenn es dem Patienten hilft. Doch das Problem ist: Sie stehen unter Druck, das nicht zu tun. Denn gleichzeitig sind die Funktionäre die Interessenvertreter der niedergelassenen Ärzte – und die erwarten von ihnen, dass sie ihnen möglichst viel Geld verschaffen. Das Interesse des Patienten und das des Arztes stehen in direktem Widerspruch. Wer dabei meist den Kürzeren zieht, ist im System angelegt: Gewählt werden die Kassenarztvertreter von Ärzten, ihnen gegenüber müssen sie Rede und Antwort stehen. Einem Patienten, der wegen einer Entscheidung eines KV-Funktionärs keinen Arzttermin bekommt, dagegen so gut wie nie.

Ein Neurologe für 18.000 Menschen

Als das Köpenicker Ärztezentrum schloss, hieß das für die Altenpfleger im „Haus Müggelspree“: Für ihre Bewohner mussten plötzlich neue Augenärzte, neue Internisten, neue Urologen her. Doch wo? Im Bezirk Treptow-Köpenick gibt es im Vergleich zum Rest der Stadt sehr wenige niedergelassene Ärzte: Einen Internisten für über 12.000 Bewohner zum Beispiel – in ganz Berlin sind es im Schnitt 8.460 Bewohner, in Charlottenburg-Wilmersdorf rund 6.000. Ähnlich bei den Neurologen: Einer muss in Treptow-Köpenick fast 18.000 Menschen versorgen, dreimal so viele wie in Charlottenburg-Wilmersdorf. Auch dafür sind die Kassenärzte und ihre Funktionäre mitverantwortlich. In den vergangenen Jahren gestatteten sie über ihre zuständigen Ausschüsse immer wieder Ärzten, ihre Praxen aus Köpenick und anderen finanziell unattraktiven Bezirken zu verlegen – dorthin, wo mehr zahlungskräftige Patienten wohnen, die sich Selbstzahler-Leistungen kaufen können, und wo die Praxis mehr wert ist, wenn der Arzt in den Ruhestand geht und sie verkaufen will.

Wie häufig genau Ärzte ihre Sitze verlegen, hält die KV unter Verschluss. Sie gibt die Zahlen auf Anfrage nicht heraus – auch nicht unter Berufung auf das Landespressegesetz, obwohl sie das als öffentliche Behörde eigentlich müsste. Es gibt aber trotzdem Anhaltspunkte, aus denen man Schlüsse ziehen kann. Dem Berliner Gesundheitssenat hat die KV für ein Dreivierteljahr, Herbst 2013 bis Mitte 2014, die Zahlen genannt. Das Ergebnis: 43 Arzt- und Therapeutenpraxen verlegten ihre Sitze allein in diesem Zeitraum, sieben davon nach Mitte, fünf nach Steglitz-Zehlendorf.

Die Kassenarztvertreter dürfen den Ärzten das erlauben – theoretisch selbst dann, wenn es somit keinen einzigen Internisten mehr in ganz Köpenick gibt. Denn in der bundesweiten Bedarfsplanung gilt ganz Berlin als ein Planungsbezirk. Dass ein Arzt sich, zumindest innerhalb der Grenzen der Planwirtschaft, niederlassen kann, wo er will, ist erst einmal nicht zu kritisieren – schließlich sind Ärzte selbstständige Unternehmer. Aus Sicht einer gesetzlich Versicherten wie Frau Kirsch jedoch ist das Ergebnis ungerecht. Sie zahlt zwar denselben Krankenkassenbeitrag wie Frau Müller oder Meyer in Charlottenburg, ist aber wesentlich schlechter versorgt.

Der Berliner Gesundheitssenator, Mario Czaja (CDU), der über die Berliner Kassenärzte die Aufsicht hat, findet, die kleine Enklave von Marktwirtschaft in seiner Stadt habe aus Sicht des Patienten auf desaströse Weise versagt. Er wünscht sich, dass die Standorte der Ärzte auch innerhalb Berlins – oder anderer großer Städte – genauer reglementiert werden müssten. Tun kann er dafür aber fast nichts. Czaja hat einen „Letter of Intent“ zustande gebracht, in dem Ärzte- und Kassenvertreter versprechen, die Ärzte künftig besser auf die Stadtbezirke zu verteilen. Damit endet seine Macht.

Der Berliner Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung, Uwe Kraffel, sagt zu diesem Thema, angesichts der „guten Verkehrsverbindungen Berlins“ sei eine Planung nach Bezirken „nicht der Weisheit letzter Schluss“. Für Patientinnen wie die Altenheimbewohnerin Frau Kirsch aus Köpenick muss das wie Hohn klingen. Ihr nutzt das gute S-Bahn-Netz der Stadt bei ihren Arztbesuchen wenig.

Bürokratische Instrumente für politische Interessen

Wenn Ärzte jedoch ungehindert wegziehen dürfen aus Bezirken wie Köpenick, finden Kritiker wie Czaja, müsse sich eine Kassenärztliche Vereinigung schon fragen lassen: Warum unterstützt sie dann nicht wenigstens zum Ausgleich Kliniken, die Patienten ambulant versorgen? Zumal: Auch die Ärzte in den Medizinischen Versorgungszentren, die die Kassenärztlichen Vereinigungen so vehement bekämpfen, sind Zwangsmitglieder in den Kassenärztlichen Vereinigungen. Mittlerweile beschäftigen Klageverfahren von Ärzten gegen ihre eigene Vereinigung einen ganzen Berufsstand von Anwälten. Einer von ihnen ist Ingo Pflugmacher von der Kanzlei Busse & Miessen in Bonn, einer der großen auf diesem Gebiet. Er sagt, die Kassenarztvertreter würden häufiger ihren bürokratischen Instrumentenkasten nutzen, um politische Interessen durchzusetzen. Beispiel Medizinische Versorgungszentren: „Wir haben einmal ein Krankenhaus vertreten, das ein MVZ eröffnen wollte. Die Kassenärztliche Vereinigung hat Widerspruch gegen die Zulassung eingelegt. Es zeigte sich ziemlich schnell, dass es dafür keine Rechtfertigung gab“, sagt Pflugmacher. „Der Chef der KV in diesem Bundesland sagte mir damals am Rande der Verhandlungen: Wissen Sie, mir ist klar, dass wir nichts in der Hand haben – aber unsere Ärzte erwarten das nun einmal von uns.“

Oft genug geht diese Strategie auf. Dumm nur für Patienten wie Frau Kirsch. Nicht nur MVZ, auch einzelne niedergelassene Ärzte bekommen zuweilen die Härte der Kassenärztlichen Vereinigungen zu spüren, wenn sie mehr für die Patienten wollen und damit drohen, die eigenen Kollegen Einnahmen zu kosten. In Berlin streitet momentan eine Kinderärztin dafür, in einer eigenen Praxis Kinderpneumologie anbieten zu dürfen. Den Bedarf sieht sie täglich im Krankenhaus, in dem sie arbeitet: Kinderärzte schicken schwer asthmakranke Kinder – eine Folge der zunehmenden Zahl schwerer Allergien – dorthin, weil sie nicht wissen, wie sie ihnen noch helfen sollen. Der örtliche Zulassungsausschuss aus Kassenärzten und Krankenkassenvertretern lehnte ihren Antrag ab. Mit der Begründung, diese Kinder könnten doch von normalen Kinderärzten behandelt werden.

Die Kassenärztliche Vereinigung sagt dazu, die Ärzte in diesem Ausschuss seien nicht weisungsgebunden. Das müssen sie auch gar nicht sein, das Interesse ist ohnehin dasselbe: möglichst wenig Konkurrenz.

Auch in Sachsen gibt es einen Arzt, der seit Jahren der Kassenärztlichen Vereinigung wahnsinnig auf die Nerven geht. Jürgen Straube, Kardiologe aus Meißen. Seit Jahren schon versucht er, einen Sonderbedarf zu erstreiten: Er will aus seiner kardiologischen Praxis eine Brustschmerzambulanz machen, die zehn Stunden am Tag spontan erreichbar sein soll, um der hohen Sterblichkeit an Herzkrankheiten in Sachsen entgegenzuwirken. Dafür bräuchte er mindestens eine weitere Kassenzulassung für einen Kardiologen in seiner Praxis. Die Kassenärztliche Vereinigung will aber nicht, wie deren Landeschef Klaus Heckemann auf Anfrage bestätigt. Sonderbedarfen stimmten die Kassenärzte in seinem Land eigentlich nie zu, sagt er. Schließlich bräuchte man sonst bald gar keine Bedarfsplanung mehr.

Irgendwann ist womöglich der Streit zwischen Straube und Heckemann zur persönlichen Angelegenheit geworden. Spätestens am 5. September 2011. An diesem Tag beriet der KV-Vorstand über Straubes Bitte um Unterstützung dabei, seinen Sonderbedarfsantrag zu unterstützen. Stattdessen, geht aus internen Unterlagen hervor, entschied der Vorstand in derselben Sitzung etwas ganz anderes: Dr. Straube bekomme eine sogenannte Plausibilitätsprüfung, ob er überhaupt so viele Patienten versorgt haben konnte – oder vielleicht falsch abgerechnet hat.

Straube musste alle Überweisungsscheine seiner Patienten eines Jahres einreichen. „Ein wahnsinniger bürokratischer Akt“, sagt er. Angeblich, so kam bei dieser Prüfung heraus, habe er 450 Stunden zu viel an Leistungen abgerechnet. Er sollte demnach eine fünfstellige Summe nachzahlen, mindestens. Unter anderem ging es um Echokardiografien, also Herz-Ultraschall. Er legte Einspruch ein, beschwerte sich auf 250 Seiten bei der KV, listete jeden einzelnen Patienten auf. Heckemann, sagt Straube, habe daraufhin persönlich die Einstellung veranlassen müssen. Fragt man den sächsischen KV-Chef dazu, sagt dieser, die Behörde habe sich nicht verrechnet, sondern es sei eine Frage der Auslegung der Honorarordnung gewesen.

Rechtsexperten haben angesichts solcher Fälle den Eindruck, dass in den Kassenärztlichen Vereinigungen bürokratische Instrumente zuweilen als Druckmittel gegen unliebsame Ärzte eingesetzt werden. Das sagt zum Beispiel die ehemalige Justiziarin der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen, Andrea Schulz. „Ich hatte den starken Eindruck, dass manche Ärzte in der Mitgliederversammlung mit ihrer Meinung zurückgehalten haben, weil sie befürchteten, dann einer besonders intensiven Honorarprüfung ausgesetzt zu sein.“ Dies habe auch für Ärzte gegolten, die gegen die Organisation aufbegehrten. Schulz hat über ihre Erfahrungen bei der KV ein Buch geschrieben, es heißt „Eine Frage der Selbstachtung“. Darin beschreibt sie, wie sie selbst aus ihrem Amt gemobbt wurde, nachdem sie Finanzmauscheleien innerhalb des damaligen KV-Vorstands aufdeckte.

Hinter verschlossenen Türen

Für Außenstehende lässt sich kaum nachvollziehen, wie genau die Entscheidungen der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Ausschüsse, an denen sie beteiligt sind, zustande kommen. Egal, ob es um Plausibilitätsprüfungen, Zulassungen oder Honorarverteilungen geht. Denn bei den KVen findet – obschon sie Körperschaften öffentlichen Rechts sind – fast alles hinter verschlossenen Türen statt. Es gibt meist nur geheime Sitzungen, es existieren keine detaillierten Sitzungsprotokolle und die KVen veröffentlichen in der Regel auch nichts freiwillig. Nicht nur Journalisten, auch Forschungsinstitute berichten häufiger von Problemen, an Statistiken zu kommen. Es scheint, als sei das Strategie: Wer keine Zahlen kennt, kann uns auch nicht kritisieren.

Auch über das Zustandekommen der Gehälter der Funktionäre an der Spitze ist nur wenig bekannt. Lediglich, dass die jeweiligen Vertreterversammlungen aus Ärzten sie absegnen müssen. Uwe Kraffel etwa, der Berliner KV-Vorstand, verdient pro Jahr gut 204.000 Euro plus knapp 28.000 Euro an Versorgungsleistungen. Nicht nur er, auch alle anderen Funktionäre an der Spitze der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen, verdienen mehr als die Bundeskanzlerin. Manchen von ihnen reicht das offenbar nicht. Immer wieder versuchten in den vergangenen Jahren KV-Vorstände, die Intransparenz für ihre persönlichen Zwecke zu nutzen. Kraffel und seine beiden Mitvorstände etwa ließen sich 2011 je 183.000 Euro an Sonderzahlungen absegnen. Die Staatsanwaltschaft ermittelte deshalb wegen Untreue. Die Funktionäre blieben trotzdem weiter im Amt, nachdem im Februar 2015 eine Abstimmung der Ärzte über ihre Amtsenthebung scheiterte. Dafür wäre eine Zweidrittelmehrheit erforderlich gewesen. Gegen einen anderen Kassenarzt-Chef ist das Gerichtsverfahren schon länger abgeschlossen: Hans-Joachim Helming, Chef der Brandenburger Kassenärzte, wurde im Herbst 2014 wegen Vorteilsannahme verurteilt. Er hatte sich von einer IT-Firma, die ihre Produkte an die Kassenärztliche Vereinigung verkauft, zur „Potsdamer Schlössernacht“ einladen lassen. Auch er ist nach wie vor im Amt.

Selbst in der Spitzenorganisation der Kassenärzte gab es 2015 Ermittlungen wegen Untreue: Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Berlin bestätigte im Frühsommer 2015 auf Anfrage, dass sie ein externes Anwaltsbüro damit beauftragt habe, Vorgänge aus der Amtszeit ihres Ex-Chefs Andreas Köhler zu prüfen. Dabei soll es unter anderem um Zahlungen an Dritte zulasten der KBV gehen, die „sittenwidrig hoch“ gewesen sein sollen. Die Anwälte prüften auch Köhlers Ruhestandsbezüge: Er hatte während seiner Amtszeit seine Ehefrau zur Personalchefin gemacht. Diese wiederum veranlasste im August 2014 eine Erhöhung seiner Ruhestandsbezüge um zehn Prozent, auf 21.308,83 Euro im Monat – ohne dies vom Vorsitzenden der Vertreterversammlung, dem Aufsichtsgremium, absegnen zu lassen. Das geht aus einem Schreiben der stellvertretenden Vorsitzenden der KBV an das Bundesgesundheitsministerium hervor. Aus dem Umkreis der Spitzenorganisation heißt es, es könnte eine Viertel- bis eine halbe Million Euro von Köhler zurückgefordert werden.

Allerdings scheint es bislang, als habe die Kassenärztliche Bundesvereinigung ihr Vorhaben, die offenen Rechnungen mit Köhler zu klären, nicht allzu ernst genommen. Rund ein Jahr später nämlich, im Mai 2016, ließ Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe in der Causa Köhler von sich hören – schon fast ein Novum für sein Ministerium, den Kassenärzten überhaupt in ihre Organisation hereinzureden. Gröhe kündigte an: Wenn die Kassenärztliche Bundesvereinigung jetzt nicht endlich die nötigen Beschlüsse fasse, um die Affäre Köhler aufzuarbeiten, dann werde er die Organisation vielleicht unter Zwangsverwaltung stellen. Die Drohung wirkte. Offenbar arbeitet man nun an der Aufbereitung.

Was großzügige Ruhebezüge angeht, sieht es übrigens auch bei den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen nicht viel anders aus. In Sachsen-Anhalt ermittelte 2015 die Staatsanwaltschaft Magdeburg wegen des Verdachts der Untreue gegen Funktionäre der Vereinigung. Auch dabei ging es um unlautere Ruhestandszahlungen an den Vorstand. Vorstandsmitglieder und andere leitende Angestellte der Organisation sollen sich demnach von den Beiträgen der Zahnärzte Altersvorsorgeverträge im sechsstelligen Eurobereich haben zusichern lassen. Im Fokus standen offenbar der Vorstand und die Verantwortlichen der Vertreterversammlung – des Aufsichtsgremiums, das die Gehälter der Vorstände absegnen muss. Im Jahr 2015 verdiente der Vorstandsvorsitzende der Zahnärztevereinigung 195.000 Euro und er wird im Ruhestand mit jährlich knapp 20.000 Euro versorgt. Ins Rollen gebracht hatte die Ermittlungen die zuständige Aufsichtsbehörde, das sachsen-anhaltische Arbeits- und Sozialministerium, das die Bilanzen der Zahnarztvereinigung geprüft hat und nach eigenen Aussagen daraufhin im vergangenen Jahr „überplanmäßige Ausgaben für Pensionszusagen der Vorstände“ bei der Vereinigung beanstandete. Das Ministerium hatte im Zuge dessen auch der Kassenzahnärztlichen Vereinigung empfohlen, Strafanzeigen gegen die Mitglieder des Vorstands und der Vertreterversammlung zu stellen. Bei der Ärzteorganisation selbst heißt es dazu, es bestehe Einigkeit zwischen Vorstand und Aufsichtsgremium, dass die Vorwürfe gegenstandslos seien. Die Staatsanwaltschaft ermittelt nun dennoch. Auch in Halle ist die Staatsanwaltschaft offenbar durch den Prüfbericht des Ministeriums auf die Zahnärztevertretung aufmerksam geworden. Dort ist nach Auskunft der Ermittlungsbehörde ein Verfahren wegen möglicher Strafvereitelung anhängig.

Schweigeallianz

Dass all diese Dinge gedeihen können, liegt an der fehlenden Kontrolle. Eigentlich sollen die jeweiligen Landesministerien für Gesundheit oder Soziales den Kassenarztvertretern auf die Finger schauen, und das Bundesgesundheitsministerium der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Tatsächlich tut sie das oft nicht. Auch die scheinbar entschlossene Drohgebärde des Bundesgesundheitsministers gegenüber der KBV, diese unter Zwangsverwaltung zu stellen, ist ein Beispiel dafür. Denn das Ministerium wurde hier erst lange, nachdem Köhler die strittigen Zahlungen erhalten hatte, überhaupt tätig – unter anderem nach Zeitungsberichten. Dazu kommt: Nach wie vor bleibt bis dato unklar, wie genau es das Ministerium damit nimmt, die Spitzenorganisation der Kassenärzte zu kontrollieren. Die Welt am Sonntag hatte bereits Mitte März 2015 beim Ministerium Akteneinsicht beantragt, um herauszufinden, was konkret in den vergangenen Jahren getan wurde, um der Rechtsaufsicht nachzukommen. Das Haus wehrt sich seither, Auskunft zu geben – obwohl es dies nach dem Informationsfreiheitsgesetz tun müsste. Die Redaktion hat das Ministerium auf Auskunft verklagt, das Verfahren dauert an.

Diese Schweigeallianz aus Politik und Funktionären der Selbstverwaltung ruft viele Kritiker auf den Plan. „Die Kontrollmechanismen über die Kassenärztlichen Vereinigungen genügen ganz einfach modernen demokratischen Maßstäben nicht“, urteilen die Beobachter von Transparency Deutschland. Renommierte Gesundheitsökonomen sagen, unser Kassenarztsystem sei an vielen Stellen anfällig: für willkürliche Entscheidungen oder Einflussnahme im Sinne einzelner Arztgruppen. Wörtlich zitieren lassen möchte sich damit aber keiner der Experten. Wer zu sehr mit den Kassenärzten auf Konfrontation gehe, sagt einer von ihnen, sei „politisch erledigt“. Gesundheitsökonom Kolb von der Hochschule Rhein-Main sagt vorsichtig: „Bei allem Befürworten der Selbstverwaltung müsste hier die staatliche Aufsicht häufiger ihrer zugewiesenen Aufgaben nachkommen.“

Fragt man Politiker, warum sie die Kassenarztvereinigungen nicht gründlicher kontrollieren, sagen manche von ihnen unter der Hand: Für sie sei es bequem, jemand anderem den Schwarzen Peter zuschieben zu können, wenn es mit der ärztlichen Versorgung irgendwo nicht so gut läuft – zum Beispiel auf dem Land. Über ganz Deutschland verteilt fehlen an den Orten, in die kein Mediziner will, momentan 2.600 Hausarzt- und 2.000 Facharztpraxen, schätzt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Die AOK fasste dieses Problem in einer 2015 veröffentlichten Studie – mit Seitenhieb auf die KVen – so zusammen: Es gibt keinen Ärztemangel, nur die Verteilung ist schlecht.

Bayern ist eines dieser Bundesländer, die viel Fläche haben und deshalb versuchen müssen, viele Landärzte zu begeistern. Dafür, diesen Spagat hinzubekommen – einerseits die Versorgung gewährleisten, andererseits Ärzte glücklich machen – ist Wolfgang Krombholz verantwortlich. Er ist der Chef der größten aller Kassenärztlichen Vereinigungen, vertritt 24.000 Kassenärzte und Psychotherapeuten. Krombholz ist ein zuvorkommender Herr, weißes Haar, Lesebrille um den Hals hängend, ehemaliger Hausarzt. Wenn der oberste bayerische Ärztefunktionär entspannen will, blickt er auf eines der beiden großformatigen Ölgemälde an den Wänden: abstrakte Segelboote, ein kleines Ruderboot. Sooft es geht, erzählt er, flüchtet er aus der Stadt und fährt ans Wasser.

Besitzstandswahrer

Krombholz kann nachvollziehbar erklären, warum Ärztefunktionäre auch Besitzstandswahrer sein müssten – und dafür sorgen, dass nicht zu viele Anbieter von medizinischen Leistungen, etwa Krankenhäuser, Zugriff auf die ausgehandelten Geldtöpfe der Ärzte haben dürften. „Niedergelassene Ärzte sind schließlich auch Unternehmer“, sagt er. Sie müssten kalkulieren: Wie viele Patienten müssen pro Monat in meine Praxis kommen, damit diese sich rechnet? Wenn nun aber ambulant behandelnde Krankenhäuser den Ärzten die Patienten abzögen, sagt er, wäre das eine Katastrophe: „Dann kann es nämlich langfristig sein, dass zum Beispiel die Hälfte der niedergelassenen Gastroenterologen ihre Praxen schließen müssen, weil sie nicht mehr genug verdienen“, sagt er. „Und dann“, sagt er mit ernstem Blick, „dann hat sich die ärztliche Versorgung der Menschen verschlechtert anstatt verbessert.“

Seine Argumente sind durchaus nachvollziehbar. Und doch kann auch er seine Organisation, wie alle Kassenarztfunktionäre, nicht völlig abschotten. Von der Bundespolitik ist ausdrücklich gewünscht, dass der Markt sich öffnen soll. Doch wie viel Konkurrenz muss sein? Darüber streiten die Spitzenfunktionäre der Kassenärzte momentan auf ganz großer Bühne.

Internes Hickhack

Der Mann, der die Strukturen ins Wackeln bringt, ist ausgerechnet einer aus ihrer Mitte: Andreas Gassen, der neue Mann an der Spitze der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach Andreas Köhler. Dabei wirkt Gassen erst einmal nicht wie ein Revoluzzer: Orthopäde mit Praxis auf der Düsseldorfer Kö, nach hinten gekämmtes, gewelltes Haar, Bentley-Fahrer. Und doch hat er sich ein paar Monate nach seinem Amtsantritt wahnsinnig unbeliebt gemacht bei den Landeschefs: Gassen hat gemeinsam mit Vertretern der Krankenhaus-Lobby dafür gesorgt, dass Patienten in Zukunft bei bestimmten schweren Krankheiten deutlich häufiger als heute auch ambulant von Krankenhäusern behandelt werden dürfen. So könnten, ist Gassens Hoffnung, die Wartezeiten auf einen Facharzttermin sinken – was im Frühjahr 2015 großes Streitthema in der Gesundheitspolitik war.

Mit den Landesvorsitzenden war das aber nicht abgesprochen, was politisch äußerst ungeschickt war. Denn die Kassenärzte wird das kräftig Einnahmen kosten. Deshalb versuchten einige von ihnen als Reaktion auf seinen politischen Vorstoß, Gassen loszuwerden. Sie würden ihm einfach nicht über den Weg trauen, sagten einige von ihnen. Der Streit zeigt, wofür die Kassenarztapparate ihre Energie häufig nutzen: darüber zu streiten, wer das größte Stück vom Kuchen abbekommt.

Ende Mai 2015, in Frankfurt am Main. Die Länderchefs der Kassenärzte treffen sich jedes Jahr um diese Zeit zu einer öffentlichen Vertreterversammlung. Diesmal auf dem Messegelände von Frankfurt am Main. Gassens sonst oft selbstsicheres, gewinnendes Lachen kommt an diesem Tag nicht zum Vorschein. Es geht um viel für ihn, im Vorfeld haben mehrere Landeschefs seine Abwahl gefordert. Als Gassen das Wort ergreift, redet er mit Leidenschaft. „Wir dürfen nicht als Besitzstandswahrer auftreten, wir müssen uns öffnen“, ruft er zum Abschluss vom Podium herunter. Immerhin: Er schafft es an diesem Tag, genügend Vertreter von seiner Position zu überzeugen, um im Amt zu bleiben.

Mittlerweile hat Gassen sich auch längerfristig etabliert. Anfang Juli 2015 einigten sich die Vorsitzenden der Landesverbände – natürlich in geheimer Sitzung: Gassen darf bleiben, aber die Landesvertreter wollen ihm künftig deutlich mehr auf die Finger schauen. Elf der Landeschefs fordern, dass es demnächst in der Bundesvereinigung „transparente Verfahren und klare Verantwortlichkeiten“ geben solle. Für den Laien klingt es schon erstaunlich, dass es die bisher noch nicht gibt.

WARUM MENSCHEN MIT SCHWEREN CHRONISCHEN SCHMERZEN IN DEUTSCHLAND OFT KEINEN ARZT FINDEN – UND WER DAVON PROFITIERT

Das Leben einer 80-Jährigen

Susanne Wüste kann nicht einfach so in den Supermarkt, spontan für ein Abendessen mit ihrer Familie einkaufen. Sie muss planen: Wie viel kann ich in den Einkaufswagen packen, damit ich die Tüte ins Auto heben kann? Kann ich mich im Laden zwischendurch hinsetzen, zur Not auch auf den Einkaufswagen? Ohne solche kleinen Anker schafft sie ihren Alltag nicht. Geht sie zum Reha-Schwimmen, wartet sie nach dem Kurs im Becken, bis alle anderen längst weg sind. Sie muss sicher sein, dass die Bank frei ist und sie sich im Sitzen anziehen kann. Sonst könnte es sein, dass ihr schlecht wird vor Schmerz, ihr schwindelig wird und schwarz vor Augen.

Susanne Wüste ist 48, doch sie führt das Leben einer 80-Jährigen. Seit zwölf Jahren kann sie nicht mehr arbeiten. Wenn sie auf die Straße geht, hat sie öfters ihren Rollator dabei, den sie lila angesprüht hat, damit sie es nicht ganz so furchtbar findet. Die meiste Hausarbeit – Wäsche waschen, Großeinkauf, Staub saugen – müssen ihr Mann und ihre 17-jährige Tochter erledigen. Schuld ist ein Phänomen, das das Leben der zierlichen blonden Frau bestimmt, seit sie ein Teenager war: chronischer Schmerz. Fast jeden Tag, erzählt sie, hat sie unendliche Schmerzen im Rücken. Nur mit einem Cocktail aus acht verschiedenen Medikamenten plus Physiotherapie lässt er sich einigermaßen in Schach halten. Er. Der Schmerz. Die Sache, die zum bestimmenden Thema in ihrem Leben geworden ist, zum ständigen Begleiter. Niemals ganz weg, manchmal nur ganz leise im Hintergrund. Aber oft, viel zu oft, das Thema, um das all ihre Gedanken kreisen. „Ich muss mein ganzes Leben nach dem Schmerz planen“, sagt sie.

Wer schon einmal einen Unfall hatte, Krebs oder eine andere schwere Krankheit, kann nachvollziehen, wie es sich anfühlt, mit starken Schmerzen zu leben, über Wochen, vielleicht Monate, hinweg. Dabei hilft allerdings die Gewissheit: Irgendwann wird es wieder besser. Was aber, wenn nicht? Es gibt Menschen, die permanent mit Schmerzen leben – und bei denen es möglicherweise überhaupt keine logische Erklärung für deren Entstehen gibt. 3,25 Millionen Patienten mit schweren bleibenden Schmerzen sollen es in Deutschland sein, berichtete die Krankenkasse Barmer GEK Anfang 2016. Das wären vier Prozent aller Deutschen.

Will man mit solchen schweren Schmerzen, die nie wieder weggehen, überhaupt weiterleben? Wahrscheinlich machen viele Betroffene Schluss mit ihrem Leben, Schätzungen dazu gibt es nicht. Susanne Wüste aber hat ihren Lebensmut noch, trotz Jahrzehnten mit Schmerzen. Es fing an, als sie 17 war, mit einer Reihe von Hexenschüssen. Nach und nach ging ihr ganzer Bewegungsapparat kaputt, Rücken, Knie, Füße – alles musste schon operiert werden. Mittlerweile sind die körperlichen Gebrechen fast alle durch OPs behoben. Und doch ist der Rückenschmerz geblieben, da ihr Halteapparat überbeweglich ist. Wenn er ganz stark da ist, der Schmerz, kann sie an nichts anderes denken. Trotzdem, sagt sie, lebensmüde sei sie nicht. „Wenn ich mal einen Tag habe, an dem ich ihn fast gar nicht spüre, dann schätze ich ihn viel mehr als andere Leute“, sagt Wüste. Neulich, an Karneval, hatte sie mal so einen Tag. Da war sie mit ihren Freundinnen feiern. Ein paar Stunden waren das, in denen sie einfach nur in der Kneipe stehen konnte, lachen, ein bisschen tanzen. Genau so ist es mit dem Spazierengehen. „Früher habe ich oft in meinem Bett oben in unserem Schlafzimmer gelegen, aus dem Fenster geschaut und drüben im Wald Frauen beim Walken gesehen. Dann dachte ich: Stattdessen liege ich hier und das Leben draußen geht an mir vorbei.“ Irgendwann fand sie heraus: Mit Skistöcken kann sie walken – natürlich nicht so schnell wie andere, wenn es auch weh tut bei jedem Schritt. „Sich durchbeißen, das trotzdem machen, stolz auf sich sein, das macht mein Leben ein Stück weit aus“, sagt sie.

Unrealistische Patientenquote

Die Patientenorganisation „Deutsche Schmerzliga“, deren Vizepräsidentin Wüste ist, hält die Schätzung der Barmer von gut drei Millionen Schmerzpatienten für viel zu niedrig. Dort beruft man sich auf europaweite Studien, laut denen 23 Millionen Deutsche unter chronischen Schmerzen leiden sollen. Vor allem unter alten Menschen sei die Dunkelziffer hoch, glaubt man bei der Organisation. Wie viele Menschen betroffen sind, ist deshalb wichtig, weil von der Zahl der Patienten auch die Zahl der Schmerztherapeuten abhängt, die sie behandeln. Momentan sind 1.882 Therapeuten bundesweit zugelassen. Schon bei 3,25 Millionen Betroffenen müsste jeder von ihnen 1.726 Patienten betreuen. Etwa 30 pro Tag. Das aber ist völlig unrealistisch, erklärt Wüste, denn die Patienten sitzen sehr viel länger beim Schmerztherapeuten als bei einem anderen Arzt. Es geht in den Gesprächen nicht nur um Medikamente, es geht auch um Krankengymnastik, seelische Gesundheit, andere Behandlungsformen.

Gesundheitsökonomen nennen so eine Situation „Unterversorgung“. An Patienten wie Wüste lässt sich zeigen, was das sperrige Wort für den Alltag bedeutet. Die Frau, die selbst gelernte Krankenschwester ist, hat nie einen Tag ohne Schmerzen, erzählt sie am großen Esstisch in ihrem Wohnzimmer. Während sie ihre Geschichte erzählt, muss sie immer mal wieder die Position wechseln: vom Stuhl auf den Pezzi-Ball, ins Stehen, zurück auf den Stuhl. „Vielleicht hört es sich für Außenstehende übertrieben an – aber ich wache dann morgens auf und fühle mich, als hätte mich ein Lastwagen überfahren“, sagt sie. Fast ihr kompletter Rücken sei dann verkrampft, „blockiert“, sagt sie dazu. Sie liegt dann im Bett, kann gerade noch zur Flasche mit dem starken zusätzlichen Schmerzmittel greifen, das immer auf ihrem Nachttisch steht, und wartet dann, bis der Schmerz so weit nachlässt, dass sie zumindest aufstehen kann. „Bis ich geduscht oder angezogen bin, dauert es Stunden, ich muss mich zwischendurch immer wieder kurz hinlegen.“ Mit dem Auto zu ihrem Schmerztherapeuten zu fahren ist in diesem Zustand unmöglich. Sie wohnt in einem kleinen Ort im Bergischen Land, der Schmerzarzt 54 Kilometer entfernt in Köln.

Und selbst wenn sie es schaffen würde: Der Arzt könnte sie ohne Termin überhaupt nicht behandeln, seine Praxis ist total überlaufen, sagt Patientin Wüste. „Und dabei bin ich noch in einer vergleichsweise guten Situation, was meine ärztliche Versorgung angeht“, sagt sie. Zweimal pro Woche nämlich sitzt sie am Schmerztelefon und berät andere mit Schmerz, der nicht mehr weggeht. Dabei hört sie immer wieder ein und dieselbe Schilderung, sagt sie: dass die Leute keinen Schmerzarzt finden. „Vor allem auf dem Land und gerade in Ostdeutschland gibt es Patienten, die warten ein Jahr auf einen Termin.“

Das aber ist fatal, sagt sie. Denn damit Leute mit schweren Schmerzen, die für immer bleiben, ihr Leben noch lebenswert finden, seien die richtigen Ärzte – solche, die sich Zeit nehmen, die immer wieder die Medikation neu einstellen und die sich richtig gut auskennen mit Schmerzpatienten – einer der wichtigsten Faktoren überhaupt. Deshalb fordert ihre Organisation, dass es entweder mehr Schmerztherapeuten geben muss. Oder dass die Hausärzte besser ausgebildet werden.

„Patienten müssen lernen, mit dem Schmerz zu leben“

Bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung in Berlin – die ja maßgeblich plant, wie viele Ärzte einer Fachrichtung es wo in Deutschland gibt – sieht man das allerdings anders. Die stellvertretende Vorsitzende Regina Feldmann sagt bei einem Gespräch in ihrem Büro nahe dem Tiergarten: Die Versorgung sei nicht schlecht. „Die Hausärzte in Deutschland sind extrem gut ausgebildet – auch dafür, solche Patienten zu versorgen.“ Natürlich könne auch ein Facharzt Schmerzpatienten versorgen, zum Beispiel ein Orthopäde, wenn er eine entsprechende Zusatzqualifikation habe. Am besten könne den Patienten geholfen werden, wenn mehrere Fachärzte zusammenarbeiten würden.

Und dann sei da noch etwas, sagt Feldmann: Die Patienten müssten lernen, mit ihrer Situation zurechtzukommen. Mit anderen Worten: Sie sollen nicht erwarten, dass Ärzte ihnen die Schmerzen komplett nehmen können.

Susanne Wüste sagt in ihrem Haus im Bergischen Land, sie würde gern einmal einen Tag mit Frau Feldmann verbringen und ihr zeigen, wie sie und andere Schmerzpatienten leben: Wie lange es braucht, bis sie angezogen ist, wie weit sie bis zum Schmerztherapeuten fahren muss, wie wenig ein normaler Hausarzt ihr oder anderen Schmerzpatienten mit akutem Schmerzschub helfen kann. „Ich glaube, die Funktionäre sehen das alles durch eine sehr theoretische Brille“, sagt sie.

Manchmal, erzählt Susanne Wüste, hat sie einen Traum, der immer wieder kommt: Dann ist sie wieder Krankenschwester, so wie mit Anfang 20. Sie kann dann über die Krankenhausflure laufen, Patienten aus dem Bett hochhelfen und dabei lachen. Und nichts tut weh.

KAMPF UM DEN PATIENTEN – AMBULANTE ÆRZTE GEGEN KLINIKENE

Der kranke Mensch als Einnahmequelle

Es gibt unterschiedliche Wege, als Patient ins Krankenhaus zu kommen. Zum einen sind da die Überweisungen: Ein niedergelassener Arzt stellt fest, dass ein Patient operiert oder zumindest unter Rund-um-die-Uhr-Beobachtung gestellt werden muss, und schickt diesen in ein Krankenhaus. Dann sind da die medizinischen Notfälle: Jemand hat einen Unfall oder kippt auf der Straße oder im eigenen Zuhause einfach um und wird vom Rettungswagen abgeholt. Es gibt aber auch noch einen dritten Weg. In immer mehr Fällen kommen die Patienten von selbst in die Notaufnahmen – obwohl sie niemand geschickt oder abgeholt hat. Zum Beispiel alte Menschen mit Schwindelgefühl, Kinder mit Bauchschmerzen, Erwachsene mit starkem Kopfschmerz. Ob sie im Krankenhaus mit ihrem Leiden an der richtigen Adresse sind, ist in vielen Fällen erst einmal unklar.

Und hier liegt das Problem.

Ein Patient ist aus Sicht des Medizinbetriebs nicht nur ein kranker Mensch. Sondern auch eine potenzielle Einnahmequelle. Und zwar für den niedergelassenen Arzt – der diesen Patienten „konservativ“ behandeln könnte oder ihn vielleicht ambulant operieren, ebenso aber auch für ein Krankenhaus. Beide Teilnehmer am Medizinsystem, also Arztpraxen und Kliniken, konkurrieren um die Geldtöpfe des Gesundheitssystems. Was eine von beiden Parteien kassiert, steht für die andere nicht mehr zur Verfügung. Diesen Wettbewerb ums Geld – und um die Patienten, die dieses Geld einbringen – fanden die Forscher am Lehrstuhl für Management im Gesundheitswesen der TU Berlin und am Center for Health Economics an der Universität Hamburg spannend. Sie bewarben sich um einen Forschungsauftrag der Regierung, in dem es darum gehen sollte, zu hinterfragen: Warum eigentlich steigen die Fallzahlen in den Krankenhäusern seit Jahren?

Die Studie wurde 2014 fertig und liegt nun, zum Sommeranfang 2016, auf dem Tisch in der Bibliothek des TU-Lehrstuhls nahe dem Berliner Ernst-Reuter-Platz. Ein dicker Stapel Papier, in dem einer der beiden Studienleiter, Professor Reinhard Busse, nun blättert. „Wir haben eine interessante Entdeckung gemacht“, sagt Busse. „Die deutschen Krankenhäuser rekrutieren einen immer größeren Teil ihrer Patienten selbst.“

Aktives Rekrutieren

Was genau er damit meint, rechnet Busse mit einer Zeichnung an einem Flipchart vor: 18,5 Millionen Fälle kamen im Jahr 2014 in ein deutsches Krankenhaus. Das waren deutlich mehr als in den Jahren zuvor. 9,1 Millionen davon, also gut die Hälfte, sagt er, wurden von einem niedergelassenen Arzt eingewiesen. „Diese Zahl ist aber merkwürdigerweise seit Jahren weitgehend stabil. Zuletzt ist sie sogar gesunken – und das, obwohl die Krankenhaus-Lobby immer behauptet, die steigenden Fallzahlen kämen zustande, weil die Deutschen im Durchschnitt immer älter und damit kränker würden.“ Wenn dem aber tatsächlich so wäre, sagt der Professor: Müssten dann nicht auch immer mehr Ärzte ihre alten, kranken Patienten in ein Krankenhaus einweisen?

Das Forscherteam hat eine andere Theorie. Sie glauben, die steigenden Fallzahlen kommen zustande, weil die Klinikärzte in den Notaufnahmen ihre Patienten aktiv rekrutieren. Immerhin gut acht Millionen Fälle kamen im Jahr 2014 als „Notfälle“ selbst in eine Klinik – ein signifikanter Anstieg um 42 Prozent gegenüber dem Jahr 2006.

Das beschriebene „Rekrutieren“ von Patienten in der Notaufnahme, glaubt man dem Professor, geht so: Ein Mensch, der sich nicht wohlfühlt, vielleicht hat er seit ein paar Tagen Magenschmerzen, kommt in die Notaufnahme. Vielleicht ist er mit seinem Leiden nicht zum Hausarzt gegangen, weil er sich erst noch durch seinen Arbeitstag geschleppt hat – und der Hausarzt nun längst im Feierabend ist. Oder er ist in die Notaufnahme gekommen, anstatt auf einen Termin beim Facharzt zu warten, weil dieser Termin erst in sechs Wochen gewesen wäre.

Wie dem auch sei: Nun sitzt dieser Patient in der Notaufnahme – und der junge Assistenzarzt, der ihn untersucht, kann nichts feststellen. Er schickt ihn ins Labor, dann noch zum Ultraschall, doch dem Patienten scheint nichts zu fehlen. Die Zeit, die der Arzt dem Patienten gewidmet hat, und die Untersuchungen, die er bereits hat machen lassen, haben das Krankenhaus in diesem fiktiven Beispiel zu diesem Zeitpunkt bereits 200 Euro gekostet.

Das Problem ist nun dies: Das Krankenhaus kann diese Kosten von 200 Euro nicht bei den Krankenkassen einreichen – sondern nur von der Kassenärztlichen Vereinigung einen kleinen Betrag für die ambulante Behandlung abrechnen. Nach Angaben des Verbands der Notärzte (DGINA) bekommt die Klinik für einen Patienten, der sich an einem Wochentag tagsüber in einer Notaufnahme untersuchen lässt, zwischen 12 und 17 Euro, nachts etwa doppelt so viel.

Der Assistenzarzt hat nun zwei Möglichkeiten: Entweder er schickt den Patienten wieder nach Hause und sagt ihm, dass er sich wahrscheinlich morgen wieder besser fühlen wird. Dann aber hat sein Arbeitgeber, das Krankenhaus, die Behandlung fast umsonst geleistet und bleibt auf der Differenz, im Beispielfall rund 180 Euro, sitzen. Oder der Assistenzarzt nimmt den Patienten stationär auf. Dafür erstellt er eine ausgedachte Diagnose, in diesem Beispielfall „G72B Andere leichte bis moderate Erkrankungen der Verdauungsorgane, Alter > 2 Jahre oder Abdominalschmerz oder mesenteriale Lymphadenitis, Alter > 2 Jahre und Alter < 56 Jahre oder ohne CC“. Also eine Diagnose, die in etwa hinkommen könnte. Der Patient bleibt nun eine Nacht „zur Beobachtung“ im Krankenhaus. Dafür kann die Klinik eine Fallpauschale abrechnen: 1.250 Euro.

Zwar ziehen die Kassen von dieser Pauschale einen „Kurzlieger-Abschlag“ ab, wenn der Patient kürzer bleibt als der Durchschnitt aller Patienten mit dieser Diagnose. Für die Klinik lohnt sich die Einweisung dennoch: Ihr bleiben noch rund 600 Euro Erlös nach dem Abschlag – denen aber keine großen Kosten entgegenstehen. Denn der Patient wurde ja bereits in der Notaufnahme untersucht. In den beiden Tagen, die er in der Klinik verbringt, geschieht nichts weiter, als dass er „beobachtet“ wird. Also einmal am Tag ein Arzt vorbeischaut, ein Bett neu bezogen werden muss und ein paar Krankenhaus-Mahlzeiten ausgeteilt werden. „Und das ist noch ein harmloses Beispiel. Bei anderen leichten Diagnosen verbleibt den Kliniken bei einem Tag Liegedauer ein noch höherer Erlös“, sagt Busse.

Massenweise Fehldiagnosen?

Der Gesundheitsforscher und sein Team sind sich sicher, dass tagtäglich in den Kliniken massenhaft solche Fehldiagnosen sehenden Auges gestellt werden. „Es geht aus Sicht der Klinikärzte nicht anders, weil es keine Diagnose gibt wie ‚Beobachtung des Patienten ohne klare Diagnose’, was der ehrliche Grund für eine solche Einweisung wäre“, sagt der Professor in der Institutsbibliothek.

Bei den Notfallmedizinern selbst sieht man die Zusammenhänge anders. „Es stimmt zwar, dass der ökonomische Druck, der auf Krankenhäusern lastet, viel höher ist als der auf Arztpraxen“, sagt der Präsident der Interessenvertretung DGINA (Deutsche Gesellschaft Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin), Professor Christoph Dodt. Tatsächlich schaffe die Struktur der Vergütungen problematische Anreize. „Es ist ein Problem, dass die Summen deutlich zu weit auseinander liegen: für einen Patienten, den wir in der Notaufnahme untersuchen und dann nach Hause schicken im Vergleich zu einem Patienten, den wir stationär aufnehmen. Für ambulante Patienten besteht eine Unterfinanzierung von durchschnittlich 100 Euro. Aber ich halte es für unwahrscheinlich, dass Notaufnahmeärzte aus ökonomischen Interessen Patienten im Krankenhaus behalten.“

Dodt, selbst Chefarzt des Notfallzentrums im Klinikum München-Bogenhausen, sagt, eine Münchener Analyse habe gezeigt, wie viele aller Patienten in den Notaufnahmen stationär aufgenommen würden. Das Ergebnis: Bei Kindern seien es unter 20 Prozent, bei jungen Erwachsenen – die mit Sportverletzungen und Ähnlichem kommen, um 30 Prozent. Lediglich bei den alten Patienten mit komplexen Krankheitsbildern seien rund zwei Drittel stationär aufgenommen worden. Das sei sicher nicht zu viel, sagt Dodt. Es sei zwar nicht auszuschließen, dass es vereinzelt Kliniken gebe, die sich aktiv „aus dem DRG-Topf“ bedienen, meint er – aber ganz sicher sei das nicht die Mehrheit.

Der Verdacht der Wirtschaftswissenschaftler aus Berlin und Hamburg, dass Patienten aktiv dabehalten werden, stützt sich jedoch auf die Daten, die sie ermittelt haben. Demnach stiegen vor allem die Fallzahlen mit einer Liegedauer der Patienten im Krankenhaus von weniger als sechs Tagen seit Jahren deutlich. Noch deutlicher legten diejenigen Fälle zu, in denen die Patienten nur einen Tag im Krankenhaus lagen – um 27 Prozent. Nach Ansicht von Busse ist das ein Indiz dafür, dass diese Patienten wohl nicht wirklich behandlungsbedürftig waren. Zum anderen, sagt er, wisse er aus vielen Gesprächen mit Klinikärzten, die in den Notaufnahmen arbeiten: Diese würden dazu angehalten, einen gewissen Anteil an Patienten dazubehalten. „Wenn ich mit Notaufnahme-Ärzten spreche, dann kennen die ihre Aufnahmequoten immer genau auswendig. Ich frage mich, warum ein Mediziner so etwas wohl wissen sollte“, meint er.

Mittlerweile ist – auch durch die Forschungsarbeiten aus Berlin und Hamburg – die Bundesregierung auf diese Problematik aufmerksam geworden. Im Krankenhausstrukturgesetz, das Anfang 2016 in Kraft trat, hat sie deshalb die Einrichtung von finanziellen Zuschlägen vorgesehen, die Krankenhäuser für den Betrieb ihrer Notaufnahmen bekommen sollen. Die dahinterstehende Idee: Wenn es aus anderen Töpfen Geld gibt, soll es keine Notwendigkeit mehr für die Ärzte in den Notaufnahmen geben, Diagnosen zu erfinden – oder für Klinikmanager, die angestellten Ärzte genau dazu anzuhalten. Ökonom Busse ist allerdings skeptisch, dass die Zuschläge dafür ausreichen. Warum, rechnet er für den Beispielfall vor, den Patienten mit den Bauchschmerzen: „Wir erinnern uns: Der Patient hat mir als Klinik 200 Euro an Untersuchungskosten verursacht. Angenommen, ich bekomme nun 100 Euro anstatt bisher 50 für seine Untersuchung – was ein realistischer Wert sein könnte. Dann mache ich immer noch Verlust. An den Anreizen ändert das nichts.“

KAPITEL 6

SICH WEHREN STATT RESIGNIEREN

WIE KANN MAN SICH ALS PATIENT WAPPNEN?

Gefährlicher Informationsvorsprung

Ein Patient, viele Diagnosen. Die Meinungen verschiedener Ärzte, was ein Patient denn nun genau hat und wie man ihn behandeln könnte, liegen unter Umständen sehr weit auseinander. Gründe dafür können unterschiedliche Herangehensweisen der Mediziner sein, andere Erfahrungswerte – oder eben auch unterschiedlich ausgeprägte Gewinnerzielungsabsichten. Wer das Gesundheitssystem ausnutzen will, kann das theoretisch tun. Die Medizin bietet sich dafür sogar, rein von der Logik her, mehr als die meisten anderen Branchen an: Der Arzt weiß besser darüber Bescheid als der Patient selbst, ob dieser krank ist oder gesund. Er hat andere Einblicke in den Körper. Diesen Informationsvorsprung kann er nutzen – und daran verdienen. Wenn er es denn will.

Dass dies tatsächlich immer wieder vorkommt, wollten auch Journalisten des SWR-Fernsehmagazins Marktcheck zu belegen versuchen. Und zwar bei Zahnärzten. Sie engagierten einen Testpatienten und ließen diesen zunächst von einem Zahnarzt ihres Vertrauens untersuchen, der für die Zahnärztliche Patientenberatung Heidelberg arbeitet. Per Röntgenuntersuchung kam dieser zu dem Urteil, der Patient habe an lediglich einer Stelle eine behandlungsbedürftige Karies. Nun schickte die Redaktion den Testpatienten zu anderen Zahnärzten. Einer davon stellte fest: Sechs Löcher müssten gebohrt werden, fünf Zähne versiegelt – für insgesamt rund 1.200 Euro. Ein weiterer entdeckte sogar neun Zähne, die angeblich dringend gebohrt werden müssten.

Ähnliche Fälle hat auch die Journalistin Tanja Wolf in ihrem Buch „Murks im Mund“ beschrieben. Sie schreibt, die Standesvertretung der Zahnärzte berufe sich bei Bekanntwerden solcher Vorkommnisse stets darauf, dass es sich um Einzelfälle handele. „Belegen kann sie das aber kaum“, schreibt Wolf, „Denn die Behandlungsqualität in der Zahnmedizin wird nicht erfasst.“ Wie viele Zahnärzte gut seien und wie viele schlecht, könne man nur schätzen. Das liege auch daran, dass die zahnmedizinische Fortbildung extrem unübersichtlich sei. Das Resultat: „Für die Patienten kann ein Dünnbrettbohrer genauso qualifiziert aussehen wie ein echter Könner.“

Das Beispiel zeigt, wie wenig man sich zuweilen auf das Urteil eines Arztes verlassen kann – und wie wichtig es für Patienten ist, den Informationsvorsprung, den der behandelnde Arzt vor ihnen hat, so weit es geht zu verkleinern. Ein anderes Beispiel, das diese Notwendigkeit eindrucksvoll illustriert, kommt aus dem Bereich Orthopädie. Dort gibt es einen Arzt, der bekannt dafür ist, seinen eigenen Berufsstand äußerst kritisch zu sehen, Professor Hans Pässler, mittlerweile im Ruhestand. Er rief das Zweitmeinungsportal Vorsicht Operation ins Leben. Fernsehjournalist Frank Wittig hat ihn mehrfach interviewt. Der Orthopäde zeigte ihm dabei Videos, die ihm Patienten überlassen haben. Diese Patienten waren zu Pässler gekommen, nachdem sie anderswo schlecht operiert worden waren. Auf den Videos ist zum Beispiel zu sehen, wie ein Operateur einen Meniskus festnäht – obwohl ein Meniskus beweglich sein muss, da der Patient sonst wohl sein Knie kaum noch bewegen kann, wie Pässler erklärt.

Informiert auftreten

Zum Glück sind die Zeiten lange vorbei, in denen sich der Großteil der Patienten ergeben dem Urteil des erstbesten Mediziners fügte, in dessen Praxis sie kamen. In den vergangenen Jahren hat es viele kritische wissenschaftliche Untersuchungen gegeben, viele Veröffentlichungen von Krankenkassen und unabhängigen Patientenberatern, und nicht zuletzt viele Medienberichte, die allesamt dazu beitrugen, die Sinne der Patienten zu schärfen: Wer sich im Medizindschungel dagegen wappnen will, über den Tisch gezogen zu werden, der sollte in der Arztpraxis möglichst informiert auftreten – und sich nicht einschüchtern lassen.

Konkret kann man das zum Beispiel auf diese Weise tun: Wer Selbstzahler-Leistungen angeboten bekommt, sollte sich trauen, dem Arzt zu sagen: „Ich überlege es mir noch einmal bis zum nächsten Termin.“ Wer sich unsicher ist, ob er eine überflüssige IGeL-Leistung aufgeschwatzt bekommen soll, muss sich nicht schämen, wenn er die ausgedruckte Empfehlungsliste des IGeL-Monitors mit ins Sprechzimmer nimmt – und darf den Arzt ruhig zur Diskussion über dessen Verkaufskonzept für Selbstzahlerleistungen auffordern.

Zu einem selbstbewussten Auftreten in der Arztpraxis gehört, auch wenn es Aufwand bedeutet, auch ein regelmäßiger Kontakt mit der Krankenkasse: Gesetzlich Versicherte können dort erfragen, was genau der Arzt, der sie zuletzt behandelt hat, mit der Kasse abgerechnet hat. So lässt sich überprüfen, ob bei der Abrechnung geschummelt wurde. Zwar bringt dem Patienten in aller Regel dieser Anruf nichts, schließlich zahlt die Krankenkasse die Behandlung so oder so. Informativ ist so ein Anruf aber allemal – hilft er doch zu verstehen, mit welcher Art Mediziner man es zu tun hatte. Zu einem Arzt, der Luftleistungen abgerechnet hat, werden viele Patienten beim nächsten Mal vielleicht nicht mehr gerne gehen.

Dazu kommt: Wenn möglichst viele mündige Patienten sich aktiv über ihre Abrechnungen informieren, können sie letztendlich dabei helfen, das ganze System durchsichtiger zu machen.

WAS BRINGEN KRANKENKASSEN UND PATIENTENSCHÜTZER?

Zweitmeinungsverfahren

Solche Fälle wie die geschilderten, bei denen etwa Zahnärzte bohren wollten, wo gar keine Löcher sind, haben – zu Recht – die gesetzlichen Krankenkassen auf den Plan gerufen. Schließlich sind sie es, die solche überflüssigen oder unsinnigen Eingriffe zum großen Teil bezahlen. Einige von ihnen bieten deshalb schon seit ein paar Jahren freiwillig die sogenannten Zweitmeinungsverfahren an. Gemeint ist damit Folgendes: Als Patient lässt man sich von der Kasse einen Termin mit einem Team aus Gutachtern verschiedener Fachdisziplinen geben. Die Experten schauen sich die Behandlungsunterlagen an, untersuchen den Patienten ein weiteres Mal und geben dann ihr Urteil ab. Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz, das Mitte 2015 in Kraft trat, gilt nun: Alle Krankenkassen müssen solche kostenlosen Zweitmeinungsverfahren anbieten. Allerdings gilt dies nur für bestimmte planbare Eingriffe, die der Erfahrung nach besonders „mengenanfällig“ sind, wie es im Gesundheitsfachjargon heißt. Übersetzt: die besonders attraktiv dafür scheinen, von Ärzten überflüssig vorgenommen zu werden.

Wer als Patient eine Diagnose bekommt, die nicht in diesen Zweitmeinungskatalog fällt – bei den Hotlines der Krankenkassen lässt sich erfragen, was alles darin steht – ist also auch weiterhin darauf angewiesen, sich selbst zu informieren. Das ist aber gar nicht so leicht: Googelt man als Patient seine Krankheit, lässt sich schließlich so ziemlich jede denkbare Meinung bestätigen oder widerlegen.

Patientenschützer und -informanten

Wer fachkundige, unabhängige Informationen sucht, kann sich aber an eine der folgenden Institutionen wenden:

Da ist zunächst das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Auf der Internetseite des öffentlich finanzierten wissenschaftlichen Instituts kann man sich über Operationsmethoden, Arzneimittel, Behandlungsleitlinien oder Früherkennungsverfahren informieren. Die Texte sind allerdings eher für ein Fachpublikum geschrieben und nicht immer ganz einfach zu verstehen. Leichter dürfte vielen Nutzern die Informationen auf dem vom IQWIG betriebenen Portal gesundheitsinformation.de verständlich sein. Dort sind von A wie „altersabhängige Makuladegeneration“ bis Z wie „Zwölffingerdarmgeschwür“ viele unterschiedliche Krankheitsbilder beschrieben; es gibt Hinweise zu Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten.

Wem diese Informationen zu allgemein gehalten sind, der hat die Möglichkeit, sich stattdessen an die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) zu wenden – eine ebenfalls öffentlich finanzierte Einrichtung, die kostenlos telefonisch, online oder persönlich in einer Beratungsstelle berät. Die Themen der UPD sind nicht nur die Diagnose und Behandlung von Krankheiten, sondern auch die Rechte von Patienten – etwa bei Behandlungsfehlern. Einziges Manko: Mitte 2015 hat die Bundesregierung den Betreiber der UPD ausgewechselt. Anstatt der Organisatoren, die seit dem Jahr 2006 die Patientenberatung betrieben hatten, kam eine neue Firma zum Zug, die nun unter demselben Namen agiert. Ruft man mit Fachfragen in der neuen UPD an, erhält man derzeit häufiger die Auskunft, man könne nichts Gesichertes sagen – denn die Datenbasis fehle. Mit dem Betreiberwechsel ist der UPD auch ihr jahrelanger Erfahrungsschatz verloren gegangen.

Recht umfangreich ist mittlerweile das Internetportal der Bertelsmann Stiftung, die „Weiße Liste“. Dort kann man sich als Patient Informationen über Krankenhäuser, niedergelassene Ärzte oder auch Pflegeheime und ambulante Pflegedienste suchen. Die Informationsfülle, die die Bertelsmann-Experten bieten, ist aber je nach Bereich recht unterschiedlich. Bei den Arztpraxen zum Beispiel bietet das Portal lediglich Patientenbewertungen an. Um dabei nicht unfair dem Arzt gegenüber zu sein und durch einzelne Ausreißer nach unten den Ruf einer Praxis zu schädigen – wie dies bei anderen Arztbewertungsportalen im Netz zuweilen der Fall ist – werden erst dann Bewertungen angezeigt, wenn für eine Arztpraxis mindestens fünf Patienten ihr Votum abgegeben haben. Bislang scheint die Datenbasis jedoch noch recht dünn zu sein. Eine Stichprobe ergibt, dass bei vielen Ärzten noch zu wenige Urteile abgegeben wurden. Die Arztbewertung der Weißen Liste benötigt also noch viele engagierte Patienten, die bei der Meinungsbildung helfen. Um dies zu tun, muss man sich einmal mit seiner Versichertennummer registrieren, bekommt dann Zugangsnamen und Passwort und kann damit Ärzte bewerten.

Aussagekräftiger ist dagegen die Krankenhausbewertung der Weißen Liste. Dort kann man sich zum Beispiel für einzelne Häuser anzeigen lassen, wie viel Prozent der Patienten dieses Haus weiterempfehlen würden. Allerdings gelten diese Empfehlungen zunächst einmal für das gesamte Krankenhaus. Klickt man sich zu einzelnen Fachabteilungen durch, zeigt sich auch hier, dass in vielen Fällen noch nicht die kritische Masse an Nutzern zusammengekommen ist, damit die Internetseite einem Beurteilungsergebnisse anzeigt. Fazit: Ansätze, das Wissen der Patienten untereinander nutzbar zu machen, gibt es durchaus – doch der Grad der Bürgerbeteiligung ist noch stark verbesserungswürdig.

BRAUCHEN WIR EIN ANDERES GESUNDHEITSSYSTEM?

Großer Wurf

Das Bild, das sich bei den Recherchen für dieses Buch geformt hat, stimmt bedenklich. Da sind die niedergelassenen Ärzte, die ihren Patienten für mehr als eine Milliarde Euro Selbstzahler-Leistungen verkaufen, die zu einem signifikanten Teil unnötig sind. Da sind die Klinikmediziner, die Patienten operieren, obwohl diese gar keine OP bräuchten. Dann die Institutionen, die sich nicht ernsthaft berufen fühlen, Ärzte aus dem Verkehr zu ziehen, obwohl manche von ihnen eigentlich zu krank zum Behandeln sind. Und die Funktionäre, die mit dem Geld der Versicherten fast ohne öffentliche Aufsicht schalten und walten können.

Es wird wohl Zeit für die Frage: Haben wir in Deutschland eigentlich das richtige Gesundheitswesen? Anders ausgedrückt: Reicht es, bei immer neuen politischen Reformen an kleinen Stellschrauben zu drehen? Oder brauchen wir einen großen Wurf? Müsste man also, wie einige Systemkritiker meinen, das gesamte System abholzen, es komplett neu anlegen – und könnte so vielleicht dafür sorgen, dass Ärzte wieder mehr ans Wohl ihrer Patienten denken und weniger ans Geld, das sich mit diesen erzielen lässt?

Um diese Frage zu beantworten, muss man einen Schritt zurücktreten und sich fragen: Wie machen es eigentlich andere Länder? Gibt es Staaten, deren Gesundheitssysteme weniger anfällig für Korruption sind als unseres? Solche, die transparenter funktionieren als etwa das deutsche System? Beispiel gesetzliche Krankenversicherung: Der Patient bezahlt mit seiner Krankenkassenkarte beim Arzt, hat aber keine Ahnung, was dieser mit der Kasse abrechnet. Oder das Problem mit der „Mengenausweitung“: Gibt es vielleicht andere Konstruktionen, die Medizinern in Krankenhäusern weniger Anreiz bieten als das unsrige, immer mehr Knie oder Hüften zu „machen“, weil sich damit mehr Geld verdienen lässt?

Nord-Süd-Gefälle

Für eine solche Einschätzung fragt man am besten Menschen, die sich tagtäglich mit dem Vergleich von Gesundheitssystemen beschäftigen: Gesundheitsforscher an Universitäten und in Instituten. Einer von ihnen, Boris Augurzky vom Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI) sagt, es gebe erkennbare Unterschiede zwischen den einzelnen Staaten Europas, was die Anfälligkeit für Korruption angehe. „Man könnte von einem Nord-Süd-Gefälle sprechen“, sagt Augurzky. In südeuropäischen Ländern, etwa Spanien, Portugal oder Griechenland, würden Ärzte deutlich direkter bestochen als in Deutschland: Wer genug „Fakelaki“ biete, wie man in Griechenland sagt, bekomme zum Beispiel deutlich schneller ärztliche Leistungen. Mit „direkter bestochen“ als in Deutschland spielt Augurzky auf die IGeL-Leistungen an: „Man hat manchmal das Gefühl, man weiß zwar als Patient, dass eine angebotene Selbstzahler-Leistung überflüssig ist, aber man bezahlt sie eben trotzdem, damit der Arzt einem wohlgesonnen ist – und man zum Beispiel beim nächsten Mal wohlwollender behandelt wird.“ In solchen Fällen sei das im Grunde auch nichts anderes als Fakelaki, sagt er, nur eben „nett gemacht“.

Die skandinavischen Länder, erklärt Augurzky, seien dagegen weniger anfällig für Betrug und Korruption. Denn dort herrsche sehr viel mehr Transparenz als hierzulande: Wie erfolgreich wurde ein Patient im Krankenhaus operiert, was geschah mit ihm nach der OP in der ambulanten Nachbehandlung? All diese Daten sind recht genau dokumentiert und nachvollziehbar. Das hält auch ein anderer Experte für einen wichtigen Vorteil gegenüber dem deutschen System: Volker Amelung, Professor für Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) und Vorstandsvorsitzender beim Bundesverband Managed Care – einem Verein für die „Systementwicklung“ im Gesundheitswesen, in dem Krankenkassen ebenso Mitglieder sind wie Pharmafirmen und Ärzteverbände. Amelung erklärt, wie es zum Beispiel Dänemark macht: „Dort bekommt man mit der Geburt eine Nummer, die einen sein ganzes Leben lang durch das Gesundheitssystem begleitet.“ Dies biete viele Chancen für Wissenschaftler, die mit diesen Daten Versorgungsforschung anstellen und so Ansatzpunkte fänden, mit denen man das System verbessern könne.

Datenschutz als höchstes Gut

Läuft es also in den skandinavischen Ländern generell besser als bei uns? Nicht generell, sagt Forscher Augurzky. Denn viel Transparenz habe auch immer eine Kehrseite: „Wo über die Behandlungsdaten von Patienten viel bekannt ist, herrscht natürlich gleichzeitig weniger Datenschutz.“ Den Weg eines Patienten durchs Gesundheitssystem genauer nachzuvollziehen, meint er, sei sicher auch in Deutschland möglich – bloß sei es vielleicht von manchen Gruppierungen nicht gewollt.

Zu Unrecht, findet sein Kollege Amelung. „Das Thema Datenschutz wird im Gesundheitswesen oft als Totschlagargument genutzt“, meint er. In den skandinavischen Ländern nehme man ihn deutlich weniger wichtig als in Deutschland – und lege dafür mehr Wert auf den Schutz des Patienten durch mehr Transparenz. Anders ausgedrückt: Wo man am meisten darüber weiß, welche Ärzte und Krankenhäuser gut behandeln und welche schlecht, kann man am einfachsten reagieren und die Patienten am besten vor schlechten Behandlern schützen. „Auf den Datenschutz pochen erfahrungsgemäß vor allem die Leistungserbringer – also diejenigen, die nicht wollen, dass ihnen zu sehr auf die Finger geschaut wird“, sagt Amelung.

Mehr Transparenz und dadurch eine bessere Versorgung? Das scheint dafür zu sprechen, dass ein staatlich gesteuertes Gesundheitssystem vielleicht gar nicht so unvernünftig ist.

Zustände wie bei den Briten

Wenn über die Schwachstellen des deutschen Gesundheitssystems geschrieben und diskutiert wird, geht es immer wieder auch um den Vergleich mit einem anderen europäischen Land: Großbritannien. Jahrzehntelang galt das System der Insel als minderbemittelt, von „Zuständen wie bei den Briten“ war in politischen Diskussionen oft die Rede. In Großbritannien ist das Gesundheitssystem ein staatliches. Das bedeutet, es wird von der Regierung organisiert und aus Steuermitteln bezahlt. Organisiert wird das System seit 1946 vom „National Health Service“ (NHS), der für fast alle Bewohner des Inselstaats die gesundheitliche Versorgung organisiert. Zehn regionale Gesundheitsbehörden steuern die Versorgung. Über insgesamt 151 lokale Untereinheiten werden vor Ort die Budgets für die ambulante und stationäre Versorgung verwaltet und Verträge mit Ärzten und Kliniken geschlossen.

Seinen schlechten Ruf verdankt das britische Gesundheitssystem dem Umstand, dass Patienten dort über Jahrzehnte hinweg lange Wartezeiten auf Facharzttermine oder planbare Krankenhausaufenthalte in Kauf nehmen mussten. Was jedoch nicht daran lag, dass das System falsch konstruiert ist, sondern daran, dass zu wenig Geld investiert wurde, um davon Ärzte zu beschäftigen. Gesundheitssystemforscher Amelung sagt, bei solchen staatlich gesteuerten Systemen stehe die finanzielle Versorgung nun einmal generell auf wackeligen Füßen: „Wenn es dem Staatshaushalt schlecht geht, kann die Regierung das Budget des Gesundheitssystems zusammenstreichen. Das sehen wir zurzeit etwa in Spanien – es ist aber fatal. Schließlich hängt der Gesundheitszustand der Bürger nicht damit zusammen, wie gut die Staatskasse gefüllt ist.“

Mittlerweile hat sich zumindest in Großbritannien die finanzielle Ausstattung des Systems aber verbessert: Nachdem die britische Regierung in den vergangenen Jahren die Ressourcen deutlich aufgestockt hat – von rund sechs Prozent des Bruttoinlandsprodukts Mitte der Neunzigerjahre auf derzeit rund zehn Prozent –, sind auch die Wartezeiten spürbar gesunken.

Einige Gesundheitsökonomen argumentieren heute, dass das britische System auch Vorteile gegenüber dem deutschen habe. RWI-Professor Augurzky etwa sagt, genau wie die skandinavischen Länder biete Großbritannien deutlich mehr Transparenz darüber, was der Patient genau für die von der Öffentlichkeit gezahlten Beiträge bekomme und wie gut diese Leistung erbracht werde. Daraus können Schlüsse gezogen werden, die man dann im Sinne des Patienten umsetzt. Beispiel Krankenhaus: In britischen Kliniken wird für jeden einzelnen operativen Eingriff und für jedes Krankenhaus statistisch erfasst, wie viele Patienten während einer OP Komplikationen erleiden. Sind es auffällig viele – natürlich bereinigt um Faktoren wie Alter und Vorerkrankungen der Patienten und über einen längeren Zeitraum hinweg –, kann in einem staatlichen Gesundheitssystem die Aufsichtsbehörde entscheiden, dass zum Beispiel das Führungspersonal ausgetauscht wird oder dass neue Geräte angeschafft werden. Oder eben auch, dass dieses Krankenhaus den entsprechenden Eingriff nicht mehr vornehmen darf. Ähnlich ist es bei den Arztpraxen: Fällt ein ambulanter Arzt über Monate hinweg negativ auf, weil er auffällig viele Behandlungsfehler produziert, kann die Aufsichtsbehörde ihn vorübergehend aus dem Verkehr ziehen.

Abhängig vom ärztlichen Gewissen

Beides ist in Deutschland nicht möglich: Das Krankenhaus und der niedergelassene Arzt sind beide autonome Wirtschaftsunternehmen. Sie entscheiden weitgehend selbst, ob und wie sie arbeiten wollen, wie viel Personal sie dafür einstellen möchten, was sie operieren wollen und bei wem sie dies für nötig halten. Die Aufsichtsbehörden in der ärztlichen Selbstverwaltung, die hier für Qualität sorgen sollen, sind Männer und Frauen aus den eigenen Reihen, die von den Ärzten zu großen Teilen selbst gewählt werden. Die Qualität des ärztlichen Handelns in Deutschland ist also zum größten Teil vom ethischen Gewissen des einzelnen Mediziners abhängig – und wie es darum bei einigen von ihnen bestellt ist, haben die vorangegangenen Kapitel gezeigt. Auf der entgegengesetzten Seite stehen die Krankenkassen, die diese Leistungen bezahlen müssen – aber kaum etwas dazu zu sagen haben, welche Krankenhäuser und welche Ärzte sie bezahlen. Kliniken und Praxen, die einmal eine Zulassung haben, dürfen die gesetzlichen Kassen nicht ablehnen. Sie dürfen ihnen selbst dann nicht dauerhaft die Zusammenarbeit aufkündigen, wenn sie auffällig geworden sind. Das britische System bildet den Gegenpol zu dem unseren, bei dem der ärztlichen Berufsfreiheit extreme Autonomie eingeräumt wird. Dort bestimmt der Staat als derjenige, der die Gesundheitsleistungen bestellt und bezahlt, wie sich die Ärzte verhalten sollen.

Großbritannien biete aber noch einen weiteren Vorteil aus Sicht der Patienten, erklärt Augurzky. Die dort herrschende Transparenz führe auch dazu, dass Ärzten, Kliniken, Apothekern oder anderen Leistungserbringern genauer bei der Abrechnung auf die Finger geschaut werden könne. Das meint auch sein Kollege Amelung. „In den britischen Arztpraxen der ‚general practitioners’, dem Pendant zu den deutschen Hausärzten, arbeiten im Schnitt fünf bis zehn Ärzte – und dazu kommen noch einmal etwa zehn weitere Angestellte wie Sprechstundenhilfen oder Streetworker. In solchen größeren Organisationseinheiten kontrolliert man sich automatisch gegenseitig.“ Die typische deutsche Haus- oder Facharztpraxis, in der ein einzelner Arzt vor sich hin werkelt und seine Abrechnung ganz allein und weitgehend unkontrolliert macht, hält er für ein „mausetotes Organisationsmodell“.

Blaupause Großbritannien?

Könnte Großbritannien also eine Blaupause für ein neues deutsches Gesundheitssystem sein? Nicht unbedingt, meint ein anderer Gesundheitsökonom: Reinhard Busse vom Lehrstuhl „Management im Gesundheitswesen“ an der TU Berlin. „Überall dort, wo Sie nur ein öffentliches Gesundheitswesen haben, gibt es gleichzeitig keinen Wettbewerb – und damit auch keinen Anreiz für die Anbieter, sich besonders anzustrengen.“ Wo Ärzte Beamte sind, meint Busse, verhalten sie sich tendenziell auch so: „Wenn ich immer dasselbe verdiene, egal, wie viel ich operiere, werde ich als Klinikarzt vermutlich sagen: Es ist Freitag, 16 Uhr, ich mache Feierabend.“ Es scheint, als gebe es zumindest in der Frage, wie man Klinikärzte bezahlen soll, keine eindeutige Antwort. Bezahlt man sie pauschal, operieren sie – zumindest von der Logik her – so wenig wie möglich. Bezahlt man sie pro Fall, haben sie einen Anreiz, möglichst viel „Menge“ zu machen. Derselbe Zusammenhang besteht bei den niedergelassenen Ärzten: Verbeamtete Fachärzte mit festen Gehältern vergeben nur so viele Termine an Patienten, dass sie dennoch rechnerisch auf einen annehmbaren Stundenlohn kommen. Sie haben keinen Anreiz, unbezahlte Überstunden zu machen. Solange es die Möglichkeit gibt – und die gibt es in Großbritannien, das ebenfalls ein kleines privates Zusatzversicherungssystem hat –, durch Zuzahlungen schneller Termine zu bekommen, wird es von Ärzten auch ausgenutzt. Es ist genau dasselbe wie in Deutschland, wo sich die umstrittenen „Selbstzahlersprechstunden“ ausbreiten.

Besser, findet Busse, laufe es in Belgien. Dort arbeiten die Fachärzte in den Krankenhäusern – Patienten müssen also ebenso wie in Großbritannien in eine Klinik, um dort einen Termin wahrzunehmen –, werden aber nicht vom Staat bezahlt, sondern direkt von den Krankenkassen. Ohne eine zwischengeschaltete Kassenärztliche Vereinigung wie in Deutschland. Die Krankenkassen sind dort also die einzigen Auftraggeber der Ärzte. Fragt man die Vertreter der Ärztelobbys in Deutschland, beschreiben diese ein solches System als hochproblematisch – sorgt es doch dafür, dass nur noch das behandelt wird, was die Kassen für sinnvoll halten. In Deutschland dagegen haben die Ärztevertreter hier Mitspracherecht: Sie entscheiden gemeinsam mit Kassen- und Patientenvertretern im Gemeinsamen Bundesausschuss in Berlin, was in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen kommt und was nicht.

Fasst man all diese Überlegungen zusammen, lässt sich feststellen: Unser Medizinbetrieb ist verbesserungswürdig. Es gibt so einiges, das wir uns von anderen Ländern abschauen könnten.

Da ist zum einen die einleuchtende Idee, mehr Transparenz herzustellen. Also Instrumente zu schaffen, mit denen sich bewerten ließe, wie erfolgreich ein Krankenhaus eine bestimmte OP-Art durchführt und wie wirkungsvoll ein Arzt eine bestimmte Krankheit behandelt. Die erforderlichen Messinstrumente dafür gibt es bereits: zum Beispiel bei den Qualitätsprüfdiensten der Krankenkassen, den MDKs. Sie verfügen über umfangreiche Daten über ärztliche Behandlungsfehler. Genau wie die Ärztekammern. Würde man beispielsweise diese beiden Datenbanken zu einer zusammenfügen und diese öffentlich zugänglich machen, könnten Patienten deutlich einfacher entscheiden, zu welchem Arzt sie gehen möchten und zu welchem nicht. Die Ärzte wehren sich mit Händen und Füßen gegen eine solche Veröffentlichung. Rufschädigend sei das für die Ärzte, lautet das wichtigste Argument – schließlich bedeute eine Patientenanzeige wegen eines angeblichen Behandlungsfehlers noch längst nicht, dass es sich wirklich um einen Fehler gehandelt habe. Trotzdem sollten mutige Politiker im Gespräch mit der Ärztelobby die Frage aufwerfen: Könnten mündige Patienten mit solchen veröffentlichten Daten nicht verantwortungsvoll umgehen?

Zu den Dingen, die wir uns von anderen Ländern abschauen sollten, gehören auch die Kontrollmechanismen. Dass Ärzte in ihren Praxen allein die Abrechnung machen und niemand mehr draufschaut – weil die elektronischen Systeme der Kassenärztlichen Vereinigungen nur bei extremen Abweichungen Alarm geben –, erscheint angesichts der Finanznot im Gesundheitssystem kaum noch angebracht. Dasselbe gilt für die gesundheitliche und fachliche Eignung der Ärzte. Mehr Aufsicht darüber, ob ein Mediziner überhaupt (noch) in der Lage ist, seine Patienten zu behandeln – oder ob er vielleicht zu krank ist, weil er eine beginnende Demenz hat oder Drogen nimmt –, scheint im Sinne des Verbraucherschutzes dringend geboten.

Zu guter Letzt ist da die Sache mit den Anreizen für Ärzte, zu viel oder zu wenig zu behandeln oder zu operieren. Vielleicht ist das belgische System, bei dem die Krankenkassen als derjenige, der die Leistungen bezahlt, direkt mit den Ärzten verhandelt, gar nicht so dumm. Schließlich handelt die Kasse nicht nur im Sinne ihrer kranken Versicherten, sondern auch der Gesunden – und die haben ein Interesse daran, dass die Kosten des Gesundheitswesens nicht durch unnötige Eingriffe und Behandlungen aufgebläht werden.

DANK

Ein Buch wie „Vorsicht, Arzt!“ zu schreiben ist nur mit der Hilfe vieler couragierter Menschen möglich – die bereit waren, in offenen Gesprächen mit einer Journalistin kritisch auf den eigenen Berufsstand zu schauen: Ärzten, die es nicht hinnehmen wollen, dass ein paar schwarze Schafe ihre Patienten zu Unrecht abkassieren oder sie sogar gefährden. Krankenhausmanagern, die sich selbst fragen, wem die „Gewinndenke“ in ihren Häusern eigentlich nützt. Medizinern und Krankenpflegern, die mit großer Offenheit darüber berichtet haben, wie der Stress, den der Druck im Gesundheitswesen auf sie erzeugt, zu gefährlichen Fehlern geführt hat. Und Funktionären, die es satt haben, dass manche ihre Berufskollegen sich aus den klammen Kassen des Gesundheitswesens über die Maßen bedienen.

Dank gebührt auch meiner Familie, die während der Arbeit an diesem Buch manches Mal zurückstecken musste. Und der Redaktion von WELTN24, die meine Recherchen stets unterstützt und mit großem Einsatz dafür sorgt, dass sie in der Öffentlichkeit so gut wie möglich wahrgenommen werden.

LITERATURVERZEICHNIS

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Becker, Kim Björn: „Wes Brot ich ess …“ Erschienen in Süddeutsche Zeitung, 20. Juni 2016.

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Zok, Klaus: „Private Zusatzleistungen in der Arztpraxis – Ergebnisse einer bundesweiten Repräsentativ-Umfrage unter gesetzlich Versicherten.“ In: WIdO monitor, Ausgabe 1/2015. Berlin: 2015

Die Gesundheitsdiktatur

Nawroth, Peter P.

9783864703294

450 Seiten

Sie wollen gesund bleiben? Essen Sie Gemüse, schlucken Sie Vitamine und treiben Sie Sport! Ist es wirklich so einfach? Und warum glauben wir das? Und was, wenn alles, was wir in Sachen Gesundheit von Kindesbeinen an gelernt haben, hanebüchener Unfug wäre? Diät, Sport, Vitaminpräparate – all das soll uns Gesundheit garantieren und Krankheit abwenden. Gesundheitsgurus und Pharmaindustrie leben hervorragend davon. Viele von uns orientieren sich an deren Diktat – bis ein neuer Trend den alten ablöst. Dem gegenüber steht eine Medizin, die oft nur noch repariert statt zu heilen und hilflose Patienten zurücklässt. Einer der angesehensten Mediziner Deutschlands klärt auf über die Fehlinterpretationen der medizinischen Wissenschaft. Er widerspricht Empfehlungen für einen Lebensstil, der nur Geld kostet, ohne echten Nutzen zu bringen. Und sensibilisiert für eine sichere Orientierung im Dschungel der falschen Propheten und Gesundheitsfallen.

Schneller und besser

Gutsche, Jeremy

9783864703058

288 Seiten

Wie entwickelt man lukrative Geschäftsideen? Und wie sollte man es nicht machen? Experte Jeremy Gutsche zeigt die psychologischen und kulturellen Fallen auf, die auch kluge Leute davon abhalten, Gelegenheiten zu erkennen und zu nutzen. Es gibt Farmer und Jäger. Farmer nutzen bewährte Methoden und streben die Wiederholung früherer Erfolge an - ihr Ziel: die Bewahrung des Status quo. Jäger reagieren auf die zunehmende Beschleunigung der Welt und sind sich bewusst, dass Stillstand Rückschritt und Untergang bedeutet. Jäger sind unersättlich, neugierig und bereit, zu zerstören, um besser zu werden (Beispiel: Google). Gutsche hat sechs Muster identifiziert, deren Erkennung und Ausnutzung den Weg für Gelegenheiten ebnet. Anhand von ausführlichen Fallbeispielen und Geschichten beschreibt er diese Muster und zeigt auf, wie Individuen und Unternehmen sie für die Entwicklung von Ideen genutzt haben und auch in Zukunft nutzen können.

Management by Internet

Buhse, Willms

9783864701917

240 Seiten

Unternehmerische Entscheidungen, die einfach "von oben" getroffen werden, kamen bei den Angestellten noch nie besonders gut an. Wer auf Facebook, Twitter und Co unterwegs ist und Werte wie Transparenz, Offenheit und Nachvollziehbarkeit erlebt und schätzt, will auch im Job nicht mehr einfach vor vollendete Tatsachen gestellt werden. Unternehmenslenker stehen vor der Heraus¬forderung, genau diese Werte auch in die Unternehmenskultur zu integrieren. Willms Buhse zeigt, wie es geht.

Small Data

Lindstrom, Martin

9783864703669

304 Seiten

Das »Next Big Thing« ist die »Small Data Revolution«
Die führenden Marken der Welt buchen ihn, um herauszufinden, wie ihre Kunden ticken. Martin Lindstrom verbringt 300 Tage im Jahr auf Reisen und beobachtet Menschen in ihrem Zuhause. Auf diese Weise erfährt er ihre geheimsten Bedürfnisse – und revolutioniert anschließend Produkte und Marken. Lesen Sie unter anderem: Wie ein ziemlich kaputter Turnschuh aus dem Zimmer eines elfjährigen deutschen Jungen den Turnaround bei LEGO einleitete. Wie ein Kühlschrankmagnet aus einer Küche in Sibirien eine Supermarktrevolution in den USA auslöste. Wie ein Teddy in einem Mädchenschlafzimmer dabei half, 1.000 Läden einer Modekette in 20 Ländern zu revolutionieren.
Wie ein Gehörschutz aus einem Flugzeug zu Pepsis neuem Erkennungston führte.

Gamechangers

Fisk, Peter

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