Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne

ersichtlichen Grund

Peter Keel

Müdigkeit,

Erschöpfung und

Schmerzen ohne

ersichtlichen

Grund

Ganzheitliches Behandlungskonzept für somatoforme

Störungen

1 C

Peter Keel

Basel

Switzerland

ISBN

978-3-642-55429-2 ISBN

978-3-642-55430-8

(eBook)

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8

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V

Vorwort

Anhaltende Schmerzen ohne fassbare Ursache in verschiedenen Organsystemen

(Rücken, Kopf, Magen-Darm-Trakt, Blase etc.), oft begleitet von Schlafstörungen,

Müdigkeit und Erschöpfung, sind die häufigsten Beschwerden von Patienten, die

sich wegen »Symptomen ohne Befund« an einen Arzt wenden und dann eher wi-

derwillig an einen Psychotherapeuten verwiesen werden. Zu diesen »nicht sicht-

baren Leiden« gehören auch das Fibromyalgiesyndrom (FMS) und das damit

verwandte Müdigkeitssyndrom, für das Schmerzen ohne fassbare Ursache, Mü-

digkeit, nicht erholsamer Schlaf, kognitive Störungen sowie weitere somatische

Begleitsymptome typisch sind. Die Beschwerden beginnen oft schleichend mit

zunehmender Müdigkeit und Erschöpfung und können neben körperlichen Be-

schwerden auch zu schweren Depressionen führen.

In der Allgemeinpraxis beträgt der Anteil dieser »Beschwerden ohne Befund«

(Medical y Unexplained Symptoms, MUS) über 25 %, bei Spezialisten sogar ein

Drittel der Patienten, und ihre Häufigkeit hat in den letzten Jahrzehnten stark

zugenommen. Sie verursachen die gleiche Behinderung (inklusive andauernder

Arbeitsunfähigkeit) wie somatische Krankheiten und hohe Kosten für unnötige

Abklärungen und ineffiziente Überbehandlung »am falschen Ort«. Sie sind daher

auch zu einer großen Belastung für die Sozialversicherungen geworden, die diese

unsichtbaren Leiden allerdings nicht als Ursache für rentenberechtigende Invali-

dität anerkennen wollen. Die Beschwerden neigen zu einem chronischen, thera-

pieresistenten Verlauf, weil somatische Maßnahmen die Symptome nur lindern,

aber nicht beseitigen können. Viele Patienten sträuben sich gegen eine psychoso-

matische Sicht und eine entsprechende Behandlung durch einen Psychiater oder

Psychotherapeuten. Zur Chronifizierung tragen auch die fortgesetzte Suche nach

einer möglichen somatischen Ursache, die Überbewertung von unbedeutenden

Normabweichungen oder Befunden und der Einsatz von fragwürdigen passiven

Behandlungen mit allenfal s vermeintlicher Effizienz dank Placeboeffekten bei.

Oft wird das Leiden von den Betroffenen selbst völlig verdrängt mit allenfal s fata-

len Folgen. So litt der oberste Chef eines Schweizer Telekommunikationskonzerns,

der sich 2013 überraschend das Leben nahm, offenbar monatelang unter Schlafstö-

rungen. Wie viele andere in dieser Situation erlebte er seine Probleme offenbar als

Zeichen einer Schwäche, die er zu verbergen versuchte. Der Geschäftsführer einer

großen Elektrizitätsfirma verbarg seine Probleme zwar nicht, als er wegen gesund-

heitlicher Probleme für mehrere Wochen ausfiel, der Presse gegenüber wurde von-

seiten der Firma aber betont, dass kein »Burnout«, sondern nur »Übermüdung«

vorliege. Die medizinisch verordnete Pause sei auf die Arbeitsbelastung zurückzu-

führen. Sein Stel vertreter konnte sich nicht erinnern, wann sein Vorgesetzter zum

letzten Mal richtig Ferien gemacht hatte: »Er ist immer da gewesen.«

Der Widerstand gegen die Anerkennung der Beschwerden als psychisches Prob-

lem und die entsprechende Überweisung zu einem Psychiater oder Psychothera-

peuten haben viele Ursachen. Psychische Leiden gelten noch immer oft als Zeichen

VI

Vorwort

von Schwäche und Versagen, was auch ein typisches Merkmal depressiver Störun-

gen ist. Oft beharren die Betroffenen außerdem darauf, dass ihre Symptome eine

körperliche Ursache haben müssten. Dies führt zu einer Störung der Interaktion

zwischen ihnen und den aufgesuchten Ärzten. Zum einen stört das appel ative

Drängen der Patienten auf körperliche Untersuchungen und Abklärungen die Be-

ziehung, zum anderen wird diese sowohl durch die Unsicherheit bzw. Angst der

Ärzte und Therapeuten, dass eine verborgene Krankheit übersehen wurde, als auch

durch die erwähnte Ablehnung einer psychischen Ursache der Beschwerden be-

lastet. Die Betroffenen fühlen sich mit ihren Beschwerden nicht ernst genommen

und bezweifeln die Sicht des Arztes oder Therapeuten, wenn dieser eine psychi-

sche Ursache der Beschwerden annimmt. Dieses Misstrauen gründet auf einer Bin-

dungsstörung als Folge von Belastungen oder Traumatisierungen in der Kindheit.

Gehäuft finden sich in der Kindheit z. B. emotionale Vernachlässigung, körperliche

Misshandlungen und sexuelle Übergriffe.

Der vorliegende Leitfaden soll Ärzten und Therapeuten helfen, Zugang zu diesen

Patienten zu finden, indem sie sie mit ihren Beschwerden und ihrem anfänglichen

Misstrauen akzeptieren. Dank diesem Vorgehen werden sie oft rasch zu sehr an-

genehmen, dankbaren Patienten.

Das Vorgehen, um diesen Zugang zu finden, wird ausführlich erklärt und mit

vielen Fal beispielen il ustriert, auf die im Text immer wieder Bezug genommen

wird. Zum ganzheitlichen Verständnis dieser Störungen dienen das Stresskonzept,

Ergebnisse der Bindungsforschung und deren Auswirkungen auf die charakteris-

tischen Verhaltensmuster der Patienten. Dies schafft ein Krankheitsverständnis,

das den Weg für eine befriedigende und – wenn oft auch bescheiden – wirksame

Therapie ebnet. Das mehrstufige Konzept beginnt mit Maßnahmen für den Bezie-

hungsaufbau. Daraus folgt eine kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte An-

leitung zu hilfreichen Verhaltensänderungen mit einem fließenden Übergang zu

einer psychodynamischen Aufarbeitung der zugrunde liegenden Verhaltensmuster.

Als Erstes wird das Phänomen Müdigkeit besprochen, um danach die anderen mit

Müdigkeit einhergehenden Störungen darzustellen, die oft mit unklaren Schmer-

zen als weiterem Symptom einhergehen. Daher werden Müdigkeit und chronische

Schmerzen gemeinsam im Rahmen der größeren Krankheitsgruppe der somato-

formen Störungen betrachtet.

Adressaten dieses Buches sind Fachleute (Ärzte, Psychotherapeuten). Es soll ihnen

zu einem besseren Verständnis dieser scheinbar schwierigen Patienten und ihrer

Störungen und zu einem gangbaren Behandlungsweg verhelfen. Das beschriebene

schulübergreifende Krankheits- und Behandlungskonzept ist das Produkt meiner

langjährigen Erfahrung mit der Abklärung und Behandlung solcher Patienten, wo-

bei ich versucht habe, auch Forschungserkenntnisse und neue Entwicklungen ein-

fließen zu lassen. Ich hoffe, dass das vorliegende Buch hilft, das Verständnis und

die Behandlung dieser unsichtbaren Krankheiten zu verbessern, die wie erwähnt

zu einer modernen Epidemie geworden sind und eine große Belastung für unser

Gesundheitswesen, unsere Wirtschaft und die gesamte Gesel schaft darstellen.

VII

Vorwort

Ein allgemein verständliches Sachbuch für Laien mit teilweise gleichem Inhalt

und meist identischen Fal beispielen ist unter dem Titel Die unerklärliche Müdigkeit 2014 ebenfal s im Springer-Verlag erschienen und bei Betroffenen auf große Akzeptanz gestoßen.

Auch wenn ich manchmal explizit nur von »Patientinnen« oder »Patienten« bzw.

immer von »Arzt« und »Psychotherapeut« spreche, sind immer beide Geschlech-

ter gemeint. Allerdings betreffen Störungen wie das Fibromyalgiesyndrom (FMS)

weit häufiger Frauen als Männer. Dies steht möglicherweise in Zusammenhang

mit der noch immer gängigen Ausbeutung und dem sexuellen Missbrauch von

Frauen, was entsprechend auch Thema dieses Buches ist. Außerdem werden das

Phänomen der Traumatisierung sowie deren Auswirkungen und schwierige Be-

handlung beschrieben, um Therapeuten zu motivieren, sich eher auf die Aufarbei-

tung dieser Traumen einzulassen, statt diese – so wie die Patientinnen – zu ver-

drängen. Aber auch Männer sind Opfer eines ausbeutenden Systems, doch äußert

sich die Erschöpfung bei ihnen mit anderen Symptomen. Während chronische

Rückenschmerzen bei ihnen ähnlich häufig vorkommen wie bei Frauen, sind sie

vor allem von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Depressionen mit Suizidfolge und

Suchtleiden betroffen. Stärker als Frauen neigen sie zur Verleugnung ihrer Belas-

tungen und haben mehr Mühe, sich ihre Schwächen einzugestehen und bei Psy-

chotherapeuten Hilfe zu suchen – mit tragischen Folgen für ihre Lebenserwartung.

Viele meiner Patienten und Patientinnen haben unbewusst zum Entstehen der

beiden Bücher beigetragen. Sie sind stolz, dass ich ihre Geschichten (leicht ver-

ändert) als Beispiele verwendet habe. Mein Dank gilt auch Dr. Matthias Strub,

dem Neurologen unseres Zentrums für Schlafmedizin (7 http://www.basel-schlaf.

ch/index.html), der 7 Kap. 1 kritisch durchgelesen und ergänzt hat. Zudem danke ich Dr. Hans-Peter Sailer, der eine Praxis in Sursee (Schweiz) führt und gemeinsam mit mir die Bindungsstörungen von Schmerzpatienten erforscht hat. Teile

von 7 Kap. 5 habe ich überarbeitet seiner Dissertation entnommen.

IX

Inhaltsverzeichnis

1

Symptom Müdigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1

Normale und pathologische Müdigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.2

Das Müdigkeitssyndrom: Chronic-Fatigue-Syndrom

(CFS) und Neurasthenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.3

Das Müdigkeitssyndrom in der Medizingeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.4

Diagnostik und Differenzialdiagnosen des Müdigkeitssyndroms . . . . . . . . . . 9

1.5

Schlafstörungen als Ursache von Müdigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

1.5.1

Sozial bedingte Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.5.2

Psychische Ursachen von Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1.5.3 Schlafapnoesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

1.5.4 Restless-Legs-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

1.5.5

Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.5.6

Eigentliche Schlafstörungen (Insomnie) mit Müdigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.5.7 Narkolepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

1.5.8

Primäre (idiopathische) Hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

1.5.9

Sekundäre Hypersomnie bei anderen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

2

Andere Störungsbilder mit Müdigkeit,

Erschöpfung und Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

2.1

Burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.1.1

Stufenprozess der Erschöpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.1.2

Symptome des Burnouts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1.3

Ursachen des Burnouts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1.4

Prädisposition für Burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.1.5

Prävention und Behandlung von Burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.2

Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . 31

2.2.1

Bezeichnung der Krankheit und Beschwerdenbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.2.2

Diagnostische Kriterien für Fibromyalgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2.2.3

Prädisposition und Pathogenese des FMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

2.2.4 Komorbiditäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.2.5

Behandlung des FMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.3

Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen

und psychischen Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

2.3.1

Diagnostische Kriterien: Körperliche und psychische Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.3.2

Prävalenz und Verlauf von Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.3.3

Ursachen von chronischen Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2.3.4

Bewältigung von Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.3.5

Rolle der Arbeitsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2.3.6

Negative iatrogene Einflüsse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

2.4

Depressionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.1

Symptome der typischen Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.2

Behandlung der typischen Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

2.4.3

Symptome der atypischen Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

X

Inhaltsverzeichnis

2.5

Hypochondrie und Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

3

Störungen mit Dissoziation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

3.1

Geschichte der dissoziativen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

3.2

Dissoziation: Folge einer Trennung von linker

und rechter Hemisphäre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

3.3

Konzept der strukturellen Dissoziation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3.4

Dissoziative Störungen im engeren Sinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

3.5

Posttraumatische Belastungsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

3.6

Erschöpfende Defensivhandlungen als Ausdruck von Dissoziation . . . . . . . 74

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

4

Konzept der somatoformen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

4.1

Symptome ohne Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.2

Somatoforme Störungen in der ICD-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

5

Hintergründe somatoformer Störungen:

Stress- und Konfliktmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

5.1

Krankmachender Stress . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

5.2

Schützende und belastende Persönlichkeitsmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

5.2.1

Stressfördernde Persönlichkeitsmerkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

5.2.2

Vermeidung von Abhängigkeit als Stressor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

5.2.3

Bindungstheorie: Entwicklung der Bindungsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

5.2.4

Einschätzung des Bindungsverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

5.3

Muster emotionaler Konflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

5.4

Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen . . . . . . . . . . . 103

5.5

Typische Beziehungsmuster als Ursache »unlösbarer« Konflikte . . . . . . . . . . 111

5.6

Bedeutung der Kindheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

5.6.1

Retrospektive Untersuchungen an erkrankten Personen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

5.6.2

Prospektive Untersuchungen an Gesunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

5.6.3

Ergebnisse von Tierversuchen zum Bindungsverhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.6.4

Eigene Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5.7

Schuld und Scham . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

6

Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen . . . . . . . 121

6.1

Allgemeine Wirkprinzipien von Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

6.2

Der Placeboeffekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

6.3

Unterschiede zwischen Placeboeffekten und wirksamer,

nachhaltiger Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

6.4

Merkmale der verschiedenen Psychotherapierichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

6.5

Gestaltung der therapeutischen Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

6.5.1 Echtheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

6.5.2

Positive Wertschätzung (Akzeptanz, Wärme) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

6.5.3 Empathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

XI

Inhaltsverzeichnis

6.5.4

Weitere wichtige Therapeuteneigenschaften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

6.6

Besonderheiten der Beziehungsgestaltung bei der

Behandlung somatoformer Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

6.7

Gesprächsführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

7

Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen . . . . . . . . . . . . . . 143

7.1

Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

7.1.1

Die psychosomatische Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

7.1.2

Erfassung von Zusatzbeschwerden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

7.1.3

Positivdiagnostik bei somatoformen Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

7.2

Informationen über Krankheit und Behandlungskonzept. . . . . . . . . . . . . . . . . 152

7.2.1

Der Patient als informierter Partner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

7.2.2

Zielvereinbarung: Mit den Beschwerden leben lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

7.3

Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

7.3.1

Neurophysiologische Kenntnisse als Therapiegrundlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

7.3.2

Ganzheitliches Konzept: Rücksicht auf den

Rücken – Rücksicht auf sich selbst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

7.4

Motivation für aufdeckende Psychotherapie

schaffen: Zwanghafte Verhaltensmuster erkennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

7.4.1

Selbstwertstörung als Hindernis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

7.5

Anleitung zu Verhaltensänderungen:

Unbewusste Verhaltensmuster erkennen und ablegen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

7.5.1

Methoden zur Beachtung der Sprache des Unbewussten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

7.6

Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen . . . . . . . . . . . . . . . . 166

7.6.1

Einleitung der Traumatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

7.6.2

Sehnsucht nach Nähe und Vermeidung von Abhängigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

7.6.3

Der scheinbare Widerspruch: Vermeidung von Abhängigkeit

und Angst vor dem Alleinsein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

7.6.4

Sichere Rahmenbedingungen: Möglichst kein weiterer Täterkontakt . . . . . . . . . 173

7.6.5

Schutz und Sicherheit in Krisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

7.6.6

Das Trauma aufarbeiten: Erinnern und Trauern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

7.6.7

Rekonstruktion des Traumas: Vorgehen und Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

7.6.8

Trauern um die Verluste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

7.6.9

Rückeroberung – Wiederanknüpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

7.6.10 Therapieabschluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

7.7

Entspannungstechniken und Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

7.7.1

Progressive Muskelrelaxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

7.7.2

Autogenes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

7.7.3

Imaginative Entspannungstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

7.7.4

Gymnastikübungen und Ausdauertraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

7.8

Mal- und Kreativtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

7.9

Gruppenbehandlung und multimodale Behandlungsprogramme . . . . . . . . 184

Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

XII

Inhaltsverzeichnis

8

Medikamentöse Behandlung von Müdigkeit,

Erschöpfung und Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

8.1

Medikamente gegen Müdigkeit und Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

8.2

Analgetika: Schmerzlindernde Medikamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

8.3

Das WHO-Stufenschema der Analgesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

8.3.1

Erste Stufe: Einfache, rezeptfreie Analgetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

8.3.2

Zweite Stufe: Schwache Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

8.3.3

Dritte Stufe: Morphium und synthetische Opioide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

9

Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen . . . . . . . 197

9.1

Therapie schützen, Abbruch verhindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

9.2

Beharren auf somatischer Ursache, fehlendes Problembewusstsein . . . . . . 200

9.3

Aktiver Umgang mit der Verleugnung (kein analytisches Abwarten) . . . . . . 200

9.4

Partnerschaftliche Zusammenarbeit, Symptom als Wegweiser . . . . . . . . . . . 202

9.5

Gefahren der passiven Symptomlinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

9.6

Widerstände gegen Veränderungen, Verharren in der Krankenrolle . . . . . . 205

9.7

Verschlechterung der therapeutischen Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

9.8

Krankheitsgewinn als Hindernis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

9.9

Umgang mit Widerständen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

10

Zusammenfassung, Schlussfolgerungen, Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

11

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

11.1

Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale) . . . . . . . . . . . 222

11.2

Beschwerdenliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

11.3

Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten

und Wohlbefinden (Counterdependency Scale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

11.4

Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten

und Wohlbefinden (Fortsetzung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

11.5

Maslach Burnout Inventory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

11.6

Überdruss-Skala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

11.7

Progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson): Kurzform. . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Glossar, Abkürzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

XIII

Liste der Fallbeispiele

Fallbeispiel 1.1: Lars, der überarbeitete Chirurg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Fallbeispiel 1.2: Tamara, die erschöpfte Erzieherin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Fallbeispiel 2.1: Verena, Schuhverkäuferin mit FMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Fallbeispiel 2.2: Massimo, der zu fleißige Mechaniker (1. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Fallbeispiel 2.3: Carmen, die Sachbearbeiterin mit Tumorangst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Fallbeispiel 2.4: Frau Hartmann mit der Angst, nicht schlucken zu können . . . . . . . . . . . . 54

Fallbeispiel 3.1: Erna, die perfekte Sekretärin (1. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Fallbeispiel 3.2: Erna, die perfekte Sekretärin (2. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Fallbeispiel 3.3: Rosa und ihre »böse« Mutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Fallbeispiel 3.4: Liselotte – Lähmungen ohne Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Fallbeispiel 3.5: Susanne, die Jurastudentin mit dem Motorradunfall . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Fallbeispiel 3.6: Hikmet mit belastender Vergangenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Fallbeispiel 3.7: Samantha, verfolgt von ihren schrecklichen Erinnerungen (1. Teil) . . . . 75

Fallbeispiel 3.8: Angela mit ihrem erschöpfenden Waschzwang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Fallbeispiel 3.9: Klara, die ordentliche Hausfrau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Fallbeispiel 4.1: Birgit mit Reizdarm und Erschöpfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Fallbeispiel 5.1: Rosa und ihre »böse« Mutter (2. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Fallbeispiel 5.2: Heinrich, der tüchtige Informatiker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Fallbeispiel 5.3: Tamara, die erschöpfte Erzieherin (2. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Fallbeispiel 5.4: Fatima musste für alle da sein (1. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Fallbeispiel 5.5: Erna, die perfekte Sekretärin (3. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Fallbeispiel 5.6: Massimo, der zu fleißige Mechaniker (2. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Fallbeispiel 6.1: Rosa und ihre »böse Mutter« (3. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Fallbeispiel 6.2: Jane, die Musiklehrerin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Fallbeispiel 6.3: Massimo, der zu fleißige Mechaniker (3. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Fallbeispiel 6.4: Marianne mit brennendem Schmerz im Mund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Fallbeispiel 7.1: Fiorina, die von einem Baum gefallen war . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Fallbeispiel 7.2: Fatima musste für alle da sein (2. Teil) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Fallbeispiel 7.3: Helen, die erschöpfte Sozialarbeiterin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Fallbeispiel 7.4: Anita, die verwöhnende Krankenschwester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

1

1

Symptom Müdigkeit

1.1

Normale und pathologische Müdigkeit – 2

1.2

Das Müdigkeitssyndrom: Chronic-Fatigue-Syndrom

(CFS) und Neurasthenie – 5

1.3

Das Müdigkeitssyndrom in der Medizingeschichte – 6

1.4

Diagnostik und Differenzialdiagnosen des

Müdigkeitssyndroms – 9

1.5

Schlafstörungen als Ursache von Müdigkeit – 12

1.5.1

Sozial bedingte Schlafstörungen – 13

1.5.2

Psychische Ursachen von Schlafstörungen – 13

1.5.3

Schlafapnoesyndrom – 14

1.5.4

Restless-Legs-Syndrom – 15

1.5.5

Neurologische Erkrankungen – 16

1.5.6

Eigentliche Schlafstörungen (Insomnie) mit Müdigkeit – 16

1.5.7

Narkolepsie – 16

1.5.8

Primäre (idiopathische) Hypersomnie – 17

1.5.9

Sekundäre Hypersomnie bei anderen Störungen – 17

Literatur – 17

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

2

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1.1

Normale und pathologische Müdigkeit

1

Müdigkeit ist ein normales körperliches Phänomen, das uns anzeigt, dass wir Ruhe und Erholung brauchen, um den Organismus leistungsfähig zu halten. Es herrscht eine Homöostase (Gleichgewicht) zwischen Belastung und Erholung. Zu unterscheiden ist zwischen körperlicher Müdigkeit, oft auch als Erschöpfbarkeit bezeichnet, als Folge körperlicher Anstrengung, und psychischer (geistiger) Ermüdung. Körperliche Müdigkeit äußert sich in einer verminderten Muskelkraft, die Bewegungen erschwert. Sie verschwindet nach mehr oder weniger langem Ausruhen mit oder ohne Schlaf. Letzterer wird durch körperliche Müdigkeit nach Anstrengungen begünstigt.

Der Begriff Fatigue (Ermüdbarkeit) bezeichnete ursprünglich die Abnahme der Muskelkraft während einer Muskelanspannung. Im Zusammenhang mit mentalen oder kombinierten physisch-psychischen Aufgaben, z. B. dem Autofahren, wurde er nicht mehr ausschließlich für die effektive Abnahme der messbaren Leistung verwendet, sondern für das subjektive Ge-fühl eines erhöhten physisch-psychischen Aufwands bei gleichzeitig reduzierter oder sogar bei noch normaler Leistung. Das subjektive Gefühl der Fatigue (Erschöpfung) wird nicht allein durch die Gesamtheit der fortlaufend effektiv ausgeführten Aufgaben verursacht, sondern zu-sätzlich durch die permanente Bereitschaft, zukünftige unvorhersehbare Aufgaben meistern zu können, was der Umschreibung einer Stresssituation entspricht. Somit wird Fatigue als subjektive Empfindung definiert, die sehr viele organische oder psychische Ursachen haben kann.

Wie rasch eine Ermüdung eintritt, ist abhängig von der körperlichen Leistungsfähigkeit aufgrund des Trainingszustands. Eine weitere Rolle spielt bei großer körperlicher Dauerbelastung der Blutzuckerspiegel. Sinkt dieser zu stark ab wegen fehlender Nahrungszufuhr (Hungerast), treten ebenfal s große Müdigkeit und Schwäche ein, die sich durch Nahrungszufuhr (vor allem von Traubenzucker) rasch beheben lässt.

Psychische (geistige) Ermüdung tritt ein als Folge mentaler Belastung durch geistige (kognitive) Prozesse, die Konzentration, Aufmerksamkeit und Verarbeitungskapazität erfordern.

Ermüdend sind geistige Prozesse, die eine hohe Konzentration und rasche Verarbeitung einer Vielzahl von verschiedenen Informationen (Sinneseindrücken) verlangen, besonders wenn wichtige von unwichtiger Information getrennt werden muss. Dies ist z. B. der Fal , wenn man in einer Gruppe von durcheinander redenden Leuten einem Gespräch folgen wil . Auch die

»geteilte« Aufmerksamkeit beim Erledigen mehrerer Aufgaben nebeneinander (z. B. Radiohö-

ren und Autofahren; Multitasking) erfordert erhöhte Konzentration und Verarbeitungskapazität. Anstrengende Ablenkung kann auch durch unbewusst ablaufende Gedanken hervorgerufen werden, etwa wenn sorgenvolle Gedanken nicht abgeschaltet werden können (z. B. im Rahmen einer depressiven Störung).

Müdigkeit darf nicht mit Schläfrigkeit gleichgesetzt werden, denn letztere ist eine Folge von Müdigkeit, kann aber auch andere Gründe (z. B. Schlafmangel oder nicht erholsamer Schlaf) haben. Diagnostisch zu unterscheiden ist zwischen exzessiver Tagesschläfrigkeit, Müdigkeit und Erschöpfbarkeit. Eine vermehrte Schläfrigkeit am Tage geht mit einer erhöhten Einschlafneigung einher, die zu ungewöhnlichen Zeiten oder in ungewöhnlichen Situationen zum tatsächlichen Einnicken führt. Müdigkeit geht mit Energielosigkeit einher, aber die Betroffenen können meistens trotzdem nicht rasch einschlafen. Schläfrigkeit wird während körperlicher Aktivität weniger stark empfunden, Müdigkeit wird dadurch oft noch verstärkt. Physiologisch lässt sich Schläfrigkeit nur durch Schlaf beheben, Müdigkeit hingegen nimmt evtl. schon durch Ausruhen ohne Schlaf ab. Die geistige Ermüdung kann durch Ausruhen mit oder ohne Schlaf behoben werden.

1

3

1.1 • Normale und pathologische Müdigkeit

Einige Aspekte der Schläfrigkeit können mit dem sogenannten Schlaflatenztest gemessen werden. Dieser misst, wie schnell jemand einschläft, wenn er sich hinlegt und die Augen schließt.

Auch das ungewol te Einschlafen in einer ruhigen Umgebung bei passivem Zuhören und Zusehen (z. B. beim Fernsehen, in einem Vortrag oder im Konzert) weist auf erhöhte Schläfrigkeit hin.

Müdigkeit geht mit einer Antriebsschwäche und Lustlosigkeit einher. Die Patienten wollen nichts mehr tun, sie möchten einfach nur schlafen. Spannende, lustvolle oder auch dringend nötige Aktivitäten helfen, die Müdigkeit eine gewisse Zeit zu überwinden oder sogar vorübergehend ganz zu vergessen. Irgendwann aber kann der Schlaf nicht mehr aufgeschoben werden, und vor allem lässt die Leistungsfähigkeit (besonders Konzentration und Aufmerksamkeit) gefährlich nach.

Antriebsschwäche und Lustlosigkeit trotz ausreichenden Schlafes haben mit fehlender Motivation oder einer depressionsbedingten Schwäche zu tun. Alarmierend sind Klagen, trotz großer Müdigkeit nicht mehr (ausreichend) schlafen zu können, insbesondere früh zu erwachen. Dies weist auf eine psychische Störung, meist eine Depression, hin (7 Abschn. 1.2).

Körperliche und geistige Müdigkeit lassen sich normalerweise durch den täglichen Schlaf von etwa acht Stunden (individuelle Variation zwischen ca. sechs bis neun Stunden) beheben.

Ist dies nicht der Fall oder tritt die Müdigkeit mit Einschlafneigung schon nach kürzerer Zeit vor der eigentlichen Schlafenszeit ein (abgesehen von einem für viele Menschen normalen Mittagsschlaf von fünf bis ca. 20 min), so ist von einer abnormen Müdigkeit auszugehen. Wird diese zur Belastung (spätestens wenn diese über sechs Monate angehalten hat), gilt sie als krankhaft, und es sol te nach deren Ursache gesucht werden (7 Abschn. 1.5).

Häufige und relativ harmlose Ursachen sind ein Schlafmangel (aus verschiedenen Grün-

den) oder eine Überlastung, die zu einer Erschöpfung geführt haben. Schlafmangel hat in den letzten Jahrzehnten massiv zugenommen. In den USA sank die durchschnittliche Schlafenszeit innerhalb von 40 Jahren von 8,5 auf 6,5 h; ähnliche Entwicklungen wurden in Europa beobachtet – durchschnittlich sieben bis 7,5 h laut einem Bericht von Furger (2013). Dabei müssen die großen individuellen Unterschiede einer normalen Schlafdauer berücksichtigt werden. Acht Stunden Schlaf sind möglicherweise zu wenig, wenn der angeborene Rhythmus zehn Stunden Schlaf verlangt. Man spricht dann von relativer Schlafinsuffizienz bei einem Langschläfertyp.

Schlafmangel – d. h., nicht erholsamer Nachtschlaf sowie ausgeprägte Tagesbeeinträchtigung treten gleichzeitig auf – betrifft bis zu 4 % der Bevölkerung (Wittchen et al. 2001). Schlafstörungen wurden in dieser Erhebung von 19–46 % der Bevölkerung angegeben. Dabei berichteten etwa 13 % über eine beeinträchtigende Symptomatik.

Belege für einen Schlafmangel sind Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung sowie das Verschwinden der Müdigkeit nach ausreichendem Schlaf (»Ausschlafen«). Zeichen für das Aus-geschlafensein (genügend geschlafen haben) sind das spontane Erwachen mit dem Gefühl, ausgeruht zu sein, sowie vermehrtes Erinnern an Träume, da diese sich in den Morgenstunden mit oberflächlicherem Schlaf abspielen, was oft nur beim vermehrten Ausschlafen während Ferien eintritt. Die Gewohnheit, sich von einem Wecker wecken zu lassen, hat letztlich einen leichten Schlafmangel während den Arbeitstagen zur Folge. Wie weit dieser durch Ausschlafen am Wochenende kompensiert werden kann, ist unklar. Zwar sind die Kompensationsmöglichkeiten für kurzfristige Schlafmangelsituationen bei jungen Erwachsenen recht gut sind, doch besteht wie erwähnt bei vielen Menschen heute ein chronischer Schlafmangel. Gründe dafür sind oft auch berufliche oder private Überlastung, z. B. durch zu langes abendliches Arbeiten oder Vergnügen, wie 7 Fallbeispiel 1.1 il ustriert. Gerade junge Leute kommen nicht selten wegen beunruhigender Müdigkeit zur Abklärung und weisen ganz einfach ein chronisches Schlafdefizit auf, weil sie vor allem am Wochenende zu wenig schlafen (»Partyleben«) und sich 4

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1

Fallbeispiel 1.1: Lars, der überarbeitete Chirurg

Lars, ein erfolgreicher 45-jäh-

operieren, weil sie zusätzlich im

konnte (ich besaß den Führer-

riger Chirurg in einer ameri-

fünften Monat schwanger war.

schein noch nicht), musste er

kanischen Großstadt, war in

Er betrachtete die Schwanger-

gegen die Müdigkeit ankämp-

Deutschland aufgewachsen

schaft als ein Risiko bei der

fen, um doch noch ans Ziel zu

und hatte dort kurz nach dem

Operation, das er nicht einem

kommen.

Krieg Medizin studiert. Bald

seiner – in seinen Augen we-

Die Ferien entpuppten sich

danach war er in die USA ausge-

niger erfahrenen – Kollegen

für mich nicht als sehr erholsam,

wandert, wo er sich zum Chir-

überlassen wollte. (Diese wären

und ich war letztlich froh, als

urgen weiterbildete. Während

gerne bereit gewesen, die

ich wieder in meine Studenten-

meines Studiums wurde ich ihm

Operation zu übernehmen.) Als

bude zurückkehren konnte,

als Unterassistent bei einem

weiteres Argument, die Opera-

denn die Spannungen in der

Praktikum in den USA zugeteilt,

tion durchzuführen, führte er

Familie hatten mich belastet.

und er nahm mich als auslän-

nebenbei scherzend an, dass

Abgesehen davon, dass Lars

dischen, deutschsprachigen

er so rasch das Geld für seine

abends, besonders wenn er ein

Studenten unter seine Fittiche.

Ferien für die ganze Familie ver-

paar Bier getrunken hatte, sehr

Am Tag nach Weihnachten

dienen könne.

müde war und schon am Tisch

lud er mich ein, mit ihm und

Mit fünf Stunden Ver-

oder anschließend im Gespräch

seiner Familie zum Skifahren

spätung endlich zu Hause

einschlief, war er oft gereizt und

für eine Woche in sein Ferien-

angekommen, machte seine

ungeduldig mit seiner Frau und

haus in die Berge zu fahren. Am

Frau ihm eine große Szene. Sie

seinen zwei Söhnen. Er war ganz

Morgen wollte er noch kurz im

sei das ewige Warten satt und

anders, als ich ihn als Arzt im

Krankenhaus Visite machen.

könne auf das Geld, das er auf

Krankenhaus mit seinen Patien-

Er wurde in die Notfallstation

diese Weise zusätzlich verdiene,

ten oder mit mir erlebt hatte,

gerufen, wo eine seiner Pa-

verzichten. Auf der Fahrt in die

wo sich seine Ungeduld allen-

tientinnen mit starken Bauch-

Berge wurde Lars von einer gro-

falls dann zeigte, wenn bei Ope-

schmerzen lag. Der Notfallarzt

ßen Müdigkeit überfallen und

rationen oder Untersuchungen

vermutete eine Blinddarm-

wäre mit dem Auto beinahe von

die richtigen Instrumente nicht

entzündung. Lars bestätigte

der Straße abgekommen. Da

sogleich zur Verfügung standen

diesen Verdacht und entschloss

kein anderer fahren wollte (die

oder es aus anderen Gründen zu

sich, die Patientin sofort zu

Ehefrau schlief ohnehin) oder

Verzögerungen kam.

unter der Woche nicht erholen können. Berufe mit Nachtarbeit, sei es wegen Nachtschichten oder Notfalldiensten, haben ebenfal s oft einen chronischen Schlafmangel zur Folge.

Die Müdigkeit von Lars ist gut nachvollziehbar: Er arbeitete viel und bekam zu wenig Schlaf, weil er abends oft noch Berichte schreiben musste oder sich durch Lesen von Fachliteratur weiterbildete. Während seiner Arbeit konnte er sich zusammennehmen, doch sobald er ruhte (vor dem Fernseher, in einer Gesprächsrunde, beim Lesen), schlief er ein. Seine Reizbarkeit war ebenfal s Ausdruck seiner Erschöpfung und ist Frühsymptom von Burnout. Seine emotionale Bilanz (7 Abschn. 2.1) war nicht im Lot, weil er zu viel Zeit in seine Arbeit inves-tierte und nicht die erwünschte Befriedigung aus seiner Rolle als Vater und Ehemann ziehen konnte, weil ihm seine Familie vorwarf, dass er zu wenig für sie da war. Zu Hause war er meist ungeduldig und gereizt oder schlief schnell ein.

Er war hin- und hergerissen zwischen seinem Anspruch, einerseits ein guter Chirurg zu sein und gut zu verdienen und andererseits seine Rolle als Vater und Ehemann zu erfüllen.

Prägend war für ihn, dass er in den Kriegs- und Nachkriegsjahren aufgewachsen war und die Entbehrungen dieser Zeit erlebt hatte. Vermeintlich wol te er seiner Frau und seinen Kindern ein besseres Leben gönnen, sah aber nicht, dass er dabei über das Ziel hinausschoss, wie es für viele Migranten typisch ist. Auf seine Erschöpfung reagierte er nicht angemessen und brachte damit sich und seine Familie gar in Lebensgefahr.

1

5

1.2 • Das Müdigkeitssyndrom

Fallbeispiel 1.2: Tamara, die erschöpfte Erzieherin

Tamara kam zu mir (als Fach-

nichts mehr unternehmen

zeitraubende Abfassen von

mann für psychosomatische

und legte sich schon früh (ca.

Berichten blieb in ihrer Verant-

Beschwerden), weil sie unter

20 Uhr) schlafen, um sich mor-

wortung, und wenn sie damit in

Müdigkeit und verschiedenen

gens um 6 Uhr einigermaßen

Rückstand geraten war, musste

Schmerzbeschwerden litt, für

ausgeruht zu fühlen. Trotz ihrer

sie dies manchmal zu Hause

die ihr Hausarzt keine Ursache

Erschöpfung schlief sie aber

erledigen. Die Erschöpfung

hatte finden können. Ihre Blut-

unruhig, träumte viel und lag

quälte sie vor allem abends,

werte waren völlig normal, und

unter Umständen längere Zeit

aber auch an Wochenenden

eine Darmspiegelung (Kolosko-

wach. Häufig war sie auch von

und in den Ferien. Während der

pie) einschließlich einer mikro-

Kopf- und Schulter-Nacken-

Arbeit nahm sie es in der Regel

skopischen Untersuchung einer

Schmerzen geplagt sowie von

nicht wahr – nur manchmal in

Gewebeprobe (zytologische

einer Reizdarmsymptomatik,

Sitzungen –, da sie dauernd

Untersuchung) hatte einen un-

d. h., sie litt unter schmerzhaf-

»auf Trab« war. Ihr Freund und

auffälligen Dickdarm gezeigt.

ten Blähungen verbunden mit

Lebenspartner war verständnis-

Tamara war Erzieherin und

Verstopfung, die dann plötz-

voll, allerdings abends oft nicht

arbeitete als Gruppenleiterin

lich zu Durchfall wechselte. Sie

zu Hause, weil er Schicht arbei-

in einer Kinderkrippe. Da die

hatte ihren Beschäftigungsgrad

tete oder in seinen Fußballver-

Arbeitsbelastung durch Stellen-

auf 80 % reduziert, doch hatte

ein ging. Auch am Wochenende

abbau in den letzten Jahren

dies ihre Erschöpfung nicht

war er oft abwesend wegen

zugenommen hatte, fühlte sie

gelindert, weil sie sich von ihren

seiner Fußballspiele.

sich nach der Arbeit sehr er-

Aufgaben als Gruppenleiterin

schöpft. Oft mochte sie abends

nicht entlasten konnte. Das

1.2

Das Müdigkeitssyndrom: Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) und

Neurasthenie

»Partyleben« und Schichtarbeit führen nicht nur zu Schlafmangel, sondern wie beim Jetlag auch zu einer Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus. Bei empfindlichen Personen können bereits Verschiebungen der Bettgehzeiten um ein bis zwei Stunden ungünstig sein. Zudem ist die Schlafqualität, d. h. der Anteil von Tiefschlaf und die Anzahl von Unterbrechungen, für den Erholungswert des Schlafes von Bedeutung. Alle diese Faktoren, wie Schlafmangel, unregelmäßiger Schlafrhythmus und Schlafunterbrechungen, können von Personen unter 40 Jahren oft gut kompensiert werden. Weil diese Kompensationsfähigkeit aber mit dem Alter abnimmt, beklagen sich Patienten über 40 nicht selten über Schläfrigkeit. Sie verstehen nicht, dass sie früher mit sechs bis sieben Stunden Schlaf ausgekommen sind und trotz wechselnder Schla-fenszeiten nicht schläfrig waren.

Der Übergang von der normalen zu einer pathologischen Müdigkeit ist fließend.

7 Fallbeispiel 1.2 il ustriert dies.

Tamara litt neben ihrer anhaltenden und quälenden Müdigkeit auch unter einer gesteigerten Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung sowie Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen.

Sie hatte abends Mühe, sich auf ihre Berichte, ein Buch oder nur einen Zeitungsartikel zu konzentrieren. Es ging nichts mehr in den Kopf, und sie vergaß Dinge, die sie gelesen oder gehört hatte, rasch wieder. Zudem hatte sie chronische Kopf- und Rückenschmerzen. Sie erfül te sowohl die Kriterien des Chronic-Fatigue-Syndroms (7 Abschn. 1.3) als auch des FMS

(7 Abschn. 2.2).

Tamaras erste Reaktion ist typisch: Da sie sich schon nach geringen Anstrengungen lang dauernd müde und rasch erschöpft (körperlich schwach) fühlte, obwohl sie sehr viel schlief 6

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1

Box 1.1: Diagnostische Kriterien für die Neurasthenie (ICD-10-Code F48.0)

5 Anhaltende und quälende Klagen über gesteigerte Ermüdbarkeit nach geistiger Anstrengung oder über körperliche Schwäche und Erschöpfung nach geringsten Anstrengungen.

5 Mindestens eines der folgenden Symptome:

– Akute oder chronische Muskelschmerzen

– Benommenheit, Konzentrationsstörungen

– Spannungskopfschmerzen

– Schlafstörungen

– Unfähigkeit zu entspannen

– Reizbarkeit

5 Die Betroffenen sind nicht in der Lage, sich innerhalb eines normalen Zeitraums von Ruhe, Entspannung oder Ablenkung zu erholen.

5 Dauer der Symptomatik mindestens drei Monate.

Die Diagnose darf nur gestellt werden, wenn das Leiden eine deutliche Minderung der beruflichen, sozialen oder persönlichen Aktivitäten zur Folge hat.

und sich häufig ausruhte, fragte sie sich, ob etwas mit ihrem Körper nicht stimmte. Deshalb musste auch in ihrem Fall vorerst eine körperliche Ursache der Müdigkeit oder des nicht erholsamem Schlafes ausgeschlossen werden. (Diese Ursachen werden in 7 Abschn. 1.4 erläutert.) 1.3

Das Müdigkeitssyndrom in der Medizingeschichte

Eine mögliche Erklärung für diesen Symptomenkomplex von anhaltender, belastender Mü-

digkeit ohne fassbaren Befund, begleitet von Folgeerscheinungen wie Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie Schulter- und Nackenschmerzen, ist das Müdigkeits- oder Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS), eng verwandt mit der Neurasthenie. Bei letzterer handelt es sich um eine alte Diagnose, wobei die Ärzte im 19. Jahrhundert glaubten, dass ihr eine »somatisch bedingte reizbare Schwäche des Zentralnervensystems zugrunde liegen solle« (Glasscheib 1961, S. 309). Der Neurologe George Miller Beard hatte die Wirksamkeit von Elektrotherapie für eine Reihe »nervöser Schwächezustände« wie Müdigkeit, Angst, Kopfschmerzen, Impotenz, Neuralgien und Depression festgestel t. Er fasste diese Beschwerden in einem Aufsatz von 1869

erstmals als Neurasthenie zusammen (7 http://de.wikipedia.org/wiki/George_Miller_Beard).

Das Ansehen dieser »vornehmen« Modekrankheit verblasste aber bald, und den Patienten wurde von ihren Ärzten gesagt: »Ihnen fehlt gar nichts, Sie sind nur nervös. Nehmen Sie sich zusammen!«

Galt die Neurasthenie vorerst als neurologische Krankheit, erlangte die Hysterie 1888 »als rein psychisches Phänomen« durch die Entdeckungen des französischen Psychiaters Jean-Martin Charcot spektakuläres Interesse. Dieser konnte zeigen, dass hysterisch bedingte Lähmungen sich mit Hypnose heilen ließen (mehr zu den dissoziativen Störungen in 7 Abschn. 2.5).

Die Hysterie hatte von Anfang an etwas Anrüchiges, denn Charcots Wirkungsort war kein renommiertes Universitätsklinikum, sondern »sein Königreich war die Salpêtrière, ein riesiges altes Krankenhausgelände, in dem seit langer Zeit die erbärmlichsten Gestalten des Pariser Proletariats Zuflucht fanden: Bettler, Prostituierte und Geisteskranke. Trotzdem reisten Wis-1

7

1.3 • Das Müdigkeitssyndrom in der Medizingeschichte

Box 1.2: Diagnostische Kriterien für das CFS (Fukuda-Kriterien; Fukuda et al. 1994) a. Schwere Erschöpfung, die wenigstens sechs Monate angehalten hat oder wiederholt aufgetreten ist (rezidiviert hat)

b. Vier oder mehr der folgenden Symptome bestehen für sechs Monate oder länger nebeneinander: 1. Gedächtnis- oder Konzentrationsstörungen

2. Halsschmerzen

3. Empfindliche zervikale oder axilläre Lymphknoten

4. Muskelschmerzen

5. Multiple Gelenkschmerzen

6. Neuartige Kopfschmerzen

7. Keine Erholung durch Schlaf

8. Zustandsverschlechterung nach Belastung

senschaftler der neuen Fachrichtungen Neurologie und Psychiatrie wie Pierre Janet, William James und Sigmund Freud nach Paris, um von Charcot zu lernen« (aus Herman 1993, S. 21).

1956 tauchte eine ähnliche »neue Krankheit« auf, die wiederum als neurologisches Leiden galt und noch heute gilt. Sie wurde zuerst Myalgische Enzephalomyelitis genannt, doch die vermutete Entzündung des Nervensystems konnte nie nachgewiesen werden, weshalb die irreführende Bezeichnung durch Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) abgelöst wurde. Sie war zunächst ein reines Forschungskonstrukt, das 1988 von einer Arbeitsgruppe (Matthews et al. 1988) des amerikanischen Center of Disease Control definiert worden war. Dieser gehörten hauptsächlich In-fektiologen an, deren Ziel eigentlich war, die Vermutung einer infektiösen Ursache des damals viel diskutierten chronischen Erschöpfungssyndroms zu relativieren. Doch nicht zuletzt mithilfe der Medien (Zeitungen, später Internet) wurde dem Krankheitsbild der Stellenwert einer neu eingeführten Krankheitseinheit zugeschrieben. Obwohl nie überzeugend belegt, blieb der Verdacht, dass es sich um eine körperliche Störung handle. Das Kriterium für ein CFS, wonach eine Infektionskrankheit Ausgangspunkt der Störung gewesen sein muss, wird auch weiterhin angewandt, um zu betonen, dass die Störung, die als neurologische Erkrankung betrachtet wird (ICD-10-Code G93.3), einen körperlichen Ursprung hat. Viele Ursachen wurden aufgrund von Einzelstudien vermutet, doch konnte keine (7 Box 1.4) mit weiteren, unabhängigen Studie re-pliziert werden.

In den ursprünglichen Kriterien galten psychische Erkrankungen als Ausschlusskriterium, weshalb beim gleichzeitigen Vorliegen von depressiven Symptomen oder einer Angsterkran-kung die Diagnose nicht gestel t werden durfte. 1994 wurden die Kriterien aber weiter gefasst (Fukuda-Kriterien; 7 Box 1.2) und vereinfacht, sodass die Diagnose heute in den USA häufiger gestel t wird (Prävalenz laut einer Übersichtsarbeit von Skapinakis et al. (2003) 1,69 %). In den deutschsprachigen Ländern hat der die Bezeichnung CFS die der Neurasthenie abgelöst. Letztere wird heute wegen ihres Rufs als psychisches Leiden sehr zurückhaltend, wenn überhaupt diagnostiziert. In der der ICD-10, ist sie noch aufgeführt, weil sie im asiatischen Kulturkreis (China, Japan) häufig diagnostiziert wird, da dort die Diagnose einer Neurasthenie als weniger diskriminierend gilt als die einer depressiven Störung. Aber auch die mehr somatisch anmutende Diagnose CFS wird gemäß Leitlinien (Henningsen et al. 2002) in deutschsprachigen Ländern bei unter 1 % der Bevölkerung gestel t.

Die verschiedenen Definitionen, insbesondere die ausführlichen Kanada-Kriterien (7 Box 1.3), zeigen auf, wie schwierig es ist, die Störung von anderen Krankheitsbildern klar abzugrenzen. Zu groß sind die Überschneidungen mit verwandten Störungen.

8

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1

Box 1.3: Diagnostische Kriterien für das CFS (Kanada-Kriterien; Carruthers 2007)

1. Zustandsverschlechterung nach Belastung

– Neu aufgetretene, nicht anders erklärbare, andauernde oder rezidivierende körperliche/mentale Erschöpfung mit deutlicher Reduktion des Aktivitätsniveaus

– Erschöpfung, Verstärkung des Krankheitsgefühls/der Schmerzen nach Belastung, verlängerte Erholungsphase > 24 h

– Mögliche Verschlechterung der Symptome durch Anstrengung/Stress

2. Schlafstörungen

– Nicht erholsamer Schlaf oder verändertes Schlafmuster

3. Schmerzen

– Arthralgien/Myalgien ohne Hinweis auf eine entzündliche Genese oder starke neuartige Kopfschmerzen

4. Neurologische/kognitive Symptome (≥ 2 Kriterien)

– Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und des Kurzzeitgedächtnisses

– Wortfindungsschwierigkeiten einschließlich periodisch auftretender Lesestörungen

– Licht-/Lärmempfindlichkeit

– Wahrnehmungs- und sensorische Störungen

– Desorientierung oder Verwirrung

– Ataxien

5. Autonome/neuroendokrine/immunologische Manifestationen (≥ 1 Symptom in ≥ 2 Kategorien a–c) a. Autonom

- Orthostatische Intoleranz oder lagebedingtes orthostatisches Tachykardiesyndrom

- Schwindel und/oder Benommenheit, extreme Blässe

- Darm- oder Blasenstörungen mit oder ohne Reizdarmsyndrom oder Blasendysfunktionen

- Herzklopfen/Herzrhythmusstörungen

- Atemstörungen

b. Neuroendokrin

- Thermostatische Labilität

- Intoleranz gegenüber Hitze/Kälte

- Appetitverlust oder anormaler Appetit, Gewichtsveränderungen

- Hypoglykämie

- Toleranzminderung, Stress, langsame Erholung und emotionale Labilität

c. Immunologisch

- Empfindliche Lymphknoten

- Wiederkehrende Halsschmerzen

- Grippeähnliche Symptome und/oder allgemeines Krankheitsgefühl

- Neue Allergien

- Überempfindlichkeit gegenüber Medikamenten und/oder Chemikalien

6. Erkrankungsdauer ≥ 6 Monate

Alle sechs Kriterien müssen erfüllt sein.

Wie in 7 Kap. 5 ausgeführt wird, lässt sich das bunte Beschwerdenbild des Müdigkeitssyndroms durch übermäßigen Stress erklären, da es sich bei den Symptomen um typische Stressreaktionen handelt. Eine mögliche Erklärung für den Zusammenhang mit einer Infektionskrankheit ist, dass eine solche zur Dekompensation des bereits gestressten Organismus führt, sozusagen als Tropfen, der das Fass zum Überlaufen bringt. So ist aus Untersuchungen zu unspezifischen Rückenschmerzen (7 Abschn. 2.3) bekannt, dass chronischen Rückenschmerzen (Dauer über acht bis zwölf Wochen) häufig Phasen hoher Stressbelastung vorausgehen.

1

9

1.4 • Diagnostik und Differenzialdiagnosen des Müdigkeitssyndroms

Zwecks Ausschluss einer (fortbestehenden) Infektionskrankheit, aber auch einer anderen körperlichen oder psychischen Störung, werden eine umfassende körperliche und psychologische Untersuchung und ein Minimum an Laboruntersuchungen gefordert, bevor die Diagnose gestel t werden darf. Gemäß den diagnostischen Kriterien (Fukuda et al. 1994) für das CFS dürfen die Beschwerden nicht durch eine andauernde »Anstrengung« ( ongoing exertion) ausgelöst sein, wohl um die Krankheit von den stressbedingten psychischen Störungen abzugrenzen. Die Neurasthenie kann jedoch – gemäß ICD-10-Definition – nach einer besonderen Belastung durch (psychischen) Stress auftreten. Dies macht deutlich, dass CFS-Patienten stark auf ihren Körper fixiert sind und zu katastrophisierenden Befürchtungen bezüglich dessen Funktionsfähigkeit neigen. Gleichzeitig sollen sie aber ein erhöhtes Leistungsideal haben und nach Perfektionismus streben im Sinne einer erhöhten Angst, mögliche Fehler zu begehen (van Geelen et al. 2007). Diese Persönlichkeitsmerkmale weisen auf die Verwandtschaft mit anderen stressbedingten Störungen hin (7 Abschn. 5.2).

Mit dem Begriff Burnout als Ursache anhaltender Erschöpfung wurde noch einmal ein neues Konzept eingeführt, ursprünglich allerdings nur für einen Zustand der Erschöpfung und des Verlusts des Engagements (»Feuer der Begeisterung erloschen«) infolge beruflicher Überlastung (7 Abschn. 2.1).

1.4

Diagnostik und Differenzialdiagnosen des Müdigkeitssyndroms

Neurasthenie und CFS werden heute in die Gruppe der schlecht definierten funktionellen Stö-

rungen eingeordnet, zu der auch das FMS, das Reizdarmsyndrom, chronische Kopfschmerzen, Depression und Burnout sowie die umweltbezogenen Körperbeschwerden (Multiple Chemical Sensitivity, Sick-Building-Syndrom, elektrische Hypersensitivität und amalgambezogene Beschwerden) gehören (7 Box 4.6). Auch die Symptomatik des Schleudertraumas weist viele Ähnlichkeiten auf. Anhaltender Stress, die Entwicklung einer Überempfindlichkeit für Reize und andere psychische Faktoren werden als Ursachen dieser Störungen betrachtet. Sie gehören zum »Spektrum stressbedingter (somatoformer) Störungen (7 Abb. 2.1). Im englischen Sprachraum werden die Begriffe stress-related disorders, affective spectrum disorders oder central sensitivity syndromes (Yunus 2008) verwendet. Andere Fachleute beharren bei diesen Störungen auf der Bedeutung somatischer Faktoren (Infekt, Allergene, Umweltgifte, nicht sichtbare Hirnschädigungen). Sie werden wegen ihres epidemieartigen Auftretens auch im heutigen Gesundheits- und Sozialversicherungssystem sehr kontrovers beurteilt. Oft werden die Betroffenen mehr oder weniger offen als übertreibend, wenn nicht als simulierend eingeschätzt. Die Sozialversicherungen betrachten diese nicht sichtbaren Beschwerden als überwindbar, und es sei eine Frage der Motivation, ob jemand aufgrund solcher Beschwerden arbeitsunfähig werde (7 Abschn. 9.3). Sie könnten daher im Prinzip kein Grund für eine Arbeitsunfähigkeit sein.

Auf der anderen Seite kämpfen im Rahmen von Selbsthilfeorganisationen verschiedene In-teressengruppen und die Betroffenen selbst vehement um die Anerkennung ihrer Leiden. Auch sie beharren oft hartnäckig auf einer somatischen Ursache der Beschwerden und sträuben sich vehement gegen eine psychische Verursachung. Auf diese Problematik wird in 7 Kap. 3 ausführlicher eingegangen.

Bevor ein Müdigkeitssyndrom diagnostiziert werden darf, müssen andere ebenfal s schwer fassbare Störungen (7 Box 1.4) in Betracht gezogen und durch eine gründliche körperliche 10

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1

Box 1.4: Mögliche körperliche Ursachen für Müdigkeit

5 Niedriger Blutdruck

5 Flüssigkeitsmangel

5 Eisenmangel (evtl. nur tiefes Ferritin), Vitaminmangel (besonders B12)

5 Infektionskrankheiten (z. B. Borreliose)

5 Neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Myasthenia gravis)

5 Rheuma

5 Hormonelle Störung (z. B. Schilddrüsenunter- oder -überfunktion)

5 Menstruation, Schwangerschaft

5 Diabetes mellitus (»Zuckerkrankheit«)

5 Andere internistische Erkrankungen (z. B. Krebs, Herz- oder Niereninsuffizienz)

5 Schlafmangel, nicht erholsamer Schlaf (z. B. wegen Schichtarbeit)

5 Schlafstörung (z. B. Schlafapnoesyndrom, RLS)

5 Psychophysiologische Schlafstörung

5 Medikamenteneinnahme

(neurologische) Untersuchung sowie entsprechende Laboranalysen ausgeschlossen werden (7 Box 1.5). Die Leitlinien des britischen National Health Service (NHS Clinical Knowledge Summaries) schlagen eine schlankere Liste vor als Fukuda et al. (1994). Ohne entsprechende Hinweise sind diese Zusatzuntersuchungen überflüssig. Dieser Prozess setzt ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sowie ein gemeinsames Einverständnis ( shared understanding) mit dieser (momentanen) Einschätzung voraus, die angesichts der Vielzahl von möglichen Ursachen immer von einer geringen Unsicherheit behaftet bleibt. Umso wichtiger ist es daher, den funktionellen Charakter der Störung mit dem in 7 Kap. 7 beschriebenen Vorgehen positiv (nicht nur negativ per Ausschluss) zu erfassen.

Die empfohlenen Laboruntersuchungen lassen erkennen, dass Müdigkeit bei einer Vielzahl körperlicher Störungen vorkommt, z. B. bei einem Eisen- oder Vitaminmangel, der allerdings leicht erkennbar ist, wenn er schon zu Blutarmut geführt hat. Ein B12-Mangel allein macht allerdings nicht müde, jedoch ein verdeckter Eisenmangel, der nur an leeren Speichern zu erkennen ist. Daher ist unter Umständen die Interpretation der Blutuntersuchungen durch einen Spezialisten sinnvol , denn damit können z. B. auch eine Hypothyreose, ein entzündliches rheumatisches Leiden, chronische Infektionskrankheiten oder eine Muskelerkrankung ausgeschlossen werden. Krebserkrankungen können – durch die Krankheit selbst, aber auch durch die Therapien oder die psychische Belastung – zu Müdigkeit und Schläfrigkeit führen, ebenso Menstruation, Schwangerschaft und Stillzeit sowie, nicht so selten, Flüssigkeitsmangel, besonders im Alter, wenn der Durst weniger stark empfunden wird. Auch an einige seltene Erkrankungen (z. B. Morbus Fabry), die nur dem Spezialisten vertraut sind, muss gedacht werden.

Nicht übersehen werden darf, dass viele Medikamente unerwünscht zu Müdigkeit führen

(7 Box 1.6). Hypnotika (vor allem Benzodiazepine) mit längerer Wirkdauer wirken noch bis in den Tag hinein, und auch Antihypertensiva und Antihistaminika können Schläfrigkeit verursachen.

Die Liste der vermuteten Ursachen (7 Box 1.7) ist lang. In der wissenschaftlichen Daten-bank PubMed finden sich dazu weit über 1000 Publikationen, doch keine dieser – offenbar auf zufälligen Befunden beruhenden – Vermutungen konnte durch weitere unabhängige Studien bestätigt werden. Erhöhte Antikörpertiter nach abgelaufenen Borrelieninfektionen sind nicht als Ursache für ein CFS belegt, doch nicht selten werden Antikörper, die auf eine ausgeheilte 1

11

1.4 • Diagnostik und Differenzialdiagnosen des Müdigkeitssyndroms

Box 1.5: Empfohlene Laboruntersuchungen zwecks Ausschluss anderer Ursachen

5 NHS Empfehlungen

– Hämatogrammm

– CRP

– BSR

– Glucose

– GPT

– TSH

– Bei Frauen im reproduktiven Alter: Ferritin

5 Zusätzlich auf Empfehlung von Fukuda et al. (1994)

– Gesamteiweiß, Albumin, Globuline

– Calcium, Phosphat

– Elektrolyte (Natrium, Kalium, Chlorid etc.)

– Harnstoff, Kreatinin

– Urinbefund

Infektion hinweisen, als Ursache für die Müdigkeit betrachtet und entsprechend invasiv behandelt. Die Einnahme von Vitaminen und Spurenelementen wird auch von seriösen An-

bietern empfohlen, obwohl ihre Wirksamkeit gegen Müdigkeit ohne einen nachgewiesenen Vitaminmangel nicht erwiesen ist. Ein Vitaminmangel kann bei Fehlernährung oder gestörter Vitaminaufnahme in der Schwangerschaft und im Alter vorkommen, und es ist sinnvol , diesen zu behandeln. Bei normaler Ernährung besteht diese Gefahr aber nicht.

Die meisten Doppelblindstudien, in denen die Einnahme von Multivitaminpräparaten und Placebos verglichen wurde, zeigten, dass diese Präparate ebenso wenig Wirkung gegen die Müdigkeit haben wie Placebos (Brouwers et al. 2002). Vonseiten der Vitaminhersteller und in von ihnen veranlassten wissenschaftlichen Artikeln (Huskisson et al. 2007) wird betont, dass keine allgemeine Empfehlung, bei Müdigkeit Multivitaminpräparate einzunehmen, abgegeben werden könne. Eine Indikation bestehe bei Risikopopulationen wie älteren Menschen und Schwangeren, aber auch »jungen Erwachsenen, Frauen allgemein, körperlich sehr aktiven Menschen und Personen mit Mangelernährung«. Die Evidenz für diese Empfehlungen ist aber schwach, da sie auf wenigen Untersuchungen an kleinen Stichproben von Extremsportlern oder jungen Frauen mit Schlankheitsdiät basieren (Huskisson et al. 2007). Daraus eine generel-le Empfehlung abzuleiten, ist nicht statthaft, zumal die Einnahme von Multivitaminpräparaten auch schädlich sein kann. Zu hohe Dosen von Vitamin D können zu ernsthaften Vergiftungs-erscheinungen führen, wie ein publizierter Fal bericht zeigt (Manson et al. 2011).

Als Heilmittel gegen Müdigkeit wird auch Rosenwurz angepriesen. Die pflanzliche Substanz soll »stimulierend und adaptogen« wirksam sein, d. h. mehr Energie geben und die Stresstoleranz erhöhen. Ferner wurden unter anderem kardioprotektive, antioxidative, antidepressive und angstlösende Effekte postuliert. Als Wirkmechanismus wird ein Einfluss auf die Monoamine, Opioidpeptide und Neurotransmitter und eine verminderte Ausschüttung von

Stresshormonen angegeben. Die Anwendung beruht auf Traditionen und Überlieferungen, soll aber auch durch eine Reihe klinischer Studien belegt sein, wobei die Qualität dieser Studien infrage gestel t wurde. Qualitativ höherstehende Studien sollen keine Überlegenheit gegenüber Placebo gefunden haben (Blomkvist et al. 2009). Auch eine neuere Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass keine eindeutige Empfehlung abgegeben werden könne (Hung 2011).

12

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1

Box 1.6: Medikamente mit Nebenwirkung Müdigkeit (adaptiert nach 7 www.

apotheken-umschau.de/Schlaf/Muedigkeit–Ursachen-Medikamente-119585_7.html)

5 Antihypertensiva: In höheren Dosen können Betablocker müde machen sein. Auch Alpha-1-Rezep-torenblocker und ACE-Hemmer oder Substanzen wie Clonidin oder Moxonidin haben diese Nebenwirkung.

5 Tranquilizer und Hypnotika: Substanzen aus der Gruppe der Benzodiazepine führen oft zu Müdigkeit am Tage, vor allem wenn sie lang wirksam sind und über längere Zeit eingenommen werden.

Benzodiazepine können zudem Schlaflosigkeit nach einiger Zeit sogar noch verstärken. Auch andere Tranquilizer haben Schläfrigkeit und Benommenheit zur Folge.

5 Antidepressiva, Neuroleptika: Während einzelne Antidepressiva eher aktivieren, wirken andere beruhigend und schlaffördernd, machen aber zum Teil tagsüber müde. Neuroleptika können bei Angstzuständen hilfreich sein, aber auch zu Schläfrigkeit und depressiven Verstimmungen führen.

5 Migränemedikamente: Müdigkeit zählt zu den häufigsten Nebenwirkungen der Triptane.

5 Antihistaminika: Die älteren Präparate machen oft müde. Bei den heute meist eingesetzten Substanzen wie Cetirizin oder Loratadin ist dies seltener.

5 Analgetika: Müdigkeit und Benommenheit sind häufige Nebenwirkungen der starken Schmerzmittel wie Morphin und anderer Opioide, aber auch schwächerer Mittel wie Tramadol. Auch Entzündungshemmer (NSAR) machen müde.

5 Interferone: Sie können unter anderem zu Müdigkeit und Schläfrigkeit führen.

5 Antiarrhythmika: Natriumantagonisten beispielsweise können in höheren Dosierungen neben anderen unerwünschten Wirkungen Müdigkeit, Benommenheit und Schwindel hervorrufen.

5 Zytostatika: Müdigkeit ist nur eine von vielen möglichen Nebenwirkungen.

5 Parkinson-Therapeutika: Sie haben nicht selten auch Müdigkeit zur Folge.

1.5

Schlafstörungen als Ursache von Müdigkeit

Eine oft unerkannte Ursache für Müdigkeit ist nicht erholsamer Schlaf. Dabei haben die Patienten zwar das Gefühl, gut und genügend zu schlafen, erwachen aber unausgeruht und fühlen sich tagsüber müde. Hinweise auf nicht erholsamen Schlaf sind eine ausgeprägte Tagesmü-

digkeit und eine Einschlafneigung am Tag. Geschieht dies nur vor dem Fernseher oder in einem Vortrag, so ist dies meist nicht weiter tragisch, geschieht es aber in einem wichtigen Gespräch, ist es peinlich, und beim Autofahren (z. B. bei einer monotonen Fahrt auf der Autobahn; 7 Fallbeispiel 1.1) ist es gefährlich. Checklisten erlauben eine Einschätzung, ob eine kritische Tagesmüdigkeit vorliegt, die weiterer Abklärung bedarf (Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit; 7 Abschn. 11.1). Werte bis 6 oder 7 auf dieser Skala gelten noch als harmlos, bei Werten ab 9 oder 10 wird eine genaue Abklärung empfohlen.

Zu unterscheiden ist zwischen einer Müdigkeit, die eher von Antriebs- und Lustlosigkeit begleitet ist, wie sie für eine depressive Störung typisch ist, und einer effektiven Schläfrigkeit, die die Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Daher ist eine genaue Erhebung des Schlafverhaltens und auch der Al tagsgewohnheiten wichtig (7 Box 1.8). Die Art der Schlafstörung (Ein-oder Durchschlafstörung und allenfal s frühes Erwachen) liefert Hinweise für deren Ursache.

Bei der Diagnostik einer Schlafinsuffizienz oder der ungenügenden Schlafhygiene liefert das Schlaf-Wach-Protokoll über sieben bis 14 Tage verlässlichere Befunde als die rein retrospektive Anamnese. Es ist sinnvol , das Protokoll mit den Ergebnissen einer objektiven, ambulanten Handgelenksaktigrafie (Registrierung der Armbewegungen) über zwei Wochen zu ergänzen.

Gemäß Studien in der Normalbevölkerung in den USA (Beck und Holsboer-Trachsler

2012) klagen 16 % der Erwachsenen über Müdigkeit oder Schläfrigkeit, durch die ihre Tätigkeit täglich oder mehrmals pro Woche beeinträchtigt wird. Etwa die Hälfte dieser Personen 1

13

1.5 • Schlafstörungen als Ursache von Müdigkeit

Box 1.7: Vermutete Ursachen des CFS

Auswahl von Ergebnissen wissenschaftlicher Studien:

5 Oxidativer Stress

5 Genetische Disposition (Veranlagung)

5 Virus-/Bakterieninfektionen

5 Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (Hypocortisolismus)

5 Störung des Immunsystems, erniedrigte N-Killerzellen

5 Mitochondriale Dysfunktion (Energieproduktion in Körperzellen), z. B. nach Virusinfekt 5 Toxische Ursachen (Giftstoffe in Umwelt oder Nahrung)

5 Serotoninmangel

5 Psychische Störung

beklagte sich auch über einen deutlich gestörten Nachtschlaf und je ca. 60 % über Atempausen im Schlaf bzw. Störung durch unruhige Beine (RLS). Zwischen 4 und 27 % dieser Befragten räumten ein, dass sie mindestens einmal am Steuer eingeschlafen waren, was unterstreicht, dass Müdigkeit und Schläfrigkeit tagsüber auch schwerwiegende individuelle und gesel schaftliche Konsequenzen haben können.

Die Häufigkeit dieser Beschwerden nimmt ständig zu. Laut Stressreport Deutschland 2012

(Lohmann-Haislah 2012) litten 2006 noch 20 % der Befragten unter nächtlichen Schlafstörungen, 2012 waren es bereits 27 %.

1.5.1 Sozial bedingte Schlafstörungen

Auf die Auswirkungen unregelmäßiger Bettgehzeiten und unterschiedlicher Schlafdauer (Stö-

rungen des Schlaf-Wach-Rhythmus) wurde bereits in 7 Abschn. 1.2 eingegangen. Ist keine Normalisierung der Schlafgewohnheiten möglich, z. B. bei Schichtarbeit oder Jetlag, können Melatonin (3 mg am Abend) und Lichttherapie am Morgen (z. B. Spaziergang im Freien) helfen, die innere Uhr rascher umzustellen. Schichtarbeiter berichten über einen positiven Effekt, wenn die Schlafmenge auf zwei Tagesportionen aufgeteilt wird, analog einem Nachtschlaf, der mit einem kürzeren Mittagsschlaf kombiniert wird. Hypnotika wie Zolpidem oder Zopiclon sind nur eine vorübergehende, aber keine dauerhafte Lösung, da sie den Schlaf langfristig un-günstig beeinflussen und wegen Gewöhnungseffekten an Wirksamkeit verlieren. Empfohlen wird daher ein Gebrauch an maximal fünf Tagen pro Woche.

Zudem tritt nach längerem Gebrauch beim Absetzen eine Rebound-Insomnie auf, die das

Absetzen sehr erschwert. Die vorübergehende Einnahme eines stark sedierenden Antidepressivums (z. B. Trimipramin) kann überbrückend helfen.

1.5.2 Psychische Ursachen von Schlafstörungen

Eine häufige Ursache von Müdigkeit ohne eigentliche Schläfrigkeit sind psychiatrische Krankheiten, insbesondere Depressionen, die in 7 Abschn. 2.4 besprochen werden. Traumafolgestö-

rungen mit Albträumen können den Schlaf ebenfal s schwer stören. Patienten träumen zwar jede Nacht, vor allem im REM-Schlaf, können sich aber oft an die Träume nicht erinnern. Nur wenn sie aus einem Traum erwachen, wie dies gegen Morgen häufig vorkommt, sind Erinne-14

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

1

Box 1.8: Elemente einer detaillierten Erfassung von Müdigkeit

5 Schlafdauer und Schlafqualität (Ein- und Durchschlafstörungen, frühes Erwachen)

5 Schlafmangel (Schlafdauer am Wochenende, in den Ferien), Mittagsschlaf

5 Dauer und Verlauf der Schlafstörung (wechselnd, konstant, Einflüsse auf Müdigkeit?) 5 Schlafgewohnheiten (evtl. Tagebuch)

5 Schnarchen, Atempausen

5 Nykturie

5 Enuresis

5 Zähneknirschen

5 Erschöpfungszeichen, Konzentrationsstörungen

5 Einschlafneigung am Tag (Erfassung mit Epworth-Skala: Bloch (1999); 7 Abschn. 11.1) 5 Medikamenteneinnahme (wachmachende oder sedierende Medikamente)

5 Alkohol- und Drogenkonsum

5 Koffein- und Nikotinkonsum

5 Ernährungsgewohnheiten, BMI als Hinweis für Übergewicht

5 Bewegungsverhalten, Fitnesszustand (körperliche Kondition)

5 Aktivitäten vor dem Ins-Bett-Gehen

rungen da, verschwinden aber meist rasch wieder, es sei denn, sie schreiben den Traum oder Teile davon auf, wozu sie in der Psychotherapie animiert werden sollen. Ist ein Traum besonders angsterzeugend, so kann die körperliche Reaktion Patienten aus dem Schlaf reißen, und sie erwachen mit Herzklopfen und Schwitzen aus diesem Albtraum, was auf die durchgemachte Angst hinweist. Unter Umständen reagieren sie gar mit lautem Schreien oder Abwehrbewegungen, schlagen beispielsweise um sich, was aber meist nur vom Bettnachbarn registriert wird.

Wenn der Schlaf häufig durch Albträume gestört wird, ist er nicht erholsam, besonders wenn die Betroffenen vor lauter Angst vor erneuten Albträumen nicht wieder einschlafen können. Aber selbst wenn sie aus den Albträumen nicht erwachen, kann der Erholungswert des Schlafes gemindert sein. Sie erwachen unausgeruht und erinnern sich evtl. vage, dass sie eine

»anstrengende« Nacht hatten. Ihre Partner berichten vielleicht von sehr unruhigem Schlaf mit den erwähnten Abwehrbewegungen und verbalen Äußerungen. Der in 7 Box 5.3 geschilderte Traum von Tamara ist ein relativ harmloses, aber vielsagendes Beispiel solcher Träume. Auch sie erwachte anderntags »wie zerschlagen« statt erholt (mehr dazu in 7 Abschn. 3.5).

Die Behandlung dieser störenden Traumtätigkeit ist meist eine aufdeckende Psychotherapie. Dabei lässt sich oft beobachten, wie mit der Zeit die Träume an Bedrohlichkeit verlieren und die Hilflosigkeit abnimmt. Die Patienten können sich im Traum wehren oder fliehen. Dies sind klare Zeichen für therapeutische Fortschritte. Manche Patienten können aber vorerst über ihre entsetzlichen Albträume nicht reden, weil sie zu aufwühlend sind. Subtile Traumaarbeit (7 Abschn. 7.6) ist hier angezeigt.

Bei der psychophysiologischen oder nicht-organischen Insomnie wird der Schlaf direkt durch psychologische Probleme gestört, nicht zuletzt häufig durch die Angst nicht schlafen zu können und daher am folgenden Tag müde zu sein (mehr dazu in den 7 Abschn. 4.2).

1.5.3 Schlafapnoesyndrom

Eine häufige, oft unerkannte Ursache für Müdigkeit ist das obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS). Die Prävalenz in westlichen Ländern wird mit 2 % für Frauen und 4 % für Männer angegeben (Mirrakhimov et al. 2013). Starkes Schnarchen deutet auf diese Störung hin, vor allem 1

15

1.5 • Schlafstörungen als Ursache von Müdigkeit

wenn der Bettpartner »Aussetzer« (Apnoen) im Anschluss an heftiges Schnarchen beobachtet.

Schlafen Patienten allein, wird die Störung oft gar nicht wahrgenommen. Sie tritt auf, wenn es im Tiefschlaf aufgrund der Muskelentspannung zu einer Verengung der Atemwege kommt,

die zu wiederholten Episoden von Apnoe und einer Unterbrechung des Tiefschlafes führt. Der Schlaf bringt somit keine Erholung, und die Betroffenen stehen müde auf.

Das Auftreten des OSAS wird begünstigt durch Übergewicht, Alkoholkonsum oder die

Einnahme von Beruhigungsmitteln sowie spezielle anatomische Formen des Nasenrachen-

raumes. Letzteres bedarf einer sorgfältigen spezialärztlichen Abklärung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Spezialisten und evtl. eine chirurgische Korrektur des Nasenrachenraumes. Besteht der Verdacht auf nächtliche Episoden von Apnoe, so ist eine Abklärung im Schlaflabor mittels Polysomnografie indiziert. Dabei werden im Schlaf mit kleinen Sensoren verschiedene Körperfunktionen, z. B. die Atmung und der Sauerstoffgehalt des Blutes, die Herzfrequenz (EKG), die Hirnströme (EEG), Schnarchgeräusche sowie Bewegungen von Beinen und Armen aufge-zeichnet. Mit diesen Daten können eine Atemstörung und/oder die mit dem Schnarchen verbundenen Aufwachperioden und deren Schweregrad (Häufigkeit der Apnoe) erkannt werden.

Je nach Schweregrad wird die Indikation für die geeignete Therapie gestel t. Diese kann dem Patienten wieder zu erholsamem Schlaf, Gesundheit und Lebensqualität verhelfen. Bei der Behandlung der Schlafapnoe steht die Behebung der Ursache (Gewichtsreduktion, Verzicht auf Alkohol oder Sedativa) im Vordergrund. Oftmals sind diese Faktoren schwierig zu beeinflussen, sodass sekundär die einschneidende Maßnahme der maschinellen Überdruckbeatmung mit einer Maske angewandt werden muss. Mithilfe eines sogenannten CPAP-Geräts (»Rüssel«) wird dabei während des Schlafes der Druck in den Luftwegen so weit erhöht, dass das Atmen mühelos möglich ist und das Schnarchen verschwindet. Bereits nach der ersten probatorischen Behandlungsnacht erleben die Patienten ihren Schlaf meist als viel erholsamer.

Aber nicht wenige fühlen sich durch die Maske zu sehr gestört im Schlaf. Verschiedene Modelle stehen zur Verfügung und müssen ausprobiert werden.

Zahnschienen, Rachenspangen (z. B. 7 www.velumount.ch), Lagekonditionierung (Ver-

meidung des Schlafens in Rückenlage z. B. durch Einnähen von Tennisbällen in das Rückenteil des Schlafanzugs) und Operation (Vorverschiebung des Ober- und Unterkiefers) kommen

bei jungen Patienten und Personen mit Gesichtsschädelformen, die eine obstruktive Apnoe begünstigen, infrage. Diese Methoden zeigen allerdings gegenüber der Maskenatmung längerfristig meistens eine schlechtere Wirksamkeit, können aber eine wertvolle Alternative sein.

1.5.4 Restless-Legs-Syndrom

Das weit verbreitete Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist zwar aufgrund der typischen, oft quä-

lenden Symptome relativ einfach zu diagnostizieren, wird aber trotzdem oft nicht erkannt. Je nach Einschlusskriterien und Studie schwankt die Prävalenz bei Erwachsenen zwischen 4 und 15 %, wobei Frauen deutlich häufiger betroffen sind als Männer und die Häufigkeit im Alter zu-nimmt (Ohayon 2012). Die mit einem Bewegungsdrang und Missempfindungen (elektrisieren-des Ziehen) verbundene Unruhe der Beine tritt typischerweise am Abend in Ruhe bei längerem Sitzen oder in der Nacht beim Einschlafen auf. Sie bessern oder verschwinden bei Bewegung.

Dieser Zwang, die Beine zu bewegen, stört das Einschlafen empfindlich und zwingt die Betroffenen oft, wieder aufzustehen, herumzugehen, und sich evtl. die Beine kalt abzuwaschen.

Nicht nur das Einschlafen, sondern auch der Nachtschlaf kann durch die unwil kürlichen Beinbewegungen gestört werden. Diese Periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS) wer-16

Kapitel 1 • Symptom Müdigkeit

den von den Betroffenen nicht wahrgenommen und müssen daher mit einer Polysomnografie 1

oder zumindest einer Aktigrafie nachgewiesen werden muss. Bis zu 50 % der RLS-Patienten berichten über eine störende Tagesschläfrigkeit und die meisten zumindest über Müdigkeit.

Die Beschwerden lassen sich mit Medikamenten (meist Dopaminagonisten wie Pramipexol) relativ gut behandeln, allerdings manchmal mit störenden Nebenwirkungen wie Albträumen.

Häufige, vermeidbare Ursachen sind abendlicher Alkohol- und Koffeinkonsum. Auch Eisenmangel ist eine mögliche Ursache, und die Störung tritt häufiger zusammen mit Herzkreislauf-krankheiten auf (Ohayon 2012).

1.5.5 Neurologische Erkrankungen

Wiederholte epileptische Anfälle im Schlaf können eine Tagesschläfrigkeit hervorrufen, wobei diese Anfälle zum Teil sehr diskret verlaufen. Besonders Frontal appenanfälle treten häufig aus dem Schlaf heraus auf, werden aber oft als andere Schlafstörung oder als Panikattacke verkannt.

Nach schweren Schädelhirntraumen (SHT) leiden viele Patienten an Schläfrigkeit, Hypersomnie oder Müdigkeit. Etliche Patienten mit Morbus Parkinson klagen im Verlauf oder besonders zu Beginn der Erkrankung über Tagesschläfrigkeit. Man vermutet, dass einerseits der degenerative Prozess die Wachzentren im Hirnstamm betrifft und andererseits die zur Behandlung eingesetzten Medikamente zu Schläfrigkeit führen. Bei der Multiplen Sklerose stehen öfters Müdigkeit und Erschöpfbarkeit im Vordergrund und seltener eine eigentliche Schläfrigkeit.

1.5.6 Eigentliche Schlafstörungen (Insomnie) mit Müdigkeit

Patienten, die primär an einer (nichtorganischen) Schlafstörung leiden, klagen oft über Tagesmüdigkeit, seltener über eigentliche Schläfrigkeit. Ein gesunder Mensch, der zu wenig schläft, wird schläfrig. Wer aber aus psychischen Gründen – meist mehr oder weniger bewusste Ängste oder Sorgen – schlecht schlafen kann, wird zwar müde, kann aber auch am Tag (und in der Nacht oft) nicht einschlafen. Typischerweise ist das Durchschlafen gestört mit mehreren, längeren Phasen des Wachliegens, und oft kommt es zu frühem Erwachen. Dies ist typisch für viele der in 7 Kap. 2 beschriebenen Störungen (vor allem Burnout und Depressionen), kann aber auch isoliert auftreten, vor allem wenn die Angst, nicht einschlafen zu können, den Schlaf sekundär stört (Teufelskreis; 7 Abschn. 2.5). Die Behandlung erfolgt kognitiv-verhaltenstherapeutisch (7 Abschn. 7.3) und allenfal s medikamentös (7 Kap. 8). Wenn die Schlafstörung jedoch durch äußere Ursachen oder Krankheiten bedingt ist, wie eine lärmende Umgebung, Schmerzen, OSAS oder RLS, leiden die Betroffenen unter Schläfrigkeit.

1.5.7 Narkolepsie

Die Narkolepsie – eine sehr seltene anfal sweise »Schlaf-Wach-Störung« – lässt sich relativ einfach diagnostizieren, wenn tagsüber eindeutige Kataplexien vorkommen, d. h. eine akute, meistens nur wenige Sekunden dauernde Muskelschwäche, die durch eine Emotion (z. B. Lachen, Ärger) ausgelöst wird. Typisch ist eine Erschlaffung der Gesichtsmuskulatur, die dazu führt, dass der Unterkiefer oder der Kopf etwas herunterfäl t und die Sprache verwaschen 1

17

Literatur

wirkt. Manche Patienten berichten über eine Schwäche in den Knien, die sie zum Hinsetzen zwingt. Das Bewusstsein bleibt dabei erhalten.

Narkoleptiker fühlen sich am Morgen in der Regel relativ gut ausgeruht oder erwachen sogar spontan. Die Tagesschläfrigkeit tritt aber bereits ein bis zwei Stunden später ein, sodass die Betroffenen in langweiligen Sitzungen, auf langen Zugfahrten oder vor dem Fernseher ungewol t einschlafen. Unwiderstehliche Einschlafattacken treten aber auch mitten im Gespräch, beim Essen, beim Geschlechtsverkehr oder fatalerweise beim Fahrrad- und Autofahren auf. Schläfchen am Tag sind bei dieser Störung typischerweise erholsam. Die Diagnose kann im Schlaflabor relativ leicht gestel t werden. Zur Behandlung stehen spezielle Medikamente (Modasomil) zur Verfügung.

1.5.8 Primäre (idiopathische) Hypersomnie

Manchmal klagen Patienten über ein erhöhtes Schlafbedürfnis (über zehn Stunden) trotz verlängerter Schlafdauer. Sie haben Schwierigkeiten, morgens überhaupt zu erwachen, und fühlen sich in der ersten Stunde nach dem Aufstehen benommen (müde) oder wie betrunken. Diese krankhafte Hypersomnie (»Schlafsucht«) beginnt meistens im jungen Erwachsenenalter und tritt nicht selten in Familien gehäuft auf. Die Betroffenen haben einen Schlafbedarf von über zehn Stunden pro Nacht, und selbst im Morgengrauen kann noch der Tiefschlaf einsetzen. Sie verschlafen unter Umständen trotz mehrerer Wecker und können auch von den Angehörigen nur schwer geweckt werden. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht, und die Betroffenen müssen mit der Störung leben.

1.5.9 Sekundäre Hypersomnie bei anderen Störungen

Bei psychiatrischen Erkrankungen stehen meist Schlafstörungen im Vordergrund, doch bis zu 40 % der Depressiven klagen nicht nur über Schlaflosigkeit und Müdigkeit, sondern über Tagesschläfrigkeit, wobei dies am häufigsten bei der atypischen Depression (7 Abschn. 2.4) vorkommt. Aber auch bei leichteren, rezidivierenden depressiven Stimmungsschwankungen (Dysthymie) oder saisonalen affektiven Störungen ( seasonal affective disorder, SAD; »Winterdepression«) kommt gehäuft ein erhöhtes Schlafbedürfnis vor.

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(Juni)

2

19

Andere Störungsbilder mit

Müdigkeit, Erschöpfung

und Schmerz

2.1

Burnout – 21

2.1.1

Stufenprozess der Erschöpfung – 21

2.1.2

Symptome des Burnouts – 23

2.1.3

Ursachen des Burnouts – 25

2.1.4

Prädisposition für Burnout – 27

2.1.5

Prävention und Behandlung von Burnout – 29

2.2

Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit

Müdigkeitssyndrom – 31

2.2.1

Bezeichnung der Krankheit und Beschwerdenbild – 32

2.2.2

Diagnostische Kriterien für Fibromyalgie – 32

2.2.3

Prädisposition und Pathogenese des FMS – 34

2.2.4

Komorbiditäten – 38

2.2.5

Behandlung des FMS – 38

2.3

Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen und

psychischen Ursachen – 40

2.3.1

Diagnostische Kriterien: Körperliche und psychische

Faktoren – 41

2.3.2

Prävalenz und Verlauf von Rückenschmerzen – 43

2.3.3

Ursachen von chronischen Rückenschmerzen – 43

2.3.4

Bewältigung von Rückenschmerzen – 46

2.3.5

Rolle der Arbeitsbedingungen – 47

2.3.6

Negative iatrogene Einflüsse – 48

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

2.4

Depressionen – 49

2.4.1

Symptome der typischen Depression – 49

2.4.2

Behandlung der typischen Depression – 51

2.4.3

Symptome der atypischen Depression – 51

2.5

Hypochondrie und Angststörungen – 52

Literatur – 55

2

21

2.1 • Burnout

Wie . Abb. 2.1 schematisch zeigt, überschneidet sich die Symptomatik des Müdigkeitssyndroms mit anderen somatoformen Störungen, die ebenfal s von Müdigkeit und Erschöpfung sowie körperlichen Schmerzen gekennzeichnet sind. Sie werden dem Spektrum der stressbedingten oder affektiven Störungen zugeordnet, da bei anhaltender Stressbelastung Zeichen der Überlastung auftreten, die einerseits in Richtung einer depressiven Störung weisen, andererseits funktionelle körperliche Symptome zur Folge haben. Burnout ist eine allgemeine Bezeichnung für Anzeichen zunehmender Überlastung und hat verschiedene spezifische Erkrankungen zur Folge, die differenzialdiagnostisch in Erwägung gezogen werden müssen (Jäggi 2008, 7 Abschn. 2.1).

Trotz Ähnlichkeiten bestehen Unterschiede zwischen den Krankheitsbildern mit haupt-

sächlich funktionellen, körperlichen Symptomen wie Schmerzen und Erschöpfung, die zur Gruppe der somatoformen Störungen gehören, und den affektiven Störungen (meistens Depressionen mit gedrückter Stimmung). Die Kernsymptome der typischen Depression »gedrück-te Stimmung«, »Unfähigkeit, sich zu freuen« sowie »Antriebs- und Lustlosigkeit« fehlen bei den somatoformen Störungen, zumindest zu Beginn. Sie können im Laufe einer besonders schwer und hartnäckig verlaufenden Erkrankung vor allem als Folge der verlorenen Leistungsunfähigkeit (und anderer Verluste) sowie der scheinbar ausweglosen Situation auftreten. Auch entsprechen die Müdigkeit und der Energiemangel nicht einer depressiven Antriebslosigkeit, sondern sind Ausdruck der erhöhten Erschöpfbarkeit. Zudem hat die Schlafstörung eine andere Qualität: Die Schlafdauer ist meist normal oder verlängert (keine frühes Erwachen wie bei Depressionen), aber der Schlaf ist nicht erholsam, weshalb die Betroffenen morgens »zerschlagen« erwachen und tagsüber rasch ermüden.

Eine Zwischenstel ung nimmt die atypische Depression ein, die von einem erhöhten Schlafbedürfnis und einer bleiernen, lähmenden Müdigkeit geprägt ist, wie sie auch für das Mü-

digkeitssyndrom typisch ist. Dieses wiederum ist mit dem FMS eng verwandt, bei dem jedoch neben Müdigkeit und nicht erholsamem Schlaf ausgedehnte Schmerzen und eine hohe Schmerzempfindlichkeit im Vordergrund stehen. Auch Kiefergelenkschmerzen ( Myoarthropathie) werden von einer Reihe von Fibromyalgiesymptomen begleitet, sodass hier eine Abgrenzung nicht wirklich möglich und nur insofern sinnvoll ist, als die dominanten Beschwerden am Kauapparat die Patienten zum Zahnarzt führen. Da das therapeutische Vorgehen bei diesen Störungen sehr ähnlich ist, und somit kaum Gefahr der Fehlbehandlung besteht, ist die Abgrenzung gegeneinander teilweise mehr theoretisch. Wichtiger ist es zu erkennen, welche Zusatzbeschwerden ebenfal s zum jeweiligen oder evtl. übergeordneten Krankheitsbild gehö-

ren. So kann sich eine Erklärung für eine Vielzahl von Beschwerden finden lassen, die unter Umständen zur Konsultation verschiedener Spezialisten geführt haben.

2.1 Burnout

2.1.1 Stufenprozess der Erschöpfung

Burnout ist keine eigenständige Krankheit (im ICD-10 mit einem Z-Code nur als Umstand bezeichnet, der zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen führen kann), sondern ein Syndrom, das gemäß Definition bei zunehmender Erschöpfung infolge beruflicher Überbelastung eintritt. . Abb. 2.2 zeigt die Entwicklung von Symptomen bei anhaltender Belastung und fehlender Erholung sowie die möglichen Auswirkungen auf das Wohlbefinden und die Leistungsfähigkeit. Die Entwicklung weist in drei Richtungen: stressbedingte körperliche 22

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Kopfschmerz

IBS

2

Burnout

Myoarthropathie

atypische

Depression

CFS

CFS = Chronic-Fatigue-Syndrom

FMS

FMS = Fibromyalgiesyndrom

IBS = Irritable-Bowel-Syndrom

(Reizdarm)

. Abb. 2.1 Spektrum stressbedingter (somatoformer) Störungen. IBS = Irritable Bowel Syndrome (Reizdarm), CFS = Chronic-Fatigue-Syndrom, FMS = Fibromyalgiesyndrom. (Nach Bradley 2008)

'PMHFWPOBOIBMUFOEFN%ZTTUSFTT

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Selbstzweifel,

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lust- und

Pessimismus,

FSIÈIUF,SBOL

interesselos,

Verleugnung der IFJUTBOG¸MMJHLFJU

Vernachlässi-

Probleme

gung eigener

Durchschlaf-

'MVDIUJO"MLPIPM

Bedürfnisse

störungen,

.FEJLBNFOUF

frühes Erwachen

%SPHFO

reizbar,

Zweifel an

JOOFSF

aggressiv

eigenen

,ÍOEJHVOH

Kompetenzen

emotional

ungeduldig,

Appetitstörungen

abgehärtetes,

nervös

(Zu- oder

unpersönliches

Abnahme)

Verhalten

Leistungs-

erschöpft,

Unlust, Gleich-

fähigkeit

müde, daher

gültigkeit

erhöhter

gegenüber

Einfühlungsver-

Einsatz

Arbeit

mögen

Verantwortungs-

Einfühlung,

Begeisterungs-

gefühl

Engagement

fähigkeit

Einsatzbereit-

*Kopf-, Nacken-, Rückenschmerzen,

schaft

Reizdarm, Fibromyalgiesyndrom

. Abb. 2.2 Stufenprozess der Erschöpfung

Störungen oder Krankheiten, depressive Symptome oder Substanzmissbrauch. Ein Ausweg, sich der Überlastung zu entziehen, kann der Berufswechsel oder die innere Kündigung, d. h.

die unengagierte, lustlose Weiterführung der Tätigkeit sein.

Die Anfänge der Überforderung sind subtil. Gefährdet sind Menschen, die sich beweisen müssen, dass sie gute Leistungen erbringen und Erfolg haben können. Wohl aus einem unbewussten inneren Bedürfnis, sich mit diesen hohen Leistungen jene Anerkennung und Zuwendung zu verdienen, die sie in ihrer Kindheit offenbar vermisst haben, sind sie ständig bemüht, es noch besser zu machen. (Diese Hintergründe der Selbstüberforderung werden in 7 Kap. 5

behandelt und mit Beispielen il ustriert.) Diese Motive verleiten die Betroffenen dazu, einen immer noch höheren Einsatz zu leisten und dabei eigene Bedürfnisse zu vernachlässigen. Sie verzichten auf Freizeit und Erholung (Schlaf!), um diese Ziele erreichen zu können, und wollen alle Aufgaben weitestgehend selbst bewältigen, statt andere um Unterstützung zu bitten oder zu delegieren. Ihr Hang zu Perfektionismus vergrößert den Aufwand zusätzlich, denn dieser ist unverhältnismäßig größer als jener für ein Resultat, das »nur gut genug« wäre.

2

23

2.1 • Burnout

Die langsam einsetzende Erschöpfung mit Reizbarkeit zwingt die Betroffenen, sich zurückzuziehen. Ihre Reizbarkeit und die geringe Präsenz belasten die privaten Beziehungen (Partner, Kinder), wie in 7 Fallbeispiel 1.1 gezeigt. In dieser Phase findet außerdem eine emotionale Verflachung statt, da Interesse und Genussfähigkeit abnehmen. Dies verstärkt die Rückzugs-tendenzen. Es treten beobachtbare Verhaltensänderungen bei den Betroffenen auf: Hilfsange-boten begegnen sie mit Feindseligkeit, weil sie diese als Kritik oder Angriff erleben und es als Zeichen von Schwäche und Versagen betrachten, Hilfe anzunehmen. Nicht nur die eigenen Bedürfnisse werden verkannt, sondern auch jene von Kunden oder Klienten. Sie treten ihnen gegenüber abgehärtet und unpersönlich auf, weil sie auf Sparflamme geschaltet haben. Dies hat zur Folge, dass die Befriedigung durch die Arbeit zurückgeht, vermehrt Selbstzweifel aufkommen und sich eine innere Leere breitmacht. Die verminderte Leistungsfähigkeit zeigt sich zunächst als »normale« Erschöpfung und Müdigkeit, oft begleitet von Reizbarkeit und Ungeduld, weshalb dieses Beschwerdenbild früher als hyperästhetisch-asthenisches Syndrom, d. h.

als Überempfindlichkeits- und Kraftlosigkeitssyndrom, bezeichnet wurde. Die Symptomatik gilt als Vorstufe der Depression, kann aber auch zu anderen stressbedingten Störungen führen.

Diese Symptome sind erste Alarmzeichen der Überlastung. Werden sie nicht beachtet oder besteht keine Möglichkeit der Stressreduktion, schreitet die Entwicklung fort, und die Betroffenen laufen Gefahr, in einen heimtückischen Teufelskreis zu geraten, da Erschöpfung und Müdigkeit wegen der Durchschlafstörungen und des frühen Aufwachens verstärkt werden.

Das sorgenvolle Grübeln, wenn die Betroffenen wach im Bett liegen, oder angstvolle Träume zeigen meist, welche Probleme als Belastung erlebt werden. Auch die verminderte Leistungsfähigkeit und der Verlust des Einfühlungsvermögens kennzeichnen den Beginn dieser unheil-vollen Entwicklung. Die Befriedigung durch den Beruf wird geringer, weil z. B. die Erfolge der beratenden Tätigkeit (»dankbare Kunden«) unwahrscheinlicher, wenn nicht unmöglich werden, mit negativen Folgen für die emotionale Bilanz. Dies hat einen gesteigerten Einsatz mit Überstunden, Verzicht auf Pausen und weiter zunehmende Erschöpfung zur Folge. Erkennen die Betroffenen diese Warnsignale nicht, reagieren sie als Ausdruck der zunehmenden Erschöpfung wie erwähnt mit Rückzug und Überdruss und weisen sich (Insuffizienzgefühle) oder anderen (Mitarbeitern, Betrieb, System) die Schuld zu. Nimmt die Belastung weiter zu, kommt es zu einer stärkeren Abnahme der Leistungsfähigkeit (Konzentration, Kreativität, Arbeitstempo) sowie dem erwähnten Abflachen des emotionalen und sozialen Lebens. Betreffen die Symptome vorerst nur die Arbeit, so kann sich mit fortschreitender Krise eine generell negative Einstel ung zu sich selbst, der Gesel schaft und dem Leben entwickeln.

Bei manchen äußert sich die Erschöpfung verdeckt in Form von psychosomatischen Symp-

tomen, die von Erschöpfung begleitet sind (z. B. FMS). Ob jemand ausschließlich mit funktionellen Störungen oder zudem mit depressiven Symptomen reagiert, hängt von seiner Persönlichkeitsstruktur und seinen Bewältigungsstrategien ab.

2.1.2 Symptome des Burnouts

Das Leiden ist charakterisiert durch die Trias von emotionaler Erschöpfung, Verlust des Einfühlungsvermögens und verminderter Leistungsfähigkeit (Pines et al. 1985).

Die emotionale Erschöpfung (7 Box 2.1) zeigt sich, indem die Betroffenen nervös, reizbar, ungeduldig und allenfal s aggressiv sind. Die weiteren Merkmale wie Lust- und Interesselosigkeit nach der Arbeit zeigen in Richtung eines depressiven Syndroms. Die Betroffenen mögen nichts mehr unternehmen, lassen sich höchstens vom Fernseher berieseln oder sich »verwöhnen«

24

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Box 2.1: Emotionale Erschöpfung

5 Reizbar, aggressiv

5 Ungeduldig und nervös

2

5 Lust- und interesselos

5 Bedrückt und hoffnungslos

5 Selbstzweifel und Pessimismus

Die Symptome weisen in Richtung einer Depression.

Box 2.2: Verlust des Einfühlungsvermögens

5 Verlust des Mitgefühls

5 Verlust von Begeisterungsfähigkeit, Einsatzbereitschaft und Verantwortungsgefühl

5 Unlust und Gleichgültigkeit gegenüber der Arbeit

5 Negative Gefühle gegenüber Kunden und Mitarbeitern

5 Unbeteiligte oder zynische Reaktionen

5 Abgehärtetes, unpersönliches Verhalten

Diese Reaktionen können zu einer sinnvollen Verringerung des übermäßigen Engagements führen.

(z. B. mit Essen oder Trinken), obwohl sich nachher Schuldgefühle einschleichen. Dies fördert Unzufriedenheit und Selbstzweifel, sie fühlen sich als Versager und bedrückt. Folgt an Wochenenden oder in den Ferien keine Erholung, geht der Erschöpfungsprozess weiter. Bei der Arbeit treten mit der Zeit ähnliche Gefühle auf verbunden mit Zweifeln an den eigenen Kompetenzen. Dies ist ein kritischer Wendepunkt, weil hier der Teufelskreis der Depression in Gang kommt: Die Selbstzweifel erschweren die Arbeit zusätzlich und verhindern Erfolgserlebnisse. Das quälende Gedankenkreisen lässt die Betroffenen auch nachts nicht in Ruhe.

Die Schlafstörungen rauben die dringend notwendige Erholung. Müdigkeit und Erschöpfung nehmen zu. Dies kann zu einer schweren Depression mit völligem Verlust der Leistungsfähigkeit und gefährlicher Suizidalität führen.

Die Erschöpfung führt zu einem Verlust des Einfühlungsvermögens (7 Box 2.2), einem Kern-merkmal des Ausbrennens mit negativen Auswirkungen auf die Arbeit, weil die Betroffenen mit Kunden, Klienten oder Mitarbeitern nicht mehr mitfühlen können. Sie verlieren die Begeisterungsfähigkeit und Einsatzbereitschaft, weil die Energie fehlt. Das »Feuer der Begeisterung«

erlischt, daher der Name »Burnout«. Es treten zudem Unlust und Gleichgültigkeit gegenüber der Arbeit und negative (entwertende) Gefühle gegenüber Kunden oder Mitarbeitern auf. Das Leiden der anderen berührt die Betroffenen nicht mehr. Oftmals reagieren sie unbeteiligt oder gar zynisch auf deren Anliegen, Bedürfnisse, Probleme oder Sorgen. Kunden oder Klienten werden nur noch als lästige, störende Eindringlinge gesehen, die es abzuwimmeln gilt. Die Betroffenen wirken abgehärtet oder herzlos (»dicke Haut«, »unberührbar«), verrichten die Arbeit routinemäßig, ohne das nötige Verantwortungsgefühl und wirken unpersönlich (»entpersona-lisiert«). Befriedigung wird bestenfal s aus dem Lohn, der Freizeit und den Ferien gezogen. Die Betroffenen haben innerlich gekündigt und warten auf die Pensionierung. Vielleicht suchen sie eine neue Herausforderung durch einen Stellen- oder Berufswechsel. Lernen sie nicht – durch entsprechendes Coaching oder Psychotherapie –, ihr Leistungsverhalten zu verändern, besteht jedoch die Gefahr, dass sich am neuen Arbeitsplatz das Gleiche wiederholt. Bewusst und mit 2

25

2.1 • Burnout

Einsatz (Aufwand)

Burnout

=

Befriedigung (Ertrag)

. Abb. 2.3 Ursache des Burnouts: Störung der emotionalen Bilanz (Dysbalance) Box 2.3: Verminderte Leistungsfähigkeit

5 Erschöpfung und Müdigkeit

5 Zweifel an den eigenen Kompetenzen

5 Durchschlafstörungen, frühes Erwachen

5 Appetitstörungen (Zu- oder Abnahme)

5 Erhöhte Krankheitsanfälligkeit (Beeinträchtigung der Abwehrkräfte)

5 Psychosomatische Beschwerden (Kopf-, Rücken-, Bauchschmerzen, FMS etc.)

Die Symptome weisen in Richtung einer Depression oder der Somatisierung (Entwicklung von funktionellen körperlichen Beschwerden).

Maß angewandt können eine gewisse Abhärtung und Reduktion des Engagements ein sinn-

volles Schutzverhalten gegen eine ungesunde Überforderung sein.

Die Zeichen der verminderten Leistungsfähigkeit (7 Box 2.3) weisen ebenfal s in Richtung einer Depression – oder der Somatisierung. Das Immunsystem wird nachweislich durch anhaltenden Stress in seiner Funktion beeinträchtigt (Chrousos 2009), was die Anfälligkeit z. B.

für banale Erkältungen erhöht verbunden mit schlechter Ausheilungstendenz und Neigung zu Komplikationen (Sinusitis, Pneumonie). Auch der Zusammenhang zwischen übermäßigem,

lang dauerndem Stress und einer Vielzahl von körperlichen Symptomen ist physiologisch er-klärbar (7 Abschn. 5.1). Er kann sich in anderen körperlichen und psychischen Symptomen äußern wie Appetitstörungen (Zu- oder Abnahme), Verdauungsbeschwerden (z. B. chronische Verstopfung und Reizdarmbeschwerden), Schlafstörungen, Kopf- oder Rückenschmerzen. Oft treten mit der Zeit mehrere dieser Symptome auf, wenn das Stressniveau hoch bleibt; ein FMS

entwickelt sich (7 Abschn. 2.2).

Die drei Dimensionen können mit dem Maslach Burnout Inventory (Maslach und Jackson

1981, 7 Abschn. 11.5) im Selbsttest erfasst werden, erlaubt allerdings nur eine subjektive Bewertung. Mit der relativ einfachen Überdrussskala nach Pines et al. (1985) lässt sich der Grad des Burnouts messen (7 http://www.selbstakademie.org/selbst-test/ues-ueberdrussskala-nach-pines-aronson-und-kafry.html). Die einzelnen Fragen (ohne Bewertung) sind in 7 Abschn. 11.6

wiedergegeben.

2.1.3 Ursachen des Burnouts

Wenn trotz großen Einsatzes die Befriedigung durch die Arbeit ausbleibt und somit das persönliche Bedürfnis nach Anerkennung zu kurz kommt, weil zu wenige Erfolgserlebnisse eintreten, stimmt die emotionale Bilanz nicht, und es kommt zum Burnout (. Abb. 2.3). Das Bild von Sysiphus, der sich abmüht, aber das Ziel nie erreicht, sondern immer wieder von vorn beginnen muss, stel t die Situation gut dar. Die Medizin kämpft erfolglos gegen Krankheiten, die chronisch werden oder rezidivieren, das Rechtssystem gegen Verbrecher, die rückfällig werden, 26

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

eigene Ziele & Erwartungen

Einsatz (Aufwand)

(»immer allen alles recht machen«)

Burnout

=

Befriedigung (Ertrag)

reale oder projizierte Erwartungen

2

(»pausenloses Arbeiten«, Perfektion)

Selbstwertgefühl, Durchsetzungs-

Arbeits-(Beziehungs-)Bedingungen

fähigkeit, Kontrollmöglichkeiten,

(Erfolg, Anerkennung, Unterstützung)

Angst vor Abhängigkeit

. Abb. 2.4 Ursache des Burnouts: Modulierende Faktoren

Box 2.4: Stress und Burnout: Modulierende Faktoren

Einsatz und Befriedigung sind von folgenden Faktoren abhängig:

5 Erwartungen und Ansprüche

– des Betroffenen (»Tendenz zur Selbstüberforderung«, »immer allen alles recht machen«)

– der Kunden

– des Betriebs (bewusste oder unbewusste Ausbeutung: Stress von oben, Sparmaßnahmen) 5 Umgang des Betroffenen mit diesen Erwartungen und Ansprüchen

– Selbstsicherheit, Durchsetzungs- und Abgrenzungsvermögen

– Unrealistische Selbsteinschätzung, evtl. wegen Mangel an Anerkennung, Rückmeldungen und/

oder Unterstützung

– Zufriedenheit mit Arbeit, Lohn etc.

Hausfrauen und Hauswarte müssen zusehen, wie das geputzte Haus immer wieder verdreckt.

Und niemand beachtet ihre Leistungen oder bedankt sich dafür.

Ziel der Therapie ist es, beeinflussbare Faktoren zu eruieren und zu verändern. Beim Aufwand sind der emotionale und der zeitliche Einsatz steuerbar, emotional in Form von Engagement für die Klienten, Kunden, Mitarbeiter und den Betrieb. Der zeitliche Einsatz wird durch eigene Ziele oder Erwartungen in Relation zu den realen oder vermuteten äußeren Erwartungen oder Anforderungen bestimmt. Befriedigung geben vor allem der direkte Erfolg der Arbeit, aber auch andere Formen der Anerkennung (z. B. Selbstverwirklichung in der Helferrolle, Gemeinschaftserlebnis in einer Institution wie Krankenhaus, Betrieb).

Unter einem Mangel an Rückmeldungen und Erfolgserlebnissen leiden vor allem Beschäftigte in medizinischen Berufen (z. B. Onkologen, Psychiater, Sozialarbeiter, Notfall- und Intensiv-pflegepersonal), die sich um Patienten mit schlechter Prognose kümmern, weil die Früchte der Arbeit kaum sichtbar sind, wenn z. B. Patienten trotz großen Einsatzes sterben oder, sobald es ihnen besser geht, verlegt oder entlassen werden. Die schwierigen Fälle, z. B. Patienten, bei denen Komplikationen auftreten, dagegen bleiben. Dies kann sehr frustrierend und belastend sein.

Weitere Einflussgrößen sind die subjektiven und objektiven Anforderungen sowie zusätzliche Faktoren, die von der Persönlichkeit des Helfers abhängig sind (7 Box 2.4). Zu unterscheiden, welche Anforderungen von außen (Kunden, Klienten, Vorgesetzte etc.) und welche von innen (»hausgemacht« aufgrund von eigenem Pflichtbewusstsein, Hang zu Perfektionismus etc.) kommen, ist therapeutisch wichtig, da der eigene Anteil beeinflussbar ist, wie . Abb. 2.4

zeigt. Auch die vermuteten Anforderungen von außen kommen oft durch Projektionen zu-

stande, wie der Umgang Massimos mit seinem Chef (7 Fallbeispiel 2.2) oder die Bewältigung des Waschtages von Klara (7 Fallbeispiel 3.9) zeigen. Auf die Rolle von unbewussten Ängsten, die hinter diesen eigentlich positiven und von anderen geschätzten Persönlichkeitsmerkmalen (»immer allen alles recht machen«) stecken, wird in 7 Abschn. 5.2 ausführlich eingegangen.

2

27

2.1 • Burnout

2.1.4 Prädisposition für Burnout

Das Phänomen wurde erstmals um 1970 bei Sozialarbeitern in Hilfswerken und später bei Pflegefachkräften beobachtet. Eine erste Beschreibung des Phänomens wurde 1974 von Freudenberger publiziert.

Es betrifft vor allem Menschen in Helferberufen im engeren Sinne, wie Krankenschwes-

tern, Pfleger, Sozialarbeiter, aber auch Ärzte, Psychotherapeuten, Zahnärzte, Juristen, Polizisten, Lehrer und Angestel te in Dienstleistungsbetrieben, also allgemein Leute, die mit Klienten, Kunden oder Schülern zu tun haben. Es können aber auch Menschen mit anderen Aufgaben ihr Engagement und ihr Einfühlungsvermögen für Menschen, um die sie sich sorgen müssen, verlieren, z. B. Mütter und Väter für ihre eigenen Kinder. Das Ausbrennen trifft in erster Linie die älteren Berufstätigen, doch bei hoher Belastung kann es auch schon nach wenigen Jahren Berufstätigkeit auftreten (z. B. in Intensivpflegestationen oder staatlichen Sozialeinrichtun-gen). Betroffen sind die besonders engagierten und motivierten Helfer oder Mitarbeiter, was mit ihrem ursprünglich großen Engagement und ihren hohen Zielen zusammenhängt.

Bei der Arbeit mit kranken Menschen ist der Spielraum bei Ausmaß und Zeitpunkt des

Einsatzes oft klein, da ein hoher Einsatz gefordert ist, um das Leiden rasch lindern zu können, wobei durch den medizinischen Fortschritt die Ziele immer höher gesteckt werden. Bisher unheilbare Krankheiten sind behandelbar geworden, allerdings oft nur mit enormem Aufwand.

In den Medien wird den Patienten vorgegaukelt, es gebe eine (einfache) technische Lösung für alle gesundheitlichen Probleme (auch für die Erschöpfung) und ein langes durch Schmerz und Leid wenig beeinträchtigtes Leben sei die Norm. Auch die Erwartungen an Lehrer sind gestiegen, unzufriedene Eltern mischen sich rascher in Schulangelegenheiten ein und erwarten eine optimale Förderung ihrer Kinder mit allen Mitteln.

Aufgaben, die nicht wirklich zu bewältigen sind oder hoffnungslos scheinen (z. B. die Behandlung unheilbarer Krankheiten, komplexe psychosoziale Probleme wie Suchtkrankheiten, traumatische Ereignisse wie Verfolgung, Folter etc. bei Flüchtlingen), bei denen Helfer sich überfordert fühlen, stellen eine besondere Belastung dar. Diese Hilflosigkeit und Ausweglosigkeit zu erkennen und die Klienten damit zu konfrontieren, würde vor Burnout schützen.

Doch vielen Helfern fehlt dieser Mut, und sie versuchen, Unmögliches zu erreichen. Sie zeigen zu hohen Einsatz und spüren nicht, dass dadurch Misserfolge vorprogrammiert sind. (Gute Führung durch Vorgesetzte oder Supervision können dies verhindern).

Auch die Arbeit in anderen Branchen kann überfordern, weil Ziele wie dauernde Um-

satzsteigerung in einem gesättigten, von konkurrierenden Anbietern hart umkämpften Markt (z. B. Telekommunikation) fast nicht möglich sind, weshalb auch Spitzenmanager an diesen Aufgaben scheitern. Der Suizid eines solchen Topverdieners war in den Medien sehr präsent, über die Häufung von Selbstmorden bei anderen Mitarbeitern wird kaum berichtet.

Das Ausbleiben von Erfolgserlebnissen fördert das Gefühl des Versagens und der Un-

zufriedenheit. Es wird aber verdrängt oder als Zeichen der Schwäche gedeutet, vor allem von Männern. Das im Vorwort erwähnte Beispiel il ustriert, wie beschämend heute teilweise die

»Diagnose« eines Burnouts erlebt wird, geschweige denn die einer Depression. Der Zwang, stark und unabhängig zu sein, macht es unten Umständen unmöglich, sich helfen zu lassen.

Rollenkonflikte (z. B. das Bedürfnis, auf der einen Seite wohlwollend und verständnisvoll zu sein und auf der anderen Seite harte Forderungen stellen zu müssen) oder Rollenambiguität (»unmögliche« Aufgabenstel ungen) fördern das Ausbrennen ebenfal s, denn auch sie vereiteln Erfolgserlebnisse.

28

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Die beschriebenen Situationen lassen außerdem erkennen, welche bedeutende Rolle die

schützenden (salutogenetischen) Persönlichkeitsmerkmale spielen (7 Abschn. 5.2). Sie reichen aber nicht aus, um in solchen Situationen vor dem Burnout gefeit zu sein, ohne dass die Ziele und Erwartungen angepasst werden. Unter Umständen mag es aber auch richtig sein, eine 2

solche Aufgabe nicht zu lange auszuüben oder – wie erwähnt – dies nur mit guter sozialer Unterstützung durch Vorgesetzte und Supervision zu tun. Sozialberufe haben den Vorteil, dass Supervision hier etabliert ist. »Job Coaching« wird in anderen Branchen zu wenig beansprucht, nicht zuletzt weil den Betroffenen die Zeit dafür fehlt. (Auch Heinrich in 7 Fallbeispiel 5.2 brach die Therapie wegen Zeitmangels ab, wobei sie auch nicht mehr so notwendig war).

Ist man in der Lage, sich relativ bescheidene Ziele zu setzen, können auch nicht lösbare Aufgaben zufriedenstellend sein. Oft sind sich die Klienten der Aussichtslosigkeit der Lage genauso bewusst wie die Helfer und sind diesen sehr dankbar, wenn sie von ihnen nicht fallen gelassen werden. So kann die Begleitung Sterbender oder chronisch Kranker (z. B. Schmerzpatienten) eine herausfordernde, belastende, aber auch dankbare Aufgabe sein, wenn es gelingt, die Ziele anzupassen. Unrealistisch wäre, dem Sterbenden den Schmerz und die Trauer über den kommenden Tod nehmen zu wollen. Realistisch ist es, ihn in diesem Prozess zu begleiten, mit ihm über seine Ängste und den bevorstehenden Tod zu sprechen und ihn so zu unterstützen, offen darüber zu reden und z. B. in Ruhe von seinen Angehörigen Abschied zu nehmen können, was leider bedingt durch die Vermeidung solcher Gespräche oft verpasst wird.

Damit ist schon angeklungen, dass das Ausbrennen seine Wurzeln im Umgang des Einzel-

nen mit den Belastungen durch die Arbeit hat: Gefährdet sind Menschen, die mit sich – aber nicht mit den anderen – hart und fordernd sind. Sie verlangen viel von sich in Sachen Qualität und Quantität der Leistung, zeigen zu viel Hilfsbereitschaft und Engagement. Häufig mangelt es ihnen an Abgrenzungsvermögen, sodass sie mit Arbeit überhäuft werden, weil sie sich schlecht wehren können. Sie werden im Gegensatz zu den depressiv Reagierenden aufgrund ihrer Leistungen geschätzt, sind nützlich für die anderen und begehrt. Oft sind sie überzeugt, dass nur sie bestimmte Leistungen erbringen können, und fühlen sich unentbehrlich. Sie sind nie zufrieden mit sich, und ihr Einsatz wird oft von niemandem (Vorgesetzte, Auftraggeber, Kunden) gewürdigt. Hilfe von anderen zu erbitten, fäl t ihnen schwer, unter anderem weil sie überzeugt sind, dass sie keine Hilfe erhalten würden. 7 Fallbeispiel 1.2 und vor allem der Nachttraum von Tamara (7 Box 5.3) il ustrieren dies. Diese Menschen zeichnen sich also durch eine Tendenz zu Selbstüberforderung aus (7 Box 5.2).

Bei der Berufswahl von Helfern spielen nicht selten bestimmte Persönlichkeitszüge (»Helferpersönlichkeit«) eine Rolle, wobei das Mitgefühl aufgrund persönlicher Erlebnisse zugleich hilfreich wie gefährlich sein kann. Zur Helferrolle tendieren daher oft Menschen, die schon früh gelernt haben, für andere da zu sein und ihnen jene Zuwendung zu geben, die sie selbst vermisst hatten. Vielfach spielt auch ein ausgeprägter Gerechtigkeitssinn eine Rolle dabei, dass Menschen sich für einen Beruf entscheiden, in dem sie benachteiligten Menschen helfen können. Sich um schwache und kranke Menschen zu kümmern, kann aber auch den unbewussten Vorteil bringen, dass diese Menschen von einem abhängig sind und man von ihnen daher auch nicht verlassen wird.

In den Lebensgeschichten von ausgebrannten Helfern (aber auch Managern etc.) finden

sich häufig Konstel ationen, die sie im positiven wie negativen Sinne auszeichnen: Hilfsbereitschaft bis hin zu überbehütendem Verhalten und Selbstüberforderung, vielfach verbunden mit der Unfähigkeit, Forderungen an andere zu stellen und Wünsche anderer abzuweisen, sowie eine Tendenz, aggressiven Konflikten aus dem Wege zu gehen. Dazu kommt oft die Anforderung an sich selbst, es besser zu machen als andere, perfekt zu sein und allen helfen können 2

29

2.1 • Burnout

Box 2.5: Aktive Maßnahmen gegen Burnout

5 Direkte Maßnahmen

– Ziele, Engagement überprüfen

– Ärger und Frustrationen vermeiden

– Kommunikation, Organisation verbessern

– Konflikte bewältigen

– Erfolgserlebnisse schaffen

– Humor und Abwechslung bei der Arbeit

5 Indirekte Maßnahmen

– Soziale Unterstützung (fachlich, emotional) → Kollegen, Freunde, Weiterbildung, Supervision

– Ausgleich, Entspannung suchen → Familie, Freizeit, Sport, Fitness

– Abwechslung schaffen → »Diversifikation« der Aufgaben

zu müssen. Diesen hohen Ansprüchen an sich selbst stehen Schwierigkeiten gegenüber, eigene Schwächen einzugestehen und Hilfe zu beanspruchen, sowie eine geringe Fähigkeit, Lob und Anerkennung anzunehmen. (Dies zeigt sich in Antworten wie »Das war nicht so schwierig«

oder »Es hätte besser sein können«.)

Diese Tendenz zur Selbstüberforderung (7 Abschn. 5.2), die sie einerseits dazu prädes-tiniert, gute, engagierte Helfer (oder Vorgesetzte, Mitarbeiter) zu sein, ist andererseits für ihre schwachen und verwundbaren Seiten verantwortlich und führt leicht zur Erschöpfung.

Können sie dies nicht erkennen, weil sie trotz Überforderung immer mehr von sich verlangen, geraten sie in eine immer tiefere Erschöpfung. Obwohl sie an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit gekommen sind, fordern sie immer noch mehr von sich und fühlen sich als Versager, wenn sie die hochgesteckten Ziele nicht erreichen.

2.1.5 Prävention und Behandlung von Burnout

Ansatzpunkte für spezifische Interventionen (7 Box 2.5) gegen berufliche Überforderung ergeben sich aus den geschilderten Zusammenhängen. Diese setzen einerseits direkt an der belastenden Situation an oder andererseits indirekt bei den Betroffenen. Da das Ausbrennen durch die erwähnten Persönlichkeitsmerkmale (Tendenz zur Selbstüberforderung; 7 Box 5.2) begünstigt wird, können zudem die in 7 Abschn. 7.4 erläuterten allgemeinen Maßnahmen zur Stressbewältigung eingesetzt werden.

z Aktive, direkte Maßnahmen

Um eine zu große Belastung abzubauen, kann es helfen, übermäßiges Engagement zu reduzieren und klarere Grenzen zu ziehen. Dies bedingt Veränderungen in der Rolle von Helfern, indem diese ihre begrenzten Möglichkeiten ehrlich offenlegen (7 Box 2.6). Dazu müssen sie ihre Angst, als Versager dazustehen, ablegen. Dies wird durch die erwähnte Persönlichkeitsstruktur, besonders das Gefühl, allen Menschen helfen zu müssen, erschwert. Auch sollen klare Erwartungen an die Klienten gestel t und Eigenleistungen von ihnen gefordert werden. In 7 Kap. 7

und 7 Kap. 9 wird dies ausführlicher dargestel t.

Die Helfer sol ten auch lernen, gegenüber neuen und zusätzlichen Belastungen Nein zu sagen und hohe Ziele (Perfektionismus, »immer allen alles recht machen«) zu revidieren. Solche Veränderungen stehen aber in klarem Konflikt mit den eigenen und den – scheinbar – von außen herangetragenen Erwartungen, weshalb es therapeutisch wichtig ist, diese zu hinterfragen. Ein 30

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Box 2.6: Veränderungen in der Helferrolle

5 Rolle des »allmächtigen« (omnipotenten) Helfers aufgeben

5 Eigene Grenzen (Gefühle) kennen und zeigen (Echtheit!), trotzdem wohlwollend und einfühlsam 2

bleiben

5 Eigene Angst zu enttäuschen ablegen, Nein sagen gegenüber Klienten

5 Erwartungen an die Klienten klarstellen

5 Klare Abmachungen (Erwartungen klären, Ziele definieren, Vertrag)

5 Eigenverantwortung fördern (Selbstreflexion), Eigenleistungen verlangen (Hausaufgabe) 5 Übertriebene Hilflosigkeit aufdecken, überwinden helfen (»ja, aber«)

Zusammenhang zu einer lebensgeschichtlichen Prägung durch Elternfiguren ist oft erkennbar und muss aufgearbeitet werden. Unter Umständen können sich Betroffene nur durch Verkürzung der Arbeitszeit, Stellen- oder Berufswechsel der Belastung entziehen.

Regelmäßige Ursachen von Ärger und Frustrationen sollen angegangen werden. Dabei

helfen organisatorische Maßnahmen mit dem Ziel, z. B. Konflikte abzubauen, Kommunikation und Aufgabenzuteilung sowie Arbeitsabläufe zu verbessern. Ein gezieltes Kommunikations-und Konfliktlösungstraining kann helfen. Für Helfer oder Dienstleister können bestimmte Patienten oder Klienten weniger belastend werden, wenn es gelingt, durch Supervision, Intervision oder Weiterbildung neue Therapie- oder Betreuungsansätze zu erlernen oder zu erkennen, dass auch andere in solchen Fällen hilflos wären. Das Behandlungsziel muss realistisch sein, indem keine Besserung erwartet wird, sondern lediglich eine Begleitung im unheilbaren Leiden.

Auf der anderen Seite sol te versucht werden, die Befriedigung durch die Arbeit zu verbessern. Erfolgserlebnisse und positive Rückmeldungen sind wichtig. Daher sollen sich Helferper-sonen – wenn möglich – gestatten, auch »hoffnungsvollere« Patienten auszuwählen und sich nicht mit aussichtslosen Situationen zu überlasten. Solches »Rosinenpicken« dient der eigenen Psychohygiene. Rückmeldungen z. B. durch Qualifikationsgespräche müssen unter Umständen speziell eingefordert werden. Erfolgserlebnisse können auch durch die Verwirklichung von besonderen Fähigkeiten, Kenntnissen und Interessen (»Spezialisierung«) geschaffen werden (Weiterbildung). Eine gewisse Vielfalt der Tätigkeit (Zusatzaufgaben wie Unterrichtstätigkeit, Kommissionsarbeit etc.) kann eine andere Form der Befriedigung und angenehme Kontakte ermöglichen. Schließlich sollen Humor und Abwechslung in der Arbeit Platz finden, auch wenn sie scheinbar der Ernsthaftigkeit des Berufs widersprechen.

z Aktive, indirekte Maßnahmen

Lässt sich die Belastung nicht verändern, so hilft es, sich darüber mit anderen Betroffenen oder verständnisvollen Angehörigen und Freunden auszusprechen, sei dies unstrukturiert in Pausen und Freizeit oder gezielt in einer Supervision, einem Qualitätszirkel oder einer Selbsterfahrungsgruppe. Weiterbildung und Intervision sind nicht unangenehme Pflicht, sondern können zu Auffrischung und stimulierender Herausforderung führen.

Stress und fehlende Befriedigung in der Arbeit kann teilweise durch angenehme Tätigkeiten in der Freizeit ausgeglichen werden, sei es in Familie, Verein oder Politik. Geeignet sind befriedigende Erlebnisse durch Hobbys oder sportliche Betätigungen, die zusätzlich entspannend und gesundheitsfördernd sind und zu gesel schaftlichen Kontakten führen können. Dadurch werden hoffentlich auch Überstunden und eine ungesunde ausschließliche Konzentration auf die Arbeit vermieden.

2

31

2.2 • Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

Die Symptome von Burnout sind als Warnsignal zu verstehen und können helfen, trotz

Zielkonflikt mehr Rücksicht auf sich selbst zu nehmen. Dazu müssen die Symptome aber ernst genommen und nicht ausschließlich mit einer symptomatischen Behandlung »unterdrückt«

werden. Eine solche kann vorübergehend Sinn machen, birgt aber langfristig die Gefahr von Nebenwirkungen und Chronifizierung der Beschwerden und kann so selbst zum Problem werden (z. B. in Form eines Medikamentenübergebrauchkopfschmerzes) oder dieses zumindest verschlimmern, anstatt es zu verbessern (Müdigkeit, Depression, Impotenz als Nebenwirkungen; 7 Box 9.4).

Der Raum für eine Veränderung der Belastung scheint für Ärzte oder Pflegeberufe klein.

Sie haben aufgrund ihrer Spezialisierung oder ihres Einsatzbereichs nur begrenzt Möglichkeiten, die Arbeit weniger belastend zu machen, da sie sich die Patienten nicht oder nur begrenzt aussuchen können. Doch auch kleine Veränderungen können hilfreich sein, z. B. die Konfrontation von wenig kooperativen, konsumierenden Patienten mit ihrem Verhalten oder gar die Beendigung von erfolglosen, frustrierenden Behandlungen. Wichtig kann sein, die eigene Hilflosigkeit in schwierigen Fällen (Therapieresistenz, sterbende Patienten) auszuhalten und sich nicht zu immer neuen Abklärungs- oder Behandlungsversuchen hinreißen lassen.

z Passive, direkte Reaktionen

Wer die aktive Auseinandersetzung mit der Belastung scheut, kann diese nur zu ignorieren versuchen, ihr gegenüber gleichgültig werden oder ihr ausweichen. Er kann Patienten ohne Engagement und Mitgefühl »abfertigen« und ihnen (und auch Mitarbeitern) gegenüber kalt-schnäuziges, zynisches, latent sadistisches Verhalten entwickeln. Wer auf den Feierabend, die nächsten Ferien oder die Pensionierung wartet, ist ausgebrannt. Damit verbunden ist ein ge-fährlicher Verlust von Begeisterungsfähigkeit und Einfühlung. Pauschale Vorurteile bestimmten Patientengruppen (z. B. Gastarbeitern) oder Kollegen gegenüber sind Ausdruck solcher Entwicklungen. Dies kann die Betreuungsqualität problematisch vermindern, denn Einfühlung und positive Wertschätzung sind zentrale Elemente für eine gute therapeutische Beziehung. Gezielte Abgrenzung kann zwar vor Ausbrennen schützen, aber die Balance zwischen hilfreicher und ungesunder Distanz muss gefunden werden.

z Passive, indirekte Reaktionen

Wer sowohl die Belastung als auch die eigenen Möglichkeiten der Veränderung leugnet, kann sich mit der Situation nicht bewusst auseinandersetzen. Er lässt sich von der Belastung überwältigen, statt sie zu bewältigen. Die anhaltende Belastung findet dann ihren Ausdruck in Erkrankung (vor allem psychosomatischen Störungen), psychischem Zusammenbruch (Depres-

sion, Selbstmord) oder Flucht in eine Sucht (Medikamente, Alkohol oder Drogen), wie es bei Lars (7 Fallbeispiel 1.1) teilweise der Fall war. Berufliche Überforderung als mögliche Ursache solcher Krankheitsbilder muss daher immer in Betracht gezogen werden.

2.2

Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

Musterbeispiel einer Stresskrankheit ist das FMS. Es kommt durch das Zusammenspiel verschiedener Faktoren zustande. Neben ausgedehnten Schmerzen am Bewegungsapparat und in anderen Körperregionen (bedingt durch eine hohe Schmerzempfindlichkeit) gehören Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf und Konzentrationsstörungen zu den Kernsymptomen, die für die Diagnose von Bedeutung sind. Nach einer oft langjährigen Suche nach den Ursachen der 32

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

mysteriösen Störung aufgrund des facettenreichen Beschwerdenbildes und des Fehlens fassbarer körperlicher Veränderungen ist die Erkenntnis, dass ein bekanntes Krankheitsbild vorliegt, das diese erklären kann, für die Betroffenen beruhigend. Das vielfältige Beschwerdebild kann überzeugend damit erklärt werden, dass es sich um eine Stresskrankheit handelt, wobei 2

neben aktuellen und oft lang dauernden Belastungen ähnlich wie bei Burnout eine Tendenz zur Selbstüberforderung und eine reduzierte Stresstoleranz bestehen. Allerdings sind den Betroffenen diese Belastungen und ihr krankmachender Lebensstil vielfach nicht bewusst, auch nicht, dass dieser häufig mit unerkannten lebensgeschichtlichen Belastungen zu tun hat.

2.2.1 Bezeichnung der Krankheit und Beschwerdenbild

Die Bezeichnung »Fibromyalgie«, die erstmals 1977 von P. K. Hench verwendet wurde, ersetzte den irreführenden Begriff »Fibrositis«. Im deutschen Sprachbereich war auch der Begriff

»generalisierte Tendomyopathie« üblich, der eine Pathologie des Sehnen- und Muskelgewebes suggerierte, was lange vermutet wurde, da diese Strukturen druckempfindlich sind. Aber trotz intensiver Suche und mancher Fehlmeldungen über Veränderungen der Muskelfasern (Wallace und Clauw 2005) konnten solche nie nachgewiesen werden. Gefundene Veränderungen an Muskelfaserzellen waren entweder Folgeerscheinungen des Leidens aufgrund der schmerz-bedingten Schonung oder Zufal sbefunde, die nicht bestätigt werden konnten.

Der Terminus »Fibromyalgie« ist eine Kombination aus dem lateinischen Wort fibra (»Faser«) sowie den griechischen Wörtern myos (»Muskel«) und algos (»Schmerz«) und bedeutet demnach wörtlich »Faser-Muskel-Schmerz«. Er bezeichnet damit ein Hauptsymptom, könnte aber auch suggerieren, dass Schädigungen an diesen Strukturen vorliegen.

Da das Beschwerdenbild durch eine Kombination von Symptomen definiert ist, wird seit ein paar Jahren dem Begriff Fibromyalgiesyndrom (FMS) der Vorzug gegeben. Obwohl das Krankheitsbild in den letzten 20 Jahren in der Forschung viel Beachtung gefunden hat, gibt es weiterhin Klärungsbedarf. Auch wird, aufgrund des häufigen gleichzeitigen Auftretens (Komorbidität) von weiteren funktionellen Schmerzerkrankungen (z. B. Kiefergelenk- oder Tem-poromandibularschmerz, Reizdarmsyndrom, Spannungskopfschmerz, Chronic-Fatigue-Syn-

drom), die Frage gestel t, ob hinter all diesen Störungen nicht eine gemeinsame, übergeordnete Ursache (pathophysiologische Grundlage) stecke und das FMS lediglich eine Ausdrucksform (Manifestationsvariante) einer zentral (d. h. im Gehirn und Rückenmark) bedingten Schmerz-und Stressstörung sei ( central sensitivity syndromes; Yunus 2007). Zudem fehlen noch immer klare Kriterien, mit denen sich das Krankheitsbild eindeutig erfassen und von verwandten Störungen abgrenzen lässt. Wie . Abb. 2.1 zeigt, überschneiden sich die verschiedenen funktionellen (somatoformen) Schmerzstörungen erheblich.

2.2.2 Diagnostische Kriterien für Fibromyalgie

In der ICD ist das FMS (Code M79.70) in der Untergruppe »Weichteilrheuma« der »Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes« zu finden. Neben dem FMS sind in dieser Gruppe auch entzündliche Muskelerkrankungen, z. B. die Polymyalgie, und andere Reizzustände von Sehnen und Muskeln, z. B. der Tennisel bogen, aufgeführt.

1990 veröffentlichte das amerikanische Kollegium für Rheumatologie (ACR) klare – aber inzwischen überholte – Diagnosekriterien, die für die Vereinheitlichung von Forschungsarbei-2

33

2.2 • Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

ten empfohlen wurden (Wolfe et al. 1990). Gemäß diesen ist das FMS definiert durch einen

»chronischen (seit mindestens drei Monaten andauernden) Schmerz in mehreren Körper-

regionen« ( chronic widespread pain, CWP). Für die Ausdehnung wurde festgelegt, dass die Schmerzen das Achsenskelett betreffen müssen (Hals-, Brust- oder Lendenwirbelsäule) sowie beide Körperhälften ober- und unterhalb der Gürtellinie. Zudem mussten Patienten an mindestens elf von 18 definierten Druckschmerzpunkten (Tender Points) bei Palpation mit einem Druck von 4 kg/cm2 Schmerzen angeben. Des Weiteren wurden fakultative Zusatzbefunde wie Müdigkeit, nicht erholsamer Schlaf, Reizdarmbeschwerden, vegetative Symptome (z. B. kalte Hände und Füße, niedriger Blutdruck) aufgelistet. Diese Zusatzbefunde sind für das Krankheitsbild sehr typisch, weshalb es ein großer Vorteil ist, dass sie inzwischen Eingang in die neuen Kriterien gefunden haben.

Zudem wurde (und wird) der »Ausschluss einer entzündlichen oder anderen Krankheit,

die die Symptome vol umfänglich erklären kann«, gefordert. Die Kriterien waren mit mathe-matisch-statistischen Verfahren ermittelt worden, um das FMS möglichst zuverlässig erfassen zu können. Die Kriterien sind daher frei von Überlegungen zu Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten entstanden, und ihre Auswahl war einer gewissen Wil kür unterworfen, weshalb die klinisch bedeutenden Zusatzsymptome nicht Teil davon waren. Aus diesen Gründen wurden die Kriterien kritisiert, weil sie die veränderte Schmerzwahrnehmung zu sehr ins Zentrum stel ten. Doch gerade der diagnostische Wert der Untersuchung der Tender Points wurde zunehmend angezweifelt, sowohl bezüglich Durchführbarkeit (umständlich, schmerzhaft und aufwendig) als auch bezüglich Zuverlässigkeit (unterschiedliche Ergebnisse je nach Untersucher, Tagesform etc.). Fehldiagnosen, vor allem ein Nichterfassen eines FMS mangels erfül ter Kriterien, traten häufig auf.

Aufgrund dieser Probleme hat das ACR 2010 neue (derzeit noch vorläufige) Kriterien formuliert (Wolfe et al. 2010). Auch wenn die Untersuchung der Tender Points gemäß diesen neuen Kriterien nicht mehr erforderlich ist, wird sie im Rahmen einer gründlichen rheumatologischen Diagnostik vor allem zum Ausschluss anderer rheumatischer Erkrankungen weiterhin empfohlen. Allerdings schließt eine komorbid bestehende entzündlich rheumatische Erkrankung die Diagnose eines FMS nicht aus, wenn das vol ständige typische Beschwerdebild vorliegt.

Entscheidend für die Diagnose sind nun die Kombination des Widespread Pain Index

(WPI) mit der Schweregradskala (Symptom Severity Scale, SS). Ein FMS liegt vor, wenn drei Bedingungen erfül t sind:

1. Schmerzen in mindestens sieben definierten Körperarealen sowie einige Zusatzsymptome oder Schmerzen in nur drei bis sechs Körperarealen, dafür jedoch besonders viele, stark ausgeprägte Zusatzsymptome.

2. Die Beschwerden bestehen seit mindestens drei Monaten.

3. Der Patient hat keine fassbare Krankheit, die die Schmerzen erklären könnte.

Für die Schweregradskala sind »nicht erholsamer Schlaf« und »Müdigkeit bzw. erhöhte Ermüdbarkeit« sowie »Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen« entscheidende Begleitsymptome, denn sind alle drei Symptome stark ausgeprägt, werden die geforderten fünf Punkte des Schweregradindexes bereits erfül t. Eine große Zahl von weiteren Begleitsymptomen (7 Box 2.7) wird mit drei weiteren Punkten gewertet. Unter diesen ist die Reizdarmsymptomatik besonders häufig (ca. 80 % der Betroffenen) sowie die – in der Liste allerdings fehlenden – Gelenkschmerzen (85 %), aufgrund derer die Betroffenen oft fürchten, an Polyarthritis erkrankt zu sein. (Hilfreich ist es auch, die Betroffenen darauf hinzuweisen, dass der trockene Mund und die trockenen Au-34

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Box 2.7: Allgemeine somatische Begleitsymptome des FMS

Besonders häufige Begleitsymptome sind kursiv gesetzt, in eckigen Klammern werden weitere häufig beobachtete Symptome aus anderen Publikationen genannt:

2

5 Muskelspannung, Muskelschmerz

5 [ Gelenkschmerzen evtl. nur bei Druck, Schwellungsgefühl an den Händen]

5 Kopfschmerz (Migräne)

5 Globusgefühl, Reizmagen, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Appetitverlust, Erbrechen

5 Reizdarm, Bauchkrämpfe, Verstopfung, Durchfall

5 Nervosität, Depressivität, Ängstlichkeit

5 Brustschmerzen, Kurzatmigkeit, Herzschmerzen

5 Fieber, [häufiges Schwitzen]

5 Trockene Mundschleimhaut, trockene Augen

5 Raynaud-Phänomen, kalte Akren (Hände, Füße)

5 [Dermografismus, rote Hautflecken]

5 Ohrgeräusche, Hörprobleme, Lärmempfindlichkeit

5 Schwindel, [orthostatische Hypotonie]

5 Geschmacksstörungen

5 Häufiges und/oder schmerzhaftes Wasserlassen

5 Schlaflosigkeit

gen ebenfal s charakteristisch für das FMS und zudem pathophysiologisch erklärbar sind). Die neuen Diagnosekriterien vereinfachen die Untersuchung und fördern eine umfassende Befunderhebung, wodurch sich die Betroffenen mit ihren vielfältigen Beschwerden ernst genommen fühlen. Zudem lässt sich daraus die Hypothese der Stresskrankheit anschaulich ableiten.

Für die Berechnung des WPI wurden folgende 19 Körperareale definiert (jeweils links/

rechts separat gezählt): Schulterbereich 2), Kiefer 2), Rücken 2), Hüften, Gesäß 2) und Extre-mitäten, letztere unterteilt in oberer und unterer Bereich 8) sowie Hals 1), Brustbereich 1) und Abdomen 1). Der Gesamtscore bewegt sich demnach zwischen 0 und 19 Punkten.

2.2.3 Prädisposition und Pathogenese des FMS

Die vielfältigen Beschwerden des FMS lassen sich für Patienten als Folge einer – oft nicht wahrgenommenen – erhöhten Stressbelastung erklären. Denn das gleichzeitige Vorliegen von nicht erholsamem Schlaf und Müdigkeit sowie ausgedehnten Muskel-, Kopf- und Bauchschmerzen kann dadurch für sie einleuchtend begründet werden. Es ist für Patienten erleichternd zu erfahren, dass die vielfältigen und teilweise beängstigenden Symptome zum gleichen Krankheitsbild gehören.

Es gibt Hinweise auf das Vorliegen einer erblichen Komponente, die ein erhöhtes Ent-

wicklungsrisiko eines FMS zur Folge hat. Genetische Anomalien können Veränderungen im Neurotransmitterhaushalt (z. B. Serotoninstoffwechsel) zur Folge haben und so das Erkrankungsrisiko bei familiärer Belastung (Vorkommen des FMS in der Familie) erhöhen.

Das Erkrankungsrisiko ist ebenfal s erhöht, wenn jemand unter einer entzündlichen rheumatischen Krankheit wie rheumatoide Arthritis oder systemischem Lupus erythematodes

leidet. Allgemein nimmt das FMS in der Regel mit einem lang dauernden Schmerzleiden

am Bewegungsapparat (meist Rückenschmerzen) seinen Anfang, das dann generalisiert. Wie in 7 Fallbeispiel 2.1 beschrieben, bestanden hartnäckige lumbale Rückenschmerzen mit radi-kulären Ausfällen, die chirurgisch behandelt werden mussten, den chronischen Schmerz aber nicht beseitigen konnten.

2

35

2.2 • Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

Fallbeispiel 2.1: Verena, Schuhverkäuferin mit FMS

Die 52-jährige Filialleiterin eines

ihm zurückgekehrt, weil sie

bewältigung, Entspannungsver-

Schuhgeschäfts litt nach einer

Angst hatte vor dem Alleinsein,

fahren und Gymnastikübungen)

erfolgreichen Diskushernien-

aber auch Mitleid mit ihm, weil

wurde eine psychodynamische

operation an der Lenden-

er sich schlecht selbst versor-

Einzeltherapie eingeleitet. Die

wirbelsäule weiterhin unter

gen konnte. Sie nahm in Kauf,

sexuellen Traumatisierungen

ausstrahlenden Schmerzen vom

dass er sie und ihren Körper

und die daraus resultierenden

Gesäß ins rechte Bein, vor allem

eifersüchtig besitzen wollte und

Minderwertigkeitsgefühle

beim Stehen. Sie bemerkte

es nicht gerne sah, wenn sie

sowie die Überanpassung in Be-

eine Zunahme der Schmerzen

sich mit Freundinnen traf. Wenn

ziehungen konnten aufgearbei-

bei psychischen Tiefs und bat

sie nicht bereit war, Sex mit ihm

tet werden. Verena zog wieder

um psychologische Hilfe. Beim

zu haben – Lust hatte sie nie –,

in eine eigene Wohnung. Ihre

Konsiliarpsychiater klagte sie

schmollte er. Sie war erpressbar,

Ängste vor dem Alleinsein

neben den Schmerzen über

weil sie eine gute Ehefrau sein

sowie ihre Schuldgefühle ihrem

eine Vielzahl von zusätzlichen

wollte und im Übrigen seine

Ehemann gegenüber führten

Beschwerden, wie sie für das

Fürsorglichkeit schätzte (er half

aber dazu, dass sie nach über

FMS typisch sind, insbesondere

im Haushalt und erledigte alle

einem Jahr der Trennung wie-

Schlafstörungen, Müdigkeit und

administrativen Dinge). Er war

der zu ihm zurückkehrte, weil

Reizdarmbeschwerden, zudem

seinerseits überzeugt, dass sie

er erkrankt war. Er erholte sich

Globusgefühl, Nervosität, Reiz-

nicht allein leben könne, schon

rasch und begann, sie erneut

barkeit und Unruhe. Sie fühlte

aus finanziellen Gründen.

zu terrorisieren. Sie geriet in

sich auch bedrückt und wertlos,

Die Lebensgeschichte

eine bedrohliche suizidale Krise.

hatte Angst, keine neue Arbeits-

ergab, dass sie als viertes von

Während einer psychiatrischen

stelle zu finden, da ihr die

fünf Kindern in einer Mussehe

Hospitalisation schaffte sie

bisherige wegen ihrer Krankheit

unter schwierigen Bedingungen

es, sich definitiv von ihm zu

gekündigt worden war.

aufgewachsen war. Erst zehn

trennen.

Sie erschien skeptisch zur

Jahre alt, musste sie sich viel um

Seit Abschluss des Schei-

Untersuchung, hatte Vorbehalte

ihre kleine Schwester kümmern,

dungsverfahrens geht es ihr

gegenüber einem Mann als

da die Mutter depressiv war.

deutlich besser. Die Schmerzen

Therapeuten (»schlechte Erfah-

Zudem war sie wiederholtem

gingen vorerst zurück von

rungen mit Männern«), konnte

sexuellen Missbrauch durch

einer mittleren Stärke von

sich aber gut ins Gespräch ein-

den Vater hilflos ausgeliefert,

4.3 (1.5–7.5), auf 3.3 (2–5), die

lassen und gewann Vertrauen.

weil ihre Klagen von der Mutter

Beschwerden von 58 auf 34

Sie wirkte bedrückt, leidend,

nicht ernst genommen wurden.

Punkte. Später verschwanden

sprach mit monotoner Stimme,

18-jährig heiratete sie einen

die Schmerzen fast völlig,

fühlte sich in ihrer jetzigen Le-

alkoholkranken Mann, harrte

schwankten zwischen 0 und 1.5,

benssituation hilflos. Sie hatte

den Kindern zuliebe trotz seiner

der Beschwerdenscore ging auf

einerseits Angst vor Abhängig-

Gewaltausbrüche 17 Jahre bei

17 zurück. Sie bezieht eine halbe

keit und andererseits vor dem

ihm aus.

Invalidenrente und arbeitete

Alleinsein, sowohl zu Hause als

Aufgrund des Schmerz-

stundenweise (6–8 Std./Woche)

auch nachts auf der Straße.

und Beschwerdenbildes wurde

als Betreuerin von behinderten

Sie lebte sehr unglücklich

ein FMS diagnostiziert, zudem

Betagten. Neue Versuche, eine

in ihrer zweiten Ehe, obwohl

rezidivierende depressive Epi-

Partnerschaft einzugehen,

dieser Mann, im Gegensatz zum

soden, eine Klaustrophobie und

führten sie wiederholt in ähn-

ersten, einem unvernünftigen

abhängige Persönlichkeitszüge.

liche Situationen, indem sie sich

Alkoholiker, sehr fürsorglich,

Nach Teilnahme an einem

erneut von Männern in un-

aber auch dominant und eifer-

zwölfwöchigen integrierten

befriedigenden, einengenden

süchtig einengend war. Sie

Gruppenbehandlungspro-

Beziehungen ausbeuten ließ,

hatte sich mehrfach von ihm

gramm (Information über

wobei sie diese Männer auffal-

getrennt, war aber wieder zu

Krankheit, Schmerz- und Stress-

lend schnell bei sich aufnahm.

36

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Chronische Stressbelastungen in Beruf und Beziehungen sind weitere wichtige prädisponierende Faktoren. In Psychotherapien fäl t auf, wie viele Patientinnen in einer unglücklichen Beziehung gefangen sind (7 Abschn. 5.4). Da diese Belastungen oft lange Zeit verdrängt oder gar nicht wahrgenommen werden, sind sie mit wissenschaftlichen Studien schlecht erfass-2

bar. Die Belastung durch die Arbeit wurde in zwei prospektiven Studien erfasst. Über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren war das Risiko, an einem FMS zu erkranken, bei Angestel ten, die unter Stress oder Mobbing am Arbeitsplatz litten, zwei- bis vierfach erhöht. Anzeichen für eine anhaltend hohe Stressbelastung konnten sowohl durch Untersuchungen des Cortisoltagesverlaufs als auch der (Hypo-)Reagibilität des vegetativen Nervensystems gezeigt werden. Der Hypercortisolismus ist vermutlich die Erklärung für die Schlafstörungen (häufiges nächtliches Erwachen, oft mit Schweißausbrüchen, nicht erholsamer Schlaf mit Tagesmü-

digkeit) und kann zudem einen Mangel an Wachstumshormon zur Folge haben, was beim FMS

nachgewiesen wurde. Die drei Phänomene Hypercortisolismus, vegetative Hyporeagibilität und Wachstumshormonmangel können viele der scheinbar bunten Symptome des FMS er-klären, wobei die Studienlage zum Teil noch unbefriedigend ist. Die Erfassung der circadianen Phänomene in Abhängigkeit von Stressbelastung ist schwierig und kann zu widersprüchlichen Ergebnissen führen, je nach erfasstem Krankheitsstadium. Der Hypercortisolismus führt mit der Zeit zu einer Hyporeagibilität des Systems (Riedel et al. 2002).

Untersuchungen an Tieren zeigten, dass eine anhaltende Stressbelastung durch die erhöhte Cortison- und Adrenalinausschüttung zu einer Schmerzsensibilisierung der freien Nervenen-digungen führen und eine Hyperalgesie induzieren kann. Zudem konnte belegt werden, dass die erhöhte Stressanfälligkeit einen Zusammenhang mit Kindheitsbelastungen hat, wobei die eindrücklichen Befunde aus Tierversuchen auf den Menschen übertragbar sind und teilweise replizierbar waren (weitere Literaturangaben in Aeschlimann et al. 2013).

Zu den prädisponierenden Kindheitsbelastungen von FMS-Patientinnen liegen vor allem

retrospektive Studien vor, die sich auf die – zudem stark von Verdrängungsprozessen beein-flussten – Erinnerungen dieser Patientinnen verlassen. In 7 Abschn. 5.6. wird zudem über die Rolle von Kindheitsbelastungen bei körperlichen und psychischen Erkrankungen allgemein und auch über prospektive Studien berichtet. Sie stimmen mit den Forschungsergebnissen beim FMS überein. Am häufigsten wird von emotionaler Vernachlässigung berich-

tet, gefolgt von emotionalem, körperlichem und sexuellem Missbrauch, entsprechend auch in 7 Fallbeispiel 2.1. Als Folge der frühen Traumatisierungen wurden Veränderungen im Gehirn beobachtet, die eine verringerte Stressresistenz zur Folge haben können. Auch wird die Entwicklung von Beziehungs- und Bindungsstörungen als Folge dieser Traumen angenommen,

indem die Betroffenen aus Angst vor Bindungsverlust einen möglichst hohen Grad der Unabhängigkeit zu bewahren versuchen und sich gleichzeitig in Beziehungen übermäßig anpassen (7 Abschn. 5.6.). Diese Verhaltensmuster können den erhöhten Dauerstress, die Erschöpfung und auch die Entwicklung der Schmerzüberempfindlichkeit (Hyperalgesie) teilweise erklä-

ren. Analog zum Entwicklungsmodell chronischer Rückenschmerzen (. Abb. 2.8) können die verschiedenen Erkenntnisse zu Prädisposition, Kindheitsbelastungen, deren Folgen für den Lebensstil und die Entstehung stressbedingter Krankheiten ebenfal s in ein multifaktorielles Entwicklungsmodell (. Abb. 2.5) integriert werden.

Die Überempfindlichkeit für über- und unterschwellige Schmerzreize (Hyperalgesie, Allodynie) sowie eine allgemeine Überempfindlichkeit für unangenehme Reize wie Schmerz, Kälte, Nässe, Lärm und Licht sind inzwischen wissenschaftlich belegt. Mit der Messung des spinalen nozizeptiven Flexorreflexes (. Abb. 2.6) oder mittels funktionellem MRT konnten Störungen der Schmerzwahrnehmung nachgewiesen werden.

2

37

2.2 • Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

frühe negative emotionale

Erfahrungen (Missbrauch,

Vernachlässigung, Misshand-

genetische Prädisposition?

lung, Bindungsstörung)

(z. B. Serotoninstoffwechsel)

erhöhte (Stress-) Vulnerabilität

biologische Faktoren (z. B. Infekte,

psychosoziale Faktoren

Unfälle, degenerative Veränderun-

(Ausweglosigkeit, Auslieferungs-

gen, belastungsbedingte Reiz-

gefühle, Tendenz zur Selbstüber-

zustände am Bewegungsapparat),

forderung); sekundäre Verluste

physikalische Stressoren (Kälte,

(z. B. Arbeitsstelle, Einkommen)

Nässe, Lärm, Licht)

physiologische Stressreaktionen:

Veränderungen der

Dysfunktion der HPA-Achse,

Schmerzwahrnehmung

Dysbalance einzelner Neurotrans-

(Hyperalgesie, Hyperästhesie)

mitter des ZNS, des vegetativen

Nervensystems und des Immunsystems

Fibromyalgiesyndrom

iatrogene Faktoren

patientenbezogene Faktoren

(unnötige Abklärungen und

(unveränderbare Stresssituationen

ineffiziente passive Behand-

am Arbeitsplatz oder in Beziehungen),

lungen, negative Behandlungs-

sekundärer Gewinn, psychische Reak-

effekte)

tionen (Depression, Katastrophisieren)

Chronifizierung

. Abb. 2.5 Entwicklungsmodell für stressbedingte Störungen am Beispiel des FMS. (Aus Aeschlimann et al. 2013; adaptiert nach Egle et al. 2012) FMS-Patienten empfinden im Vergleich zu Gesunden im Durchschnitt einen elektrischen

Reiz an der Wade bereits bei geringerer Intensität (Stromstärke) als schmerzhaft und reagieren früher mit einer automatischen Ausweichbewegung (Rückzug des Beines). Für diese veränderte Empfindlichkeit des Nervensystems scheint vor allem eine verringerte deszendierende (aus dem Stammhirn ins Rückenmark absteigende) Schmerzhemmung verantwortlich zu sein. Bei dieser erhöhten Schmerzempfindlichkeit handelt es sich also um ein körperliches Phänomen, was belegt, dass beim FMS strukturelle Veränderungen im Zentralnervensystem vorliegen.

Weshalb ein Teil der Patientinnen eine ausgeprägte Überempfindlichkeit für Schmerz und andere Reize entwickelt (es finden sich große Unterschiede), kann nur vermutet werden, doch ist bekannt, dass lang andauernder Stress und anhaltende starke Schmerzreize zentrale Sensibilisierungsprozesse und Veränderungen der Schmerzwahrnehmung in Gang setzen können.

Das Avoidance-Endurance-Konzept (ähnlich der Tendenz zu Selbstüberforderung), d. h. des stoischen Aushaltens von Schmerzen, ist eine mögliche Erklärung dafür und entspricht der oben erwähnten Persönlichkeitsstruktur.

38

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

mA

FMS

Kontrollen

100

2

80

60

40

Schmerzschwelle

20

p < 0,05

0

. Abb. 2.6 Schmerzschwelle des nozizeptiven Flexorreflexes bei Patienten mit einem FMS und einer Kontrollgruppe. Die »objektive« Schmerzschwelle wurde durch elektrische Simulation der Wade (N. suralis) und Registrierung der EMG-Reaktion über dem Oberschenkel (M. biceps femoris) ermittelt. Die grauen Bereiche stellen das Interquartilsintervall dar, die Kreise in den grauen Bereichen den Median. (Adaptiert nach Demeules et al. 2003)

2.2.4 Komorbiditäten

Auf die starken Überschneidungen verschiedener mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz einhergehender Krankheitsbilder wurde am Anfang dieses Kapitels schon hingewiesen. In Anbetracht der ähnlichen belastenden Hintergründe (Traumatisierungen, Stressbelastungen) erstaunt es nicht, dass das FMS auch mit psychiatrischen Erkrankungen bzw. vermehrten psychischen Symptomen einhergeht. Besonders häufig sind depressive Störungen (in 30–80 % der Fälle je nach Definition, meist aber Folge und nicht Ursache des FMS) und posttraumatische Belastungsstörungen (in 30–60 % der Fälle). Auch kommen Angst- und Essstörungen, Substanzmissbrauch sowie vor allem BPS gehäuft gleichzeitig vor.

Die beim FMS beobachteten typischen zentralnervösen Symptome (Hyperalgesie, Konzen-

trationsstörungen, Müdigkeit, Depressionsneigung, Reizbarkeit) finden sich auch bei anderweitigen funktionellen somatischen Schmerzsyndromen, so z. B. dem Reizdarmsyndrom (32–70 %), Spannungskopfschmerzen (22–60 %), Migräne (22–48 %), Kiefergelenkschmerz (Temporoman-dibularschmerz, 24–75 %), Menstruationsschmerzen (Dysmenorrhoe, 45–55 %). All diese Stö-

rungen haben eine Hypersensibilität des Nervensystems gemeinsam, was zur erwähnten ver-

änderten Wahrnehmung sehr vieler unangenehmer Reize führt. Möglicherweise kann auch

die Überempfindlichkeit für bestimmte Nahrungsmittelbestandteile, wie Laktose und Gluten, Medikamente (häufige Entwicklung von starken Nebenwirkungen), andere Chemikalien (z. B.

in Gebäuden), Umwelteinflüsse (z. B. Luftdruckschwankungen, Hitze, Kälte) und elektromagne-tische Wellen (»Elektrosmog«), damit erklärt werden (Beweise stehen allerdings aus).

2.2.5 Behandlung des FMS

Die Behandlung ist weitgehend die gleiche wie bei anderen somatoformen Störungen. Diese wird in 7 Kap. 7 ausführlich besprochen. Neben Gymnastikübungen oder sportlichen Aktivitäten zur Verbesserung von Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer haben Schulungsprogramme 2

39

2.2 • Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

Box 2.8: Ziele von Schulungsprogrammen bei FMS

5 Informationen über Symptomatik und Ursachen des FMS

5 Erkennen von Zusammenhängen zwischen Symptomen und Belastungen

5 Erlernen von Techniken der Schmerz- und Stressbewältigung

5 Abbauen von Belastungen durch Anleitung zu Verhaltensänderung

5 Erhalten oder Verbessern der körperlichen Funktions- bzw. Leistungsfähigkeit (Belastbarkeit) mithilfe von physiotherapeutischen Übungen, Kraft- und Ausdauerverbesserung

5 Erhalten oder Verbessern der Lebensqualität (Genussfähigkeit, Lebensfreude, Entspannung) (7 Box 2.8) einen wichtigen Stellenwert. Mit Informationen über Symptomatik und Ursachen des FMS erleichtern sie den Einstieg in den Therapieprozess und helfen, Ängste, katastrophale Erwartungen und Fehlinformationen abzubauen. Zudem klären sie über die Krankheit und das Erlernen von Schmerz- und Stressbewältigungsstrategien auf. Damit kann vermieden werden, dass sich Patienten mit Trainingsprogrammen überfordern und diese rasch abbrechen, sobald sie eine Schmerzzunahme verspüren. Die Übungen sol ten maßvoll mit vielen Wiederholungen bei kleinen Belastungen unterhalb der Schmerzgrenze (70 % der maximal möglichen Leistung) durchgeführt werden. Wassergymnastik hat sich als besonders wirksam erwiesen und wird als angenehm erlebt (auch wegen der Wärme), kann aber auch zu einer vorübergehenden Schmerzzunahme führen, weil das warme Wasser dazu verleitet, sich mehr zu bewegen.

Aufgrund von Studienergebnissen (aktueller Überblick in Aeschlimann et al. 2013) wird eine aktivierende, dosierte Bewegungstherapie, z. B. mit Nordic Walking – am besten in der Gruppe –, als sinnvoll anerkannt. Auch Tai Chi hat sich als wirksam erwiesen. Entscheidend ist weniger die Art der Therapie, sondern vielmehr, dass Patienten sich auf eine Art bewegen, die sie physisch nicht überfordert und den persönlichen Bedürfnissen entspricht.

z Psychotherapie in der Gruppe und einzeln

Generell wird Psychotherapie im Rahmen einer multimodalen Gruppentherapie im ambulanten Setting empfohlen. Eine gezielte Einzelberatung kann, wie in 7 Fallbeispiel 2.1, bezüglich Verhaltensänderungen und Aufarbeitung der Hintergründe weiterführen (7 Kap. 7) oder ohnehin nötig sein, wenn Gruppenangebote fehlen. Sie kann manchmal, wie in 7 Fallbeispiel 1.2, in wenigen Stunden erstaunliche Fortschritte bringen. Dank einer besseren Bewältigung des Al tags und seiner Probleme gelingt in vielen Fällen eine Anpassung an die (reduzierten) Beschwerden, d. h., es ist möglich, ein zufriedeneres Leben trotz fortbestehender Beschwerden zu führen. Im Idealfall werden diese zu einem hilfreichen Wegweiser und Schutz vor erneuter Überforderung.

Für die psychotherapeutischen Verfahren liegt eine Vielzahl von Studien, einschließlich Metaanalysen (Glombiewski et al. 2010), vor. Hauptsächlich untersucht wurden die, allerdings meist nur wenig wirksamen, kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren, die meist in Gruppen und kombiniert mit anderen Behandlungselementen zur Anwendung kommen. Die Wirk-

samkeit von Patientenschulungsprogrammen gilt als erwiesen, wenn diese im Rahmen einer multimodalen Therapie (Kombination von Information, Psycho- und Physiotherapie) statt-findet (Aeschlimann et al. 2013).

Zur Wirksamkeit von aufdeckender Einzeltherapie liegen kaum Studien vor, einzelne Erfahrungen belegen aber deren Wirksamkeit, wie 7 Fallbeispiel 2.1 zeigt. Beratung und Begleitung der Betroffenen und evtl. ihrer Partner auch bezüglich der sozialen Auswirkungen (Arbeitsunfähigkeit) sowie der Besuch gut geführter Selbsthilfegruppen können hilfreich sein. Wichtig 40

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

ist, dass sich hier Patienten nicht nur zusammenfinden, um sich gegenseitig vorzujammern, sondern dass sie sich gegenseitig unterstützen und dazu animieren, aktiv gegen die Krankheit vorzugehen. Auch kann ein Informationsaustausch unter den Betroffenen stattfinden, wobei allerdings auch die Gefahr besteht, dass wenig hilfreiche Ratschläge oder Empfehlungen für 2

unwirksame oder gar gefährliche Behandlungsmaßnahmen weitergegeben werden. In Anbe-

tracht der wenigen und nur bescheiden wirksamen Behandlungsmöglichkeiten ist es allerdings verständlich, dass Betroffene nach jedem Strohhalm greifen.

z Medikamentöse Behandlung

Analgetika oder Antidepressiva stehen bei der Behandlung des FMS im Vordergrund. Für Paracetamol, das in einer Dosis von 1000 mg maximal viermal täglich oft eine gute Wirkung gegen die Schmerzen hat, liegt beim FMS kein wissenschaftlicher Wirksamkeitsnachweis vor (es wirkt laut Studien nicht besser als ein Placebo). Das Gleiche gilt für die nichtsteroidalen Antirheumatika (Entzündungshemmer; NSAR), von deren Gebrauch wegen des erhöhten Risikos von Nebenwirkungen im Magen-Darm-Trakt (vor allem Blutungen, Leberschäden) und im Herz-Kreislauf-System allerdings eher abgeraten wird. Ein zeitlich begrenzter Einsatz eines vom Patienten gut vertragenen NSAR bei allenfal s gleichzeitiger Gabe eines Protonenpumpenblockers (»Magenschoner«) ist individuell bei früheren positiven Erfahrungen sinnvol .

Von den starken Schmerzmitteln ist nur die Wirksamkeit von Tramadol in wenigen pla-

cebokontrollierten Studien nachgewiesen. Die Wirksamkeit der Antidepressiva ist gut belegt, allerdings bescheiden (Sommer et al. 2008). Sie wirken beim FMS oft nicht nur antidepressiv, sondern bereits in niedrigen Dosierungen auch schmerzmodulierend, anxiolytisch und schlaf-regulierend. Am besten untersucht sind die trizyklischen Antidepressiva (vor allem Amitriptylin) sowie Duloxetin (selektiver Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahmehemmer; mehr dazu in 7 Abschn. 8.1.2).

Zu Venlafaxin, das ein ähnliches Wirkungsspektrum hat, liegen keine kontrollierten, sondern nur offene Studien vor. Keines dieser Mittel ist allerdings in Europa für diese Indikation zugelassen. In den USA sind Duloxetin und Pregabalin für die Behandlung des FMS zugelassen.

z Komplementäre und alternative Verfahren

Zu diesen sehr unterschiedlichen Behandlungsverfahren liegen wenige qualitativ hochstehende Studien vor, da die Stichproben oft klein sind oder Verlaufs- und vor allem (bestätigende weitere) Replikationsstudien fehlen. Meist sind die Verfahren (z. B. Akupunktur) Placebos kaum oder nur leicht überlegen. Aktivierende Verfahren, z. B. Tai Chi oder Qigong, sind laut Einzelstudien wirksam. Entspannungsverfahren bilden einen wichtigen Bestandteil multimodaler Programme, sind allein eingesetzt aber nicht wirksam. Diätmaßnahmen (z. B. Verzicht auf laktose- oder glutenhaltige Produkte) werden aufgrund von positiven Einzelerfahrungen empfohlen, sind aber in ihrer Wirksamkeit nicht belegt. Zur Homöopathie bei verschiedenen psychischen Störungen (inklusive FMS) liegt eine neuere kritische Metaanalyse vor.

2.3

Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen

und psychischen Ursachen

Rückenschmerzen ohne fassbare Ursache sind die häufigsten körperlichen Beschwerden, die zu Arbeitsunfähigkeit und Arztbesuchen führen. In der Regel sind sie Ausdruck einer körperlichen Überlastung des durch degenerative Veränderungen für Beschwerden anfällig geworde-2

41

2.3 • Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen und psychischen Ursachen

;VTBNNFOTQJFM

WPO'BLUPSFO

schützend:

ungünstig:

gute Bildung

höheres Alter

berufl. Qualifikation

Rückenschäden

Arbeitszufriedenheit

Schwerarbeit

Abwechslung

Vibrationsexposition

3ÍDLFOTDINFS[

allg. Wohlbefinden

Drehbewegungen

allg. Kondition

konstante Haltung

Bewegung

Rauchen

Durchsetzungskraft

zu viel Stress

Selbstkontrolle

belastende Ereignisse

o

. Abb. 2.7 Risiko des Auftretens von Rückenschmerzen durch das Zusammenspiel von körperlichen, psychischen und sozialen Faktoren (Faktoren geordnet nach Beeinflussbarkeit: oben = nein, unten = ja) nen Rückens, wobei das Verhalten der Betroffenen eine wichtige Rolle spielt. Die Schmerzen können aber auch Ausdruck einer psychischen Spannung sein, wie 7 Fallbeispiel 2.2 il ustriert.

Sie sind daher ein anschauliches Beispiel einer Krankheit, bei der sowohl somatische als auch psychische Faktoren eine Rolle spielen (. Abb. 2.7). Dies drückt sich auch in der im Folgenden beschriebenen diagnostischen Zuordnung und dem Umgang mit diesen Beschwerden aus (7 Abschn. 7.3.2).

2.3.1 Diagnostische Kriterien: Körperliche und psychische Faktoren

Psychiatrisch werden unspezifische Rückenschmerzen bei den somatoformen Störungen einordnet (ICD-Code F45), wobei dort zwischen der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (F45.40) und der Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) unterschieden wird 7 Box 4.1 und 7 Box 4.2. Während die chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Ursachen ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen (körperlichen) Prozess hat, fehlt dieser bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Hier liegt ein schwerer und quälender Schmerz vor, der durch einen physiologischen Prozess nicht hinreichend erklärt werden kann und in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auftritt, denen die Hauptursache für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt. Aber auch bei der Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Ursachen sollen emotionale Konflikten oder psychosoziale Belastungen für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen verantwortlich sein.

Neben Rückenschmerzen spielen sowohl somatische als auch psychische Faktoren bei einer Reihe weiterer Beschwerdenbilder eine Rolle: Auch Spannungskopfschmerzen und Migräne, das Reizdarmsyndrom, Kiefergelenkschmerzen, Magengeschwüre (Ulcus ventriculi) sowie Unfall- oder Operationsfolgen (z. B. das Schleudertrauma) können dazu gezählt werden.

Welche Bedeutung ein körperlicher Befund wie degenerative Veränderungen von Band-

scheiben effektiv haben, ist sehr umstritten. Allzu oft werden die psychischen Faktoren übersehen und stattdessen harmlose degenerative Veränderungen als vermeintliche Ursache von Beschwerden angenommen und evtl. überbehandelt (Webster und Cifuentes 2010). Solche 42

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Fallbeispiel 2.2: Massimo, der zu fleißige Mechaniker (1. Teil)

Der 38 Jahre alte angelernte

immer noch die Tendenz hatte,

seinen Eltern in die Schweiz

2

Betriebsmechaniker bei einem

trotz zunehmender Schmerzen

geholt wurde, zu seinen vier

Maschinenhersteller für Präzi-

halbtags krampfhaft weiterzu-

anderen Geschwistern. Auch

sionsteile litt seit Jahren unter

arbeiten) und seinen Schmerz,

hier gab es wenig Platz für ihn,

wiederholten Episoden von

die wachsende Behinderung

sowohl am Esstisch als auch im

Rückenschmerzen. Umfang-

sowie die wechselnde Arbeits-

Familienauto. Aus dauernder

reiche Abklärungen hatten nur

leistung mit weniger Angst als

Angst, erneut verstoßen zu

geringe degenerative Ver-

etwas Vertrautes anzusehen,

werden, entwickelte er sich zu

änderungen ergeben, die das

eine weitere Zunahme der

einem sehr hilfsbereiten, über-

Ausmaß der Beschwerden nicht

Schmerzen konnte aber – auch

angepassten, mit sich selbst

erklären konnten.

durch erneute somatische Inter-

harten Menschen, der bloß nie-

Er arbeitete seit 18 Jahren in

ventionen mit Medikamenten,

mandem zur Last fallen wollte.

der gleichen Firma, wo er sehr

Infiltrationen, Physiotherapie

Am Arbeitsplatz machte er aus

geschätzt wurde. Er war verhei-

– nicht verhindert werden.

Angst vor Stellenverlust ver-

ratet, hatte zwei Kinder im Alter

Immer öfter musste er bereits

steckt Erholungspausen auf der

von sieben und elf Jahren. In

nach wenigen Stunden den

Toilette, wenn die Schmerzen

seiner Freizeit war er ein aktiver,

Arbeitsplatz verlassen, um sich

unerträglich wurden. Er leistete

guter Fußballspieler und nahm

zu Hause hinlegen zu können.

unbezahlte Überstunden für

an Meisterschaften teil.

Schließlich konnte er nur noch

Arbeitsvorbereitung oder Auf-

Physiotherapie und die

halbtags arbeiten.

räumen, um sicherzustellen,

Einnahme von Schmerzmedika-

Die später eingeleitete psy-

dass man mit seinen Leistungen

menten (Ibuprofen etc.) führten

chodynamische Psychotherapie

zufrieden war. Nur noch halb-

anfangs zu einer Linderung der

deckte die tragische Kindheits-

tags arbeitsfähig, fürchtete er

Schmerzen; auch eine vierwö-

geschichte mit wiederholter

dauernd die Entlassung und

chige Intensivbehandlung in

»Verstoßung« durch die Eltern

wagte angebotene Entlastun-

einer Rehabilitationsklinik half

und die anschließenden Ersatz-

gen von Schwerarbeit nicht

vorübergehend, und der Patient

eltern (Großmutter, Tante) auf

anzunehmen.

führte die erlernten Gymnastik-

und damit die Hintergründe

Für ihn völlig überraschend

übungen und das Krafttraining

des hartnäckigen Durchhaltens

tauchten Eheprobleme auf:

zu Hause weiter.

trotz zunehmender Schmerzen:

Seine Frau hatte seit einem Jahr

Es gelang ihm zwar zu-

Die Eltern waren aus Süditalien

eine außereheliche Beziehung

nächst, unter Einfluss einer

in die Schweiz ausgewandert

und trennte sich abrupt von

vorwiegend kognitiv-verhal-

und hatten ihn zweijährig bei

ihm, als er dies entdeckte. Sie

tenstherapeutisch orientierten

seiner Großmutter gelassen. Als

brach den Kontakt zu den Kin-

Psychotherapie (Information,

diese krank wurde, brachte man

dern, die bei ihrem Vater blei-

Schmerz- und Stressbewäl-

den Vierjährigen zu einer Tante,

ben wollten, auf herzlose Weise

tigung) seine übermäßige

die bereits fünf Kinder hatte.

ab. Erst rückblickend erkannte

Hilfsbereitschaft und sein

Diese fühlte sich mit ihm zu-

der Patient, wie kühl, egoistisch

berufliches Überengagement

nehmend überfordert, weshalb

und unehrlich seine Frau war.

abzubauen (auch wenn er

er im Alter von neun Jahren von

kommen jedoch auch bei beschwerdefreien Erwachsenen sehr häufig vor, wie vergleichende MRI-Studien zeigten (Boos et al. 1995). Ebenso gibt es die Tendenz, ein eher unbedeutendes Unfallereignis ohne sichtbare Folgen (wie ein harmloses Schleudertrauma) als Ursache für zahlreiche Beschwerden verantwortlich zu machen und die psychischen Belastungen zu ignorieren. Auf der anderen Seite versuchen vor allem Unfal versicherungen, die Bedeutung von nicht fassbaren Unfal verletzungen körperlicher und psychischer Art herunterzuspielen, um einen Fall abzuwälzen. So kann ein Schleudertrauma eine milde traumatische Hirnschädigung zur Folge haben, die sich allerdings nicht nachweisen lässt, aber zu Konzentrations- und Ge-dächtnisstörungen sowie erhöhter Ermüdbarkeit und Erschöpfung führen kann.

2

43

2.3 • Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen und psychischen Ursachen

2.3.2 Prävalenz und Verlauf von Rückenschmerzen

Schmerzen im Kreuz- oder Lendenwirbelbereich (lumbale Rückenschmerzen) sind ein sehr häufiges Symptom. In vielen Industrieländern berichten etwa zwei Drittel der Erwachsenen beiderlei Geschlechts von mindestens einer Rückenschmerzperiode im Jahr vor der entsprechenden Umfrage, so in einer finnischen Studie (76,3 % der Männer und 73,3 % der Frauen; Aromaa et al. 1989). Zum Zeitpunkt der Befragung gaben bis zu 40 % der Befragten an, aktuell unter Rückenschmerzen zu leiden, und 80 % erinnerten sich an entsprechende Beschwerden irgendwann in der Vergangenheit (Raspe und Kohlmann 1993). Auch bei einer Befragung der Allgemeinbevölkerung des Kantons Tessin (Schweiz) hatten 65 % der befragten Erwachsenen im Jahr zuvor unter Rückenschmerzen gelitten, und 48 % waren deshalb zum Arzt gegangen (Keel et al. 1996). Chronische Beschwerden (drei Monate und länger anhaltend, fast täglich) gaben 30 % der Frauen und 24,4 % der Männer an. Neben weiblichem Geschlecht waren z. B.

niedrigere soziale Schicht und höheres Alter sowie andere gesundheitliche Beeinträchtigungen (wie Kopfschmerzen, Magen-Darmbeschwerden, Schlafstörungen und Müdigkeit) mit einer

erhöhten Prävalenz verknüpft.

Fachleute gehen davon aus, dass 93 % der Patienten mit akuten Beschwerden innerhalb

von sechs Monaten wieder an die Arbeit zurückkehren, bei den restlichen Patienten kann trotz intensiver Abklärungen in der Regel kein klarer Grund für die Persistenz der Beschwerden gefunden werden (Keel et al. 1996). Obwohl bedeutende organische Faktoren bei anhaltenden Beschwerden äußerst selten eine Rolle spielen und in einer gründlichen klinischen Untersuchung leicht erfasst werden können, wird oft sehr lange intensiv und kostspielig nach einer organischen Einzelursache gefahndet. Dies entspricht vielfach auch den Erwartungen der Patienten, die überzeugt sind, dass eine körperliche Ursache gefunden werden müsse.

Ein chronischer Verlauf ist prozentual betrachtet zwar selten (in einer prospektiven Untersuchung über drei Jahre waren nur 2,8 % der Angestel ten eines Verpackungsbetriebs chronische Fälle), in Anbetracht der Häufigkeit des Leidens ergibt dies trotzdem eine beträchtliche Zahl chronischer Verläufe. Die Krankheiten des Bewegungssystems, wozu auch die Rückenschmerzen gezählt werden, sind in industrialisierten Ländern die häufigste Ursache für eine vorzeitige Berentung. Der Großteil der durch Rückenschmerzen verursachten Kosten wird durch diesen kleinen Prozentsatz von Betroffenen mit chronischen Beschwerden verursacht, wobei die durch den Arbeitsausfall und vorzeitige Berentungen anfallenden Kosten jene für die medizinischen Maßnahmen weit übersteigen und zu einer großen Belastung für die Sozialversicherungen geworden sind (ausführliche Literaturangaben bei Keel 2012).

2.3.3 Ursachen von chronischen Rückenschmerzen

Grund für diese Misere ist, dass Rückenschmerzen als körperliches Leiden gelten, obwohl – wie erwähnt – nur bei einer Minderheit der Fälle mit akuten Rückenschmerzen überhaupt eine klare organische Ursache gefunden werden kann (10–30 % »fassbare« Ursachen je nach Definition). Wie erwähnt handelt es sich bei vielen dieser Befunde um harmlose, altersbedingte degenerative Veränderungen oder unbedeutende Fehlhaltungen, wie sie auch bei beschwerdefreien Personen gefunden werden (Boos et al. 1995). Zudem erlauben diese meist nur eine symptomlindernde, selten jedoch (in etwa 1 % der Fälle) eine ursächliche Behandlung (z. B.

wegen Nervenwurzelkompression oder einer Instabilität), die zu einer anhaltenden Beschwerdefreiheit führen könnte, was aber auch in diesen Fällen nicht immer eintritt.

44

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Die Schwierigkeiten bei der Abklärung und Behandlung sind aber gerade in der Tatsache begründet, dass bei persistierenden Rückenschmerzen meist keine kausal behandelbare Einzelursache gefunden werden kann. Entsprechend werden lediglich die Symptome behandelt, in der Hoffnung, sie zum Verschwinden zu bringen: Zur Schmerzstil ung werden Medikamente 2

eingesetzt (oft Entzündungshemmer) sowie Massagen, Wärmeanwendungen (Fango) und an-

dere physiotherapeutische Maßnahmen. Auch wird vorübergehende oder andauernde Scho-

nung empfohlen (Vermeidung von Schwerarbeit, vor allem Bücken, Heben und Tragen von

Lasten), später wird ein Muskelaufbau mit Übungen durchgeführt. Diese Maßnahmen können in Anbetracht des grundsätzlich gutartigen Verlaufs des Leidens anfänglich Schmerzlinderung bringen. Rückfälle sind aber häufig, da das versteckte Problem nicht behoben wurde. Mit der Zeit können die Schmerzen und die Einschränkungen trotz Therapie zunehmen.

Oft wird erst dann eine psychische Ursache in Form eines belastenden Konflikts vermutet, doch besteht bei vielen dieser Patienten – wie auch bei anderen somatoformen Störungen (7 Kap. 3) – kein entsprechendes Problembewusstsein. Da sie sich nicht psychisch krank fühlen und ihnen der entsprechende Leidensdruck fehlt (»keine anderen Probleme außer Schmerz«), sträuben sie sich gegen die Überweisung zu einem Psychotherapeuten, oder das Gespräch dort bleibt unergiebig (7 Box 9.2), weil fehlendes Problembewusstsein und die Unfähigkeit, belastende Gefühle wahrzunehmen, bzw. die aktive Verleugnung dieser Gefühle aufgrund des Harmoniebedürfnisses, es Patienten mit funktionellen Beschwerden schwermachen, psychosomatische Zusammenhänge zu erkennen. 7 Fallbeispiel 2.2 und 7 Fallbeispiel 5.2 zeigen das lange Zeit fehlende Bewusstsein für Belastungen deutlich auf.

Ohnehin können Rückenbeschwerden meistens nicht auf eine Einzelursache zurückge-

führt werden, sondern kommen durch das komplexe Zusammenspiel einer Reihe von körperlichen, psychischen und sozialen Faktoren zustande, sind also multifaktoriell bedingt. Neben den früh auftretenden, altersbedingten degenerativen Veränderungen an Wirbelsäule und Bandscheiben spielen hauptsächlich psychosoziale Faktoren eine Rolle. Das Auftreten und der Verlauf von Rückenschmerzen werden durch dieses Zusammenspiel von schützenden und belastenden Faktoren bestimmt (. Abb. 2.7). Dieses Modell verdeutlicht, wie aufgrund dieses Zusammenspieles von schützenden und belastenden Faktoren gleiche Bedingungen (z. B. körperliche Schwerarbeit oder degenerative Veränderungen) bei verschiedenen Personen nicht zu den gleichen Beschwerden führen müssen. Schwerarbeit, als unangenehm erlebte Arbeit und geringe Arbeitszufriedenheit sind häufige Risikofaktoren, die gehäuft in den unteren sozialen Schichten bei geringer Bildung und fehlender beruflicher Qualifikation vorkommen.

Dies ergibt eine Kumulation von Risikofaktoren bei gleichzeitig geringer Zahl an schützenden Faktoren, wie . Abb. 2.7 deutlich macht. Daher sind z. B. ungelernte Bauarbeiter oder Rei-nigungsangestel te viel häufiger betroffen als z. B. Verwaltungsangestel te oder Physiotherapeuten. Spitzensportler bleiben trotz schwerer Verletzungen oder Bandscheibenschäden meist weiterhin sportlich aktiv.

Die psychosozialen Faktoren, die den chronischen Verlauf unspezifischer Rückenschmerzen begünstigen, werden gerne in Anlehnung an das Fußbal spiel als yellow flags (weichere Warnzeichen) bezeichnet, im Gegensatz zu den härteren red flags, die Warnzeichen für eine spezifische Ursache sind. Daneben werden noch blue flags und black flags (sowie neuerdings orange flags) differenziert (. Abb. 2.8).

Zwar sind diese Faktoren (. Abb. 2.7) durch Untersuchungen an Rückenschmerzpatienten, oft allerdings erst rückblickend, ermittelt worden, doch können sie im Einzelfall keinen eindeutigen Zusammenhang von Ursache und Wirkung aufzeigen, gegebenenfal s nur eine

erhöhte Wahrscheinlichkeit, Rückenschmerzen zu entwickeln. Auch mit den Ergebnissen von 2

45

2.3 • Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen und psychischen Ursachen

organische Pathologie

klinische

red flags

biomedizinische

aktuelle medizinische Probleme

Faktoren

iatrogene Faktoren

Glaube

psychologische

Copingstrategien

oder Verhaltens-

Dysstress

klinische yellow flags

faktoren

Krankheitsverhalten

(Vorhersagefaktoren)

Veränderungsbereitschaft

familiäre Einflüsse

berufsbezogene Faktoren

Arbeitsstatus

sozioökonomische

blue flags

berufsbezogene Kompensations-

Faktoren

mechanismen

gerichtliche Entscheidungen

sozioberufliche Faktoren

berufsbezogene Zufriedenheit

black flags

Arbeitskonditionen

berufsbezogene

berufsbezogene Merkmale

Faktoren

Gesellschaftspolitik

. Abb. 2.8 Risikofaktoren für die Chronifizierung von Rückenschmerzen. (Aus Keel et al. 2007)

biologische Faktoren

Degeneration

frühe Entbehrungen,

(Mikro-)Traumen

psychische Traumen

Vulnerabilität

(physisch/psychisch)

Stressoren

Protektoren

akuter Rückenschmerz

chronifizierende

unspezifische

spezifische Faktoren

psychosoziale

(Teufelskreise)

Faktoren

DISPOJTDIFS3ÍDLFOTDINFS[

. Abb. 2.9 Modell der Chronifizierung von unspezifischen Rückenschmerzen

prospektiven Studien, bei denen untersucht wurde, wer innerhalb von ein oder zwei Jahren aus einer akuten Episode anhaltende Beschwerden entwickelt, verhält es sich ähnlich. Diese ergaben, dass Personen, die zum Zeitpunkt des Auftretens der Rückenschmerzen bereits unter Stress gelitten hatten, besonders gefährdet sind, behindernde Rückenschmerzen zu entwickeln (Thomas et al. 1999). Dies wird durch die Beobachtung bestätigt, dass anhaltender Stress zu Erschöpfung im Sinne von Burnout und in der Folge zu körperlichen Beschwerden wie Rü-

ckenschmerzen führen kann (. Abb. 2.9).

46

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Während die yellow flags eher beeinflussbare psychologische Risikofaktoren, wie Einstel-lungen und Verhalten, beinhalten und red flags organische Krankheiten umfassen (und psychische Begleitkrankheiten wie Angst oder Depression in die Kategorie orange fallen), betreffen die blue flags die subjektive Wahrnehmung der Arbeitssituation und die black flags die objek-2

tiven Arbeitsbedingungen, die einen Einfluss auf die Behinderung durch Rückenschmerzen haben. Dabei werden zwei Unterkategorien unterschieden: Kategorie I betrifft den Arbeitgeber und das Versicherungssystem, ist also nur bedingt modifizierbar, und Kategorie II die körperlichen Anforderungen der Arbeit (vor allem Schwerarbeit) sowie andere Merkmale, die ein potenzielles Risiko darstellen (z. B. Schichtarbeit, Zeitdruck). Dabei kann nicht immer klar zwischen primär verursachenden (kausalen) Faktoren und sekundären Folgeerscheinungen oder unspezifischen allgemeinen Risikofaktoren unterschieden werden. Ebenso ist nicht immer klar, ob ein Faktor effektiv die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Rückenschmerzen (Prädisposition) erhöht (z. B. ein Bandscheibenvorfall) oder lediglich das Andauern (Persistenz) der Beschwerden begünstigt (z. B. eine körperlich einseitig belastende Arbeitssituation) bzw. die Krankheitsbewältigung erschwert (z. B. geringe berufliche Qualifikation oder eine sehr pessimistische Einstel ung).

Der Einfluss von anhaltenden Al tagsbelastungen im privaten oder beruflichen Al tag

sowie von beruflicher Unzufriedenheit auf die Entwicklung chronischer Rückenschmerzen konnte nachgewiesen werden. Ein negativer Einfluss von Dysstress am Arbeitsplatz bzw. von geringer Arbeitszufriedenheit wurde in prospektiven Studien belegt (Williams et al. 1998). Auf muskulärer Ebene wird angenommen, dass anhaltender bzw. repetitiv auftretender emotionaler Dysstress mit einer Erhöhung der muskulären Aktivität der lumbalen Rückenstreckermuskulatur einhergeht. Ein solcher Zusammenhang konnte in Laborstudien gezeigt werden (Hasenbring et al. 1994): Persönlich relevante, al tägliche Belastungssituationen hatten einen Einfluss auf die Anspannung der lumbalen Rückenstreckermuskulatur im Oberflächen-EMG.

Die – allerdings beschränkte – Wirksamkeit muskelrelaxierender Maßnahmen (Medikamente, Entspannungsverfahren, Physiotherapie) spricht für diese Befunde.

2.3.4 Bewältigung von Rückenschmerzen

Andauernde Schmerzen und zunehmende Schwierigkeiten, den gewohnten Tätigkeiten nach-

zugehen, sind für viele Patienten bedrückend, weil es für ihr Selbstwertgefühl wichtig ist, tüchtig zu sein. Sind sie nicht mehr in der Lage, die gewohnten Leistungen zu erbringen, oder gar auf die Hilfe anderer angewiesen, so fühlen sie sich nutzlos und fürchten, ihren Mitmenschen zur Last zu fallen oder verstoßen zu werden, wie 7 Fallbeispiel 2.2 il ustriert. Zusätzlich leiden sie oft unter ihrer Reizbarkeit und der Unzufriedenheit mit sich selbst und ziehen sich zurück.

Die depressiven Symptome sowie Angst vor Schmerzprovokation durch körperliche Belas-

tung und entsprechendes Vermeidungsverhalten ( fear avoidance beliefs, FAB; Asmundson et al.

1997) verstärken die Schmerzwahrnehmung (somatosensorische Verstärkung; 7 Abb. 7.3) und fördern die Chronifizierung. Zukunftsangst, depressive Verstimmungen und schlechtes Allge-meinbefinden mit Zusatzbeschwerden wie Kopf- oder Bauchbeschwerden und Schlafstörun-

gen gehen mit längerer Dauer der Schmerzen einher, sind also ebenso sehr Folge wie Ursache des chronischen Verlaufs. Vor allem der Verlust der Leistungsfähigkeit und der Arbeitsstelle fördern die Entwicklung von Depressionen. (Ein Überblick über entsprechende Studien findet sich bei Keel 2012).

2

47

2.3 • Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen und psychischen Ursachen

Unter den schmerzbezogenen Kognitionen wiesen zahlreiche Studien den ungünstigen

Effekt des Katastrophisierens, der Hilf- bzw. Hoffnungslosigkeit und der Schmerzangst auf.

Letztere hat das erwähnte, auf Ängsten vor Schmerzzunahme bei körperlichen Belastungen begründete Schon- und Vermeidungsverhalten (FAB) für körperliche Aktivitäten und die Arbeitstätigkeit zur Folge. Die Vermeidung körperlicher Aktivitäten umfasst sportliche, soziale und berufliche Aktivitäten und führt auch zu einer Reduktion sozialer Kontakte. Doch nicht alle chronischen Patienten vermeiden Anstrengungen. Im Gegenteil versucht eine nicht unbedeutende Untergruppe schon im akuten oder subakuten Stadium trotz Schmerzen und

z. B. erfolgter Bandscheibenoperation krampfhaft ihre Leistungsfähigkeit aufrechtzuerhalten, wie dies auch bei Massimo (7 Fallbeispiel 5.6) der Fall war. Hier überwiegt die Angst vor dem Verlust der Anerkennung und des Arbeitsplatzes, oft verknüpft mit süchtigem Arbeiten (7 Box 5.2). Diese Patienten zeigen trotz starker Schmerzen ausgesprochenes Durchhalteverhalten: Begleitet von Äußerungen wie z. B. »Ein Indianer kennt keinen Schmerz« beißen sie die Zähne zusammen und bleiben trotz Schmerzen weiter aktiv. Während einer Tätigkeit gelingt es ihnen, die Schmerzen auszublenden, und sie arbeiten wie in Trance krampfhaft weiter. Erst später nehmen sie die Schmerzen umso stärker wahr. Die Betroffenen sind es nicht gewohnt, Pausen bzw. Phasen der Entspannung in ihre Tätigkeiten einzubinden, sondern wollen Aktivitäten unbedingt zu Ende führen. Wie schon in 7 Abschn. 2.2 beschrieben, kann die häufige Wiederholung schmerzauslösender Aktivitäten Prozesse der neuronalen Sensitivierung ansto-

ßen, die den Weg in die Chronifizierung auf neurophysiologischer Ebene bahnen.

Das Vermeidungs- (Avoidance) und Durchhaltemuster (Endurance) konnte bereits bei

akuten bis subakuten Rückenschmerzen identifiziert werden (Hasenbring et al. 2012). Triebfe-der für dieses hartnäckige Aufrechterhalten hoher Leistungen trotz zunehmender Schmerzen ist vermutlich ein ängstlich-unsicheres Bindungsverhalten, aufgrund dessen die Patienten versuchen, Abhängigkeit zu vermeiden und sich weiter sozial erwünscht zu verhalten. Eine Reihe von Hinweisen für einen Zusammenhang zwischen Bindungsverhalten und chronischem

Schmerz liegen vor. Darauf wird in 7 Abschn. 5.6 näher eingegangen.

2.3.5 Rolle der Arbeitsbedingungen

Chronische Verläufe von muskuloskelettalen Beschwerden sind trotz des Fortschritts in Diagnostik und Therapie sowie erleichterter Arbeitsbedingungen immer häufiger zu verzeichnen, wobei dieses Phänomen weitgehend auf hochindustrialisierte Länder beschränkt bleibt, wie internationale Vergleiche zeigen (Keel 2012). Was belastet, sind nämlich nicht so sehr die objektiven Arbeitsbedingungen, sondern vielmehr deren subjektive Wahrnehmung und Bewältigung. Diese bestimmen die Beeinträchtigung und die daraus resultierende Behinderung. Prospektive Studien haben gezeigt, dass geringe Arbeitszufriedenheit und das Gefühl, die Rückenschmerzen seien durch die (zu schwere) Arbeit verursacht worden, die Rückkehr zur Arbeit am stärksten behindern. Eine belastende Arbeits- oder Lebenssituation, die oft schon vor Beginn der Rückenbeschwerden bestanden hatte, begünstigt die Persistenz der Beschwerden. Das englische Sprichwort »The straw, that broke the camel’s back« vom Kamel, das so beladen war, dass ein Strohhalm genügte, um es unter seiner Last zusammenbrechen zu lassen, il ustriert dies gut. Im Deutschen ist der Ausdruck »Der Tropfen, der das Fass zum Überlaufen brachte« üblich. Beide Sprichwörter bringen zum Ausdruck, dass ein scheinbar banaler Auslöser, z. B. ein Verhebetrauma akute Rückenschmerzen (»Hexenschuss«) in Gang setzte, die dann ohne ersichtlichen Grund chronisch wurden. In Wirklichkeit war der Patient 48

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

bereits von Stresssymptomen geplagt, die ihn für einen akuten Rückenschmerz anfällig machten (. Abb. 2.7). Oft gehen allerdings dieser letzten entscheidenden Episode schon mehrere Episoden von Rückenschmerzen voraus, die wieder abklangen. Dieser Prozess der zunehmenden Erschöpfung, der in körperlichen oder psychischen Beschwerden münden kann, wurde 2

in 7 Abschn. 2.1 bereits ausführlich beschrieben.

Die mangelnde Verfügbarkeit geeigneter Arbeitsplätze für unqualifizierte Hilfskräfte hat ebenfal s einen negativen Einfluss auf diese Entwicklung: Zunehmend verschwinden Stellen in Produktionsbetrieben, weil Roboter diese Tätigkeiten verrichten können oder Betriebe ins Ausland mit tieferem Lohnniveau verlagert werden. Übrig bleiben anspruchsvollere Tätigkeiten im Dienstleistungssektor, die von unqualifizierten Kräften aber nicht übernommen werden können. Dies macht unqualifizierte, schlecht integrierte Hilfsarbeiter mit Rückenbeschwerden zu Teilinvaliden oder Sozialfällen ohne Aussicht auf Wiedereingliederung, wenn sie aufgrund ihrer Beschwerden nicht fähig sind (oder als nicht fähig betrachtet werden), ihre frühere Schwerarbeit zu verrichten. Allerdings lässt sich die Rolle von Arbeitszufriedenheit, von Stress am Arbeitsplatz und von (evtl. iatrogenen) übertriebenen Ängsten vor einer Schädigung durch die Arbeit kaum auseinanderhalten. In der Arbeitswelt ist aber auch eine markante Zunahme von stressbedingten Gesundheitsstörungen zu beobachten.

2.3.6 Negative iatrogene Einflüsse

Die Zunahme chronischer Verläufe von Rückenschmerzen ist zusätzlich mit weiteren gesel -

schaftlichen und medizinische Risikofaktoren verknüpft (. Abb. 2.10). Es sind dies einerseits die erwähnten Veränderungen in der Arbeitswelt, aber auch medizinische (iatrogene) Faktoren. Eine repräsentative Befragung in den USA (Martin et al. 2008) hat bestätigt, dass sich der Gesundheitszustand der Betroffenen trotz der um 65 % gestiegenen Gesundheitskosten für diese Patienten (von 4695 $ im Jahr 1997 auf $ 6096 im Jahr 2005) im gleichen Zeitraum nicht verbesserte. Die Kosten waren etwa 1,7-mal höher als bei Personen ohne Rückenprobleme.

Die höheren Kosten wurden durch häufigere und teurere Abklärungen (kostenintensive Bild-gebung und diagnostische Infiltrationen) und Behandlungen verursacht, bei stark gestiegenen Preisen für die eingesetzten Medikamente (z. B. Gabapentin oder retardierte Opiate) und teureren chirurgischen Verfahren (Verwendung von Implantaten wie z. B. künstliche Bandscheiben).

In einer anderen Studie wurde untersucht, welche Auswirkungen der verfrühte Einsatz

einer Magnetresonanzuntersuchung bei frisch aufgetretenen, harmlosen Rückenbeschwerden hat (Webster und Cifuentes 2010). Gemäß Leitlinien sol te eine solche Untersuchung erst vorgenommen werden, wenn die Beschwerden innerhalb von vier bis sechs Wochen nicht abgeklungen sind. Wurde trotzdem eine solche Untersuchung durchgeführt, hatte dies zur Folge, dass die Patienten 27,5-mal häufiger operiert wurden und die Kosten auf das fast Achtfache anstiegen. Auch die Arbeitsunfähigkeit dauerte fast sechsmal länger an (133,6 statt 22,9 Tage).

Diese Studie weist deutlich auf die Gefahren einer einseitig somatisch orientierten Medizin hin, die den Einfluss psychosozialer Belastungsfaktoren vernachlässigt. Die einseitige Suche nach einer körperlichen Ursache richtet unter Umständen großen Schaden an, der mit einer abwartenden Haltung hätte vermieden werden können. Die größere Dichte von medizinischen Einrichtungen, d. h. mehr Ärzte und Therapeuten sowie mehr diagnostische Mittel, verursachen Mehrkosten und machen die Patienten unter Umständen kränker statt gesünder, weil z. B.

eine Rückenoperation neue Beschwerden zur Folge haben kann.

2

49

2.4 • Depressionen

Pessimismus,

hohe Ansprüche

selektiv negative

bezüglich Leistung

Wahrnehmung,

Katastrophisieren

(vermeintliches)

%FQSFTTJPO

Versagen

Antriebslosigkeit,

Hemmung, Inaktivität

vermindertes

Gefühl nutzlos zu

Selbstwertgefühl

sein, Last für andere

. Abb. 2.10 Teufelskreis der Depression: Zirkuläre Zusammenhänge

Dieser mögliche schädliche Einfluss medizinischer Maßnahmen bei somatoformen Be-

schwerden ist inzwischen anerkannt. Entsprechend spielt in der Prävention chronischer Verläufe die Anwendung von Leitlinien, die auf wissenschaftlichen Untersuchungen möglichst mit placebokontrollierten Studien beruhen, eine wichtige Rolle. Diese betonen die Bedeutung des frühen Einsatzes edukativer (Information, Schulung) und psychotherapeutischer Maß-

nahmen bei gleichzeitiger Zurückhaltung mit passiven somatischen Maßnahmen. Auf die Be-handlungsstrategien, die aus diesen Konzepten und Überlegungen resultieren, wird in 7 Kap. 8

eingegangen.

2.4 Depressionen

2.4.1 Symptome der typischen Depression

Typische Depressionen sind geprägt von gedrückter, pessimistischer Stimmung, besonders ausgeprägt beim Erwachen (Morgentief; 7 Box 2.9). Die Betroffenen fühlen sich antriebs- und lustlos. Sie haben Angst, die Herausforderungen des Tages nicht bewältigen zu können. Zudem haben sie für nichts mehr Interesse, können sich an nichts mehr freuen und auch nicht lustig sein oder lachen. Ihre Gefühle sind wie abgestorben, und so empfinden sie auch keinen Schmerz und keine Trauer. (Daher sind Trauer und Traurigkeit nicht typische Zeichen einer Depression). Mit der Antriebsschwäche geht Müdigkeit bzw. eine erhöhte Ermüdbarkeit einher und verstärkt diese noch. Daher ist der Übergang von einer überlastungsbedingten Erschöpfung, wie sie bei Burnout vorkommt, zur Depression fließend, wie auch . Abb. 2.1 zeigt.

Die Patienten suchen die Schuld bei sich selbst statt bei den zu hohen Anforderungen und geraten so in den Teufelskreis der Depression (. Abb. 2.10), indem sie an sich zu zweifeln beginnen und sich als Versager fühlen. Müdigkeit, Erschöpfung und Lustlosigkeit lähmen den Antrieb (»nicht in die Gänge kommen«), was die Betroffenen im Extremfall daran hindert, eine Arbeit zu beginnen oder überhaupt aus dem Bett aufzustehen. Sie haben das Gefühl, vor einem riesigen unbezwingbaren Berg zu stehen, der aufgrund der Antriebslosigkeit immer höher werden kann, durch ihre Schwarzmalerei aber meist höher scheint, als er ist.

Der Verlust von Interesse und Freude gehört zu den Hauptsymptomen. Sind zusätzlich

wichtige Körperfunktionen betroffen, so ist dies ein Zeichen für eine schwere Depression.

Typischerweise geht dann die Lust auf das Essen und auf die (auch körperliche) Liebe ebenfal s 50

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Box 2.9: Symptome der typischen Depression

5 Hauptsymptome

2

– Depressive (gedrückte) Stimmung

– Verlust von Interesse und Freude (Lustlosigkeit)

– Erhöhte Ermüdbarkeit, Antriebslosigkeit

5 Zusatzsymptome

– Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit

– Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen

– Schlafstörungen (Durchschlafstörung, frühes Erwachen)

– Verminderter Appetit, allgemeine Lustlosigkeit (verminderte Libido)

– Verstopfung

– Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit

– Gedankenkreisen um negative und pessimistische Zukunftsperspektive (nächster Tag, weitere Zukunft)

– Suizidgedanken, -pläne und/oder -handlungen

zurück, auch aufgrund der Gefühllosigkeit. Der Appetitverlust führt häufig zu einer Gewichts-abnahme. Als weitere körperliche Symptome sind eine hartnäckige Verstopfung und schwere Schlafstörungen typisch. Obwohl die Depressiven sich müde und erschöpft fühlen, können sie oft schlecht einschlafen, erwachen nachts mehrfach und liegen am Morgen bereits früh wach im Bett, gequält vom typischen Gedankenkreisen um ihr tatsächliches oder vermeintliches Versagen, ihre Unfähigkeit, Dinge in Angriff zu nehmen, die Unlust aufzustehen und um mögliche Schwierigkeiten in der Zukunft mit oft katastrophalen, pessimistischen Erwartungen.

Dies verstärkt das Gefühl, dass der neue Tag eine Last ist und wiederum in einer Katastrophe enden wird, da es nicht gelingen wird, die anstehenden Dinge zu erledigen. Dies verstärkt die Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit, nagt am ohnehin schwachen Selbstwertgefühl und untergräbt das Selbstvertrauen – der typische Teufelskreis der Depression (. Abb. 2.10).

Das ständige Gedankenkreisen und die Sprunghaftigkeit des Denkens schränkt Konzent-

ration und Aufmerksamkeit ein. Die Betroffenen haben Mühe, bei einer Sache zu bleiben und diese zu Ende zu führen, weil sie einerseits daran zweifeln, ob sie es schaffen werden, und sie sich andererseits schon Gedanken darüber machen, was noch zu tun wäre. Entsprechend sind die Tage von Depressiven entweder geprägt von totaler Passivität – sie verlassen kaum das Bett und sitzen allenfal s im Schlafanzug in der Wohnung herum, starren vor sich hin oder sehen fern – oder von einer hektischen, aber chaotischer Aktivität, indem sie viele Dinge beginnen, aber nicht zu Ende führen (»agitierte Depression«). In dieser Stimmung ist es verständlich, dass alles sinnlos scheint und die Betroffenen einfach Ruhe haben möchten, sei es, indem sie lange schlafen oder aber ihrem Leben ein Ende setzen wollen, vor allem wenn die Gefühle des Versagens und der Minderwertigkeit vorherrschend sind.

Der Abschiedsbrief einer jungen Frau an ihren Partner Franz – sie nahm eine zum Glück nicht tödliche Überdosis von Schlaftabletten –, die an einer hartnäckigen Bulimie litt und auch depressiv war, zeigt diese Stimmung deutlich (7 Box 2.10).

Franz war sehr überrascht und bestürzt über den Suizidversuch. Er war erleichtert, dass seine Freundin überlebt hatte, und sehr hilfsbereit, denn er schätzte sie sehr. Er hatte nichts gewusst von ihrer verheimlichten Essstörung und sie als sehr tüchtig und hilfsbereit erlebt.

Die Bulimie kann auch zu den Defensivhandlungen bei Traumafolgestörungen gezählt werden (7 Box 3.3). Die Betroffenen befinden sich in einer Art Trancezustand, wenn sie sich mit Essen so vol stopfen, dass sie sich nachher durch Erbrechen erleichtern müssen. Das eigentlich absur-2

51

2.4 • Depressionen

Box 2.10: Abschiedsbrief einer depressiven Frau mit Bulimie

Lieber Franz,

ich habe das, was ich soeben getan habe, reichlich überlegt, und ich glaube, es ist richtig. Ein Versager braucht nicht weiterzuleben und einer, der dazu noch frisst und kotzt, erst recht nicht. Ich hätte Dir eine Entlastung sein sollen, doch habe ich es lediglich zur Belastung gebracht. Zusätzliche Sorgen kannst Du wirklich nicht brauchen. Ich liebe Dich, und trotzdem quäle ich Dich. Wieso, weiß ich nicht, wie ich für so vieles keine Erklärung habe. Du hättest eine Frau ohne Problemhaufen verdient.

In Liebe

Deine Margarita

Box 2.11: Symptome der atypischen Depression

5 Wechselhafte Stimmung (Bedrückung lässt sich aufhellen)

5 (Umgekehrte) neurovegetative Symptome

– Zunahme des Appetits

– Erhöhtes Schlafbedürfnis (10 h)

– Bleierne, lähmende Müdigkeit

– Allgemeine Überempfindlichkeit in Beziehungen (Gefühl der Ablehnung)

5 Keine Merkmale der schweren Depression, Nähe zu manisch-depressiven (bipolaren) Störungen 5 Fragliche genetische Prädisposition (atypische Depression in der Familie)

5 Erstes Auftreten in jungen Jahren (ca. 20 Jahre), Frauen viermal häufiger betroffen als Männer 5 Gutes Ansprechen auf selektive MAO-Hemmer oder SSRI

de Verhalten ist auch eine Reaktion auf – oft nicht wahrgenommene – heftige, nicht aushaltbare Gefühle (Leere, Wut, Trauer, Selbsthass), wie in 7 Abschn. 7.6 dargestel t wird.

2.4.2 Behandlung der typischen Depression

Die Behandlung der typischen Depression erfolgt einerseits psychotherapeutisch mit den in 7 Kap. 7 beschriebenen Verfahren, wobei die Wirksamkeit der kognitiven Verhaltenstherapie gut belegt ist. Häufig müssen aber, ähnlich wie bei Schmerz und Erschöpfung, die der Symptomatik zugrunde liegenden Denk- und Verhaltensmuster mit aufdeckenden Verfahren bearbeitet werden. Bei mittelschweren und schweren Formen ist zudem eine Behandlung mit Antidepressiva indiziert. Von den in 7 Kap. 8 aufgelisteten Medikamenten haben vor allem die SSRI und SNRI gute antidepressive Eigenschaften bei geringen Nebenwirkungen. Zusätzlich können zur Stabilisierung der Stimmung Neuroleptika (z. B. Quetiapin), Antiepileptika (z. B.

Pregabalin) oder Lithium eingesetzt werden.

2.4.3 Symptome der atypischen Depression

Eine Sonderform der depressiven Störungen ist die in Kap. 1 als Differenzialdiagnose für das Müdigkeitssyndrom bereits erwähnte atypische Depression (7 Box 2.11). Sie ist von einem erhöhten Schlafbedürfnis und einer lähmenden Müdigkeit geprägt. Die Stimmung ist wechselhaft betrübt bis ausgeglichen, wenn nicht sogar übermäßig gut. Auch der Appetit ist nicht 52

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

"OHTU

Beunruhigung

Angst vor

2

Konditio-

(unbewusste

durch Herz-

»Herzkrise«,

allgemeine

nierung

Angst)

klopfen

Umfallen

Panik

Herzklopfen

stärkeres

rasendes

Hyperventilation,

Herzklopfen,

Herzklopfen,

Krämpfe, Bewusst-

Schwitzen

Schwäche

seinsverlust

WFHFUBUJWF4ZNQUPNF

. Abb. 2.11 Teufelskreis der Angst: Aufschaukeln der Symptome

vermindert, sondern eher angeregt. Der Schlaf ist nicht wie bei der typischen Form durch Unterbrüche mit langem Wachliegen und frühes Erwachen gestört, sondern die Betroffenen schlafen im Gegenteil übermäßig viel, sind aber tagsüber trotzdem müde. Es ist anzunehmen, dass ihr Schlaf nicht erholsam ist. Man vermutet daher auch eine Nähe dieser Störung zu den manisch-depressiven Erkrankungen oder zur Zyklothymie, einer Persönlichkeitsstörung mit häufig wechselnden Stimmungen, denn diese wechselt abhängig von Umwelteinflüssen sehr rasch von »himmelhoch jauchzend« zu »zu Tode betrübt«, wobei eine allgemeine Überempfindlichkeit in Beziehungen (rasch aufkommendes Gefühl der Ablehnung) eine Rolle spielen dürfte.

Die atypische Depression wird in Familien gehäuft beobachtet. Die Behandlung erfolgt mit Antidepressiva, die antriebssteigernd sind, z. B. mit selektiven MAO-Hemmern (z. B. Moclo-bemid) oder mit SSRI (7 Kap. 8).

2.5

Hypochondrie und Angststörungen

Die Hypochondrie wird in der psychiatrischen Klassifikation ICD-10 mit F45.2 als eigenständige Störung aufgeführt, doch eigentlich handelt es sich um ein Verhaltensmuster, das für die ganze Gruppe der somatoformen Störungen typisch ist. Zudem finden sich Überschneidungen mit den Angststörungen, die mit F41 eine eigene Gruppe bilden. Die Krankheitsangst wird typischerweise durch verschiedene Symptome ausgelöst, die eigentlich normale Körperreaktionen und zu einem großen Teil körperliche Symptome von Angst sind (7 Box 2.12), z. B. Herzklopfen, Schwitzen, Hitzegefühle, oder normalerweise harmlose Symptome, z. B. Spannungskopfschmerzen, Herzstolpern (unregelmäßiger Puls), Atemnot bei Aufregung, Schwächegefühle (vielleicht bei niedrigem Blutdruck), Völlegefühl, saures Aufstoßen sowie ein Stechen oder schmerzhaftes Ziehen im Bauch. Die Betroffenen betrachten diese Symptome ängstlich (somatosensorische Verstärkung; 7 Abb. 7.3), was zu einer Verstärkung der Symptome führen kann, wenn es sich dabei ohnehin um den physiologischen Ausdruck von Angst handelt: Es setzt unter Umständen eine Angstspirale ein, die zu einer Panikattacke führen kann (. Abb. 2.11).

Die Krankheitsangst kann sehr ausgeprägt sein, sodass wiederholt der Arzt aufgesucht wird, um sich untersuchen zu lassen, dessen normale Befunde aber oft keine anhaltende Beruhigung bringen können. Auch die Tatsache, dass die Symptome schon seit langer Zeit bestehen, 2

53

2.5 • Hypochondrie und Angststörungen

Box 2.12: Körperliche Symptome von Angst

5 Pupillenerweiterung

5 Erhöhte Herzfrequenz (»Herzklopfen«), Blutdruckanstieg

5 Mundtrockenheit, Blässe

5 Kalter Schweiß, Zittern

5 Globusgefühl

5 Appetitverlust, Magenkrämpfe

5 Harndrang, Durchfall (verbunden mit Bauchgrimmen)

5 Erhöhter Muskeltonus (Muskelverspannung)

Fallbeispiel 2.3: Carmen, die Sachbearbeiterin mit Tumorangst

Die 45-jährige geschiedene

das Vertrauen. Sie hatte den

Mit ihrer Verzweiflung und

Carmen litt zunehmend an

Eindruck, die Ärzte würden sie

ihrem hartnäckigen Festhalten

hartnäckigen Kopfschmerzen.

gar nicht ernst nehmen und

an ihrer Überzeugung, an Krebs

Sie fürchtete, einen Hirntumor

sorgfältig untersuchen, sondern

zu leiden und nicht ernst ge-

zu haben, und ging zum Arzt.

einfach die Beurteilung der

nommen zu werden, belastete

Sie beharrte auf einem MRT des

anderen Ärzte übernehmen. Sie

sie mit der Zeit auch ihre An-

Kopfes, das aber keinen Befund

hatte den Eindruck, alle würden

gehörigen, die sich von ihr

zeigte. Trotzdem war sie nicht

unter einer Decke stecken und

zurückzuziehen begannen. Die

beruhigt und begab sich daher

sich gegenseitig schützen, statt

Kopfschmerzen führten außer-

zu einem zweiten und schließ-

ihr zu glauben. Dieses Gefühl

dem zu einer Einschränkung

lich zu einem dritten Spezialis-

verstärkte ihre Angst, an einem

der Arbeitsfähigkeit aufgrund

ten. Da diese sich jeweils auf die

Hirntumor zu leiden, und diese

von Konzentrations- und Schlaf-

Untersuchungen und vor allem

Angst wiederum führte vermut-

störungen, sodass sie schließ-

die bildgebenden Untersu-

lich über eine erhöhte Muskel-

lich auch noch die Arbeitsstelle

chungen der vorhergehenden

spannung zur Zunahme ihrer

verlor.

Ärzte stützten, verlor sie rasch

Spannungskopfschmerzen.

zwischenzeitlich verschwunden und nun erneut aufgetreten sind, kann den Betroffenen ihre Angst nicht nehmen. Genährt wird die Hypochondrie nicht selten durch eine unvorsichtige Äußerung eines Arztes, dass sich im Blut oder im Röntgenbild eine Anomalie finde, die allerdings ohne Bedeutung sei. Wie es für somatoforme Störungen typisch ist, lassen sich die Betroffenen durch solche Erklärungen nicht beruhigen, weil ihnen das nötige Vertrauen in den Arzt fehlt. Auch sträuben sie sich dagegen, eine psychische Ursache dieser Beschwerden zu akzeptieren, weil sie sich durch eine solche Vermutung mit ihren Symptomen nicht ernst genommen und als Simulanten abgestempelt fühlen. Sie beharren darauf, dass das Symptom Zeichen einer körperlichen Krankheit und nicht eingebildet sei. 7 Fallbeispiel 2.3 soll dies ver-deutlichen.

Es zeigt, dass eine hypochondrische Störung mit einem zunehmenden Misstrauen den

Ärzten gegenüber einhergehen kann, worauf in 7 Kap. 9 vertieft eingegangen wird. Wenn Patienten wiederholt Abklärungen verlangen und sich von der Harmlosigkeit der Beschwerden nicht überzeugen lassen, liegt eine Somatisierungsstörung vor, besonders wenn die Patienten verschiedene Symptome vorbringen und Krankheiten in mehreren Organsystemen befürchten und die Störung zudem wie in 7 Fallbeispiel 2.3 über mehrere (mindestens zwei) Jahre besteht.

Wie erwähnt kann Angst selbst eine Reihe von körperlichen Symptomen auslösen, was

möglicherweise zu einem bedrohlichen Teufelskreis führt (. Abb. 2.11), indem die Angst die 54

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

Fallbeispiel 2.4: Frau Hartmann mit der Angst, nicht schlucken zu können

Frau Hartmann war die Frau

löste. Insofern war sie beruhigt,

reich war für sie die Vermittlung

2

eines leitenden Angestellten

dass die Krämpfe nicht Zeichen

der Strategie, sich von ihrer

eines Großbetriebs. Dieser lud

einer gefährlichen Krankheit

Angst, die durch das Symptom

häufig Gäste zum Geschäfts-

sein konnten.

ausgelöst wurde, abzulenken,

essen nach Hause ein. Sie

Meine Information über

indem sie sich mit ihrem Tisch-

kochte sehr gerne und gut für

den Zusammenhang zwischen

nachbarn ausgiebig unterhielt

diese Gäste. Häufig bekam sie

den Schlundkrämpfen und

und so auch eine kleine Pause

aber beim Essen plötzlich ein

der Angst, dass diese auftre-

beim Essen einlegte. Sehr bald

Engegefühl im Hals und konnte

ten könnten (»Angst vor der

verspürte sie eine Entspannung,

nicht mehr schlucken. Dies war

Angst«), konnte sie überzeu-

und entsprechend schwand

ihr sehr peinlich, und sie ging

gen. Auch erkannte sie, dass

auch ihre Angst, dass das Sym-

in solchen Momenten unter

die Symptome vor allem dann

ptom sie zwingen würde, in die

einem Vorwand in die Küche,

auftraten, wenn sie durch viele

Küche zu eilen, um sich nicht

um etwas Wasser zu trinken,

Gäste und aufwendiges Kochen

vor den Gästen zu blamieren.

was den Krampf in der Regel

besonders gestresst war. Hilf-

Symptome und diese wiederum die Angst verstärken. Nicht immer sind die Symptome allerdings derart hartnäckig und bedrohlich, wie 7 Fallbeispiel 2.4 verdeutlicht.

Es zeigt, wie wichtig es war, dass Frau Hartmann den Zusammenhang zwischen ihrem

Symptom »Schlundkrampf« (Globus- oder Kloßgefühl) und ihrer Angst, nicht schlucken zu können, erkennen konnte, und einsah, dass sie dadurch in den typischen Teufelskreis von verstärkter Angst und zunehmenden Symptomen geriet.

. Abb. 2.11 zeigt diese sich gegenseitig aufschaukelnden Symptome: Die Angst verstärkt das Symptom (z. B. Herzklopfen) und dieses wiederum die Angst, was zur Eskalation der Beschwerden führen kann. (Eigentlich müsste man von einer Angstspirale sprechen, denn die Angst setzt sich auf einer höheren Ebene fort, und es kommt zu einer Steigerung der Symptome.) Zudem findet mit der Zeit ein Lernprozess (eine Konditionierung) statt, indem die befürchtete Eskalation immer wieder eintritt und schon nur der Gedanke daran, man könnte Angst haben, Angstsymptome auslösen kann. Die dadurch bedrohlicher werdenden Symptome stürzen die Betroffenen in eine Panik. Es kommen katastrophale Befürchtungen auf, z. B. die Angst, be-wusstlos zusammenzubrechen und zu sterben, weil »das Herz zerspringt« (Angst, einen Herzschlag zu erleiden), oder aber durchzudrehen und »wie verrückt« herumzuschreien. Die Angst, verrückt zu werden, kann mit der Angst, die Kontrolle zu verlieren, einhergehen. Eine mögliche Befürchtung ist, sich in diesem Zustand das Leben zu nehmen (z. B. sich aus einem Fenster oder von einer Brücke in die Tiefe zu stürzen, wie es für die Höhenangst typisch ist).

Die Übergänge zwischen der Hypochondrie, den somatoformen Funktionsstörungen

und den Angststörungen sind fließend. Diese Betroffenen brauchen einen Arzt, der sie mit ihren Symptomen ernst nimmt, ihnen geduldig zuhört und ihnen überzeugende und verlässliche Erklärungen dafür gibt, statt sie mit unvorsichtigen Bemerkungen oder voreiligen Beruhigungsversuchen (»Sie haben nichts«) noch mehr zu verunsichern. Insofern haben die in 7 Kap. 6 beschriebenen Grundprinzipien der Arzt-Patienten-Beziehung besondere Bedeutung. Hilfreich ist es, wenn es dem Arzt gemeinsam mit dem Patienten gelingt, das Auftreten der Symptomatik überzeugend mit einer aktuellen Belastungssituation in Zusammenhang zu bringen. Dies braucht aber ein geduldiges Ohr und gute Beobachtung durch den Arzt, da die Belastungen den Patienten in der Regel nicht bewusst sind oder sie aus anderen Gründen den Zusammenhang nicht herstellen können oder wollen. Auch anhaltende Müdigkeit kann zu

2

55

Literatur

einer hypochondrischen Störung führen, wenn die Betroffenen fürchten, dass diese Ausdruck einer unentdeckten körperlichen Krankheit ist. Daher ist es wichtig, dass der Arzt auch diese Symptome ernst nimmt und den Patienten darin bestätigt, »dass etwas nicht stimmt«.

Literatur

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56

Kapitel 2 • Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

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3

57

Störungen mit Dissoziation

3.1

Geschichte der dissoziativen Störungen – 58

3.2

Dissoziation: Folge einer Trennung von linker und

rechter Hemisphäre – 59

3.3

Konzept der strukturellen Dissoziation – 60

3.4

Dissoziative Störungen im engeren Sinn – 66

3.5

Posttraumatische Belastungsstörung – 69

3.6

Erschöpfende Defensivhandlungen als Ausdruck von

Dissoziation – 74

Literatur – 78

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

58

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

3.1

Geschichte der dissoziativen Störungen

Die dissoziativen Störungen wurden früher als Konversionsneurosen (bzw. Konversionsstö-

rungen) bezeichnet (in der ICD-10 noch in Klammern erwähnt). Der vermutete Entstehungsmechanismus gab dieser Störung den Namen, der den alten Begriff der »Hysterie« ablöste.

Dieser war zu vorurteilsbeladen, da er mit theatralischem, aufmerksamkeitsheischendem Ver-3

halten (»hysterisch«) gleichgesetzt wurde. Die Diagnose einer dissoziativen Störung im engeren Sinne wird heute in westlichen Ländern relativ selten gestel t (Lebenszeitprävalenz 1 %).

Die Krankheit wurde schon im Altertum beschrieben, wobei die alten Griechen glaubten, dass das »hysterische« Verhalten dadurch bedingt sei, dass »die Gebärmutter (altgriechisch hystera), wenn sie nicht regelmäßig mit Sperma gefüttert werde, im Körper suchend umherschweife und sich dann am Gehirn festbeiße« (7 http://de.wikipedia.org/wiki/Hysterie). Die Tatsache, dass die Symptome oft verschwanden, wenn die betroffene Frau schwanger wurde, diente wohl als Beweis für diese Theorie. Vermutlich trat die Krankheit auch hauptsächlich bei jungen, noch ledigen Frauen auf, wie es auch später für die Störung typisch war.

Wie in 7 Abschn. 1.3 erwähnt, entdeckte der französische Psychiater Jean-Martin Charcot im 19. Jahrhundert die psychischen Zusammenhänge der Hysterie mittels der Hypnose. Seine theatralisch inszenierten Behandlungen hatten unter anderem Sigmund Freud dazu bewegt, zu ihm zu reisen. Obwohl seine Theorien von anderen Forschern (z. B. Janet 1907) aufgenommen und weiterentwickelt wurden, gerieten sie bald wieder in Vergessenheit. Freud gewann mit seinen psychoanalytischen Theorien Oberhand und kam zu der Überzeugung, dass die Symptome hysterischer Frauen durch die Umwandlung (Konversion) psychischer Energien bedingt seien und nicht wirklich auf traumatischen Erfahrungen beruhen würden. Herman (1993) stel t in ihrem Buch Die Narben der Gewalt den folgenschweren Widerruf dar: »Im Jahr 1910

war Freud dann zu dem Schluss gekommen, dass die Berichte seiner hysterischen Patientinnen über sexuellen Missbrauch in der Kindheit nicht der Wahrheit entsprachen, obwohl er nie eine klinische Dokumentation falscher Anklagen vorlegte.« Sie zitiert den entscheidenden Satz aus seiner Selbstdarstel ung: »Als ich dann doch erkennen musste, diese Verführungsszenen seien niemals vorgefallen, seien nur Phantasien, die meine Patienten erdichtet, die ich ihnen vielleicht selbst aufgedrängt hatte, war ich eine Zeitlang ratlos.«

Zusammen mit Breuer (Breuer und Freud 1895) prägte er den erwähnten Fachbegriff »Konversion«. Das Konzept, wonach ein psychisches Problem verdrängt und in körperliche Symptome umgewandelt wird, steckt weiterhin in der aktuellen Definition der dissoziativen Störungen.

Freuds Theorien und die Verleugnung von psychischen Traumatisierungen beherrschten lange die analytisch orientierte Psychotherapie. Die schweren Traumatisierungen von Rosa (7 Fallbeispiel 3.3) durch lang dauernden sexuellen Missbrauch wurden deshalb weder von ihren Eltern noch von dem Psychiater, zu dem sie nach einem Suizidversuch gebracht worden war, ernst genommen. Er bezeichnete ihre Berichte ganz im Freud’schen Sinne als »Phantasien eines pubertierenden Mädchens«. Eine andere Form der Verleugnung der Traumatisierung sind Behauptungen, die Betroffenen hätten in die Sexualkontakte eingewilligt, zu diesen verführt oder zumindest sich nicht dagegen gewehrt. (Solche Anschuldigungen ignorieren, dass von Gewalt bedrohte Menschen bei entsprechender Konditionierung dissoziieren und sich daher nicht wehren können, wie in den nächsten Abschnitten ausgeführt wird.)

Aber nicht nur die schweren psychischen Folgen des sexuellen Missbrauchs wurden

(und werden) verleugnet, sondern auch die Folgen von Kriegstraumen. Während der bei-

den Weltkriege wurden psychische Reaktionen auf lebensbedrohliche Ereignisse beobachtet und beschrieben (7 Box 3.1), nach den Kriegen aber bald als hysterische Phänomene, wenn nicht sogar als Zeichen der Simulation (»Kriegszitterer«) abgetan. Zwar setzten sich Psychia-3

59

3.2 • Dissoziation: Folge einer Trennung von linker und rechter Hemisphäre

Box 3.1: Der Granatenschock

Wie oft zeigte ein kurzes Bombardement sehr viel später Nachwirkungen in den Seelen der Überlebenden, von denen viele lachend ihre Kameraden ansahen, während das Inferno sie mit aller Kraft zu vernichten suchte. Das war noch nicht ihre Unglücksstunde; aber heute, heute, mit dem Schweiß be-klemmender Alpträume, mit Gliederlähmungen und stammelnden, verwirrten Worten. Das Schlimmste ist die Zerstörung jener Eigenschaften, die sie so ritterlich, selbstlos und geduldig gemacht hatten – bei den besten Männern ist das die unsägliche Tragödie des Granatenschocks (Hermann 1993).

ter – allerdings zunächst erfolglos – für die Anerkennung dieser »anderen« Kriegsopfer ein, wie das folgende Zitat aus Sassoon‘s Long Journey (zit. nach Herman 1993) il ustriert: »Diese Soldaten wurden im Namen der Zivilisation geopfert, und die Zivilisation muss nun beweisen, dass ihr Märtyrertum kein dreckiger Schwindel gewesen war.« Daran konnten auch die eindringlichen Worte von Grinker und Spiegel (1945) nichts ändern: »Der Krieg hinterlässt dauerhafte Spuren in den Seelen der Männer und verändert sie ebenso radikal wie jede andere entscheidende Erfahrung, die sie in ihrem Leben durchmachen müssen.« Es brauchte den Vietnamkrieg mit seinen Tausenden von psychisch traumatisierten Soldaten, bis die Traumafolgestörungen (PTBS; 7 Abschn. 3.3) anerkannt und offiziell als Diagnosen zunächst in das DSM-III und später auch in die ICD-10 aufgenommen wurden.

3.2

Dissoziation: Folge einer Trennung von linker und rechter

Hemisphäre

Die Feststel ung, dass die linke und rechte Hemisphäre für unterschiedliche psychische Funktionen verantwortlich sind, führte zu einem besseren Verständnis der Phänomene der Dissoziation. Watzlawick (1977) beschreibt in seinem Buch Möglichkeit des Andersseins deren Funktionen wie folgt (leicht gekürztes Zitat):

» Im typischen Rechtshänder dominiert die linke Hemisphäre und ist für die Übersetzung der wahrgenommenen Umwelt in logische, semantische und phonetische Repräsentationen und

für die Kommunikation mit der Wirklichkeit auf der Grundlage dieser logisch-analytischen Aufschlüsselung der Welt spezialisiert. Zu ihren Funktionen gehört daher alles mit Sprache und mit Denken auf dieser Basis Zusammenhängende – daher auch Lesen, Schreiben, Rechnen und ganz allgemein die digitale Kommunikation.

Die Funktionen der rechten Hemisphäre sind in diesem Fall dagegen folgende: Sie ist hoch-entwickelt für die ganzheitliche ( analoge) Erfassung komplexer Zusammenhänge, Muster, Konfigurationen und Strukturen. Dabei meistert sie die Wahrnehmung einer Gestalt unter den verschiedensten Gesichtspunkten und perspektivischen Verzerrungen, und es gelingt ihr die Erfassung der Ganzheit auch auf Grund eines Teiles derselben. So sind wir z. B. imstande, einen Menschen mit Sicherheit zu erkennen, obwohl wir nur einen kleinen Ausschnitt seines Gesichts sehen. Es handelt sich um eine Fähigkeit, die sich auf dem Prinzip des pars pro toto aufbaut, d. h. der unmittelbaren Erkennung einer Ganzheit von einem wesentlichen Detail her. In diesem Zusammenhang sind ganz besonders die Geruchsempfindungen zu erwähnen, die als scheinbar unwichtiger Teil einer Situation diese selbst nach langer Zeit in ihrer Ganzheit evozieren können. Der Geruch von Blut kann den ganzen Schrecken einer jahrzehntelang verdrängten Kriegssituation wieder wachrufen; der Duft von Jasmin, Linden oder Geißblatt dagegen die 60

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Pracht einer mediterranen Landschaft oder die Süßigkeit eines ganz frühen, schüchternen Lie-beserlebnisses « (Watzlawick 1977).

Entsprechend spielt üblicherweise die linke Hemisphäre, Sitz des bewussten Erlebens und Denkens, die dominierende Rolle, während in der rechten Hemisphäre unbewusste Prozesse ablaufen, die wir normalerweise im Wachzustand nicht wahrnehmen und die nicht in unser 3

Bewusstsein dringen, es sei denn eine Notsituationen (z. B. Fluchtreaktion) erfordert ein Handeln der rechten Hemisphäre mithilfe erlernter (konditionierter) Verhaltensmuster. Solche kurzfristigen unbewussten Reaktionen (z. B. auch mit Angst oder Wut) sind normal. Dauert aber die Dominanz der rechten Hemisphäre an, weil die integrative Funktion des Mittel hirns (Kommissur über den Balken) blockiert ist, kommt es zu länger dauernden, mehr oder weniger unbewussten (dissoziativen) Handlungsabläufen.

Die Nachtträume geben uns Einblick in die scheinbar chaotischen Prozesse der rechten Hemisphäre. In der Dissoziation und ähnlich in psychotischen Zuständen brechen die Inhalte der rechten Hemisphäre durch, weil die koordinierende Funktion des Zwischenhirns versagt (Watzlawick 1977). Damit wurden die alten Konzepte von Janet (1907) mit neuen Beobachtungen untermauert. Solche Konflikte treten ein, wenn die beiden Hemisphären widersprüchliche Informationen liefern, wie es bei der Schizophrenie, aber auch – wie Watzlawick betont – bei dissoziativen und psychosomatischen Störungen der Fall ist.

Das Phänomen der Dissoziation ist im Tierreich als »Totstellreflex« bekannt. Wird ein Beutetier von einem Raubtier verfolgt und merkt, dass es demnächst gefasst werden wird, stel t es sich reflexartig tot. Genauer gesagt fäl t es in einen dissoziativen Zustand, in dem die bewusste Körperwahrnehmung ausgeschaltet ist. So vermeidet es, den Schmerz des Gepackt- und Getö-

tetwerdens zu spüren, indem es die bewusste Wahrnehmung ausblendet (durch Dissoziation abspaltet), wobei dieser Reflex für das Tier lebensrettend sein kann, weil das Raubtier möglicherweise von ihm ablässt, da es keine toten Tiere fressen wil .

Das gleiche Phänomen ist von Menschen bekannt, die einer schweren Bedrohung (Ver-

gewaltigung, Schlägen, Folter, lebensbedrohlichen Ereignissen) ausgesetzt sind und in diesem Moment ebenfal s gefühlsmäßig aus ihrem Körper heraustreten und wie aus der Ferne sche-menhaft wahrnehmen, was diesem geschieht. Dies trifft auch für Kinder zu, die von ihren Eltern geschlagen werden. Sie lernen mit der Zeit, die Schläge gar nicht mehr wahrzunehmen und nicht zu weinen, weil sie erfahrungsgemäß sonst noch heftiger geschlagen werden. Sie haben oft die Worte des Peinigers in den Ohren: »Schrei nur, ich werde dich noch heftiger schlagen, damit dir das Schreien vergeht.« Diese Unempfindlichkeit für Schmerz kann sich im späteren Leben scheinbar als hilfreich, letztlich aber als schädlich erweisen, da das Ausblenden von Schmerz die Empfindlichkeit für schmerzhafte Reize erhöht, wie in 7 Abschn. 2.2 dargestel t. Deshalb spielen dissoziative Phänomene bei der Entwicklung chronischer Schmerzen eine wichtige Rolle, da sie auch für die erschöpfenden Defensivhandlungen (7 Box 3.3) verantwortlich sind, die bei somatoformen Störungen häufig vorkommen. Diese werden in 7 Abschn. 3.6 ausführlich dargestel t.

3.3

Konzept der strukturellen Dissoziation

Die Forscher- und Therapeutengruppe um van der Hart (2008) hat neue Erkenntnisse zur Spaltung des Bewusstseins bei dissoziativen Phänomen und Traumafolgestörungen geliefert, die wichtige Konsequenzen für das Verständnis und die Behandlung dieser Störungen haben.

3

61

3.3 • Konzept der strukturellen Dissoziation

Box 3.2: Diagnosen und Ebenen der strukturellen Dissoziation (van der Hart 2008) 5 Primäre strukturelle Dissoziation: Ein dominierender ANP und ein EP, der oft nicht besonders stark entwickelt und autonom ist.

– Einfache Formen der akuten Belastungsstörung

– Einfache Formen von PTBS

– Einfache Formen dissoziativer Störungen nach den DSM-IV-Definitionen

– Einfache Formen dissoziativer Bewegungs- und Empfindungsstörungen nach den ICD-10-Definitionen, inklusive Schmerzstörungen

5 Sekundäre strukturelle Dissoziation: Ein dominierender ANP und mehrere EPs, die höher entwickelt und autonomer sein können als im Fall der primären strukturellen Dissoziation, die aber gewöhnlich weniger entwickelt und weniger autonom sind als im Falle einer tertiären strukturellen Dissoziation.

– Komplexe PTBS

– Traumabezogene BPS, inklusive Essstörungen

– Komplexe dissoziative Bewegungs- und Empfindungsstörungen nach ICD-10-Definition, inklusive Schmerzstörungen

– Nicht näher spezifizierte traumabezogene Störungen und Störungen infolge extremer Belastungen

5 Tertiäre strukturelle Dissoziation: Mehr als ein ANP und mehr als ein EP; oft sind mehrere ANPs und EPs ausgeprägter und autonomer (was den Gebrauch verschiedener Namen und unterschiedliche körperliche Merkmale einschließt – im Gegensatz zur sekundären strukturellen Dissoziation).

– Dissoziative Identitätsstörung (DIS)

Diese helfen auch, verwandte Krankheitsbilder wie die somatoformen und die BPS besser zu verstehen (7 Box 3.2 und 7 Box 7.6).

Die strukturel e Dissoziation ist ein Erklärungsmodel , das auf die Theorien von Janet (1907) zurückgeht. Diesem zufolge spielen Traumatisierungen in der Kindheit für das Auftreten dissoziativer Störungen bei Kindern und Erwachsenen eine zentrale Rolle, wobei Kindheitserlebnisse wie Missbrauch und Vernachlässigung auch wichtige Faktoren für die Entstehung traumabezogener Störungen (PTBS) bei Erwachsenen sind. Eine sehr frühe, mehrfache Traumatisierung erhöht das Risiko der Entstehung schwerwiegenderer Symptome, die langfristig bestehen bleiben. Zur Dissoziation kommt es während der Konfrontationen mit überwältigen-den Ereignissen, die mangels adäquater Verarbeitungsmechanismen nicht richtig integriert werden können und daher abgespalten werden. Es werden drei Ebenen (Schweregrade) der strukturellen Dissoziation unterschieden und die verschiedenen Störungsbilder (Diagnosen) entsprechend eingeteilt (7 Box 3.2).

Folge der Spaltung (Dissoziation) ist gemäß diesem Konzept die Entwicklung eines oder mehrerer emotionaler Anteile der Persönlichkeit (EP), neben einem anscheinend normalen Anteil der Persönlichkeit (ANP), der – mithilfe von reifen (erwachsenen) Verhaltensmustern (Handlungssystemen) – relativ erfolgreich (anscheinend normal) bemüht ist, den Erfordernis-sen des Al tags gerecht zu werden. Aufgrund von Vermeidungsverhalten und Defensivhandlungen ist er allerdings nur mit vielen Einschränkungen in der Lage, Beziehungen zu anderen Menschen zu pflegen, arbeitsfähig und produktiv zu sein. Er erfül t Aufgaben und verfolgt Ziele, zeigt dabei aber die in 7 Kap. 4 beschriebenen Verhaltensmerkmale: In Beziehungen neigt er zu Überanpassung und lässt sich ausbeuten, hat jedoch Mühe, eigene Bedürfnisse ein-zubringen. Bei der Arbeit leistet er viel – bis zur Erschöpfung –, nimmt dies aber nicht wahr.

Auch Bedürfnisse nach Umsorgung werden ausgeblendet, und Zeit für Erholung bleibt kaum.

Dies hat ein sehr eingeengtes Leben zur Folge, was den Betroffenen aber erst bewusst wird, wenn sie krank werden, da der ANP durch sein automatisches (reflektorisches) Verhalten 62

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

äußere Signale zu meiden versucht, die ihn an die traumatischen Erlebnisse und die damit verbundenen Sinneseindrücke erinnern. Diese schließen Gefühle, Gedanken und Wünsche

ein, die eine psychische Bedrohung zu bedeuten scheinen, indem sie irgendwie an die traumatischen Ereignisse erinnern. Der ANP benutzt dazu die erwähnten, unbewusst provozierten zwanghaften Vermeidungsstrategien, ohne zu wissen, welchen Zweck diese erfüllen, da die Traumen selbst meistens völlig verdrängt sind. Grund dafür ist, dass der ANP wie erwähnt 3

nicht in der Lage war und ist, die traumatischen Erlebnisse zu integrieren. Sie sind verdrängt oder abgespalten und zeigen sich – im Falle der primären Dissoziation (7 Box 3.2) durch die Entwicklung eines einzelnen EP und in den erwähnten Defensivhandlungen (7 Box 3.3) oder anderen unbewussten Reaktionen.

Diese beruhen darauf, dass traumatisierte Menschen bzw. deren EPs auf unreife Hand-

lungsmuster fixiert sind, die während der traumatischen Erlebnisse aktiviert wurden. Es sind die Handlungsmuster, die in der Regel Bestandteil der für Säugetiere charakteristischen über-lebenssichernden Defensivhandlungen sind, die sie bei einer physischen Bedrohung schützen sollen (vor allem Flucht oder Verteidigung) und die zu Stressreaktionen führen, wie in 7 Abschn. 5.1 dargelegt. Oft sind aber die Erinnerungen an die traumatischen Erlebnisse in phobischer Weise völlig verdrängt. Für deren Abwehr setzen Patienten unbewusst scheinbar sinnlose Defensivhandlungen ein. Dies hat wie erwähnt zu Folge, dass sie nur mit vielen Einschränkungen in der Lage sind, Beziehungen zu anderen Menschen zu pflegen, arbeitsfähig und produktiv zu sein. Das in drei Teilen dargestel te Fal beispiel von Erna (7 Fallbeispiel 3.1, 7 Fallbeispiel 3.2 und 7 Fallbeispiel 5.5) zeigt diese Einengung und die Vermeidungsverhalten deutlich.

7 Fallbeispiel 3.1 macht deutlich, welche Einengungen und welchen erschöpfenden Energieverschleiß traumatisierte Menschen für die Abwehr ihrer Erinnerungen in Kauf nehmen müssen. Die Patienten verzichtete auf jegliches Sozialleben (insbesondere eine intime Beziehung) und konnte keine Ausflüge oder Ferienreisen unternehmen. Ihre Toiletten-Phobie zwang sie zu vielen Umwegen und großem Zusatzaufwand um eine »sichere« Toiletten zu

finden, zudem schränkte sie tagsüber ihre Flüssigkeitszufuhr radikal ein um Toilettengänge möglichst zu vermeiden. Solche Defensivhandlungen kommen häufig bei somatoformen Stö-

rungen vor, wobei nicht selten eine komorbide dissoziative oder eine BPS vorliegt. Häufige Symptome sind zwanghaftes Putzen oder sich waschen, wie in 7 Fallbeispiel 3.3, 7 Fallbeispiel 3.8 und 7 Fallbeispiel 3.9 il ustriert wird.

Als Therapeuten können wir nicht selten auch Zeuge von Impulsivhandlungen werden, die Fluchtreaktionen eines abgespaltenen EP sind. Diese unerwartet auftretenden einschießenden Handlungen können sehr verwirrend sein (7 Fallbeispiel 3.2; siehe hierzu auch 7 Fallbeispiel 5.5).

Aus Sicht der Theorie der strukturellen Dissoziation (7 Abschn. 3.3) lautet die Erklärung für das in 7 Fallbeispiel 3.2 beschriebene impulsive Verhalten, dass ein abgespaltener kindlicher EP

jeweils fliehen wol te und den Therapeuten als total ablehnend und desinteressiert erlebte (eine Vater- und Mutterübertragung), wie es dem Schwarz-Weiß-Denken von Borderline-Patienten (BPS) entspricht. Ernas ANP (oder ihre Vernunft) war in diesen Situationen abgespalten. Nur langsam lernte sie, in solchen Situationen bei sich, also im ANP, zu bleiben, die Ängste des EP

aber ernst zu nehmen und sich adäquat zu wehren, statt davonzulaufen.

Zu den mentalen Vermeidungsstrategien -und -handlungen (Defensivhandlungen; 7 Box 3.3) gehören auch selbstschädigende Verhalten (z. B. Sichschneiden, Sichbrennen oder Substanzmissbrauch), wie sie für BPS typisch sind. Sie helfen, unangenehme Gefühlszustände 3

63

3.3 • Konzept der strukturellen Dissoziation

Fallbeispiel 3.1: Erna, die perfekte Sekretärin (1. Teil)

Erna hatte sich zur Kranken-

Arbeitsplatz oder öffentlichen

über die niedrige Trennwand

schwester ausbilden lassen,

Toilette kein Wasser lassen. Aus

beobachtete. Im Laufe der The-

spürte aber, dass sie nicht in der

diesem Grund verließ sie seit

rapie wurde ihr bewusst, dass

Lage war, Patienten zu pflegen,

Jahren außer zur Arbeit kaum

sie immer befürchtete, jemand

vor allem weil sie die Nacktheit

mehr das Haus, unternahm

könnte beobachten, wie sie

von Männern nicht ertragen

keinerlei Reisen oder Ausflüge

zu Toilette gehe, und sie dort

konnte. (Während der Ausbil-

und nahm auch an keinen Be-

belästigen.

dung hatte sie entsprechende

triebsfeiern oder Ähnlichem teil.

Zum völligen Rückzug

Lektionen oder Praktikumsteile

Abends eilte sie nach der

und Verzicht auf Reisen war es

– auch solche, die die weib-

Arbeit nach Hause und aß nur

nach einer erneuten Vergewal-

liche Sexualität betrafen – wie

eine Kleinigkeit. Ständig fürch-

tigung auf einer Auslandsreise

in Trance hinter sich gebracht).

tete sie, wieder in ihre Bulimie,

mit ca. 35 Jahren gekommen.

Daher ließ sie sich zur Grund-

unter der sie jahrelang gelitten

Nach diesem Trauma bestand

schullehrerin ausbilden und

hatte, zurückzufallen. In frust-

ihr Leben wie beschrieben

absolvierte eine Zusatzaus-

rierenden Momenten kaufte sie

eigentlich nur noch aus Arbeit

bildung als Sonderpädagogin,

manchmal einen Kuchen, rührte

und Schlafen. Ihr anscheinend

fühlte sich aber wiederum nicht

ihn aber nicht an, sondern ließ

normaler Persönlichkeitsanteil

in der Lage, diesen Beruf auszu-

ihn im Kühlschrank liegen, bis

(ANP) war in der Lage, sehr

üben, weil sie sich den Fragen

er ungenießbar war.

gute Arbeit zu leisten, doch alle

der pubertierenden Kinder und

Außerdem ertrug sie es

anderen Bedürfnisse kamen zu

den Elterngesprächen nicht

nicht, ihren eigenen nackten

kurz, weil in vielen Situationen

gewachsen fühlte.

Körper zu sehen, zog niemals

ein verängstigter emotionaler

Trotz ihrer guten Ausbil-

einen Rock oder eine Bluse an.

Persönlichkeitsanteil (EP) die

dung nahm sie eine Stelle als

Ihren durchaus vorhandenen

Führung übernahm.

Sekretärin an, arbeitete zuerst

Wunsch nach einer Beziehung

Doch hatte sie auch dieses

im Sekretariat und am Empfang

zu einem Mann musste sie

Trauma verdrängt oder konn-

eines kleinen Fitnesscenters

unterdrücken, da sie keine

ten zumindest nicht darüber

und anschließend als Chef-

intime Annäherung ertragen

reden, denn sie kam wegen

sekretärin bei verschiedenen

konnte.

Brustschmerzen in die Psycho-

leitenden Ärzten. An jeder

Ihr ausgeprägtes Vermei-

therapie. Die therapeutische

Arbeitsstelle ließ sie sich stark

dungsverhalten wurde ihr erst

Aufarbeitung der Ereignisse

einspannen, übernahm Sonder-

im Laufe der Therapie bewusst.

führte dazu, dass sie wenigs-

aufgaben, leistete Überstunden

Hintergrund war, dass sie von

tens am Arbeitsplatz eine stille

und verzichtete auf Pausen. Mit

ihrem tyrannischen, brutalen

Toilette aufsuchen konnte. Sie

ihrem pingeligen Perfektionis-

Vater sexuell belästigt – er

konnte auch auf kurze Reisen

mus nervte sie ihre Vorgesetz-

respektierte ihre Intimsphäre

gehen, wenn sie wusste, dass es

ten und geriet mit der Zeit in

in mehrfacher Hinsicht nicht –

am Zielbahnhof eine saubere,

eine große Erschöpfung, der sie

und in der Folge von anderen

überwachte Toilette gab. Ent-

sich mit einem Stellenwechsel

Männern wiederholt sexuell

sprechend musste sie bei Rei-

zu entziehen versuchte, doch es

missbraucht worden war.

sen oft größere Umwege in Kauf

traten immer wieder die glei-

Für ihre Angst vor öf-

nehmen, um sicherzustellen,

chen Probleme auf.

fentlichen Toiletten war wohl

dass sie rechtzeitig bei einer

In der Mittagspause nahm

folgendes Schlüsselerlebnis

geeigneten Toilette ankommen

sie sich kaum Zeit zu essen, um

verantwortlich: Im Landdienst

würde, was sie zudem schon im

schnell nach Hause und dort

auf einem Bauernhof hatte

Voraus hatte auskundschaften

auf die Toilette zu gehen, denn

der Bauer sie mehrfach auf der

müssen.

sie konnte auf der Toilette am

Toilette belästigt, indem er sie

64

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Fallbeispiel 3.2: Erna, die perfekte Sekretärin (2. Teil)

Erna aus 7 Fallbeispiel 3.1 hatte

bruch schien sie nichts mehr

gen erlebte sie als besonders

bereits etwa 100 Therapiestun-

zu wissen. Auf ihr Verhalten

störend, weil er sich immer

den, verteilt auf zwei Jahre,

und den Brief angesprochen,

kritisch über sie äußerte und

besucht. Plötzlich stand sie in

bereute sie ihr Handeln. Zu-

seine harten Strafen versuchte

3

einer Therapiestunde scheinbar

nächst war ihr nicht klar, wes-

zu begründen. Wohl versuchte

ohne Grund unvermittelt auf

halb sie so heftig reagiert hatte,

er damit auch zu verhindern,

und verließ das Behandlungs-

doch konnte sie mit der Zeit

dass die Patientin sich bei

zimmer mit der Drohung, sie

erkennen, dass sie auf Störun-

der Mutter darüber beklagen

werde nie mehr kommen, da

gen unserer Therapiestunden

könnte, dass er ihre Intimsphäre

ich, ihr Therapeut, kein Interes-

durch andere sehr empfindlich

im Badezimmer, in der Toilette

se an ihr hätte und die Therapie

reagierte.

und in ihrem eigenen Zimmer

wohl bald beenden werde. Es

Als leitender Arzt einer Poli-

nicht respektierte, sondern in

sei ohnehin aussichtslos mit

klinik mit sozialpsychiatrischen

seiner herrschsüchtigen Art

ihr. Sie ließ sich durch nichts

Aufgaben hatte ich es bisher

unangemeldet dort auftauchte,

zurückhalten und bekräftigte

zugelassen, dass nichtärztliche

auch wenn sie nackt war. (Die

ihre Ansicht, dass sie mir ohne-

Mitarbeiter mich in schwierigen

Mutter schien ihre Not gar nicht

hin nur eine Last sei, in einem

Situationen telefonisch oder

wahrzunehmen und wäre zu

langen Brief.

auch direkt rasch um Rat bitten

schwach gewesen, um sich

Sie erinnerte sich aber

konnten. Ich hatte angenom-

gegen den Vater aufzulehnen).

an unsere Abmachung, dass

men, dass Erna als Chefarzt-

Dieses voyeuristische Verhalten

ich einen abrupten Abbruch

sekretärin für diese Störungen

könnte auch ihre spätere Toilet-

der Therapie nicht dulden

Verständnis haben würde, wie

ten-Phobie zusätzlich erklären.

und zumindest auf einem

sie es ja von ihren Chefs – al-

Nachdem dieser Zusam-

Abschlussgespräch bestehen

lerdings in der somatischen

menhang geklärt war, stellte ich

würde. Ich hatte ihr zugesichert,

Medizin – gewohnt war. Sie

einerseits sicher, dass unsere

ihre Termine für einige Zeit

berichtete aber, dass es sie dort

Stunden möglichst ungestört

reserviert zu lassen, um ihr im

ebenfalls störe, wenn ein Assis-

blieben, und andererseits konn-

Falle einer Krise die Rückkehr

tenzarzt unvermittelt auftauche

te sie selbst rascher erkennen,

in die Therapie zu ermöglichen,

und sie unterbreche, während

wenn sich bei ihr auch aus

um den Abbruch der Therapie

sie mit ihrem Chef im Gespräch

anderen Gründen eine Fluchtre-

zu verhindern (ausführlicher

sei. Es erinnere sie daran, wie

aktion einstellte. Diese wurden

in 7 Abschn. 9.1). Ich folgte

ihr Vater sich oft störend ein-

in ihrer Intensität immer milder:

dabei den Empfehlungen von

gemischt hatte, wenn sie – was

Zwar lief sie manchmal noch

Kernberg (2008) für die Arbeit

selten vorkam – Gelegenheit für

weg, schrieb aber keinen Brief

mit Borderline-Patienten.

ein Gespräch mit ihrer Mutter

mehr (oder hielt diesen zurück),

So meldete sie sich am

fand. Sie habe kaum je einen

später stand sie nur noch auf

Tag des nächsten geplanten

ruhigen Moment gefunden, in

und ließ sich, schon in der Tür

Termins telefonisch und fragte

dem sie mit ihrer Mutter ein

stehend, wieder zurückholen

mit sanfter Stimme, ob denn die

vertrauliches Gespräch führen

– zum einen in die Realität

Stunde für sie noch reserviert

hätte können, da der Vater zu

der Therapiestunde und zum

sei, und kam schuldbewusst zur

Hause arbeitete und sehr viel

anderen in ihr erwachsenes

Therapie. Von ihrem Wutaus-

präsent war. Seine Einmischun-

Verhalten.

wie Wut, Trauer und Leere auszublenden und sich durch diese Handlungen wieder in der Gegenwart zu spüren. Das zwanghafte Verhalten wie pausenloses Arbeiten, extreme Ordnung und Sauberkeit dienen der Vermeidung von Ekel- oder Schamgefühlen sowie der Angst vor Verstoßung und dadurch dem Alleinsein. Das Ausblenden von (gefährlichen) Gefühlen und Bedürfnissen (Nähe, Zärtlichkeit, Trost), die irgendwie an das Trauma erinnern könnten, ge-3

65

3.3 • Konzept der strukturellen Dissoziation

Box 3.3: Defensivhandlungen zur Abwehr von unangenehmen Gefühlen aus der

Vergangenheit

5 Zwanghaftes Verhalten (pausenloses Arbeiten, extreme Ordnung und Sauberkeit, wiederholtes, sinnloses Waschen von Händen oder ganzem Körper)

5 Ausblenden von Schmerz und Erschöpfung während solcher Leistungen

5 Selbstschädigendes Verhalten (Sichschneiden oder Sichbrennen, bulimische Essattacken) 5 Substanzmissbrauch (Alkohol, Medikamente, Drogen), um unangenehme Gefühle zu dämpfen (»sich zudröhnen«)

5 Ausblenden von »gefährlichen« Gefühlen und Bedürfnissen (Hunger, Schlafbedürfnis) Box 3.4: Kategorisierung der dissoziativen Symptome

5 Negative Symptome

– Psychoform

- Gedächtnisverlust: dissoziative Amnesie (fehlende Erinnerung)

- Depersonalisierung (sich selbst als fremd erleben) in Verbindung mit einer Spaltung zwischen dem erlebenden und dem beobachtenden Persönlichkeitsanteil

- Verlust der Gefühle (Affekte): emotionale Unempfindlichkeit

- Verlust von Charakterzügen

– Somatoform

- Verlust des Empfindungsvermögens: Anästhesie (betrifft alle Sinnesmodalitäten)

- Verlust der Schmerzempfindlichkeit: Analgesie

- Verlust motorischer Aktivitäten: Verlust der Fähigkeit, sich zu bewegen (z. B. in Form von Katalepsie oder Unfähigkeit zu sprechen, zu schlucken usw.)

5 Positive Symptome

– Psychoform/somatoform

- Von »außen« eindringende (psychotische) Wahrnehmungen (Intrusionssymptome), z. B. Stimmenhören, »gemachte« (von außen eingegebene) Emotionen, Gedanken und Ideen bzw. Emp-

findungen und Körperbewegungen (z. B. in Form von Tics), Pseudokrampfanfälle (Epilepsie)

- Wiedererleben traumatisierender Ereignisse, z. B. bestimmter visueller und auditiver Wahrnehmungen, Gefühle und Ideen bzw. Empfindungen und Körperbewegungen

- Wechseln zwischen verschiedenen dissoziierten Persönlichkeitsanteilen

- Dissoziative Psychose (schwere psychische Störung mit veränderter Wahrnehmung der Realität), d. h. eine Störung, bei der es zu einer relativ langfristigen Aktivierung eines psychotischen dissoziierten Anteils kommt

hört zu den für somatoforme Störungen typischen Verhaltensmustern. Unter diesem Vermeidungsverhalten können – wie im geschilderten Beispiel von Erna – selbst Grundbedürfnisse leiden, weil die Betroffenen nicht wahrnehmen können, ob sie hungrig, müde oder traurig sind, wie es für Essstörungen typisch ist. Die Vielfalt der dissoziativen Symptome ist in 7 Box 3.4 aufgelistet.

Bei chronisch traumatisierten Patienten kann es zu einer Teilung der Persönlichkeit in einen ANP und mehrere EPs kommen. Diese EPs sind manchmal stärker entwickelt als ein einzelner EP und beinhalten nicht nur physische, sondern auch starre, dysfunktionale defensive mentale Handlungsmuster. Die Existenz von zwei oder mehr EPs ist auf die Teilung der Handlungs(sub) systeme zurückzuführen, die auf den für Säugetiere charakteristischen Verteidigungs- und Bindungsmustern sowie auf den Bindungsmustern der Annäherung und des Vermeidens beruhen.

66

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Sie führen zu teilweise verwirrenden, scheinbar widersprüchlichen Verhaltensweisen wie das Nebeneinander von Suche nach Nähe und der Vermeidung von Alleinsein einerseits und

der Vermeidung von Abhängigkeit andererseits. Dies wird in 7 Abschn. 5.4, 7 Abschn. 5.5

und 7 Abschn. 7.6 ausführlicher dargestel t. Die Schwierigkeit besteht darin, dass die EPs unabhängig voneinander und teilweise auf sehr niedrigen Entwicklungsstufen reagieren, so wie Rosa (7 Fallbeispiel 3.3) in ihren dissoziativen Zuständen kaum verständliche SMS schrieb, an 3

die sie zu ihrer Beschämung später keine Erinnerung hatte. Andere fühlen sich in der Dissoziation sehr schwach und hilflos, wobei sie Gefahr laufen, sich ihrem Gegenüber wehrlos auszuliefern (7 Kap. 7).

Aus dem Schweregrad der Dissoziation ergeben sich drei Ebenen von Diagnosen disso-

ziativer Störungen im weitesten Sinne (7 Box 3.2). Dazu gehören neben den in 7 Abschn. 3.4

dargestel ten dissoziativen Störungen im engeren Sinn und der PTBS auch somatoforme Stö-

rungen und die BPS. In Anbetracht der häufigen Komorbidität von z. B. FMS und PTBS oder BPS überrascht dies nicht (7 Abschn. 2.2). Daher muss man als Therapeut bei der Arbeit mit Patienten mit Schmerzstörungen darauf gefasst sein, auf eine tiefer liegende, schwerwiegendere Störung zu stoßen, wie 7 Fallbeispiel 3.3 zeigt.

3.4

Dissoziative Störungen im engeren Sinn

Die psychischen Phänomene, die Ausdruck von Dissoziation sein können, werden in vier Kategorien eingeteilt: positive und negative sowie psychoforme und somatoforme Symptome (7 Box 3.4). Die verschiedenen Krankheitsbilder (Störungen) sind in der ICD-10-in der Gruppe F44

aufgeführt. Die häufigsten Formen werden im Folgenden besprochen.

Dissoziation ist wie beschrieben eine konditionierte Reaktion auf eine vermeintliche oder echte Bedrohung von Patienten mit mehrfachen traumatischen Erfahrungen. Dieses unver-mittelte Auftreten von dissoziativen Zuständen kann dann – ähnlich wie in einem Trancezustand – einen Ausfall von Körperfunktionen bewirken im Sinne einer Rückkehr zu früheren unreiferen Funktionszuständen. Anstelle einer totalen Bewusstlosigkeit kommt es lediglich zu einer partiellen Lähmung oder aber zu einem partiellen Ausfall von bestimmten Sinnes-funktionen wie Sprechvermögen, Gehör, Erinnerung (Amnesie) oder Sehen. So können z. B.

auch die Körperempfindungen in bestimmten Körperteilen wegfallen, d. h., diese werden un-empfindlich für Schmerz oder ganz gefühllos. Typischerweise besteht auch eine Amnesie für das »Wegtreten«, sodass dieses unter Umständen anhand der Erinnerungslücke rekonstruiert werden muss. Auch können die Betroffenen trotz der Dissoziation scheinbar normal weiter-funktionieren, laufen aber Gefahr, aufgrund der eingeschränkten Aufmerksamkeit, z. B. weil sie kopflos die Straße überqueren, vor ein Fahrzeug zu laufen und zu verunfallen. Bedrohlicher ist, wenn sie in einem Trance- oder Fugue-Zustand (F44.1) Suizidimpulsen Folge leisten, wie 7 Fallbeispiel 3.3 zeigt.

z Dissoziative Bewegungs- und Empfindungsstörungen (ICD-10-Code F44.4 und F44.6) Wie erwähnt sind körperlich nicht erklärbare Störungen des Bewegungsapparats wie Lähmungen oder Empfindungsstörungen sowie der Ausfall sensibler Funktionen, d. h. Gefühllosigkeit, Taub- oder Blindheit, typische negative somatische Symptome der Dissoziation. Sie gehören zu den häufigsten Formen (ca. 40 %) von dissoziativen Störungen. Schätzungen zur Prävalenz aller dissoziativen Störungen in der Allgemeinbevölkerung schwanken zwischen 2 und 6 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Sie wecken den Eindruck eines neurologischen 3

67

3.4 • Dissoziative Störungen im engeren Sinn

Fallbeispiel 3.3: Rosa und ihre »böse« Mutter

Rosa war als Stiefkind aufge-

SMS. Später konnte sie sich

von ihr verlangt hatte oder

wachsen und fühlte sich sowohl

nicht mehr daran erinnern und

nach einer Konfrontation mit

von ihrer Mutter als auch ihrem

schämte sich dafür. Rief ich sie

der Polizei.

Stiefvater abgelehnt. Wegen

zurück, antwortete sie wie in

Lange Zeit war ihr nicht

Nichtigkeiten wurde sie von

Trance, wusste nicht, wo oder

bewusst, weshalb sie jeglichen

ihnen häufig mit Schlägen oder

wie sie dorthin gekommen war.

Kontakt zu Polizisten mied, bis

Einsperren im dunklen Keller

Das Telefongespräch half ihr

Erinnerungen hochkamen, dass

bestraft. Zudem wurde sie von

wenigstens, sich zu orientieren

sie auch von einem Polizisten,

ihren »Pateneltern« (einem

und nach Hause zu finden. Sie

der ihr Schutz vor ihren Miss-

befreundeten kinderlosen

kehrte aber nur partiell in die

brauchern versprochen hatte,

Ehepaar), bei denen sie oft

Realität zurück, denn auch an

sexuell missbraucht worden

Wochenenden oder Ferien ver-

das Telefonat konnte sie sich

war. Dieser hatte sie gefunden,

brachte, zwar verwöhnt, aber

später nicht mehr erinnern.

als sie aus Angst vor Strafe der

auch über Jahre brutal sexuell

Die dissoziativen Zustände

Eltern in einen Wald geflohen

missbraucht, was sie aber weit-

belasteten Rosa sehr, weil sie

und dort eine Nacht lang her-

gehend verdrängt hatte.

sich als »gestört« erlebte und

umgeirrt war. Er brachte sie auf

Ursprünglich kam sie we-

dafür schämte, obwohl es un-

seine Dienststelle und ver-

gen FMS und starker Erschöp-

bewusste Reaktionen waren,

sprach, ihr zu helfen. Sie fasste

fung eigentlich ungewollt in

wie ich ihr wiederholt erklärte.

Vertrauen und berichtete ihm

die Psychotherapie (sie wurde

Mit der Zeit lernte sie vorauszu-

über die schlechte Behandlung

zu mir als Spezialisten für FMS

ahnen, wann sie wieder fliehen

durch die Eltern sowie den

geschickt und glaubte, ich sei

würde, und versuchte, sich mit

sexuellen Missbrauch durch die

Rheumatologe). Erst etwa nach

verschiedenen Mitteln sich da-

»Pateneltern«. Schließlich ver-

einem Jahr Gruppen- und dann

ran zu hindern (z. B. mit einem

ging er sich selbst an ihr.

Einzeltherapie begann sie zö-

Zettel in den Schuhen). Die Aus-

Mit der Zeit erkannte sie,

gernd von dem sexuellen Miss-

löser für ihre Fluchtreaktionen

dass auch ihre zwanghafte

brauch zu berichten. Die dabei

waren ihr allerdings im Voraus

Sauberkeit durch den sexuellen

aufkommenden heftigen Bilder

meist nicht bewusst und konn-

Missbrauch verursacht worden

und Gefühle überforderten

ten erst nachträglich rekonstru-

war. Sie verspürte zeitweise

sie derart, dass sie oft in einen

iert werden: Es war jeweils eine

einen unwiderstehlichen Drang,

dissoziativen Zustand geriet,

Erinnerung an die Missbrauchs-

ihr Badezimmer zu putzen,

sowohl in den Therapiestunden

erfahrungen, sei es eine Ausei-

obwohl es sauber war, oder sich

(den sie aber vor mir verbergen

nandersetzung mit dem sexuel-

unsinnig mehrmals täglich zu

konnte) als auch zu Hause oder

len Missbrauch in der Therapie

duschen, weil sie sich irgend-

unterwegs. Ohne sich dessen

oder in Albträumen, sei es eine

wie schmutzig fühlte. Im Laufe

bewusst zu sein, suchte sie in

direkte Konfrontation mit einer

der Therapie wurde ihr klar,

solchen Zuständen schließ-

Person, die sie an den früheren

dass dieses Verhalten durch

lich einen Ort auf, an dem sie

Missbrauch erinnerte. Dies

Ereignisse ausgelöst wurde, die

sich das Leben hätte nehmen

konnte ihr Bruder sein, der sie

sie an die sexuellen Traumen

können (Felswand nahe des

auch sexuell missbraucht hatte

erinnerte, bei denen sie sich

Wohnortes, Bahngleise, Fluss,

und weiterhin mit verschiede-

beschmutzt gefühlt hatte. Dies

Brücke). Doch letztendlich

nen Drohungen von ihr Geld,

war auch der Fall, wenn sie –

schreckte sie unbewusst davor

das sie von der Mutter geerbt

meist widerwillig – mit ihrem

zurück, sich etwas anzutun,

hatte, zu erpressen versuchte.

Ehemann Geschlechtsverkehr

und schickte mir meist eine

Das Gleiche geschah, wenn ihr

gehabt hatte

sehr unvollständig formulierte

Ehemann Geschlechtsverkehr

Ausfal sleidens und beschäftigen daher primär die Neurologen, bevor mangels objektivierbarer Befunde, »per exclusionem«, eine psychische Störung vermutet wird. 7 Fallbeispiel 3.4 illust-riert, welche Schwierigkeiten dies mit sich bringen kann, da den Betroffenen zu Beginn der Störung in der Regel entsprechendes Konfliktbewusstsein fehlt.

68

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Fallbeispiel 3.4: Liselotte – Lähmungen ohne Befund

Die 32-jährige Patientin klagte

dass ihre Lähmungen körperlich

Immer wenn sie zu einem

über zeitweise auftretende

bedingt seien.

Vorstellungsgespräch unter-

Lähmungen der Arme und der

Die Psychotherapie konnte

wegs war, zwangen die Läh-

3

Beine. Diese hatten sie wieder-

nach einiger Zeit den Zusam-

mungen sie zur Umkehr und

holt daran gehindert, das Haus

menhang zwischen ihren Läh-

zum Absagen des Termins. Erst

zu verlassen. Als der Sohn 15

mungs- und Schwächegefühlen

als ihr dieser Zusammenhang

Jahre alt geworden war, wollte

und einem belastenden Konflikt

klar war, verschwanden die

sie wieder anfangen zu arbei-

aufdecken. Bedingt durch ihre

Symptome. Mithilfe einer So-

ten. Allerdings verfügte sie über

schwierige Kindheit (Scheidung

zialarbeiterin begann sie einen

keine Ausbildung, da sie nur die

und Armut der Eltern, zeitweise

Alphabetisierungskurs und

Sonderschule besucht hatte.

Unterbringung in Heimen und

lernte Lesen und Schreiben.

Sie fühlte sich schwach und

bei Pflegeeltern) war die Patien-

Da sie handwerklich begabt

energielos. Die neurologischen

tin faktisch Analphabetin ge-

und vor allem sehr kreativ war,

Abklärungen brachten keine

blieben. Sie konnte nur mangel-

fand sie durch Vermittlung der

klaren Befunde. Die Patientin

haft schreiben und hatte auch

Sozialarbeiterin eine Stelle in

fürchtete, an einem Hirntumor

Mühe mit dem Lesen. Zudem

einer Behindertenwerkstatt,

oder Multipler Sklerose zu

schämte sie sich, weil sie mit

wo sie geistig Behinderte bei

leiden, und suchte daher immer

Fremdwörtern nicht vertraut

Bastelarbeiten anleitete und mit

neue Ärzte auf, von denen sie

war. Sie hatte aber Wege gefun-

ihnen handwerkliche Produkte

nach anfänglicher Begeisterung

den, diese Probleme zu ver-

herstellte, die verkauft wurden.

meist bald enttäuscht war. Sie

bergen, indem sie z. B. nie vor

Da sie an diesem Arbeitsplatz

war bereit, zu einem Psychiater

anderen Leuten schrieb. Daher

weniger Angst haben musste,

zu gehen, und berichtete die-

machte ihr die Stellensuche

als dumm hingestellt zu wer-

sem ausführlich von ihren viel-

Angst, weil sie fürchtete, bei

den, gelang es ihr, sich sehr

fältigen Problemen (schwierige

einem Bewerbungsgespräch

bald viel Ansehen bei der Werk-

Kindheit, gescheiterte Ehe, be-

mit einem potenziellen Arbeit-

stattleitung und den Mitarbei-

drückende Partnerbeziehung).

geber ein Formular ausfüllen

tern zu verschaffen.

Trotzdem beharrte sie darauf,

zu müssen oder auf andere Art

und Weise »ertappt« zu werden.

Ein unbewusster psychischer Konflikt kann sich in einer körperlichen Störung äußern, die ein verleugnetes Problem scheinbar aus der Welt schafft, dann aber selbst zum Problem wird. Zwar war die Patientin (7 Fall 3.4) unbewusst erleichtert, dass sie wegen ihrer Krankheit nicht zu Vorstel ungsgesprächen gehen konnte, litt aber unter ihren unheimlichen Symptomen und der Angst, an einer schwerwiegenden Krankheit zu leiden. Zudem fühlte sie sich in der Krankheit durch die Ärzte ähnlich abgelehnt wie damals als Kind, sodass der vermeintliche (primäre) Gewinn kleiner als der Verlust war. Dies war gleichzeitig ihre Motivation, ihr Leiden zu überwinden und sich in eine Psychotherapie zu begeben, obwohl sie anfänglich die Vermutung einer psychischen Ursache ihrer Störung vehement ablehnte. Diese Diskrepanz zwischen einem freudigen Interesse an einer Psychotherapie bei gleichzeitigem Beharren auf einer körperlichen Ursache ist zusammen mit der scheinbaren Unbekümmertheit in Anbetracht der be-hindernden Funktionsausfälle ( belle indifference) typisch für die dissoziativen Störungen – im Gegensatz zu Patienten mit Somatisierungsstörungen, die nicht nur eine psychische Ursache der Beschwerden, sondern auch die Zuweisung zu einem Psychiater vehement ablehnen. Bei Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen und insbesondere FMS-Patienten lässt sich häufig eine Einsicht in die psychischen Zusammenhänge ihrer Krankheit und damit eine Motivation für eine leidensspezifische (7 Kap. 7) Psychotherapie schaffen. Eine psychische Ursache kann aber auch heftig abgelehnt werden.

3

69

3.5 • Posttraumatische Belastungsstörung

Neben dem Wegfall von Funktionen (negative Symptome) können auch Verhaltensweisen

auftreten, die unbewusst ausgeführt werden (positive Symptome), z. B. Fluchtreaktionen. Auch Fehlwahrnehmungen wie Hal uzinationen mit Stimmen, Gerüchen oder Bildern, wie sie für die Schizophrenie typisch sind, können bei dissoziativen Störungen vorkommen. Daher sind diese unter Umständen nicht klar von einer schizophrenen Psychose abgrenzbar, weshalb bei untypischen Formen von Schizophrenie an eine Traumafolgestörung gedacht werden muss.

3.5

Posttraumatische Belastungsstörung

Obwohl Dissoziation zumindest bei der komplexen Form der posttraumatischen Belastungs-störungen (PTBS, ICD-10-Code F43.1; 7 Box 3.5) eine wichtige Rolle spielt, werden diese in der ICD-10 unter den Anpassungsstörungen (F43) aufgeführt, da sie Folge eines traumatischen Ereignisses sind. (Im neuen DSM-V, dem amerikanischen Manual der psychiatrischen Diagnosen, werden sie in dem separaten Kapitel »Trauma- and Stressor-Related Disorders« aufgeführt.) Dissoziation tritt ein, wenn ein Mensch z. B. Opfer einer Vergewaltigung oder einer schweren Körperverletzung (z. B. durch einen Unfall) wird. Er nimmt den erlittenen Schmerz nicht wahr, allerdings zum Preis, dass er aufgrund der Dissoziation später einer ähnlichen Situation (z. B. erneuter Vergewaltigung) wehrlos ausgeliefert ist. Traumatisierte Menschen sind besonders gefährdet, erneut missbraucht zu werden (Reviktimisierung), weil sie in einer Be-drohungssituation reflexartig in einen dissoziativen Zustand geraten. Die Eindrücke dieser Ereignisse sind im Unterbewussten gespeichert, allerdings nicht als geordneter Ablauf, sondern als bruchstückartige Bilder, Gerüche und Körpergefühle. Sie dringen als Flashbacks wieder in die Erinnerung zurück, wenn die Betroffenen durch einen Reiz (Sinneseindruck, Trigger) an das traumatisierende Ereignis erinnert werden.

Als Traumen gelten Erlebnisse, die den tatsächlichen oder drohenden Tod bzw. eine ernsthafte Verletzung der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten.

Kriterium A der ICD-10-Diagnoserichtlinien der fordert, dass die Betroffenen einem kurz oder lang anhaltenden Ereignis oder Geschehen von außergewöhnlicher Bedrohung mit ka-tastrophalem Ausmaß ausgesetzt waren, das nahezu bei jedem tiefgreifende Verzweiflung auslösen würde (intensive Furcht und Angst sowie Hilflosigkeit oder Entsetzen). Dabei ist das subjektive Erleben und nicht die objektive Gefährdung entscheidend. (Wenn eine Person bei einer Fahrzeugkollision befürchtet, im Auto eingeklemmt zu verbrennen, weil sie glaubt, es trete Rauch aus dem Motorraum, so kann diese Todesangst traumatisierend sein, auch wenn sich später herausstel t, dass es sich bloß um Wasserdampf handelte. Oft wird in Gutachten fälschlicherweise die Diagnose einer PTBS verneint mit dem Argument, dass das Ereignis nicht den erwähnten Kriterien entspreche, da es nicht geeignet sei, bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorzurufen).

Kriterium B sind Intrusionen, d. h. sich aufdrängende, belastende Gedanken und Erinnerungen an das Trauma (Bilder, Albträume, Flashbacks). Diese quälenden Erlebnisse sind starke Hinweise auf das Vorliegen einer PTBS, werden aber manchmal von der Betroffenen verheimlicht oder verharmlost.

Kriterium C ist die Konstriktion, also das typische Vermeidungsverhalten, um traumaassozi-ierten Stimuli (auch einem Gespräch über das Trauma) auszuweichen, verbunden mit emotionaler Taubheit, die sich in allgemeinem Rückzug, Interesseverlust und innerer Teilnahmslosigkeit äußert. Diese Verhaltensmuster können es schwermachen, die Traumatisierung zu erkennen.

70

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Box 3.5: Weitere Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung

5 Angst (Chronische Angst, Angstanfälle)

5 Somatisierungssymptome

– Gastrointestinale Beschwerden (z. B. Erbrechen, Aufstoßen, Übelkeit, Schmerzen)

– Abnorme Hautempfindungen (z. B. Jucken, Brennen, Taubheitsgefühl, Wundsein, Ausschlag)

– Sexuelle und menstruelle Störungen

3

– Muskuloskelettale Beschwerden

5 Depression

– Auftreten dysfunktionaler Überzeugungen in den Bereichen Selbstbeschuldigung, Selbstwahrnehmung

– Erniedrigtes Selbstwertgefühl

– Suzidgedanken und -versuche

5 Selbstdestruktives Verhalten

– Aufkratzen der Haut bis zu selbst zugefügten schweren Brand- und Schnittverletzungen

– Alkohol- und Drogenmissbrauch

– Essstörungen

5 Dissoziative Störungen

– Kognitives »Weggehen« aus der Situation

– Gefühl, nicht im eigenen Körper zu sein

– Derealisation (Menschen und Umgebung sind fern, künstlich, leblos)

– Depersonalisation (eigene Gefühle, Erfahrungen losgelöst)

– Amnesien

5 Interpersonelle Störung

– Vertrauensverlust, Feindseligkeit, Ärger

– Reviktimisierung (Opfer von Gewalt, Vergewaltigung, Ausüben von Prostitution)

– Sexuelle Probleme (Angst vor Sex, Schuldgefühle im Zusammenhang mit Lusterleben, sexuelle Funktionsstörungen)

Kriterium D1 ist die Amnesie, die zur Folge hat, dass die Erinnerung an einige wichtige Aspekte der Belastung teilweise oder vol ständig fehlt, weshalb es schwierig sein kann, die vorliegende Symptomatik einzuordnen.

Kriterium D2 ist der Hyperarousal, also das Vorliegen von störenden Symptomen der Übererregung wie Schlafstörungen, Schreckhaftigkeit, vermehrte Reizbarkeit, Affektintoleranz und Konzentrationsstörungen. Stehen diese unspezifischen Symptome im Vordergrund, sol te unbedingt nach den übrigen Zeichen gesucht werden, wobei diese wie erwähnt durch Vermeidungsverhalten und Amnesie versteckt sein können. Deshalb ist es wichtig, beim Vorliegen unklarer oder therapieresistenter körperlicher oder psychischer Symptome (7 Box 3.5) das Vorliegen einer PTBS in Erwägung zu ziehen.

Kriterium E fordert, dass die Symptome aus den drei Clustern B, C sowie D innerhalb von sechs Monaten nach dem Belastungsereignis oder nach dem Ende einer Belastungsperiode aufgetreten sein sol ten. Ein späterer Beginn – auch nach Jahren – ist allerdings möglich und kommt vor, wenn die Traumatisierungen von Überlebenden der Katastrophe (z. B. politische Verfolgung, Kriegsereignisse oder Aufenthalt in Konzentrationslager; Andrews et al. 2007) verdrängt werden konnten, solange sie sich in einer sicheren Lebenssituation befanden. Verlieren sie durch Krankheit oder Behinderung diese Sicherheit, kann – wie in 7 Fallbeispiel 3.6 – die Abwehr zusammenbrechen.

Für die Stel ung der Diagnose müssen die Symptome mindestens einen Monat lang be-

standen haben, und es müssen Kriterium A (adäquates Trauma) und Kriterium E (zeitlicher Zusammenhang zwischen den Symptomen und dem Trauma) erfül t sein.

3

71

3.5 • Posttraumatische Belastungsstörung

Die auffälligste Reaktion nach einem oder mehreren traumatischen Erlebnissen ist das Gefühl, dass Gefahr droht. Die Betroffenen leben ständig in Angst oder machen sich Sorgen, oft ohne zu wissen weshalb, weil sie die Erinnerung an das Trauma mittels Dissoziation abgespalten haben. Dieses Gefühl erleben sie einerseits – wie eben beschrieben – durch ungewol -

tes, plötzlich einschießendes Wiedererleben von Teilen des verdrängten traumatischen Ereignisses, meist in Form von einzelnen Bildern (Flashbacks), aber auch quälenden Albträumen und andererseits durch Reizbarkeit, körperliche Unruhe oder Schmerzen, Schreckhaftigkeit und erhöhte Wachsamkeit. Da die Albträume den Schlaf stören und Defensivhandlungen viel Energie rauben, sind die Betroffenen oft erschöpft. Dazu kommen Gefühle des Betäubtseins, der emotionalen Stumpfheit sowie der Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, einer Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber sowie der Freudlosigkeit. Verstärkt wird dies durch Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten.

Diese Gefühle der Gefahr sind einerseits direkte Folge davon, dass die Betroffenen direkt oder indirekt einer gefährlichen, unter Umständen lebensbedrohlichen Situation ausgesetzt waren. Wenn bestimmte Auslöser oder Reize sie an das traumatische Erlebnis erinnern, taucht automatisch ein Gefühl der Bedrohung auf, verbunden mit Bildern von den Erlebnissen und/

oder entsprechenden körperlichen Reaktionen, als ob ihnen das Trauma erneut zugefügt wür-de (z. B. Schmerzen im Unterbauch nach einer Vergewaltigung). Bei manchen Reizen ist dies offensichtlich, weil sie stark an das ursprüngliche traumatische Ereignis erinnern (z. B. wenn die Betroffenen zu dem Ort zurückkehren, an dem das traumatische Ereignis eingetreten war).

Andere Eindrücke jedoch mögen unsinnig erscheinen und erinnern nur vage an das trau-

matische Ereignis (z. B. das Aufblitzen einer bestimmten Farbe, ein gewisser Geruch, eine Licht- oder Temperaturveränderung, der Klang einer Stimme). Solche Reize sind schwieriger zu erkennen als Auslöser von Erinnerungen, die aus heiterem Himmel zu kommen scheinen.

Wenn die Betroffenen die Auslöser erst einmal erkannt haben, können sie die automatischen Reaktionen besser verstehen und sie abbauen lernen. Dies ist eines der Ziele einer entsprechenden Traumatherapie (mehr dazu in 7 Abschn. 7.6).

Das Gefühl der Gefahr entsteht andererseits indirekt dadurch, dass die Betroffenen die Welt nach einem traumatischen Erlebnis anders sehen: Sie haben das Vertrauen »in die Welt« verloren, und es dauert oft lange Zeit und braucht günstige Voraussetzungen, bis sie sich wieder sicher fühlen (7 Kap. 7). Für sie ist das Leben voller Gefahren, und sie erwarten ständig, dass wieder ein Unglück eintrifft. Dieses erhöhte Gespür für Gefahr kann teilweise darin begründet sein, dass das traumatische Erlebnis sie für echte Gefahren aufmerksamer gemacht hat. Häufig werden aber aufgrund der Angst, die das Trauma ausgelöst hat, Gefahren überschätzt bzw. erscheinen harmlose Situationen gefährlich und werden daher

vermieden (z. B. geschlossene Räume oder Fahrzeuge, Menschenansammlungen, jegliche

körperliche Nähe). Die klaustrophoben Ängste von Susanne in 7 Fallbeispiel 3.5 illustrieren dies.

7 Fallbeispiel 3.6 zeigt, dass neben der Angst, wie in 7 Fallbeispiel 3.5, auch andere unklare körperliche Symptome und insbesondere Schlafstörungen mit Albträumen Folgen einer psychischen Traumatisierung sein können –nicht nur bei Unfallopfern, sondern auch bei Opfern von Gewalt in Form von politischer Verfolgung, Krieg, Terror oder sexuellem Missbrauch.

Dabei können diese Ereignisse wie erwähnt durchaus viele Jahre zurückliegen und durch ein scheinbar unbedeutendes neues Ereignis plötzlich reaktiviert werden.

72

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Fallbeispiel 3.5: Susanne, die Jurastudentin mit dem Motorradunfall

Susanne hatte als Beifahrerin

und eine kognitive Verhaltens-

Ihn zu verlieren, wäre für sie

einen schweren Motorradunfall

therapie eingeleitet. Die über

umso tragischer gewesen, weil

erlitten. Ihr langjähriger Freund

gut ein Jahr dauernde Therapie

sie in dieser Beziehung erstmals

3

verlor auf einer abgelegenen

brachte zwar vorübergehend

jene Geborgenheit erlebt hatte,

Bergstraße in einer Kurve die

Fortschritte, doch traten im-

die sie bei ihren Eltern vermisst

Kontrolle über ihr Motorrad.

mer wieder stark behindernde

hatte. Solche frühere Traumen

Sie gerieten ins Schleudern,

Angstattacken auf, die sie

erhöhen das Risiko, nach einer

prallten gegen die Leitplanke,

abhielten, an die Universität zu

Traumatisierung im Erwachse-

wobei sie sich beide Beine

gehen.

nenalter eine anhaltende PTBS

brach. Dem auf einem zweiten

Die Unfallversicherung

zu entwickeln. Ihre mitver-

Motorrad dicht nachfolgenden

verlangte von mir eine Begut-

unfallten, schwerer verletzten

befreundeten Ehepaar geschah

achtung. Bei der Untersuchung

Begleiter trugen keine psychi-

das Gleiche.

berichtete Susanne, dass sie

schen Probleme davon, wie sie

Susanne konnte wegen

Gespräche über den Unfall ver-

bei späteren Treffen feststellte.

der langwierigen komplizierten

meidet, da sie dabei immer ein

Sie reagierte mit Scham darauf

Behandlung und Rehabilita-

mulmiges Gefühl bekommt. Sie

und fühlte sich schuldig an

tion über ein Jahr nicht mehr

fügte hinzu, dass sie seit dem

ihrem »Versagen«.

zur Universität gehen. Bei der

Unfall um »alle Gefährte mit

Bedenklich, aber nicht

Wiederaufnahme des Studiums

zwei Rädern« einen großen Bo-

ungewöhnlich ist, dass ihre

musste sie bei der ersten Vor-

gen macht. Nur mit Widerwillen

psychische Traumatisierung

lesung fluchtartig den Hörsaal

erzählte sie von dem Unfall, da

selbst von Psychiatern über-

verlassen, weil sich eine große

sie fürchtete, in Tränen auszu-

sehen worden war. Dies ist

Angst bedingt durch starkes

brechen – war aber schließlich

darauf zurückzuführen, dass sie

Herzklopfen und ein Enge-

erleichtert.

selbst das Gespräch über das

gefühl im Hals einstellten. Sie

Im Laufe der Untersuchung

Unfallereignis vermied und ihre

fürchtete zu ersticken.

stellte sich heraus, dass sie bei

objektiven Unfallverletzungen

Nach dem Unfall zog sie

dem Unfall befürchtet hatte,

nicht lebensbedrohlich waren.

sich zurück und ging nur noch

ihr weit schwerer verletzter

Da sie ihre schrecklichen Er-

in Begleitung ihres Freundes

Partner könnte sterben: Wegen

lebnisse niemandem berichten

oder ihrer Mutter – meist

ihrer Beinverletzungen konnte

konnte, kam offenbar trotz

abends – aus dem Haus, war-

sie an der Unfallstelle nicht zu

der Angstsymptomatik und

tete oft draußen vor den Ge-

ihm gehen, als sie einige Zeit

des Vermeidungsverhaltens

schäften, während die Mutter

auf Hilfe warten mussten, und

niemand auf die Idee, dass ein

oder der Freund die Einkäufe

auch anschließend war sie

psychisches Trauma vorliegen

erledigten, weil sie dort Herz-

einen Tag lang im Ungewissen

könnte. Allerdings war lediglich

klopfen bekam.

über seinen Zustand, da er in

das Meiden von »Gefährten mit

Medizinische Abklärungen

ein anderes Krankenhaus als

zwei Rädern« für den Unfall ty-

förderten keine abnormen

sie gebracht worden war. Somit

pisch, ihre Angst vor geschlos-

Befunde zutage. Wegen des

war sie lange Zeit einer schreck-

senen Räumen oder größeren

Verdachts auf eine psychische

lichen Todesangst um ihren ge-

Menschenansammlungen

Ursache (Panikstörung) wurden

liebten Freund ausgeliefert, was

waren unspezifisch.

eine psychiatrische Abklärung

für sie sehr traumatisierend war.

Die komplexe PTBS ist immer durch Menschen verursacht, sodass eigentlich klar ist, wer Täter und wer Opfer war, doch vermischen sich diese Rollen zumindest in der Fantasie der Betroffenen, bedingt durch die starken Gefühle von Schuld und Scham. Vor allem bei den Opfern von Unterdrückung und Verstoßung in familiären Beziehungen ist dies ausgeprägt.

In ihrer ohnehin schwachen, schutzlosen Position als unerwünschte Kinder wurden sie von Familienangehörigen geschlagen oder anders physisch misshandelt sowie sexuell missbraucht und ausgebeutet. Dabei ließen sie sich einreden, dass sie selbst daran schuld gewesen seien oder diese »Strafe« verdient hätten, was ihr Gefühl der Wertlosigkeit verstärkte.

3

73

3.5 • Posttraumatische Belastungsstörung

Fallbeispiel 3.6: Hikmet mit belastender Vergangenheit

Hikmet kam wegen therapie-

tüchtig gearbeitet hatte, bis er

dass Fernsehnachrichten über

resistenter Rückenschmerzen

wegen unspezifischen Rücken-

Verfolgung schwacher oder

und der Auseinandersetzung

schmerzen für seine schwere

politisch aktiver Menschen ihn

mit dem Arbeitgeber sowie

Verladearbeit arbeitsunfähig

schon lange so belastet hatten,

den Versicherungen in meine

wurde. Als der Arbeitgeber ihm

dass er stets den Raum flucht-

Behandlung. Die politische

nicht glaubte, dass er völlig

artig verlassen musste und sehr

Verfolgung im Heimatland

arbeitsunfähig sei, und ihm gar

nervös wurde, wenn er solche

erwähnte er nur beiläufig. Er

nachzuspionieren begann, fühl-

Nachrichten mitbekam. Schließ-

wirkte distanziert, missmutig.

te er sich erneut verfolgt, und

lich konnte er mit viel Mühe

Seine Impulsdurchbrüche wur-

seine Erinnerungen an die Ver-

erzählen, dass er damals im Ge-

den erst aus den Schilderungen

folgung in der Türkei wurden

fängnis mitansehen musste, wie

der Ehefrau deutlich. Die ganze

reaktiviert. Da er im Gespräch

ein ihm eng vertrauter Mitge-

Familie war durch seine Reizbar-

das Thema der damaligen Ver-

fangener durch das Wachperso-

keit sehr belastet. Er lebte sehr

folgung weitgehend vermied,

nal aus dem Fenster geworfen

zurückgezogen, mied Kontakt

konnte ich vorerst nur vermu-

wurde, um einen Selbstmord

zu anderen Menschen weit-

ten, dass er an einer posttrau-

vorzutäuschen. Entsprechend

gehend.

matischen Belastungsstörung

lebte er selbst in Todesangst, da

In der Therapie berichtete

litt. Die Symptomatik wurde

er aus den gleichen politischen

er nur zögernd, dass er als Stu-

deutlicher, als er während der

Gründen inhaftiert worden

dent in der Türkei politisch aktiv

Ferien in sein Heimatland reiste

war. Die Symptomatik lässt

war. Er wurde deshalb inhaftiert

und sich extrem unwohl fühlte,

schließen, dass eine komplexe

und wohl auch gefoltert. Er floh

als er dort mit Militärpersonen

posttraumatische Belastungs-

in die Schweiz, wo er 25 Jahre

oder Polizisten konfrontiert

störung (7 Box 3.6) vorliegt.

lang in einem Speditionsbetrieb

war. Er berichtete dann auch,

Box 3.6: Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (aus Herman 1993) 1. Schwere Trau matisierung über einen längeren Zeitraum (Monate bis Jahre)

– Totalitäre Herrschaft, z. B. als Geisel, Kriegsgefangener, Überlebender von Konzentrationslagern oder Aussteiger aus religiösen Sekten

– Totale Unterdrückung in sexuellen oder familiären Beziehungen wie physische Misshandlung oder sexueller Missbrauch als Kinder oder sexuelle Ausbeutung durch organisierte Banden

2. Störungen der Affektregulation

– Anhaltende Dysphorie

– Chronische Suizidgedanken

– Selbstverstümmelung

– Aufbrausende oder extrem unterdrückte Wut (evtl. alternierend)

– Zwanghafte oder extrem gehemmte Sexualität (evtl. alternierend)

3. Bewusstseinsveränderungen, z. B.

– Amnesie oder Hypermnesie, was die traumatischen Ereignisse anbelangt

– Zeitweilig dissoziative Phasen

– Depersonalisation/Derealisation

– Wiederholungen des traumatischen Geschehens, entweder als intrusive Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung oder als ständige grüblerische Beschäftigung

4. Gestörte Selbstwahrnehmung, z. B.

– Ohnmachtsgefühle, Lähmung jeglicher Initiative

– Scham- und Schuldgefühle, Selbstbezichtigung

– Gefühl der Beschmutzung und Stigmatisierung

– Gefühl, sich von anderen grundlegend zu unterscheiden (der Patient ist etwa überzeugt, etwas ganz Besonderes zu sein, fühlt sich mutterseelenallein, glaubt, niemand könne ihn verstehen, oder nimmt eine nichtmenschliche Identität an)

74

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

5. Gestörte Wahrnehmung des Täters

– Ständiges Nachdenken über die Beziehung zum Täter (auch Rachegedanken)

– Unrealistische Einschätzung des Täters, der für allmächtig gehalten wird (Vorsicht: Das Opfer schätzt die Machtverhältnisse evtl. realistischer ein als der Arzt)

– Idealisierung oder paradoxe Dankbarkeit

3

– Gefühl einer besonderen oder übernatürlichen Beziehung

– Übernahme des Überzeugungssystems oder der Rationalisierungen des Täters

6. Beziehungsprobleme

– Isolation und Rückzug

– Gestörte Intimbeziehungen

– Wiederholte Suche nach einem Retter (evtl. alternierend mit Isolation und Rückzug)

– Anhaltendes Misstrauen

– Wiederholt erfahrene Unfähigkeit zum Selbstschutz

7. Veränderung des Wertesystems, z. B.

– Verlust fester Glaubensinhalte

– Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung

Ausdruck der multiplen Traumatisierung sind die starken Gefühle der Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung, der Scham und Schuld sowie der Beschmutzung, was mit einer schweren Selbstwertstörung einhergeht, die durch die Symptomatik unter Umständen noch verstärkt wird.

Auf diese Thematik von Schuld und Scham wird in 7 Abschn. 5.7 eingegangen. Impulsdurchbrü-

che wegen Reizbarkeit, selbstschädigendes Verhalten, Suizidversuche oder dissoziative Zustände verstärken die Gefühle von »Abartigkeit« und Minderwertigkeit. Sie fördern die Einsamkeit und Isolation. Die Erinnerungen an die Traumen sind oft durch eine weitgehende Amnesie abgespalten oder werden durch die Angst vor den heftigen Reaktionen auf ein Hochkommen dieser aktiv verdrängt, wie die E-Mail von Samantha in 7 Box 7.7 eindrücklich zeigt. Doch die Betroffenen leiden in mehrerlei Hinsicht unter den Traumen, indem sie aufgrund von Vermeidungsverhalten und unbewussten Defensivhandlungen ein eingeschränktes und belastetes Leben führen (7 Abschn. 3.6). Die komplexen Belastungen begünstigen auch die Entwicklung anderer Symptome oder Störungen (7 Box 3.5), meist aus dem Spektrum der Borderline-Störungen. Gehäuft treten, wie bei Rosa in 7 Fallbeispiel 3.3, dissoziative Störungen auf, Essstörungen (Anorexie und Bulimie), selbstschädigendes Verhalten mit Substanzmissbrauch, suizidale Handlungen und abnormes Sexualverhalten. Samantha (7 Fallbeispiel 3.7) zeigte die ganze Palette dieser Symptome.

3.6

Erschöpfende Defensivhandlungen als Ausdruck von Dissoziation

Die bereits mehrfach erwähnten unbewussten Defensivhandlungen (7 Box 3.3) dienen ebenfal s der Abwehr dissoziativer Phänomene, die zwanghaften Verhaltensmuster sind aber ih-rerseits mit negativen Konsequenzen für das Wohlbefinden verbunden und charakteristisch für somatoforme Störungen und das Müdigkeitssyndrom. Typischstes Beispiel ist zwanghafte Sauberkeit im Haushalt, bei Kleidung (z. B. täglich komplett frische Kleider anziehen) und am eigenen Körper (unnötiges mehrmaliges Duschen täglich; 7 Fallbeispiel 3.8).

Nach diesen Verhaltensmustern (7 Abschn. 2.4 und 7 Box 3.3) muss teilweise aktiv gefahndet werden, da Patienten ihr Verhalten als normal erleben. Zwischen den eigentlichen dissoziativen Symptomen und den Defensivhandlungen bestehen fließende Übergänge. Gemeinsam ist diesen Verhaltensweisen, dass sie zu einer Überforderung und damit zur Erschöpfung führen können, oft begleitet von körperlichen Schmerzen und nicht erholsamem 3

75

3.6 • Erschöpfende Defensivhandlungen als Ausdruck von Dissoziation

Fallbeispiel 3.7: Samantha, verfolgt von ihren schrecklichen Erinnerungen (1. Teil) Als Samantha zur Welt kam, wa-Verhältnis zu ihm, das Gefühl,

begonnen. Samantha begann,

ren ihre Eltern noch sehr jung –

er interessiere sich nicht für sie,

Drogen (Cocain, Cannabis, Ben-

Hippies, antiautoritär, der Vater

besuchte ihn aber wegen der

zodiazepine) zu konsumieren,

drogen- und alkoholabhängig

Stiefgeschwister regelmäßig

und als 15-Jährige hatte sie erste

und offenbar manisch-depres-

an den Wochenenden. Im Alter

sexuelle Beziehungen, meist mit

siv mit einem Hang zu Gewalt

von fünf bis acht Jahren kam

deutlich älteren Männern, die

und Impulsivität. Kurz nach

es offenbar zu wiederholtem,

ihre Väter hätten sein können.

der Heirat weilte er mehrere

gewaltsamem sexuellen Miss-

Ebenfalls mit 15 Jahren beging

Monate in einer psychiatrischen

brauch durch den Vater und

sie den ersten Suizidversuch mit

Klinik. Die Mutter war Kranken-

dessen Kollegen, wobei diese

Schlaftabletten, weitere folgten

schwester, vier Jahre älter als

jeweils unter Alkoholeinfluss

mit Pulsaderschnitten.

ihr Mann und einerseits groß-

standen. Samantha verdrängte

Eine Ballettausbildung

zügig, andererseits einengend

dies lange völlig, kann noch

musste sie wegen Hüftbe-

umsorgend. Bereits nach einem

heute kaum darüber sprechen.

schwerden abbrechen, den

Jahr kam eine Schwester zur

Bereits 13-jährig wurde sie

Abschluss einer kaufmänni-

Welt. An die Streitigkeiten der

magersüchtig, daher mehrfach

schen Lehre schaffte sie wegen

Eltern erinnert sich Samantha

hospitalisiert, was zur Folge

ihres Drogenkonsums nicht und

nur vage. Sie glaubte damals,

hatte, dass sie das Gymnasium

arbeitete in der Folge als Ser-

Schuld an den Spannungen

abbrechen musste. Die anfangs

viceangestellte in verschiede-

zwischen den Eltern zu sein.

sehr enge Beziehung zu ihrer

nen Bars. Nach einer Vergewal-

Als sie sieben war, verließ

Mutter wurde durch die Mager-

tigung am Arbeitsplatz beging

der Vater die Familie und zog

sucht sehr belastet. Sie erlebte

sie einen erneuten Suizidver-

zu einer anderen Frau, die ihm

die Mutter sehr kontrollierend

such und kam in psychiatrische

schon bald einen Sohn und

und hasste sie deswegen. Diese

Behandlung, zunächst stationär,

kurz darauf zwei Töchter ge-

hatte zu dieser Zeit eine neue

dann ambulant.

bar. Sie hatte ein distanziertes

Beziehung zu einem Mann

Fallbeispiel 3.8: Angela mit ihrem erschöpfenden Waschzwang

Die 40-jährige Patientin kam

sie überzeugt war, dass die

sie als Kind oft in schmutzigen

wegen ausgedehnter Schmer-

Kleider sonst unangenehm rie-

Kleidern zur Schule gehen

zen und ausgeprägter Müdig-

chen würden. Ich konfrontierte

musste und dort kritisiert und

keit und Erschöpfung zu mir.

sie mit der großen, unsinnigen

ausgelacht wurde. Um dies zu

Im Laufe der Behandlung

Arbeit, die sie sich damit ver-

vermeiden, hätte sie manchmal

stellte sich heraus, dass sie ein

ursachte, was sie zwar einsah,

unterwegs am Dorfbrunnen

enormes, zwanghaftes Sauber-

aber nicht ändern konnte.

die gröbsten Flecken aus den

keitsbedürfnis hatte, indem

Schließlich konnte sie die

Kleidern notdürftig ausgewa-

nicht nur die Wohnung immer

Hintergründe ihrer zwang-

schen. Das Aufdecken dieser

sauber geputzt sein musste,

haften Sauberkeit erkennen:

traumatischen Erfahrungen

sondern sie und ihre drei Fami-

Sie war in sehr armen Verhält-

half mir, ihren Waschzwang zu

lienmitglieder (Ehemann und

nissen mit einer alkoholkranken

verstehen, und ihr das energie-

zwei Söhne) auch jeden Tag

Mutter aufgewachsen. Diese

raubende Verhalten langsam

komplett frisch gewaschene

hatte den Haushalt und das

abzugewöhnen.

Kleider anziehen mussten, weil

Waschen vernachlässigt, sodass

Schlaf. In 7 Abschn. 7.4 und 7 Abschn. 7.5 wird aufgezeigt, wie wichtig es ist, diese Hintergründe therapeutisch aufzudecken, weil sonst alle Bemühungen, diese energieraubenden Verhaltensweisen aufzugeben, scheitern.

76

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Fallbeispiel 3.9: Klara, die ordentliche Hausfrau

Die 42-jährige Hausfrau und

aushalten könne. Es könnte ja

den Waschtag auf zwei Tage zu

Mutter zweier erwachsener

jemand zu Besuch kommen und

verteilen.

Töchter, die wegen FMS und

die nicht weggeräumte Wäsche

Ihre belastete Kindheit

3

starker Erschöpfung zu mir in

sehen. Da ich aber ahnte, dass

gab die Erklärung für dieses

Behandlung kam, berichtete,

sie in ihrem Haus ein separates

Verhalten. Als uneheliches

dass der Waschtag für sie immer

Wäschezimmer hatte, fragte

Kind einer sehr jungen Mutter

eine große Belastung sei, weil

ich, ob denn die Wäsche im

hatte sie unter der Ablehnung

sie sich gezwungen fühle, die

Wohnzimmer herumliege, was

durch die Großeltern gelitten.

gesamte Wäsche am gleichen

sie lachend verneinte. Ich fragte

Sie hatte ständig versucht, es

Tag zu waschen, zu trocknen,

dann, ob denn ihre Gäste ihr

ihnen recht zu machen und ein

zu bügeln und wegzuräumen.

Wäschezimmer inspizieren wür-

pflegeleichtes, ordentliches

Als ich sie fragte, warum sie

den, was sie ebenfalls verneinte.

Kind zu sein, was sie aber nicht

sich derart unter Druck setze,

Sie bemerkte, dass dieses Ge-

schaffte, da sie blieb immer ein

antwortete sie, dass sie den

fühl der Unordnung im Wäsche-

unerwünschtes Kind.

Anblick der nicht gebügelt

zimmer sie allein belastete,

herumliegenden Wäsche nicht

und sie schaffte es schließlich,

Hinter chronischem Schmerz und Müdigkeit stecken oft erschöpfende, zwanghafte Ver-

haltensweisen, die eine vermeintliche Schutzfunktion haben bzw. hatten, wie 7 Fallbeispiel 3.8

zeigt. Therapeutisch gilt es, den Zusammenhang zwischen diesen Defensivhandlungen und den Traumen aufzudecken. Dank dieser Erkenntnis können die Patientinnen langsam beginnen, die erschöpfenden, zwanghaften Verhaltensmuster abzulegen. Allerdings sind ihnen die Traumen zu Beginn der Behandlung oft gar nicht bewusst. Auch sind sie während der Defensivhandlungen (z. B. wiederholtes Duschen) unter Umständen in einem dissoziativen Zustand und stellen erst nachträglich – oder wenn sie durch andere darauf aufmerksam gemacht werden – fest, was sie getan haben. Daher muss der Therapeut wie erwähnt zunächst nach Defensivhandlungen fahnden und über diese vorsichtig versuchen, die Erinnerungen an die Traumen zu aktivieren, wie in 7 Fallbeispiel 3.8 gezeigt. Nicht selten treten bei sexuell missbrauchten Frauen (bei Rosa in 7 Fallbeispiel 3.3 waren diese Verhaltensmuster sehr ausgeprägt) solche Waschzwänge im Zusammenhang mit sexuellen Belästigungen oder intensiven Erinnerungen an den Missbrauch auf, wobei ihnen dieser Zusammenhang am Anfang nicht klar ist, weil diese Erinnerungen stark abgewehrt (verdrängt) werden. Innerhalb weniger Stunden waschen oder duschen sie sich mehrfach, um den vermeintlichen Schmutz abzuwaschen. Sie befinden sich dabei in einem tranceähnlichen Ausnahmezustand und spüren nicht, wie sie mit dem häufigen und intensiven Waschen ihre Haut schädigen. Sie bemerken auch nicht, dass sie sich eben erst geduscht haben. Sie putzen unter Umständen auch das Badezimmer, obwohl sie erst kurz zuvor geputzt hatten und es absolut sauber ist.

Andere Zwänge, sauber und ordentlich zu sein, wurden durch das Verhalten der Eltern, vor allem der Mütter, provoziert, die bezüglich Sauberkeit hohe Ansprüche an ihre Kinder stel ten, sodass die Kinder es ihnen nie recht machen konnten. 7 Fallbeispiel 3.9 soll dies il ustrieren.

Tragischer sind die erwähnten selbstschädigenden Defensivhandlungen wie sich Sich-

schneiden und Sichbrennen, bulimisches Verhalten oder Intoxikationen wie in bei Samantha in 7 Fallbeispiel 3.7. Dank der Deutung als unbewusstes Abwehrverhalten bekamen diese Impulsivhandlungen plötzlich einen Sinn, doch zuerst musste sie den Zusammenhang zwischen sexuellen Belästigungen und dem Zwang, diese Gefühle irgendwie abzutöten, klar werden.

Rosa (7 Fallbeispiel 3.3) wehrte sich nicht nur mit Putzen und Duschen, sondern ging zeitweise 3

77

3.6 • Erschöpfende Defensivhandlungen als Ausdruck von Dissoziation

in einem dissoziierten Zustand auf die Flucht mit der unbewussten Absicht, sich das Leben zu nehmen, wovon sie aber ein anderer Impuls (EP) abhielt.

Diese Beispiele zeigen, dass es sich bei diesen Verhaltensmustern um dissoziative Phänomene im weitesten Sinne handelt, die ihren Ursprung in schweren seelischen Traumen haben.

Den Patientinnen ist meist bewusst, dass sie in solchen Zuständen nicht sie selbst sind, dass sie »switchen« oder »wegtreten«. Sie stellen meist beunruhigt fest, dass sie für eine kurze Zeit keine Erinnerung haben und z. B. verpassten, aus dem Bus auszusteigen. Sie erleben sich ge-fühlsmäßig gespalten und brauchen Erklärungen, dass sie nicht schizophren, wenn auch auf eine Art verrückt, sind.

Das Konzept der strukturellen Dissoziation (7 Abschn. 3.3), d. h. das Arbeiten mit den verschiedenen Ich-Anteilen, hat sich im Umgang mit diesen Phänomenen bewährt: In einem ersten Schritt identifiziert der Therapeut zusammen mit dem Patienten die verschiedenen Ich-Anteile, d. h. den reifen, erwachsenen, anscheinend normalen Teil der Persönlichkeit (ANP) und den oder die unreifen, emotionalen Persönlichkeitsanteile (EP). In einem zweiten Schritt versuchen sie gemeinsam zu rekonstruieren, wann und unter welchen Umständen diese unreifen Ich-Anteile sich entwickelt haben und welche Funktion (welchen Sinn) sie damals hatten.

Als Drittes muss der Patient erkennen, dass sein unreifes Verhalten einer kindlichen Entwicklungsstufe entspricht und dieses sich reflexartig, unkontrolliert zeigt. Die erwachsene Seite des Patienten (der ANP), die durchaus existiert, ist in solchen Momenten nicht verfügbar, da völlig abgespalten (dissoziiert).

Therapeutisch gilt es, diese reflexartigen Spontanhandlungen zu erkennen und dem Patienten zu helfen, sie zu stoppen sowie sich Zeit zu nehmen, den ANP zu aktivieren, damit dieser einerseits das verängstigte Kind beruhigt und es andererseits schafft, ohne Angst und Schuldgefühle eine vernünftige Entscheidung zu fällen, sich also stark und kompetent statt schwach und hilflos zu verhalten. Dies bedeutet, dass Patienten lernen, Fluchtreaktionen, Erstarren oder reflektorische Überanpassung zu stoppen bzw. zu lösen und reife Abwehrmaßnahmen oder Bewältigungsstrategien einzusetzen.

Zu lernen, den dissoziativen Prozess zu stoppen, ist ein zentrales Element der Therapie. Der Therapeut kann dies in den Sitzungen mit dem Patienten immer wieder üben, wobei er dies anfangs wegen der Dissoziation oft recht direktiv tun muss. Mit diesem aktiven Eingreifen vermittelt er dem Patienten, dass er wachsam ist, die ersten Zeichen der unter Umständen qualvollen Dissoziation erkennt und ihn rasch aus diesem Zustand herausholen wil , wobei er die Autonomie des Patienten respektiert. Er bemüht sich gemeinsam mit dem Patienten herauszufinden, welche Nähe oder Distanz in solchen Momenten für ihn gut ist. So kann im

»Hier und Jetzt« der Therapie ein neuer Umgang mit dissoziativen Phänomenen demonstriert und erlernt werden. Für die Patienten ist es eine heilsame neue Erfahrung, dass sie in solchen Momenten Schutz, Fürsorge und Geborgenheit erleben dürfen, statt ausgebeutet, verurteilt oder allein gelassen zu werden, wie es früher der Fall war.

Zu erkennen, welche Gefühle Patienten daran hindern, sich für ihre eigenen Bedürfnisse und gegen Ausbeutung zu wehren, ist essenziel . Erstaunlich ist, dass Patienten meist nicht erkennen, wie sehr sie es den anderen recht machen wollen aus Angst vor Liebesverlust oder Kritik, obwohl sie von diesen Menschen längst nicht so abhängig sind wie als Kind von ihren Eltern oder anderen Bezugspersonen. Die Aufarbeitung der traumatischen Kindheitserfah-rungen ist meist notwendig, um sich von dieser Last der Vergangenheit befreien zu können.

Gleichzeitig kann der Therapieprozess Modell für einen fürsorglichen Umgang mit sich selbst sein. Transaktionsanalytisch wird gezielt das schwach ausgebildete wohlwollende oder fürsorgliche Eltern-Ich gestärkt, nachdem dieses Defizit aufgedeckt worden war. Auch andere 78

Kapitel 3 • Störungen mit Dissoziation

Therapieformen haben ähnliche Ansätze, wenn sie vom »inneren Kind«, dem Kind-Ich (Transaktionsanalyse; 7 Abschn. 5.3) oder (psychoanalytisch) dem falschen Selbst reden. Die lange Liste der psychologischen Abwehrmechanismen beschreibt letztlich Ähnliches, um unbewusstes Verhalten zu erklären (z. B. die Verschiebung).

3

Literatur

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Herman JL (1993) Die Narben der Gewalt. Kindler, München

Janet P (1907) The major symptoms of hysteria. Macmillan, London

Kernberg OF (2008) Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten. Huber, Bern

van der Hart O, Nijenhuis ERS, Steele K (2008) Das verfolgte Selbst. Jungfermann, Paderborn Watzlawick P (1977) Die Möglichkeit des Andersseins. Huber, Bern, S 22 f

4

79

Konzept der somatoformen

Störungen

4.1

Symptome ohne Befund – 80

4.2

Somatoforme Störungen in der ICD-10 – 84

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund, DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_4, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

80

Kapitel 4 • Konzept der somatoformen Störungen

4.1

Symptome ohne Befund

Der Begriff »somatoform« hat den früheren Begriff »psychosomatisch« abgelöst, da dieser zu sehr nach »psychisch verursacht« klang. Er bezeichnet Leiden, die sich in Form körperlicher Beschwerden äußern, wobei sich für die Symptome keine organischen Befunde oder bekannten (pathophysiologischen) Entstehungsmechanismen nachweisen lassen, weshalb per exclusionem angenommen wird, dass psychosozialen Belastungen oder Konflikten bei Entstehung und Aufrechterhaltung der Beschwerden eine entscheidende Bedeutung zukommt.

Doch den Patienten sind ihre Konflikte oder Belastungen zunächst häufig nicht bewusst, so 4

dass diese nicht erkennbar sind. Deshalb wird die Annahme einer psychosomatischen Störung von den Betroffenen oft nicht geteilt, sondern sie beharren hartnäckig auf einer körperlichen Ursache der Beschwerden (7 Abschn. 9.2), wie die karikierte Darstel ung des »psychosomatischen Dramas« (7 Box 9.2) zeigt. Da eine positive Diagnosestel ung nur begrenzt möglich ist (Näheres dazu in 7 Abschn. 7.2), sind zwecks Ausschluss einer somatischen Ursache mehr oder weniger aufwendige Abklärungen nötig. Da auch die Patienten vermuten und befürchten, dass eine körperliche Störung vorliegt, wird dies auch von ihnen gewünscht. Oft lassen sich, wie in 7 Abschn. 2.3 erwähnt, auch unbedeutende körperliche Befunde wie Verwachsungen und im Bereich des Rückens oder der Kiefergelenke degenerative Veränderungen finden, die allerdings die Symptomatik nur ungenügend erklären können. Doch diese werden oft überbewertet, was die Patienten mehr verunsichert als beruhigt. Dies geschieht besonders bei Rückenschmerzen, indem »normale« Abnutzungserscheinungen – diese zeigen sich schon ab etwa einem Altern von 30 Jahren – als vermeintliche Ursache der Beschwerden interpretiert werden. Dies führt dazu, dass zunächst eine reine Symptombekämpfung mit schmerzstillenden oder entspannenden (evtl. krampflösenden) Medikamenten sowie allenfal s Physiotherapie eingeleitet wird.

Im Extremfall werden die Schmerzen unnötigerweise und mit eventuell negativen Folgen entsprechend eingreifend behandelt, indem beispielsweise eine harmlose Diskushernie operativ entfernt wird. Auf eine große Studie, die die kostspieligen Folgen einer verfrühten MRI-Untersuchung analysierten, wurde in 7 Abschn. 2.3 eingegangen (Webster und Cifuentes 2010).

Statt sich einseitig auf die harten Befunde von Labor- und Röntgenuntersuchungen zu

verlassen, sol ten die Ärzte auch nach Hinweisen für eine funktionelle Störung fahnden.

In 7 Box 7.2 sind die weichen somatischen Befunde (»Positivsymptome«) aufgelistet, die bei unspezifischen Rückenschmerzen direkt für eine somatoforme Störung sprechen. Diese Befunde können mit einer sorgfältigen Anamnese und z. B. der Erfassung der »sieben Dimensionen der Symptome« (7 Box 7.1) erhoben werden. Die Befragung dient dem Erfassen von Faktoren, die einen Einfluss auf die Beschwerden haben, d. h. deren Auftreten und Intensität beeinflussen. Dies ist Teil der in 7 Abschn. 7.1 und 7.2 beschriebenen Motivationsarbeit, die aber leider von den somatischen Ärzten oft nicht geleistet wird. Wie in 7 Box 9.2 dargestel t und weiter unten mit 7 Fallbeispiel 4.1 il ustriert, überweisen sie den Patienten oft erst spät an einen Psychiater oder Psychologen, wenn die Beschwerden trotz dieser Abklärungs- und symptomatischen Behandlungsmaßnahmen bestehen bleiben oder zurückkehren. Dieser geht dann auch

»per exclusionem« von einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (7 Box 4.1) oder einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (7 Box 4.2) aus. Beiden Definitionen ist gemeinsam, dass psychischen Faktoren eine wichtige Rolle für den Schweregrad und die Zunahme (Exazerbation) oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen 4

81

4.1 • Symptome ohne Befund

Box 4.1: Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10-Code F45.40)

4 Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder, schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht hinreichend erklärt werden kann.

4 Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrolle für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt.

4 Die Folge ist meist eine beträchtlich gesteigerte persönliche oder medizinische Hilfe und Unterstützung.

Box 4.2: Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

(ICD-10-Code F45.41)

4 Im Vordergrund […] stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben.

4 Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn.

4 Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

wird, unabhängig davon, ob diese ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess bzw.

einer körperlichen Störung hatten oder nicht durch einen solchen Prozess erklärt werden können, sondern offenbar allein in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen aufgetreten sind.

Zudem spielen psychologische Faktoren auch bei vielen körperlichen Krankheiten eine

mehr oder weniger große Rolle. Oft tritt ein Bandscheibenvorfal , ein peptisches Ulcus oder ein Herzinfarkt in einer Phase hoher körperlicher und psychischer Belastung auf, weshalb es auch bei diesen Erkrankungen wichtig wäre, die psychologischen Aspekte zu betrachten und das Erkrankungsrisiko mittels Stressabbau zu verringern.

7 Fallbeispiel 2.2 und 7 Fallbeispiel 4.1 il ustrieren dies. In beiden Fällen fanden lange Zeit und intensive körperliche Abklärungen und Behandlungen statt, da die Beschwerden Verdacht auf eine körperliche Ursache weckten bzw. auch Anzeichen für solche bestanden (Verwachsungen im Bauch bzw. Bandscheibenschäden). Die beiden Fal beispiele zeigen auch auf, wie problematisch diese Situation und somit die Krankheitsdefinition ist, weil die emotionalen Konflikte den Patienten meist nicht bewusst sind und die psychosozialen Belastungen von ihnen verleugnet bzw. als normal betrachtet werden. Vielfach wird es – wie in den erwähnten Beispielen – erst im Laufe einer längeren Therapie klar, welche Belastungen vorliegen. Die knappen Definitionen der ICD-10 berücksichtigen nicht, dass die Entwicklung solcher somatoformer und auch dissoziativer Störungen (7 Abschn. 3.4) durch weitere Faktoren begünstigt wird. Nach diesen in 7 Box 4.3 aufgeführten Faktoren muss der Arzt oder Therapeut aktiv fahnden.

Typischerweise sind die Betroffenen unsicher in Beziehungen und vermeiden es, von

anderen abhängig zu sein, zeigen also ein unsicheres Bindungsverhalten (Näheres dazu 82

Kapitel 4 • Konzept der somatoformen Störungen

Box 4.3: Hintergründe somatoformer Störungen

4 Kindheitseinflüsse

– Emotionale Vernachlässigung oder Missbrauch

– Körperliche Misshandlungen und sexuelle Übergriffe

– (Materielle Entbehrungen, Verlust von Eltern)

– Frühe Störung in der Beziehung zum eigenen Körper, Krankheit als Kind oder in der Ursprungs-familie

4 Folgen

– Bindungsstörungen (unsicher, vermeidend/abhängig/Borderline-Struktur)

4

– Veränderte physiologische Stressverarbeitung (Cortison, Sympathikus, Neurotransmitter)

– Disposition für spätere somatoforme Beschwerden und dissoziative Phänomene

– Beeinträchtigen der Arzt-(Therapeut-)Patient-Beziehung

Box 4.4: Symptome ohne Befund: Synonyme

4 Medically Unexplained (Physical) Symptoms (MUS bzw. MUPS): Medizinisch nicht erklärbare Symptome, Begriff wird heute in der Fachliteratur oft verwendet.

4 Unspezifisch: Keine spezifische Ursache fassbar, auf Englisch auch als non-organic (nicht organisch) bezeichnet.

4 Funktionell: Nur die Funktion eines Organs ist gestört, nicht aber seine Struktur. Beispiel: Funktionelle Brustschmerzen (Herzstechen, Beklemmungsgefühl in der Brust) wecken den Eindruck eines Herzleidens (Herzinfarkt), doch am Herz kann keine Störung festgestellt werden. Die Beschwerden klingen auch meist ohne Behandlung wieder ab.

4 Idiopathisch/essenziell: Ohne fassbare Ursache. Beispiele: essenzielle Hypertonie, Bluthochdruck ohne fassbare Ursache.

4 Psychogen: Psychisch bedingt. Dieser Begriff wird (wurde) teilweise für Spannungskopfschmerzen oder andere funktionelle Schmerzen verwendet, gilt aber als überholt, da er den Eindruck erweckt, die Beschwerden seien Ausdruck einer anderen psychischen Krankheit, wenn nicht sogar eingebildet.

4 Psychosomatisch: Körperliche Beschwerden als Ausdruck von emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen. Der Begriff gilt als überholt, da er zu sehr nach »psychisch bedingt« (psychogen) klingt.

4 Somatoform: Moderner Begriff für »psychosomatisch«, mit dem ausgedrückt werden soll, dass die Beschwerden somatisch scheinen, es aber nicht sind.

in 7 Abschn. 5.5). Dieses Verhalten ist in der Regel durch Belastungen und Traumatisierungen in der Kindheit (evtl. auch im Erwachsenenalter) bedingt, was sich negativ auf die therapeutischen Beziehungen auswirken kann (7 Abschn. 5.6).

Wie in 7 Kap. 5 beschrieben wird, beeinträchtigen diese frühen Traumatisierungen die Stresstoleranz aufgrund von Veränderungen der Cortisonregulation und der Reaktivität des vegetativen Nervensystems. Beim dem in 7 Abschn. 2.2 besprochenen FMS sind diese Zusammenhänge gut untersucht. Entsprechend einleuchtend ist, dass nicht fassbare körperliche Symptome häufig Ausdruck einer schweren psychischen Traumatisierung, der PTBS, sind (7 Abschn. 3.5).

Die nicht »sichtbaren« (nicht nachweisbaren) Leiden haben viele Namen (7 Box 4.4), die mehr oder weniger deutlich ausdrücken, dass keine fassbare Ursache vorliegt und diese daher im Dunkeln bleibt (idiopathisch) oder dass die Beschwerden psychisch bedingt sein dürften.

Im »Volksmund« sind psychosomatische Zusammenhänge bei Beschwerden, die durch eine

bewusste akute Belastung ausgelöst worden sind (7 Box 4.5), wohlbekannt, weniger aber bei 4

83

4.1 • Symptome ohne Befund

Box 4.5: Psychosomatische Zusammenhänge im Volksmund: Sorgen machen krank

4 Ärger runterschlucken (kann zu Magengeschwüren führen)

4 Wut im Bauch haben (führt zu Magen-Darm-Beschwerden)

4 Etwas liegt einem auf dem Magen (Sorgen bereiten Magenschmerzen)

4 Etwas auf dem Herzen haben (kann zu Herzschmerzen führen)

4 Die Zähne zusammenbeißen (Durchhalten führt zu nächtlichem Zähneknirschen und Kiefergelenkschmerzen)

4 Angst im Nacken haben (führt zu Nackenschmerzen)

4 Schiss haben (aus Angst Durchfall bekommen)

anhaltenden Störungen, die mit oft nicht wahrgenommenen (verleugneten) Belastungen im Zusammenhang stehen.

Gemeinsam ist diesen medizinisch nicht erklärbaren Störungen, dass sie nicht der Definition einer Krankheit entsprechen, wozu gehört, dass die Beschwerden eine klare Ursache haben, die die Symptome erklärt, und die Krankheit durch Behandlung dieser Ursache – sofern möglich

– geheilt werden kann.

. Abbidung 4.1 stel t dies anhand des akuten und chronischen Schmerzes dar. Beispiel eines akuten, klar fassbaren Schmerzes ist ein Beinbruch. Er ist im Röntgenbild sichtbar, und Ruhigstel ung lindert den Schmerz, der nach Abheilung der Fraktur (hoffentlich) verschwindet. Beim FMS hingegen ist keine fassbare Ursache beispielsweise der Fingergelenkschmerzen vorhanden, und es gibt auch keine wirksame (kurative Behandlung).

k Vielfalt der Symptome ohne Befund

Wie bereits erwähnt, sind Beschwerden ohne klar fassbare Ursache einer der häufigsten Grün-de für Arztkonsultationen. Nicht nur Rückenschmerzen im Kreuz- und Schulter-Nacken-

-Bereich gehören dazu, sondern auch Kopf- und Bauchschmerzen (vor allem in Form des

Reizdarmes) sowie Brustschmerzen, die ein Herzleiden befürchten lassen (wie in 7 Abschn. 2.5

beschrieben) sowie anfal weises Herzklopfen und Atemnot. 7 Box 4.6 zeigt, dass es in jedem medizinischen Fachgebiet unklare Beschwerden gibt. Darin ist auch die idiopathische Hypertonie aufgeführt – die häufigste Form der Hypertonie (etwa 90 % der Fälle) – die als organisch gilt, da der Blutdruck messbar und mit Medikamenten normalisierbar ist (eine rein symptomatische Dauerbehandlung). Dies obwohl keine körperliche Ursache fassbar ist und Stress bei seiner Entstehung eine wichtige Rolle spielt. Dessen Bekämpfung könnte den Blutdruck unter Umständen anhaltend senken (7 Abschn. 9.5), doch bevorzugen offenbar die Mehrheit der Ärzte und Patienten die medikamentöse Senkung des Blutdrucks, statt mühsam nach dessen psychischen Hintergründen zu fahnden.

Idiopathisch wird allerdings auch als Bezeichnung für klar fassbare Störungen verwendet, deren Ursache nicht bekannt ist, wie z. B. für die Parkinson-Krankheit, bei der es neben der idiopathischen Hauptform auch sekundäre Formen mit klarer – zum Teil vermeidbarer – Ursache gibt.

Eigentlich ist die Unterscheidung zwischen rein somatoformen und rein körperlichen Stö-

rungen künstlich, denn psychische Faktoren spielen letztlich bei Entstehung, Auslösung und Verlauf aller Krankheiten eine mehr oder weniger große Rolle, wie in 7 Abschn. 2.3. am Beispiel des Rückenschmerzes erläutert. Aber auch die Migräne ist multifaktoriell bedingt: Neben einer genetischen Veranlagung spielen Umwelteinflüsse wie Wetterwechsel, Ernährung und der je-84

Kapitel 4 • Konzept der somatoformen Störungen

Signal:

akuter Schmerz

chronischer Schmerz

Gefahr!

Interpretation: Verletzung? Störung?

Reaktion: Klärung, (Ab-)Hilfe suchen

4

ENDE

Ursache klar,

ja

nein

Behandlung

möglich

Schmerz geht vorbei

Schmerz bleibt

. Abb. 4.1 Modell des akuten und chronischen Schmerzes

weilige Tagesrhythmus ebenfal s eine Rolle. Wie bei allen Krankheiten sind z. B. Witterungseinflüsse oder das fortschreitende Alter nicht beeinflussbar, weshalb eine Adaptation (z. B.

geeignete Kleider gegen Witterungseinflüsse) nötig ist und das therapeutische Interesse den beeinflussbaren Faktoren wie der Stressbelastung, dem Bewegungsverhalten oder – beispielsweise im Falle des Reizdarmes oder der Dyspepsie – der Ernährung gelten muss.

4.2

Somatoforme Störungen in der ICD-10

Die unspezifischen Rückenschmerzen als die wohl häufigste somatoforme Störungen wurden bereits in 7 Abschn. 2.3 beschrieben. In der ICD-10 sind sie zusammen mit weiteren somatoformen Störungen, die im Folgenden in der Reihenfolge ihrer klinischen Bedeutung beschrieben werden, in der Gruppe F45 einordnet. Die ebenfal s »somatoformen« dissoziativen Störungen (F44) wurden in 7 Abschn. 3.4 ausführlich abgehandelt. Die in 7 Kap. 1 erwähnten funktionellen Schlafstörungen (nichtorganische Insomnie; F51.0) und die Neurasthenie (F48.0 oder CFS, 7 Kap. 1) sind in der ICD-10 in anderen (eigenen) Gruppen eingeteilt.

k F45.4 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung

Für die Entwicklung somatoformer Störungen wird eine psychische Dauerspannung als Ursache postuliert, die über vegetative, immunologische und hormonelle Zwischenglieder zu funktionellen Organstörungen führt oder die Entwicklung von organschädigenden Krankheiten (z. B. Magengeschwür oder Bluthochdruck mit entsprechend negativen Folgen für Herz und Blutgefäße) begünstigt. Diesen pathophysiologischen Mechanismus postuliert auch 4

85

4.2 • Somatoforme Störungen in der ICD-10

Box 4.6: Somatoforme Beschwerden geordnet nach Fachgebieten

4 Gastroenterologie: Colon irritabile, nichtulzeröse Dyspepsie

4 Gynäkologie: Prämenstruelles Syndrom, chronische Pelvipathie, Reizblase, Dyspareunie 4 Rheumatologie: FMS, [unspezifischer Rückenschmerz]

4 Kardiologie: Atypischer, nichtkardialer Brustschmerz, [Hypertonie]

4 Pneumologie: Hyperventilationssyndrom, [allergisches Asthma]

4 Infektiologie bzw. Immunologie: Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS)

4 Neurologie: Spannungskopfschmerz, [Schleudertrauma, Migräne]

4 Zahnheilkunde: Temporomandibuläres Schmerzsyndrom, atypischer Gesichtsschmerz 4 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde: Globussyndrom (»Kloßgefühl«), Tinnitus

4 Allergologie: Multiple Chemical Sensitivity Syndrome (MCSS)

4 Umweltmedizin: Amalgamüberempfindlichkeit, Sick-Building-Syndrom (SBS), Elektrosmogemp-findlichkeit

die in der in 7 Box 4.1 erwähnte Definition der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (»Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf, denen die Hauptrol e für Beginn, Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen zukommt«). In diese Kategorie eingeschlossen werden die »Psychalgie« sowie der psychogene Kopf- und Rückenschmerz, der allerdings mit M54 auch rheumatologisch

als Lumbalgie codiert werden kann. Davon abgegrenzt wird der Spannungskopfschmerz, der als neurologisches Leiden (G44.2) gilt, weil in Form der erhöhten Muskelspannung im Kopf-Nacken-Bereich ein physiologischer Prozess vorliegt, der die Beschwerden erklärt und einer spezifischen Behandlung mit muskelentspannenden Maßnahmen (Massagen, Medikamente,

Entspannungsübungen) zugänglich sein sol te. Diese Unterscheidung zwischen psychogenem Kopfschmerz und Spannungskopfschmerz klingt haarspalterisch, da kaum klar zwischen einer psychogen und somatisch verursachten erhöhten Muskelverspannung unterschieden werden kann. Ähnlich wie bei chronischen Rückenschmerzen, die die häufigste Form der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (7 Abschn. 2.3) sind, ist auch beim Kopfschmerz von einer multifaktoriellen Genese auszugehen, was mit der in Anlehnung an die amerikanische DSM-IV nachträglich geschaffenen Unterkategorie Chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren zum Ausdruck gebracht wird. Auch das FMS (7 Abschn. 2.2) müsste psychiatrisch in dieser Gruppe eingeordnet werden, wird aber als rheumatologisches Leiden (M79.0) betrachtet.

Diese scheinbar wil kürlichen Zuteilungen spiegeln das Unbehagen vieler Fachleute mit diesen Diagnosen, weshalb manche für eine Abschaffung dieser Kategorie plädieren, womit das Problem aber nicht gelöst wäre, denn irgendwie müssen diese häufigen Krankheitsbilder psychiatrisch codiert werden. Als Psychiater oder Psychotherapeuten können wir uns eigentlich nicht anmaßen, bei häufigen Schmerzstörungen wie chronischem Rückenschmerz oder generalisierten Schmerzen im Sinne des FMS rheumatologische (oder allenfal s neurologische für Spannungskopfschmerz oder CFS) Diagnosen zu stellen. Da in der klinischen Praxis für deren Diagnostik und Therapie ohnehin ein interdisziplinäres, multimodales Vorgehen nö-

tig ist, machen die präziseren in diesem Leitfaden verwendeten »rheumatologischen« oder

»neurologischen« Diagnosen ohnehin mehr Sinn als der unpräzise Sammeltopf der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung.

86

Kapitel 4 • Konzept der somatoformen Störungen

Fallbeispiel 4.1: Birgit mit Reizdarm und Erschöpfung

Der Magen-Darm-Spezialist

Symptomatik und vor allem für

Sie spionierte ihm nach

überwies mir mit folgendem

die dadurch ausgelösten Angst-

und fand dabei heraus, dass er

Schreiben die 55-jährige Frau

zustände.

sich heimlich pornografische

zur psychiatrischen Abklärung

Die Patientin, die sich an-

Zeitschriften und Filme be-

bzw. Behandlung: »Die Patien-

fänglich stark gegen eine psy-

schaffte und diese offenbar

tin leidet seit zwei Jahren an

chiatrische Betreuung gewehrt

nutzte, um sich selbst zu be-

erheblichen Magen-Darm-Be-

hat, ist nun unter dem massiven

friedigen. Sie hatte dies schon

4

schwerden. Sie klagt über mas-

Leidensdruck bereit für eine

länger vermutet, da die eheli-

sive Schmerzen im Abdomen,

psychotherapeutische Hilfe.«

che Sexualbeziehung seit vielen

gelegentlich auch nachts. Die

Zu Beginn der psychiatri-

Jahren eingeschlafen war, wo-

ganze Symptomatik hat mit

schen Behandlung stand die

rüber sie nicht reden konnten.

starken epigastrischen Schmer-

Angst, ein körperliches Leiden

Sie fühlte sich schuldig, weil

zen begonnen. teilweise sogar

zu haben, im Vordergrund. Die

sie damals nicht ausreichend

mit dysphagischen Episoden.

Patientin hatte den Eindruck,

in der Lage war, seine – für sie

Entsprechend habe ich die Sym-

ihr Darm sei verengt, was zu

abartigen – sexuellen Wünsche

ptome der Patientin eingehend

Verkrampfungen führe, die sie

nach oralem Sex zu befriedi-

mittels Gastroskopie, Sonografie

mit Selbstmassagen vorüber-

gen. Später fand sie auch noch

und Koloskopie abgeklärt.

gehend lösen konnte. Es gelang

heraus, dass er sich nicht nur

Alle Untersuchungen ergaben

in der Therapie auch diese mit

selbst befriedigte, sondern auch

keine organischen Befunde,

Entspannungsübungen für ein

regelmäßig Prostituierte be-

welche die Symptomatik erklä-

paar Stunden zu lösen, vor al-

suchte. Sie geriet in Panik, dass

ren würden. Die Beschwerden

lem wenn ich dabei suggerierte,

er mit einer dieser Frauen eine

persistieren trotz des Einsatzes

dass eine wärmende Bettflasche

Beziehung eingehen könnte,

verschiedener Medikamente

auf ihrem Bauch liege.

die dadurch verstärkt wurde,

wie Duspatalin und Zelmac; die

Die Abklärung ihrer Be-

dass er mit einer dieser Frauen

einzige leichte Besserung der

schwerden und der Lebensum-

einen freundschaftlichen Kon-

Beschwerden hat die Patientin

stände zeigte, dass sie neben

takt pflegte: Er erledigte Bank-

nach Einnahme von Xanax (Al-

den Bauchbeschwerden auch

geschäfte und Steuererklärung

prazolam, ein angstlösendes Be-

unter Kopfschmerzen, Schlaf-

für sie und fuhr sie zum Bahn-

ruhigungsmittel aus der Gruppe

störungen und einer großen

hof, wenn sie vorübergehend in

der Benzodiazepine), zurzeit

Erschöpfung litt, was sie aber

die Heimat zurückreiste.

3-mal 1 mg täglich. Wegen der

alles auf ihre Bauchbeschwer-

Der Ehemann reagierte

protrahierten (andauernden)

den zurückführte. Zunehmend

auf ihre Entdeckungen eher

Beschwerden hat die Patientin

klagte sie in den Gesprächen

gelassen und rechtfertigte

erhebliche Tumorbefürchtun-

aber auch über ihre berufliche

sich in einer gemeinsamen

gen entwickelt. Um eine extrain-

und eheliche Situation. Anfangs

Therapiesitzungen damit, dass

testinale Ursache der Beschwer-

berichtete sie nur, dass sie in

sie wegen ihres Rückzuges seit

den sicher auszuschließen,

einer ständigen Angst lebe,

Jahren keinen sexuellen Kon-

habe ich schließlich noch eine

ihren Mann zu verlieren, da die-

takt mehr hätten. Da die beiden

Laparaskopie veranlasst. Außer

ser vor 20 Jahren eine lebens-

sonst eine relativ harmonische

flächigen Adhäsionen im Omen-

bedrohliche Hirnschwellung

Beziehung pflegten – er kochte

tum majus und entsprechender

erlitten hatte, deren Ursache

z. B. fürsorglich für sie und holte

Adhäsiolyse wurde keine Patho-

nie festgestellt werden konnte.

sie mit dem Auto von der Arbeit

logie festgestellt.

Wenn er über Kopfschmerzen

ab –, sah sich die Patientin nicht

Die Patientin klagt nach

klagte, geriet sie sofort in Panik,

in der Lage, sich von ihm zu

wie vor über heftige Abdomi-

die unheimliche Hirnschwel-

trennen, zumal sie sich selbst

nalbeschwerden mit Krämpfen

lung trete wieder auf und er

an der Situation schuldig fühlte.

und Stuhlunregelmäßigkeiten.

könnte sterben. Er begann, die

Sie konnte sich nicht vorstellen,

Eine leicht pathologische

Kopfschmerzen und die Tablet-

allein zu leben, denn sie war ein

Laktosebelastung ist meines

teneinnahme daher vor ihr zu

sehr isolierter Mensch. Gleich-

Erachtens keine Erklärung für

verheimlichen, was ihre Ängste

zeitig litt sie sehr unter dem

die massive gastrointestinale

verschlimmerte.

Doppelleben ihres Mannes.

4

87

4.2 • Somatoforme Störungen in der ICD-10

Ähnlich war die Situation

sie sich sowohl beruflich als

dazu, dass ihre Angst, an einer

am Arbeitsplatz, wo sie sich –

auch privat in einer ausweg-

schwerwiegenden körperlichen

wie ihre E-Mail (7 Box 4.7) zeigt

losen Situation, die für sie eine

Krankheit zu leiden, zurückging

– einer hohen Stressbelastung

Dauerbelastung darstellte

und sie die bisher eingenom-

ausgesetzt fühlte. Ihr Arbeits-

und sich anscheinend in ihren

menen angstlösenden Medika-

gebiet war ständig ausgeweitet

Reizdarmbeschwerden äußer-

mente schrittweise abbauen

worden, was aber auch damit

te. Den Beweis dafür lieferte

konnte. Auch schaffte sie es,

zusammenhing, dass sie neue

der allmähliche Rückgang der

sich am Arbeitsplatz besser zu

Aufgaben mit Begeisterung

Beschwerden oder zumindest

wehren und abzugrenzen, was

übernahm und teilweise über-

deren Bedrohlichkeit, nachdem

zu einer besseren Beziehung zu

zeugt war, dass nur sie be-

sich wenigstens die Arbeitssi-

Vorgesetzten und Mitarbeitern

stimmte Aufgaben zuverlässig

tuation etwas entspannt hatte.

führte. Trotzdem fühlte sie sich

erledigen könne. Dies führte

Sie begann, sich dort abzu-

oft bedrückt und hoffnungslos

dazu, dass bei Ferien- oder

grenzen und neue Aufgaben

und spielte gar mit Suizid-

Krankheitsabwesenheit ihre

abzulehnen.

absichten. Mir wurde mit der

Arbeit liegen blieb, es sei denn,

Hintergrund ihrer Proble-

Zeit klar, dass mir eine wichtige

sie erledigte sie von zu Hause

matik war, dass sie in den Nach-

Rolle als »Klagemauer« und

aus, was sie auch oft tat. (Sie

kriegsjahren (in der Schweiz)

unterstützender Partner zukam,

war immer erreichbar.)

als Einzelkind eines jüdischen

ohne dass sie eine bedeutende

Ihren beruflichen Stress

Kaufmannes, der starb, als sie

Änderung ihrer Situation er-

konnte sie selbst erkennen,

erst 13 Jahre alt war, aufwuchs.

wartete.

erlebte sich diesem aber hilf-

Sie hatte sich als Kind daher

Nach einer großen Krise

los ausgeliefert, da ihre Vor-

benachteiligt und als Außen-

kamen auf mein Drängen hin

gesetzten und Kollegen kein

seiterin gefühlt. Ihre Mutter

Paargespräche zustande, die

Verständnis zeigten. Sie fühlte

erlebte sie als sehr einengend,

eine gewisse Klärung, aber auch

sich auch diskriminiert und

überbehütend, aber auch ab-

neue Belastungen brachten. Es

ausgegrenzt, was allerdings

lehnend. Zudem vermutete sie,

wurde deutlich, wie gespalten

mit ihrer Tendenz, sich abzu-

dass sie in ihrer Pubertät sexuell

ihre Gefühle für ihren Ehemann

sondern und nicht an sozialen

missbraucht worden sei, konnte

waren; der Angst, ihn zu ver-

Anlässen der Abteilung teil-

sich aber an keine Details er-

lieren (unfähig, allein zu sein),

zunehmen, zusammenhing.

innern. Sie glaubte aber, dass

standen starke Hassgefühle

Ein Stellenwechsel kam für

dies der Grund sei, weshalb

gegenüber, die sie impulsiv

sie mit 55 Jahren nicht mehr

sie eine Abscheu gegen oralen

äußerte. (Mit diesem impulsiven

infrage, wie sich durch eine

Geschlechtsverkehr habe.

Verhalten hatte sie die erwähn-

längere erfolglose Stellensuche

Die mehrjährige, aufde-

te Krise provoziert.)

bestätigt hatte. Daher fühlte

ckende Psychotherapie führte

k F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung

Unter den somatoformen Störungen im engeren Sinne sind die akuten somatoformen autonomen Funktionsstörungen wohl am häufigsten, in der Regel aber unproblematisch. Dazu ge-hören z. B. funktionelle Brust- oder Bauchschmerzen (z. B. in Form von Verstopfung oder Durchfall). Es sind meist vorübergehende Beschwerden, denen aktuelle (bewusstseinsnahe) Belastungen (Sorgen, Angst, Konflikte) zugrunde liegen und deshalb kaum zur Konsultation eines Psychotherapeuten führen. In den meisten Fällen reicht eine Abklärung durch den Hausarzt oder einen entsprechenden Spezialisten, z. B. einen Kardiologen bei einer paroxysmalen (anfal sweisen) Tachykardie, aus. Die Beschwerden können allerdings einen chronischen Verlauf nehmen, wenn ihnen – wie in 7 Fallbeispiel 4.1– unlösbare Konflikte zugrunde liegen. Auch zu lange und potenziell schädliche Behandlungen am falschen Ort können die Symptomatik verschlimmern, wie wiederum 7 Fallbeispiel 4.1 zeigt. Typisch ist die lange, erfolglose Suche nach einer somatischen Ursache der Beschwerden, weil die Patientin überzeugt war, ein un-88

Kapitel 4 • Konzept der somatoformen Störungen

Box 4.7: E-Mail von Birgit mit Reizdarm und Erschöpfung

Es war gestern sicherlich nicht förderlich, zehn Stunden zu arbeiten. Denn außer einer kleinen Mittagspause arbeite ich jeden Tag pausenlos, ohne 10–20 min Pause, die sich die anderen gönnen. Und das, weil ich im Moment oder seit Langem und noch sehr lange vollkommen überlastet bin.

Wir bekamen heute eine neue Mitarbeiterin. Wer schulte sie im Eiltempo und richtete alles so ein, dass die Dame alles sofort griffbereit hatte und sich gut aufgehoben fühlte? ICH.

erkanntes körperliches Leiden zu haben. Eine psychische Ursache wol te sie nicht in Betracht 4

ziehen und war nur widerwillig bereit, schließlich einen Psychiater aufzusuchen.

Die in 7 Fallbeispiel 4.1 dargestel ten Beziehungsstörungen (Unfähigkeit allein zu sein, Impulsivität, Spaltung) können bei in der Kindheit traumatisierten Patienten häufig beobachtet werden. Sie sind typisch für die BPS, kommen aber auch bei somatoformen Störungen vor. Der Zusammenhang mit der strukturellen Dissoziation wurde bereits in 7 Abschn. 3.3 erwähnt.

Das spezielle Beziehungs- und Bindungsverhalten wird in 7 Kap. 4 ausführlich behandelt.

Nicht immer sind die aktuellen Belastungen bewusstseinsnahe und vorübergehend. So

zeigen 7 Fallbeispiel 4.1 und 7 Fallbeispiel 5.2, dass die Betroffenen zuerst nach einer körperlichen Ursache suchen, obwohl der meist wechselhafte Verlauf der Symptome ein Hinweis wäre, dass die Symptome belastungsabhängig sind. Eine solche Modulation ist allerdings wie in diesen zwei Fällen oft zunächst nicht sichtbar, weil die Patienten bedingt durch die zahlreichen ständigen Belastungen unter einer Dauerspannung stehen. Erst später, wenn die Belastungen kleiner geworden sind, können sie den Zusammenhang zwischen Stress und Beschwerden beobachten, wie es in 7 Fallbeispiel 5.2 eindrücklich der Fall war.

Ist den Betroffenen der Grund für z. B. eine paroxysmale Tachykardie oder ein Hyperventilationssyndrom nicht bewusst, kann dies Angst machen. Sie fürchten, an einer Herz- oder Lungenerkrankung zu leiden, was die Symptomatik verschlimmert, weil dies in einen Teufelskreis von zunehmender Angst und vermehrtem Herzklopfen führt, was die Angst wiederum verstärkt (7 Abb. 2.10).

k F51.0 Nichtorganische Insomnie

Ein ähnlicher Teufelskreis spielt sich bei den psychophysiologisch bedingten Ein- und Durchschlafstörungen ab. Vor lauter Angst, nicht einschlafen zu können, geraten die Betroffenen in einen Erregungszustand. Dies geschieht umso ausgeprägter, wenn ihnen das rechtzeitige Einschlafen und genügend Schlaf besonders wichtig scheinen, weil ihnen am nächsten Tag besondere Anforderungen bevorstehen, z. B. eine Prüfung, ein Vortrag oder eine ungewohnte Reise. Bedingt durch die Angst und verstärkt durch die ohnehin bestehende Spannung kommt es zu einem erhöhten Erregungszustand (»Hyperarousal«), der gekennzeichnet ist durch emotionale Erregung, kognitive Überaktivität (Gedankenkreisen) und körperliche Anspannung verbunden mit vegetativer Übererregung (Adrenalin- und Cortisonausschüttung). Dies verhindert das Einschlafen bzw. führt zu nächtlichem Erwachen mit längeren Wachphasen oder zu vorzeitigem Erwachen am Morgen. Das heißt, es triff genau das ein, was befürchtet wurde, sodass künftig die Angst, nicht schlafen zu können, noch größer wird.

Dieser Teufelskreis von verzögertem Einschlafen und zunehmender Erregung ist nicht

leicht zu durchbrechen. Wichtig ist, dass den Betroffenen klargemacht wird, dass das Einschlafen nicht bewusst erzwungen werden kann, sondern in einer entspannten Haltung einfach geschehen muss. Eine Schulung in schlafhygienischen Maßnahmen in Form einer kognitiven 4

89

4.2 • Somatoforme Störungen in der ICD-10

Verhaltenstherapie kann hilfreich sein, z. B. der Einsatz von Ablenkung in Form von beruhigender Musik, Lesen oder gedanklichem Durchgehen positiver Ereignisse. Auch klassische Entspannungsübungen wie autogenes Training und progressive Muskelentspannung oder

andere entspannende Aktivitäten (z. B. abendlicher Spaziergang, Lesen im Bett) können eingesetzt werden. Entscheidend ist, dass die Gedanken von angstmachenden oder aufregenden Ereignissen des kommenden Tages abgelenkt werden.

k F45.0/1 Somatisierungsstörungen

Bei chronischen Schmerzstörungen sind den Patienten die zugrunde liegenden Konflikte in der Regel nicht bewusst und werden sogar vehement negiert. Trotz mehrfacher erfolgloser Abklärung beharren Patienten hartnäckig darauf, dass dem Leiden eine somatische sie Ursache zugrunde liegen müsse, wie 7 Fallbeispiel 4.1 zeigt.

Bei den – eher seltenen – Somatisierungsstörungen ist diese hartnäckige Weigerung des Akzeptierens, dass keine körperliche Ursache der Beschwerden vorliegt, ein wichtiges diagnostisches Merkmal und verunmöglicht meist eine Psychotherapie. Diese Patienten leiden über mindestens zwei Jahre an verschiedenen, häufig wechselnden Symptomen. (Bei mindestens sechs Symptomen liegt das Vol bild vor, ICD-10-Code F45.0; sind die Kriterien nur teilweise erfül t, liegt eine undifferenzierte Somatisierungsstörung vor, ICD-10-Code F45.1). Dies führt zu vielen Arztkonsultationen und einer entsprechenden Beeinträchtigung im Al tag. Hintergrund dieser Schwierigkeit, dem Arzt Glauben zu schenken, ist ein lebensgeschichtlich bedingter Mangel an Vertrauen. Die Betroffenen fühlen sich nicht ernst genommen, leichtfertig als Hypochonder oder gar Simulanten abgestempelt (7 Fallbeispiel 6.4; mehr darüber in 7 Kap. 9).

k F45.2 Hypochondrische Störungen

Bei den hypochondrischen Störungen (7 Abschn. 2.5) ist der Anlass zur Sorge, an einer ge-fährlichen Krankheit zu leiden, oft ein normales körperliches Phänomen wie Schwitzen, Herzklopfen oder Haarausfal , das fälschlicherweise als Ausdruck einer bedrohlichen Störung fehl-interpretiert wird. Hier stehen die ängstliche Beobachtung des Körpers und die übertriebene, krankhafte (eigentlich wahnhafte) Überzeugung, an einer gefährlichen Krankheit (z. B. einem Hirntumor bei banalen Kopfschmerzen) zu leiden, als Symptom im Vordergrund (7 Fallbeispiel 2.3). Ist die Krankheitsüberzeugung wenig fixiert, eignet sich das Modell der somatosensorische Verstärkung (7 Abb. 7.3) zur Erklärung der Beschwerdenentwicklung und bietet Ansatzpunkte für eine kognitive Verhaltenstherapie (7 Abschn. 7.3).

5

91

Hintergründe

somatoformer Störungen:

Stress- und Konfliktmodell

5.1

Krankmachender Stress – 92

5.2

Schützende und belastende

Persönlichkeitsmerkmale – 94

5.2.1

Stressfördernde Persönlichkeitsmerkmale – 96

5.2.2

Vermeidung von Abhängigkeit als Stressor – 97

5.2.3

Bindungstheorie: Entwicklung der Bindungsfähigkeit – 98

5.2.4

Einschätzung des Bindungsverhaltens – 100

5.3

Muster emotionaler Konflikte – 101

5.4

Chronische unlösbare oder unerkannte

Belastungssituationen – 103

5.5

Typische Beziehungsmuster als Ursache

»unlösbarer« Konflikte – 111

5.6

Bedeutung der Kindheit – 113

5.6.1

Retrospektive Untersuchungen an erkrankten

Personen – 114

5.6.2

Prospektive Untersuchungen an Gesunden – 115

5.6.3

Ergebnisse von Tierversuchen zum Bindungsverhalten – 116

5.6.4

Eigene Untersuchungen – 116

5.7

Schuld und Scham – 117

Literatur – 119

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_5, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

92

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

5.1

Krankmachender Stress

z Stressmodelle: Entstehung und Wahrnehmung von Stress

Das dreidimensionale Stressmodell von Robert Karasek und Töres Theorell (. Abb. 5.1) be-leuchtet drei wichtige Aspekte für die Entstehung von übermäßigem (krankmachendem)

Stress. Dies kann geschehen, wenn an einen Menschen einerseits hohe Anforderungen gestel t werden, er zur Lösung seiner Aufgaben aber wenig soziale Unterstützung erhält und selbst wenige Möglichkeiten hat, die Belastung zu regulieren.

Ein zweites Model , die Balance (Gleichgewicht) von Aufwand und Ertrag bzw. Befriedigung oder Belohnung (7 Abb. 2.3) wurde bereits in 7 Abschn. 2.1 als Erklärung für die Entwicklung eines Burnouts beschrieben. Dort wurde darauf hingewiesen, dass die subjektiven und 5

objektiven Anforderungen sowie zusätzlichen Belastungen (Stressfaktoren) als modulierende Faktoren beim Ausbrennen eine Rolle spielen. Das komplexe Zusammenspiel von modulierenden Faktoren ist in 7 Abb. 2.4 dargestel t.

z Zunahme von Stress in unserer Gesellschaft

Als Illustration für die erbarmungslose Beschleunigung von Prozessen in der Arbeitswelt wird gerne das Bild von Charlie Chaplin in dem Film Modern Times verwendet, das zeigt, wie er hilflos mit den sich immer schneller drehenden Rädern kämpft, an denen er Schrauben anziehen sol te und deren Drehgeschwindigkeit er nicht regulieren kann. Auch ist niemand da, der ihm helfen würde, indem er z. B. die Drehgeschwindigkeit reduziert. Der Film ist zwischen 1933 und 1936 entstanden, doch gehen die aktuellen Entwicklungen in der Wirtschaft in genau diese Richtung: Personal und materielle Ressourcen werden immer optimaler und rationeller eingesetzt, um Kosten zu sparen. So vergrößerte ein bekannter Großverteiler zwar seine Ver-kaufsfläche innerhalb von vier Jahren um 3 %, der Personalbestand schrumpfte aber in der gleichen Zeit um 3 %.

Oft sind die Veränderungen noch drastischer: Eine Patientin die über Schulter-Arm-Beschwerden klagte, berichtete, dass trotz kräftig steigender Umsätze an ihrem Arbeitsplatz in einem Selbstbedienungsrestaurant der Personalbestand von sechs auf vier Mitarbeiter reduziert wurde. Diese wurden je nach Arbeitsanfall flexibler eingesetzt, einmal an der Kasse, einmal zum Nachfüllen der Waren oder zur Entsorgung des schmutzigen Geschirrs. Auch Pflegeberufe sind von dieser Entwicklung nicht verschont, obwohl die Pflegequalität darunter leidet.

Krankenschwestern müssen ihre Leistungen minutiös erfassen, und die Zeit für einzelne Ver-richtungen ist normiert. Zeit für eine kleine Pause oder ein »Schwätzchen« mit einem Patienten fehlt. Dadurch wird die Arbeit aber unbefriedigender, denn das Ausfüllen von Formularen und Verfassen von Berichten kostet immer mehr Zeit, die für die Arbeit am Patienten fehlt.

Das Gleiche gilt für Postboten oder Kuriere. Die Uhr tickt ständig vor ihren Augen und misst die Zeit, die sie für jede Aufgabe gebraucht haben. In einem Callcenter einer Krankenkasse hingen zwei große Anzeigen an der Wand: Die eine zeigte, wie viele Anrufende in der War-teschleife sind (es durften höchstens fünf sein), die andere, wie lange diese schon warten (Ziel war höchstens drei Minuten). Den Personalverantwortlichen war aufgefallen, dass die Leute in dieser Abteilung besonders oft wegen Krankheit fehlten. Nachdem die Anzeigen entfernt und damit der Zeitdruck gesenkt worden waren, besserte sich die Situation.

Doch nicht alle Arbeitgeber zeigen so viel Herz für ihre Mitarbeiter. Die Produktivität und die Gewinnoptimierung sind oberste Prinzipien in den meisten Wirtschaftszweigen ge-93

5

5.1 • Krankmachender Stress

Anforderungen

gering

hoch

g

niedrige

Morbidi-

tätsrate

Regulierbarkeit

gering

soziale Unterstützun

hohe

Morbidi-

gering

tätsrate

. Abb. 5.1 Dreidimensionales kognitives Stressmodell. (Modifiziert nach Karasek u. Theorell 1990, aus Buddeberg u. Willi 1998)

worden, wo viele in einem mörderischen Konkurrenzkampf miteinander stehen, der sogar tödlich enden kann. Mitarbeiter werden nach harten Kriterien bezüglich ihrer employability eingestuft, die sich an deren Beitrag zur Steigerung der Produktivität orientiert. Beschäftigte, die als weniger produktiv eingestuft werden wie etwa ältere Personen, Frauen (vor allem mit schulpflichtigen Kindern) und Personen mit einem physischen oder psychischen Handicap, werden bei nächster Gelegenheit entlassen, wie Untersuchungen der Schultheis und Schulz (2005) gezeigt haben. Dass gerade diese Arbeitsphilosophie und dieser Führungsstil Leute krankmachen, wird ausgeblendet.

Gemäß dem Stressreport Deutschland 2012 (Lohmann-Haislah 2012) arbeitet jeder zweite Befragte (52 % von mehr als 17.000 befragten Arbeitnehmern) unter starkem Termin- und Leistungsdruck. Knapp 60 % der Befragten gaben an, verschiedene Aufgaben gleichzeitig be-treuen zu müssen. Fast jeder Zweite (44 %) wird bei der Arbeit durch Störungen wie Telefonate und E-Mails unterbrochen. Weil für 47 % der Beschäftigten Ruhepausen nicht in den Arbeits-ablauf passen oder sie nach eigenem Bekunden zu viel Arbeit haben (38 %), lässt jeder Vierte (26 %) die Pause ausfallen. Insgesamt 64 % der Beschäftigten arbeiten auch am Samstag, 38 %

an Sonn- und Feiertagen, rund ein Sechstel mehr als 48 Stunden pro Woche. Dies führt dazu, dass 40 % der Befragten arbeitsbedingt nur selten oder nie Rücksicht auf familiäre oder private Interessen nehmen können. Diese Arbeitsbelastungen führen laut dieser Studie immer öfter zu Krankheiten. Klagten 2006 noch 43 % über Rückenschmerzen, waren es 2012 bereits 47 %.

Stressbedingte Kopfschmerzen nahmen von 30 auf 35 % zu, die Anzahl der von nächtlichen Schlafstörungen Geplagten stieg von 20 auf 27 %.

z Ausweglose Situationen belasten

Die Kontrollierbarkeit einer Situation ist ein zentrales Element beim krankmachenden Potenzial von Stress. Erscheint die Situation ausweglos, weil die Belastung die eigenen Bewältigungs-möglichkeiten überfordert und es keine Möglichkeit gibt, der belastenden Situation zu entkom-men, reagiert der Körper mit Krankheitssymptomen. Deshalb ist das Gefühl oder die Erfah-94

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

rung, Situationen (das Leben) kontrollieren und bewältigen zu können, ein wichtiges Element salutogenetischer Konzepte (7 Abschn. 5.2). Das Gleiche gilt für Probleme in Beziehungen.

Viele Patientinnen mit somatoformen Störungen (besonders FMS) stecken in unbefriedigenden Partnerschaften, aus denen sie keinen Ausweg sehen (7 Fallbeispiel 2.1 und 7 Fallbeispiel 4.1). Nicht selten wird die Belastung gar nicht wahrgenommen (7 Fallbeispiel 1.2).

z Reaktionen des Körpers auf Stress

Der Organismus reagiert auf eine als bedrohlich und unbeeinflussbar erlebte Situation automatisch mit einem tief verwurzelten, primitiven (mit dem Verhalten von Tieren vergleichbaren) Kampf-Flucht-Verhalten ( fight-fligh t): körperlich durch Ausschüttung von Cortison und Noradrenalin, was eine Erhöhung von Blutdruck und Herzfrequenz und weitere Symptome zur 5

Folge hat (7 Box 5.1), und psychisch durch Fixierung der Wahrnehmung auf das als bedrohlich erlebte Problem gepaart mit Gefühlen von Hilflosigkeit, Unsicherheit und Angst.

Stressbedingte Krankheiten sind die Folgen dieser Veränderungen einerseits in der Produktion von Cortison, welches das Herzkreislauf- und das Immunsystem sowie den Nahrungs-stoffwechsel beeinträchtigt, und andererseits der vegetativen Übererregung, die unter anderem zu schlechter Hautdurchblutung und einer Hemmung der Funktionen des Magen-Darmtrakt

führt. Eine Reihe von Krankheiten wird durch eine anhaltend hohe Stressbelastung begünstigt (Tsigos und Chrousos 2002). Beim FMS konnten Anzeichen für eine anhaltend hohe Stressbelastung sowohl mit Untersuchungen des Cortisoltagesverlaufs als auch den veränderten Reaktionen des vegetativen Nervensystems gezeigt werden.

5.2

Schützende und belastende Persönlichkeitsmerkmale

Belastungen durch neue Herausforderungen gehören zum Leben. Entscheidend für das Wohlbefinden ist, wie Patienten damit umgehen. Fühlen sie sich neuen Situationen gewachsen, engagieren sie sich gerne dafür oder suchen gar die Herausforderung durch neue Aufgaben, dann verursachen diese keinen übermäßigen Stress, sondern wirken im Gegenteil belebend.

Scheinen ihnen Belastungen oder neue Aufgaben aber sinnlos und nicht zu bewältigen, so können sie müde oder krankmachen, vor allem wenn sie keine Unterstützung erhalten oder nicht in der Lage sind, Hilfe in Anspruch zu nehmen. Neurophysiologisch sind die Auswirkungen akuter oder chronischer Stressbelastungen gut belegt, doch reagieren nicht alle Menschen gleich auf einen Stressor (z. B. Examensangst), sondern schützende (salutogenetische) Persönlichkeitsmerkmale können dessen krankmachende Wirkung abfedern. Antonovsky (1987) beschrieb eine Lebenseinstel ung, die vor Krankheit schützt, als sense of coherence (»Gefühl der Kohärenz«). Sie umfasst das Gefühl, dass Situationen verstanden ( comprehensibility), bewältigt ( manageability) und als sinnvoll erlebt ( meaningfulness) werden können. Diese Überzeugung geht mit einem stabilen und anhaltenden Selbstvertrauen einher und bewirkt, dass jemand seine innere und äußere Umwelt nicht als bedrohlich oder übermäßig »stressig« erlebt.

Ein verwandtes Konzept ist jenes der hardiness (Abgehärtetsein), das mit etwas anderen Begriffen das Gleiche beschreibt. Kobasa (1982) erläutert diese Einstel ung anhand der drei C: Dazu gehören ein Engagement im Leben, das dieses bedeutend macht ( commitment), eine Überzeugung der Kontrollierbarkeit von Ereignissen ( control) und ein Bedürfnis nach Herausforderung ( chal enge). Aus dieser Perspektive sind Veränderungen und neue Belastungen im Leben ( Stressoren) keine Bedrohung von Sicherheit und Stabilität, sondern Chance und Ansporn für persönliches Wachstum.

95

5

5.2 • Schützende und belastende Persönlichkeitsmerkmale

Box 5.1: Reaktionen auf Stress

5 Körperliche Reaktionen

– Kurzfristig

- »Grundloses« Schwitzen an Achseln, Händen, Kopf, Rumpf

- Trockene Kehle oder Mund

- Schnellere und flachere Atmung, Atemnot

- Erhöhter Puls, Herzklopfen, Schwindel, Herzstechen, erhöhter Blutdruck

- Durchblutungsstörungen, kalte Hände oder Füße

- Magenschmerzen (Krämpfe), verlangsamte Magenaktivität

- Stuhldrang oder Durchfall

- Angespannte Muskulatur in Armen und Beinen

- Auslösung allergischer Reaktionen wie Asthma oder Ekzeme

- Migräneanfälle

– Langfristig

- Chronische Kopfschmerzen

- Tinnitus

- Verspannungen im Gesicht, zusammengebissene Zähne

- Verspannungen oder Schmerzen an Nacken, Schultern und Rücken

- Schlafstörungen, chronische Müdigkeit, rasche Erschöpfung

- Schmerzen in der Brust

- Erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Störungen (z. B. Hypertonie)

- Erhöhtes Risiko für Diabetes mellitus und Übergewicht

- Übersäuerung des Magens, erhöhtes Risiko für peptisches Magenulcus

- Verdauungsprobleme (Obstipation)

- Sexuelle Störungen (Libidoverlust, Impotenz)

- Erhöhte Krankheitsanfälligkeit wegen Beeinträchtigung des Immunsystems

5 Kognitive Stresssignale

– Beeinträchtigte Wahrnehmung (Sehen oder Hören)

– Verringertes Schmerzempfinden

– Entscheidungsprobleme

– Abschweifende und negative Gedanken, Unkonzentriertheit

– Gedächtnisschwäche, Vergesslichkeit

– Gleichgültigkeit und Kontrollverlust

– Psychische StresssignaleKurzfristig

- Gereiztheit, Ungeduld, Überempfindlichkeit

- Nervosität, Angstzustände

- Wut, Aggressivität

– Langfristig

- Generelle Unzufriedenheit

- Lustlosigkeit, fehlender Antrieb

- Depression: Niedergeschlagenheit, Pessimismus, Selbstzweifel

- Gefühl der Hilflosigkeit und Überforderung

- Gefühl der Isolation und des Alleinseins

Das dreidimensionale Stressmodell von Karasek und Theorell (. Abb. 5.1) nennt Bedingungen, die klar das Gegenteil davon darstellen: Dysstress entsteht, wenn Situationen nicht bewältigbar scheinen, weil die Betroffenen wenig Kontrolle darüber haben, auch wenig Unterstützung erfahren und die Anforderungen an ihre Möglichkeiten zu übersteigen. Allerdings fehlt in diesem Konzept die Sinnfrage, die das Engagement beeinflusst, aber auch zur Überforderung beitragen kann. Das aus der Überforderung resultierende Ausbrennen (Burnout) betrifft nämlich im Besonderen Menschen, die sich ihrer Aufgabe (meist im sozialen Bereich) 96

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

mit hohem Engagement (Feuer der Begeisterung) widmen. Sind sie einmal erschöpft, schlägt ihr hohes Pflichtbewusstsein in mangelnde Einfühlung und Gleichgültigkeit oder aber Gefühle des Versagens um (7 Abschn. 2.1).

5.2.1 Stressfördernde Persönlichkeitsmerkmale

In 7 Abschn. 2.1 wurde das Risiko der Selbstüberforderung erwähnt und die Frage aufgeworfen, ob Menschen in Helferberufen besonders anfällig für Burnout seien. Die dort erwähnten Persönlichkeitsmerkmale werden im Folgenden ausführlich beschrieben. Ähnliche Verhaltensmuster wurden schon vor Jahren bei verschiedenen (auch entzündlichen oder degenerati-5

ven) rheumatischen Erkrankungen, weiteren psychosomatischen Leiden (z. B. Colon irritabile, Kopfschmerzen) und auch bei Krebspatienten beobachtet, was belegt, dass diese nicht für eine bestimmte Erkrankung spezifisch sind und somit der Begriff der Schmerzpersönlichkeit irreführend ist.

Patienten mit rheumatoider Arthritis wurden als aufopfernd, masochistisch, kühl, introvertiert, moralisierend, überangepasst, gewissenhaft, scheu, gehemmt und perfektionistisch, aber auch als rigid, stur und rechthaberisch beschrieben (Smythe 1972; Baum 1982). Ihre Überaktivität und ihr großes Interesse für Sport wurden als Mittel der Aggressionsabfuhr gesehen.

Eine Reihe von auffälligen Eigenschaften sollen schon vor Ausbruch der Krankheit vorhanden gewesen sein: Abhängigkeit, Unreife, Insuffizienzgefühle (Gefühle des Ungenügens und der Minderwertigkeit), Schwierigkeiten im Umgang mit der Umgebung und Hemmung des Ge-fühlsausdrucks, vor allem bezüglich Wut und Ärger. Allerdings würden sie diese Probleme hinter einer Fassade von Unabhängigkeit, Selbstsicherheit, Selbstbeherrschung und Dominanz zu verbergen suchen. Dieser Konflikt drücke sich unter anderem in ihrem Verhalten bezüglich Arbeit und Verantwortung aus, wo sie entweder weit mehr Verantwortung übernähmen, als sie verkraften könnten, und so dazu neigten, sich zu überlasten, oder aber ihre Abhängigkeit und Unfähigkeit zeigten, indem sie sich völlig weigerten, Verantwortung zu übernehmen und sich ganz auf die Anleitung durch andere verließen. Die Bedeutung dieser Merkmale, die Ähnlichkeiten mit der Tendenz zur Selbstüberforderung und einer Gefährdung für Burnout erkennen lassen, wurden angezweifelt, mit der Begründung, dass die meist retrospektiv erhobenen Befunde von beschränkter Aussagekraft seien.

Sehr ähnliche Persönlichkeitseigenschaften wurden auch von verschiedenen Forschern

bei Krebspatienten beschrieben (z. B. Hürny und Adler 1981). Es sind wiederum Merkmale wie Verdrängung und Verleugnung von Problemen, verminderte Selbstwahrnehmung und

Selbstbeobachtungsfähigkeit, Hemmung im Gefühlsausdruck (Ärger und Wut), Tendenz zur Selbstaufopferung und Selbstbeschuldigung, Hang zu einem starren konformen Lebensstil, Autoritätsgläubigkeit und Religiosität, übermäßige Realitätsorientierung, flache, verwundbare zwischenmenschliche Beziehungen, gehemmte Sexualität, hohes ethisch-moralisches Selbst-konzept und eine Neigung zu Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung. Auch hier wird darauf hingewiesen, dass der Wert dieser Beobachtungen durch das Fehlen von prospektiven Studien eingeschränkt sei und die mangelnde Spezifität dieser Befunde betont.

Im Zusammenhang mit der Beschreibung der Persönlichkeitszüge von Rückenschmerz-

patienten prägte die Arbeitsgruppe der Kampagne »BACK in time« (Keel et al. 1998), mit der die Chronifizierung von unspezifischen Rückenschmerzen durch Schulung von Hausärzten bekämpft werden sol te, den Begriff der Tendenz zur Selbstüberforderung (7 Box 5.2), der eine Reihe der oben beschriebenen Merkmale umfasst.

5

97

5.2 • Schützende und belastende Persönlichkeitsmerkmale

Box 5.2: Tendenz zur Selbstüberforderung

5 Leistungsorientierung: Perfektionismus, Verausgabung, Kritikangst, wenig Erholung 5 Selbstwertprobleme: Anerkennung von Leistung abhängig, Selbstentwertungstendenz 5 Konfliktleugnung: Harmonisierungsbedürfnis, vermeidendes Verhalten in Konfliktsituationen 5 Aggressionshemmung: Geringes Durchsetzungsvermögen, Überanpassung, übermäßige Hilfsbereitschaft

5 Vermeiden von Abhängigkeit: Mühe, Hilfe in Anspruch zu nehmen oder Schwäche zu zeigen 5 Alexithymie: Unfähigkeit, vor allem unangenehme Gefühle wahrzunehmen und auszudrücken 5.2.2 Vermeidung von Abhängigkeit als Stressor

Ein ähnliches Muster, wurde mit dem Konzept Vermeidung von Abhängigkeit (counterdependency; Nemiah 1981; Joplin et al. 1999) beschrieben, das sich teilweise mit jenem der sozialen Erwünschtheit (Crowne und Marlowe 1960) überschneidet. Es umfasst ebenfal s die Aspekte

»übermäßige Hilfsbereitschaft«, »Konfliktleugnung« und »Pflichtbewusstsein«, gleichzeitig aber auch eine Tendenz zur Leugnung psychischer Probleme. Als Grund für diese Verleugnungstendenz wurde infolge von Untersuchungen an chronischen Schmerzpatienten ange-

nommen, dass diese Angst hätten, mit ihren somatischen Symptomen nicht ernst genommen und voreilig als »nur« psychisch krank abgestempelt zu werden. Allerdings haben diese Ver-leugnungstendenzen tiefere Wurzeln, indem Überanpassung und Konfliktleugnung aus Angst vor aggressiven Auseinandersetzungen eine wichtigere Rolle spielen. Studien zeigten überein-stimmend, dass eine hohe Ausprägung von sozialer Erwünschtheit mit höherer Schmerzintensität und der Betonung körperlicher Beschwerden und Verneinung psychischer Probleme (Angst, Depression) einhergeht (Meredith et al. 2007).

Das Konzept der Vermeidung von Abhängigkeit (counterdependency) als zentrales Prob-

lem wurde basierend auf der Bindungstheorie (Bowlby 1979) entwickelt. Diese definiert drei Hauptkategorien von Bindungsverhalten: (1) sicher (secure), (2) ängstlich-ambivalent (anxi-ous-ambivalent) und (3) vermeidend (avoidant), wobei letzteres Verhalten weitgehend dem Konzept der counterdependency entspricht. Der sichere Bindungsstil wurde auch als interdependent beschrieben, d. h., die Abhängigkeiten sind wechselseitig und flexibel. Es besteht ein solides Vertrauen in die Verantwortlichkeit des Gegenübers, wenn ein Bedürfnis nach Unterstützung besteht. Menschen mit ängstlich-ambivalentem Bindungsstil (overdependent) sind überzeugt, dass bei Bedarf (in der Not) andere nicht zu Verfügung sind, was sich in einem überhöhten Sicherheitsbedürfnis, das von außen eingefordert wird (anklammerndes, abhängiges Verhalten), äußert.

Der vermeidende Bindungsstil entspricht wie erwähnt der Vermeidung von Abhängigkeit, die wie folgt definiert wurde:

» Die Betroffenen glauben, in Stresssituationen sei niemand verfügbar, das Individuum bilde eine Insel für sich selbst und sei für sich selbst verantwortlich, d. h. müsse für sich selbst sorgen bezüglich Gesundheit und Wohlergehen. Als Folge würden die Betroffenen übermäßig in die Arbeit investieren, auch in der Annahme, niemand anderes könne diese so gut erledigen wie sie selbst. Dabei wehrten sie sich gegen angebotene Hilfe oder Unterstützung und manövrier-ten sich in Selbstisolation. Sie zeigen forcierte Selbstständigkeit. Sie verlassen sich nur auf sich selber. « (Joplin et al. 1999)

98

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Das Verhaltensmuster der Vermeidung von Abhängigkeit wurde von Bowlby (1979) noch in folgende zwei Unterkategorien geteilt, die das Verständnis der bei Schmerzpatienten gefunde-nen besonderen Bindungs- und Verhaltensmuster erleichtern: Die zwanghafte Selbständigkeit (compulsive self-reliance) beschreibt ein Bindungsverhalten, das sich als Reaktion auf einen ängstlich-ambivalenten Bindungsstil entwickelt hat. Die eigenen Bindungswünsche werden unterdrückt, um sich vor der Enttäuschung (Frustration) durch Ablehnung oder eine erneute Trennung zu schützen. Die Betroffenen verlassen sich nur auf sich selbst und vermeiden Ab-hängigkeit.

Die zwanghafte Fürsorglichkeit (compulsive care-giver) beschreibt ein mit dem obigen Verhalten (compulsive self-reliance) häufig verknüpftes Muster, das (unbewusst) dazu dient, durch die Fürsorge für andere bei sich selbst Empfindungen des Versorgtwerdens auslösen zu 5

können bzw. diese zu kompensieren. Es wurde vermutet, dass die beiden Verhaltensweisen der Abwehr von Ängsten und Schuldgefühlen, überhaupt derartige Wünsche zu empfinden und

auszudrücken, dienen. Sie erinnern stark an das zum Burnout führende Verhaltensmuster von Helfern, die Tendenz zur Selbstüberforderung.

Unsicheres Bindungsverhalten gilt als Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen, was in einer Reihe von Untersuchungen belegt wurde (Meredith et al. 2007), die zu dem Schluss kamen, dass dieses mit einer Reihe von ungünstigen Verhaltensweisen für chronische Schmerzpatienten assoziiert sei: Der Schmerz werde von diesen Personen als bedrohlicher erlebt, sie glaubten weniger daran, dass sie angemessene soziale Unterstützung (auch von Therapeuten) erhalten könnten, hätten schlechtere Möglichkeiten, sich im Umgang mit Schmerz selbst zu helfen (geringere Selbsteffizienz), ersuchten andere daher auch weniger um Hilfe, litten mehr unter Stress, Depression und Angst, neigten mehr zum Katastrophisieren und zeigten ungünstige Bewältigungsstrategien wie Verleugnung und Vermeidung der Belastung und der Schmerzen.

Andere Studien (Meredith et al. 2007) belegten, dass die Betroffenen weniger in der Lage sind, sichere therapeutische Bindungen einzugehen, vermehrt negative Reaktionen bei ihren Therapeuten provozieren und so möglicherweise deren Bemühungen sabotieren (7 Kap. 9).

Entsprechend zeigten sie auch schlechtere Behandlungsergebnisse und eine größere Neigung zur Chronifizierung, wenn sie an Schmerzbeschwerden leiden, und waren allgemein anfälliger für negative Stressfolgen.

Bei Patienten mit Müdigkeitssyndrom wurden, wie in 7 Kap. 1 erwähnt, wiederholt die

praktisch gleichen Verhaltensmerkmale beschrieben: »Sie sind perfektionistische, gewissenhafte, hart arbeitende etwas neurotische introvertierte Menschen, mit hohen Erwartungen an sich selber, ständig bestrebt, es den Andern recht zu machen, die sich in der Vergangenheit immer wieder über ihre Grenzen hinaus gefordert hatten« (van Geelen et al. 2007).

5.2.3 Bindungstheorie: Entwicklung der Bindungsfähigkeit

Aus Sicht der Bindungstheorie von Bowlby (1979) – einem modernen Zweig der (psychoanalytischen) Entwicklungspsychologie – bilden die frühen Bindungserfahrungen ein zentrales Element in der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer, insbesondere psychosomatischer Störungsbilder. Das unterschiedliche Bindungsverhalten entwickelt sich durch die Interaktion der sich entwickelnden kognitiven Fähigkeiten mit den Reaktionen der Elternfiguren sowie der jeweiligen Umgebung. Sie prägen die Gefühle und das Verhalten für den Rest des Lebens.

Man geht davon aus, dass Kinder natürlicherweise (aus einem angeborenen Antrieb) die Nähe 5

99

5.2 • Schützende und belastende Persönlichkeitsmerkmale

ihrer Elternfiguren suchen und eine Trennung vermeiden, besonders wenn Gefahr droht. Als Reaktion auf Stressoren wie Müdigkeit, Schmerz, beängstigende Erlebnisse und Trennung von den Elternfiguren setzen Kinder bestimmte Verhaltensweisen (Bindungsmuster) ein, um in die Nähe der Elternfiguren zu gelangen und sich sicher zu fühlen.

Während frühe Bindungsverhalten wie Weinen und Lächeln angeboren sind, handelt es

sich bei späteren Verhaltensmustern um organisierte, unter Einfluss guter Bezugspersonen erlernte Verhaltensmuster, die dazu dienen, die Nähe und das Gefühl der Sicherheit mit den Bezugspersonen aufrechtzuerhalten. Ihre Entwicklung kann durch das Fehlen umsorgender, verlässlicher Bezugspersonen gestört werden. Diese erlernten Verhaltensmuster (Interaktionen) zwischen Säugling bzw. Kleinkind und Bezugspersonen im Zusammenhang mit Stresserfah-rungen führen zu den bereits genannten drei Bindungsstilen, wobei nur der erste als sicher gilt.

Zu Störungen der Vertrauensbasis kommt es, wenn ein Kind sich grundsätzlich nicht oder nur unter bestimmten Bedingungen erwünscht fühlt (7 Fallbeispiel 2.2). Besonders betroffen sind unerwünscht geborene Kinder. Sie werden von ihren Eltern oft gar nicht beachtet, erleben keine positiven, allenfal s negative Reaktionen. Oder das Kind entspricht nicht den Erwartungen der Eltern, weil es das »falsche« Geschlecht hat oder nicht ihren Vorstel ungen z. B. be-züglich Begabung oder Verhalten gerecht wird. Das Gefühl des Unerwünschtseins kann auch dadurch entstehen, dass ein Kind den Eindruck hat, es könne es den Eltern nie recht machen.

Dies trifft bei sehr kritischen Eltern zu, die ihr Kind nie loben und stattdessen Bemerkungen machen wie »Es hätte besser sein können!«, »Gut, aber da ist noch ein Fehler!«, oder bei Eltern, die aus irgendeinem Grund ihre Frustrationen an den Kindern auslassen. Oft werden Kinder wegen Nichtigkeiten beschimpft und hart bestraft, vielleicht einfach, weil die Eltern überfordert, gereizt oder impulsiv sind, nicht selten unter Einfluss von Alkohol. Daraus entwickeln sich bei den Kindern Gefühle von Schuld und Scham (ausführlicher in 7 Abschn. 5.7). Sie nehmen die Schuld auf sich für normale kindliche Verhalten (»Fehler«). Sie beginnen sich als Last und nicht als liebenswert zu fühlen.

Dieses Verhalten und dessen Folgen für das spätere Leben sind in dem Buch Das Drama des begabten Kindes von Alice Miller (1979) eindrücklich beschrieben. Miller zeigt auf, welche Verhaltensmuster ein Kind entwickelt, wenn es von den Eltern nicht jene bedingungslose Liebe und Anerkennung bekommt, die für die Entwicklung eines gesunden Selbstwertgefühls und einer guten Durchsetzungsfähigkeit notwendig wären. Sie deutet das sozial erwünschte, übermäßig aufmerksame und hilfsbereite, jedoch scheinbar normale (»begabte«) Verhalten als Ausdruck der unermüdlichen Suche nach Akzeptanz und damit emotionaler Nähe (»Liebe«).

Die scheinbare Leugnung emotionaler Probleme wird dadurch verstehbar, weil es ja gerade der Wunsch dieser Patienten ist, durch ihr Verhalten Konflikte zu vermeiden und akzeptiert (geliebt) zu werden. Dieser spätere Versuch, allen gefallen zu wollen, ist Ausdruck der Hoffnung, endlich jene Liebe zu erhalten, die sie als Kind vermisst hatten – bei gleichzeitiger Angst, erneut verletzt zu werden. Das süchtige, selbstschädigende Arbeiten und Verhalten dient vermeintlich diesem Ziel, wobei die masochistische Aufopferung auch eine (mehr oder weniger bewusste) Selbstbestrafung beinhaltet, weil die Betroffenen die fehlende Liebe oder die Ausbeutung (den Missbrauch) durch andere als Bestätigung ihrer Minderwertigkeit (nicht liebenswert zu sein) betrachten. Besonders tragisch ist, wenn ein vermeintlich lieber naher Angehöriger (Vater, Bruder, Onkel, Großvater) die Nähe und Abhängigkeit missbraucht und sich als egoistischer Triebtäter entpuppt.

Solche Verhaltensmuster sind bei Borderline- oder Essstörungen weit sichtbarer als bei Erschöpfungs- oder Schmerzsyndromen. Die Betroffenen fügen sich durch Schneiden oder Brennen direkt (bewusst) Schmerzen zu oder quälen sich mit Überessen und anschließendem 100

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

selbstinduziertem Erbrechen. Der Selbsthass ist ihnen sehr bewusst, doch sind sie auch überzeugt, diesen verdient zu haben, wie aus dem Abschiedsbrief der Bulimikerin (7 Box 2.10) her-vorgeht. Pausenloses Arbeiten bis zum Umfallen oder das Weiterarbeiten trotz zunehmender Schmerzen hat allerdings ähnlich masochistische Züge.

Bei Patienten mit Borderline- und somatoformen Störungen finden sich verschiedene (emotionale) Persönlichkeitsanteile gleichzeitig: ein sehr unreifer, der die Nähe sucht und das Alleinsein unter allen Umständen vermeiden will (nicht aushält und die Leere unter Umständen mit selbstschädigenden Verhalten zu füllen versucht), und ein reiferer, der Abhängigkeit fürchtet und vermeidet. Wie in 7 Abschn. 5.5 ausgeführt wird, führt dies dazu, dass sie sich unbewusst Partner suchen, die von ihnen abhängig und ihnen scheinbar unterlegen sind. So trennte sich Verena (7 Fallbeispiel 2.1) mehrfach von ihrem Partner, kehrte aber mehrmals zu ihm zurück, 5

weil sie das Alleinsein nicht aushielt, aber auch das Gefühl hatte, ihr Ehemann brauche sie. Solche Bindungsstörungen stellen eine große Herausforderung für die Psychotherapie dar, da der Therapeut auf die scheinbaren Widersprüche einfühlsam eingehen muss. Deren therapeutische

»Auflösung« ist ein wichtiger Prozess, an dessen Ende das Ziel steht, das Alleinsein ertragen und möglicherweise eine reife, gegenseitige, neue Beziehung eingehen zu können.

Alle diese Merkmale sind, wie bereits ausgeführt, mögliche Ursachen von Selbstüberforderung und Erschöpfung sowie von funktionellen Körperbeschwerden (Schmerzen) aufgrund der hohen Leistungsansprüche an sich selbst bei geringer Fähigkeit, Hilfe in Anspruch zu nehmen oder Forderungen anderer zurückzuweisen. Dabei spielen die erwähnten traumatischen, lebensgeschichtlichen Erfahrungen (wenig Liebe und Zuwendung, körperlicher oder sexueller Missbrauch) eine ähnliche Rolle wie bei anderen psychischen Störungen (Depressionen oder Essstörungen). Sie bilden daher Ansatzpunkte für die Psychotherapie, da es Patienten einleuch-tet, nach Hintergründen der Erschöpfung zu forschen und Wege zu finden, Energie zu sparen.

Die Motivation, kräfteraubende Defensivhandlungen abzubauen, wie in 7 Fallbeispiel 3.8 gezeigt, kann leichter geschaffen werden als die Veränderung von Konflikten in Beziehungen, die oft verleugnet werden, da das Erkennen dieser zu bedrohlich wäre.

5.2.4 Einschätzung des Bindungsverhaltens

Eine Einschätzung des Bindungsverhaltens kann mit einer einfachen Selbstbeurteilungsskala vorgenommen werden (Meredith et al. 2007). Die drei Aussagen zum ängstlich-ambivalenten Bindungsstil schildern die Störung des Bindungs- und Beziehungsverhaltens sehr treffend: 1. Ich fühle mich unwohl, wenn ich anderen näher komme.

2. Ich wünsche mir emotional nahe Beziehungen, habe aber Mühe, anderen zu vertrauen oder von ihnen abhängig zu sein.

3. Ich fürchte, verletzt zu werden, wenn ich es zulasse, anderen zu nahe zu kommen.

Für das Konzept der Vermeidung von Abhängigkeit wurde von Gregory und Berry (1999) ein einfacher Selbstbeurteilungsfragebogen auf Englisch entwickelt. Er liegt auf Deutsch übersetzt und um fünf weitere Aussagen ergänzt vor (Charles 2005). In einer ersten Erprobung an einer Reihe von gesunden Krankenhausangestel ten und Patienten mit chronischen Schmerzstörungen stel ten wir fest, dass die Beantwortung für die Patienten schwierig war, weil sich ihr Verhalten unter dem Einfluss der Schmerzen verändert hatte. Sie hatten wegen ihrer Schmerzen bereits gelernt, sich nicht mehr zu überfordern oder von sich zu verlangen, Dinge schnell und perfekt zu erledigen.

5

101

5.3 • Muster emotionaler Konflikte

Über-Ich/Eltern-Ich (EL):

EL

- fürsorgliches EL (fEL)

- kritisches EL (kEL)

fEL aEL

Ich/Erwachsenen-Ich (ER)

ER

Es/Kind-Ich (K):

K

- freies K (fK)

- angepasstes K (aK)

fK aK

. Abb. 5.2 Strukturmodell der Psycho- und der Transaktionsanalyse

Entsprechend wurden in späteren Untersuchungen die Patienten mit einem zweiteiligen

Instrument befragt, wie sie sich einerseits verhalten hatten, als sie noch gesund waren, und wie sie es andererseits jetzt seit Beginn ihrer Beschwerden tun (Sailer 2011; siehe Fragebogen in 7 Abschn. 11.3 und 7 Abschn. 11.4). Die chronischen Schmerzpatienten gaben für die Zeit vor Ausbruch ihrer Erkrankung weit höhere Werte an als gesunde Personen und auch höhere als nach Ausbruch der Krankheit, was auf eine starke Ausprägung der Tendenz zur Selbstüberforderung hinweist. Der Fragebogen eignet sich zur Selbstbeurteilung und kann zu Beginn einer Psychotherapie helfen, typische Verhaltensmuster rasch zu erkennen. (Für die Auswertung müssen die Werte von Frage 5 und 15 umgepolt werden, d. h. 0 = 4, 1 = 3 etc.).

5.3

Muster emotionaler Konflikte

Emotionale Konflikte entstehen durch das Aufeinanderprallen von unterschiedlichen Bedürfnissen, in der Regel von einem triebhaften (kindlichen) Bedürfnis und einem dagegenstehenden Gebot der Vernunft oder des Über-Ichs in Form einer Regel oder Norm. . Abb. 5.2 zeigt schematisch diese Ich-Struktur sowohl anhand des Model s der Psychoanalyse (Über-Ich, Ich, Es) als auch der Transaktionsanalyse (Eltern-Ich, Erwachsenen-Ich, Kind-Ich). Das Eltern-Ich wird zudem unterteilt in einen kritischen (einengenden) Anteil und einen wohlwollenden (fürsorglichen, unterstützenden) Anteil. Diesen stehen komplementäre Kind-Ich-Anteile gegenüber: das angepasste Kind, als Reaktion auf das kritische Eltern-Ich, und das freie Kind, das durch das wohlwollende Eltern-Ich gefördert wird. Diese auf Berne (1970) zurückgehenden Konzepte wurden von Rogoll (2008) anschaulich dargestel t. . Abb. 5.3 zeigt die Eigenschaften der drei Ich-Anteile im »Konfliktdreieck«.

Beispiel eines Konflikts ist die Lust auf Schokolade, bei der das Es zum Naschen verführen wil , obwohl das Über-Ich sagt, dass Schokolade dick macht und man ja abnehmen möchte bzw. dass man schon genügend gegessen habe. Auf fast teuflische Weise vermag dann manchmal das Es das Über-Ich und das Ich zu überlisten, indem es diesem einflüstert, es habe aufgrund der momentan schwierigen Situation oder erlebten Frustration einen kleinen Trost in Form von Schokolade verdient. Eine vernünftige – aus dem vermittelnden Erwachsenen-Ich (Ich) kommende – Lösung des Konflikts wäre, eine winzig kleine Portion Schokolade zu essen, doch kann dies gefährlich sein, weil auf die erste dann eine zweite und eine weitere Portion folgen könnten.

102

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Wünsche,

Normen, Sitten,

Impulse,

(bewusst/unbewusst)

Gewissen,

Bedürfnisse,

Verbote, Kritik/

Es

Über-Ich

Triebe

Anerkennung

(Kind-Ich)

(Eltern-Ich)

bewusst

Vernunft,

Kontrolle,

Entscheidungen,

Ich

Realitätsprüfung

(Erwachsenen-Ich)

5

. Abb. 5.3 Strukturmodell der Psyche: Konfliktdreieck (Psycho- und Transaktionsanalyse) Fallbeispiel 5.1: Rosa und ihre »böse« Mutter (2. Teil)

Rosa sollte ihre ungeliebte

brechlich geworden war und

allein ist?« konnte sie Rosa wi-

Mutter, die sie als Kind schwer

Hilfe brauchte. Mitleid mit ihr

der besseren Wissens, dass das

vernachlässigt hatte, plötzlich

überwog nun, aber auch Pflicht-

Zusammenleben konfliktreich

pflegen. Die Wut und die Ent-

gefühl und Angst vor Schuldge-

sein werde, überzeugen, sie bei

täuschung über die Mutter, die

fühlen. Denn die Mutter hatte

sich aufzunehmen. Druck kam

ihr kaum Liebe geben konnte,

in manipulativer Weise gedroht,

auch von den Geschwistern, die

schon immer sehr tyrannisch

dass sie sterben werde, wenn

um das Erbe fürchteten (»Das

war und sich nicht um das Wohl

sie ins Pflegeheim gehen müs-

Pflegeheim können wir uns

ihres Kindes gekümmert hatte,

se. Mit dem Vorwurf »Wozu hat

nicht leisten«).

traten in den Hintergrund,

man Kinder in die Welt gesetzt,

als diese nun krank und ge-

wenn man dann im Alter doch

Die Transaktionsanalyse eignet sich gut als didaktisches Hilfsmittel für die Psychotherapie.

Patienten sind laufend mit Konflikten konfrontiert, die sie in Entscheidungsnot bringen. Wenn sie sich bewusst werden, welche Ich-Anteile für den Konflikt verantwortlich und wie diese geprägt worden sind, fallen ihnen Entscheidungen leichter. Mit der Zeit können sie ihre typischen Entscheidungsmuster, die zur Selbstüberforderung führen, erkennen, und ein Bedürfnis, diese zu korrigieren, kommt auf. Dieses wird durch die Sprache des Körpers in Form von Schmerz und Erschöpfung unterstützt. Der Körper kann diesbezüglich ein harter Lehrer und ein verlässlicher Verbündeter des Therapeuten sein. In der Regel sollen die Veränderungen in Richtung einer Stärkung des freien Kind-Ichs und eines Abbau eines übermächtigen kritischen Eltern-Ichs gehen.

7 Fallbeispiel 1.1 zeigt einen typischen Konflikt: Lars war hin- und hergerissen zwischen seinem (scheinbar vernünftigen, jedoch eher aus dem angepassten Kind-Ich als aus dem Erwachsenen-Ich stammenden) Bedürfnis, einen guten Dienst an seiner Patientin zu leisten, sowie seinem (kindlich-narzisstischen, d. h. aus dem freien Kind stammenden) Bedürfnis, ein guter und gut verdienender Chirurg zu sein, einerseits, und seiner Rolle als Vater und Ehemann andererseits (Verantwortung, Anspruch des Über- oder vor allem kritischen Eltern-Ichs, wobei auch wohlwollende Anteile eine Rolle spielen können). Die Kombination von scheinbar vernünftigen und kindlich-narzisstischen Argumenten führte wohl dazu, dass er die 5

103

5.4 • Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen

Forderungen des Über-Ichs beiseiteschob, damit aber den Zorn der Ehefrau und die Enttäuschung der Kinder auf sich zog. Hätte er erkannt, dass er sein Erwachsenen-Ich von seinen gie-rigen kindlichen Bedürfnissen trüben ließ und sein wohlwollendes Eltern-Ich sich und seiner Familie gegenüber vernachlässigte, hätte er wohl für sein eigenes Wohl und jenes der Familie entschieden und nicht alle durch seinen Sekundenschlaf am Steuer in Lebensgefahr gebracht.

Psychosoziale Belastungen entstehen oft durch solche Konflikte oder durch unglückliche Lebensumstände. Ein typisches Beispiel sind Konflikte zwischen der Tendenz, lieb und hilfsbereit (und daher erwünscht) zu sein, und dem Wunsch nach Abgrenzung, um sich vor Ausbeutung zu schützen, dadurch aber egoistisch zu scheinen. Als Illustration dient der Fall von Rosa (7 Fallbeispiel 5.1). Ihre Geschichte wurde bereits in 7 Fallbeispiel 3.3 dargestel t.

In einer Situation wie in diesem Beispiel kann es für das Ich schwierig sein, einen freien (vernünftigen) Entscheid zu fällen und dem Druck des kritischen Über-Ichs standzuhalten, besonders wenn ein angepasstes Kind-Ich es der Mutter recht zu machen versucht und zudem Angst vor negativen Konsequenzen hat. Die kritische Stimme des fürsorglichen Eltern-Ichs (»Das kann nicht gut kommen«) fand kein Gehör gegenüber Pflicht- und Schuldgefühlen.

Auch kann ein kindlicher Ich-Anteil noch immer hoffen, dass es zu einer Versöhnung mit der ungeliebten Mutter kommen könnte, indem diese nicht nur Dankbarkeit zeigen – was sie punktuell auch tat, wenn Rosa zum Zeitvertreib mit ihr ein Spiel machte –, sondern sich auch für ihr früheres Verhalten entschuldigen würde. Leider geschieht eine solche – unter normalen Bedingungen oft vorkommende – Versöhnung bei schwer gestörten Beziehungen meist nicht, sondern die Betroffenen werden ein weiteres Mal enttäuscht und zurückgewiesen.

5.4

Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen

7 Fallbeispiel 5.2 il ustriert, wie Patienten mit somatoformen Störungen trotz hartnäckiger Symptome ihren Al tagsstress oft nicht sehen können. Dies weil dieser nicht durch große Probleme (wie Schulden) oder Konflikte (Streit), sondern durch eine Häufung von Al tagsbelastungen bedingt ist, welche aber auf Grund ihrer Persönlichkeitsstruktur (Überhilfsbereitschaft, Perfektionismus) von ihnen gar nicht als solche wahrgenommen werden. Die Betroffenen finden es normal, sich so zu verhalten.

7 Fallbeispiel 5.2 zeigt, wie der Therapeut mit dem Patienten nach Verhaltensmustern als Ursache für die Erschöpfung suchte. Indem er ihm sozusagen einen Spiegel vorhält, kann dieser Belastungen erkennen, die er bisher nicht wahrgenommen hat. Heinrich hatte schon als Kind gelernt, tüchtig und für andere da zu sein. Auch Massimo in 7 Fallbeispiel 2.2 hatte früh gelernt, sich durch gute Leistungen beliebt zu machen und sich dadurch geschätzt zu fühlen.

Dieses Verhalten entwickelt sich bei Kindern, die sich zu wenig beachtet, wenn nicht sogar unerwünscht gefühlt hatten.

Tamara (7 Fallbeispiel 1.2) litt ebenfal s unter einem Mangel an Zuwendung: Als der Vater die Familie für sie unerwartet verließ, glaubte sie, dass dies ihre Schuld sei, weil sie vielleicht nicht brav genug gewesen sei. Sie nahm eine Schuld auf sich, die gar nicht die ihre war (die wahren Gründe, weshalb der Vater die Familie verließ, erfuhr sie nie). Dies ist sehr typisch für Kinder, die sich nicht richtig geliebt gefühlt hatten, und prägt spätere Beziehungen maßgeblich, wie auch 7 Fallbeispiel 2.1 (Näheres hierzu in 7 Abschn. 5.7) und 7 Fallbeispiel 4.1 veranschau-lichen. Dass Tamara (7 Fallbeispiel 1.2) später als Kleinkinderzieherin in einer Kinderkrippe arbeitete, war wohl eine unbewusste Kompensation für diese Entbehrungen. Sie konnte den 104

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Fallbeispiel 5.2: Heinrich, der tüchtige Informatiker

Der 29-jährige Informatiker

aufstieg. Das Bild macht deut-

Heimatdorfes. Zusätzlich war

wurde mir zum autogenen

lich, dass der Patient zu sich

er freiwilliger Vormund für ein

Training zugewiesen. Seit

und seinen Gefühlen keinen

Mündel. Trotzdem versuchte er,

seinem 17. Lebensjahr litt er

Zugang hatte, denn das Haus

neben diesen Verpflichtungen

phasenweise unter schmerz-

steht als Symbol für seine Per-

genügend Zeit für seine Frau,

hafter Beklemmung in der

son und zeigt, dass im Inneren

seine kleine Tochter und sein

Brust, die ihn am Durchatmen

etwas brennt. Auch ist die Hütte

Haus samt Garten aufzubrin-

hinderte. Wiederholte medi-

sehr klein und kann wohl wenig

gen. Er war sich der Bürde zwar

zinische Abklärungen hatten

Geborgenheit bieten. Zudem

bewusst gewesen, doch da die

keine pathologischen Befunde

sah er die Wiese aus der Distanz

Beschwerden auch während der

5

an Herz oder Lunge ergeben

des Sessellifts, kam also nicht

Ferien nie völlig abgeklungen

und den Patienten jeweils

in Kontakt mit ihr. Die Wiese

waren, konnte er diesen Zusam-

vorübergehend beruhigt. Das

symbolisiert in der Regel die

menhang zunächst nicht sehen.

autogene Training erlernte er

Vitalität und die Entfaltungs-

Er fühlte sich nicht überlastet,

zwar, aber sein Symptom blieb

möglichkeiten (Fruchtbarkeit)

fand es normal, so viel zu leis-

völlig unverändert. Aufgefallen

des Patienten.

ten, auch seine Müdigkeit störte

war mir, dass er im Kurs bei den

Die weiteren Tagträume

ihn nicht.

Übungen oft einschlief. Auf

ließen erkennen, wie sehr er

Im Laufe der Therapie

das Angebot einer vertieften

sich in seinem Alltag eingeengt

kehrten jedoch belastende

Psychotherapie mit Tagträumen

fühlte (. Abb. 5.4b, c). So sah

Kindheitserinnerungen zurück,

ging er bereitwillig ein.

er z. B. statt eines rauschenden

die ihm halfen, sich selbst

Außer seinen zeitweiligen

Bergbaches als Symbol seines

besser zu verstehen. Er erinner-

Beklemmungsgefühlen sah der

Lebensflusses einen breiten

te sich, wie er als ältestes Kind

Patient aber keine Probleme.

Fluss, der wie ein Kanal zwi-

früh gezwungen gewesen war,

Er betonte, dass er glücklich

schen zwei betonierten Ufern

selbstständig und tüchtig zu

verheiratet sei, ein zweijähriges

eingeengt war. Im weiteren

sein. Seine noch jungen Eltern

Kind, ein eigenes Haus und

Flussverlauf befand sich zudem

waren abends gerne noch aus-

eine gute Stelle in der zentra-

ein felsartiges Hindernis, dahin-

gegangen. Plötzlich dachte er

len Datenverarbeitung einer

ter ein Wasserfall. Er konnte den

daran, wie er sich einmal von

Großfirma habe. Seine Kindheit

Flussverlauf weder nach oben

seinen Eltern schrecklich ver-

beschrieb er als glücklich, die

hin zur Quelle noch nach unten

lassen gefühlt hatte. Sie hatten

Beziehung zu seinen Eltern

in seinem Verlauf verfolgen,

nämlich vergessen, der Nachba-

und Geschwistern als gut. Er

sondern sah nur dieses karge

rin, die nach ihm sehen sollte,

sei als ältestes von drei Kindern

Stück.

den Hausschlüssel zu geben. Als

in geordneten Verhältnissen

Mithilfe dieser Tagträume,

er weinte, konnte diese nicht

aufgewachsen und könne sich

deren Bilder er anschließend zu

zu ihm kommen, und in seiner

an keine Mängel oder Entbeh-

Hause sehr gewissenhaft malte,

Verzweiflung rannte er gegen

rungen erinnern.

wurde ihm langsam bewusst,

eine Glastür, die zerbrach, und

Ein erstes intensiveres

unter welchem enormen Druck

er schnitt sich an den Scher-

Bild, das in einem Tagtraum

er stand und wie eingeengt

ben. Blutüberströmt musste

auftauchte, zeigte auf, in wel-

er sich fühlte. Neben seiner

er warten, bis die Nachbarin

cher Situation er sich befand

belastenden Arbeit mit Schicht-

nach längerer Zeit schließlich

(. Abb. 5.4a): Auf die Vorgabe

dienst und häufigen Krisenein-

die Eltern ausfindig gemacht

des Motivs Wiese, sah er nicht

sätzen in der Nacht oder am

hatte und sie nach Hause ka-

eine fruchtbare Wiese, wie bei

Wochenende, hatte er nämlich

men. Die Erinnerung an dieses

Gesunden zu erwarten wäre,

noch eine Reihe von weiteren

dramatische Ereignis förderte

sondern, er sah aus einem

Verpflichtungen in der Familie

weitere Erinnerungen zutage:

Sessellift auf eine Alpenwiese

und seiner Wohngemeinde:

Schon früh musste er die Ver-

hinab, wo er eine eigenartige

Er erledigte die Buchhaltung

antwortung für seine jüngeren

Hütte stehen sah: Sie hatte we-

für den kleinen Handwerks-

Geschwister übernehmen. Als

der Fenster noch Türen, jedoch

betrieb seines Vaters und für

Siebenjähriger ging er mit dem

einen Kamin, aus dem Rauch

die Bürgergemeinde seines

Kinderwagen mit seinen jün-

5

105

5.4 • Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen

geren Geschwistern spazieren,

da er – bezeichnenderweise

stattfindenden Kurse jeweils

während seine Freunde spielen

– oft Schwierigkeiten hatte,

anstrengend, und in diesem

konnten. Er sei stolz gewesen,

Zeit für die Konsultationen zu

Zusammenhang träten auch

dass er damit seine Mutter ent-

finden.

seine Symptome manchmal

lasten konnte und die Aufgabe

Nach etwa zwei Jahren er-

wieder auf. Doch erlebe er diese

zuverlässig erledigte.

kundigte ich mich nach seinem

dann lediglich als Indikator für

Aufgrund dieser Erkennt-

Befinden, da er die Therapie

eine positive Herausforderung,

nisse begann er, sich in seinem

nie fortgesetzt hatte. Er war

die ihm Befriedigung bringe.

aktuellen Leben sukzessive

erfreut über meine Anfrage

Manchmal würden sie auch

zu entlasten und sich mehr

und entschuldigte sich, dass

unerwartet auftreten und ihn

Zeit für sich selbst zu nehmen,

er sich nicht mehr gemeldet

auf eine Belastung aufmerksam

indem er z. B. einen Abend pro

hatte. Sein Leben habe sich

machen, die er gar nicht beach-

Woche für Schwimmen und

weiter positiv entwickelt. Er

tet habe. Da er das Symptom

Sauna reservierte. Obwohl

habe die belastende Arbeit in

jeweils mit einem Stressfaktor in

die Brustbeschwerden unver-

der zentralen Datenverarbei-

Verbindung bringen könne, sei

ändert blieben, fühlte er sich

tung gegen eine Stelle in der

es nicht mehr beunruhigend,

allgemein besser und wünschte

internen Schulung getauscht.

sondern ein hilfreiches Signal

eine Unterbrechung der knapp

Die neue Arbeit verlaufe weit

seines Körpers, mit dem er gut

zweijährigen Therapie (mit ca.

geregelter und ruhiger. Zwar sei

leben könne.

30 einstündigen Sitzungen),

die Vorbereitung der periodisch

ihr anvertrauten Kindern jene Liebe geben, die sie selbst nicht ausreichend bekommen hatte.

Ihre Lebensgeschichte wird in Fal beispiel 5.3 ausführlich dargestel t.

7 Fallbeispiel 5.3 il ustriert, wie blind Tamara für die Belastung durch den Haushalt, den Garten und die Hunde war. Sie klagte in der Therapie nie darüber, sondern berichtete nur von ihrer schwierigen Arbeitssituation. Sie idealisierte ihren Freund und gab mir keine Anhaltspunkte dafür, dass er sie ausnützte, da sie dies selbst nicht wahrnahm. Dies spiegelt ihre Beziehungsstörung, wie in 7 Abschn. 5.5 ausgeführt wird. Sie hatte kein Vorbild einer liebevollen gegenseitigen Partnerschaft. Statt sich vernachlässigt zu fühlen, weil der Partner so wenig für sie da war, hatte sie Schuldgefühle, weil sie dauernd so erschöpft war.

In 7 Fallbeispiel 5.4 war die Situation anders: Fatima klagte zwar über ihre vielen Belastungen, konnte diese also sehen, aber erlebte sie als unveränderbar.

»Allen Menschen recht getan, ist ein Ding, das niemand kann« ist eine alte Weisheit. Doch obwohl Patienten sich dessen bewusst sind, versuchen sie es aus ihnen nicht bewussten Motiven trotzdem immer wieder. Dahinter kann auch die Überzeugung (oder reale Erfahrung) stecken, dass niemand anderes es so gut machen könnte wie sie (7 Abschn. 2.1). Am Arbeitsplatz oder in der Familie scheitert das Delegieren von Aufgaben oft an dieser Überzeugung. (Diese Be-fürchtungen können durchaus ihre Berechtigung haben, indem andere mit weniger Erfahrung es definitiv weniger gut machen können, doch benötigen die Betroffenen dann entsprechende Unterstützung und Anleitung.) Somit laufen sie immer wieder Gefahr, überlastet zu werden.

Vorgesetzte erkennen solche Muster sowie die besonderen Fähigkeiten und neigen entsprechend dazu, Aufgaben genau denjenigen wenigen Mitarbeitern zu übergeben, die bereits sehr viel leisten, weil sie wissen, dass sie dort in guten Händen sind. Wie schon Benjamin Franklin im 18. Jahrhundert sagte: »If you want something done, ask a busy person.« (Weis 2010). Übersetzt heißt das etwa: »Wil st du, dass etwas erledigt wird, dann frage jemanden, der sehr beschäftigt ist.« Diese paradoxe Erkenntnis, dass die, die schon viel tun, mit noch mehr Aufgaben überhäuft werden oder diese auch an sich reißen, beruht darauf, dass sich die »Arbeitstiere« durch Tüchtigkeit, Verlässlichkeit und Hilfsbereitschaft auszeichnen und schlecht nein sagen können. Birgit

106

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

5

. Abb. 5.4 Zeichnungen nach weiteren Tagträumen. a Fehlender Zugang zu Gefühlen: Der Patient sieht im Tagtraum ein Haus ohne Fenster und Türen, aber mit rauchendem Kamin. Auffallend auch die exakte Darstellung (Perfektionismus). b und c Darstellung seines Lebensflusses als breiter Fluss, der wie ein Kanal zwischen zwei betonierten Ufern eingeengt ist (Aufsicht und Querschnitt)

(7 Fallbeispiel 4.1 und 7 Box 4.7) sowie Heinrich (7 Fallbeispiel 5.2) passen gut in dieses Schema.

Neben dem Wunsch, geliebt zu werden, steckt dahinter auch eine übertriebene Angst, dass ein Nein harte Konsequenzen (eine Verstoßung) nach sich ziehen könnte. Der schon in zwei Teilen dargestel te Fall von Erna (7 Fallbeispiel 3.1 und 7 Fallbeispiel 3.2) zeigt in 7 Fallbeispiel 5.5, wie sie dank Psychotherapie lernte, nein zu sagen, und eine Überraschung erlebte.

Erna erkannte in der Psychotherapie, dass sie unbewusst in ihrem Chef ihren autoritären, strengen und strafenden Vater sah und sich vor ihm fürchtete. Sie hatte kein reales Bild von ihrem Chef gehabt, denn dieser schätzte sie in Wirklichkeit sehr und fürchtete im Gegenteil, dass sie sich eine andere Stelle suchen würde, wenn er sich so unbeherrscht und fordernd verhält. Diese Realitätsprüfung ist ein wichtiges Therapieelement. Der Therapeut hinterfragt in seinen Augen auffälliges, in diesem Falle überangepasstes, Verhalten, wobei es nicht immer 5

107

5.4 • Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen

Fallbeispiel 5.3: Tamara, die erschöpfte Erzieherin (2. Teil)

Beim Erstkontakt stellte sie sich

eltern, doch starb die geliebte

unmöglich Ruhe gegeben, wie

als leistungsorientierte, perfek-

Großmutter bereits nach weni-

sie im Nachgespräch erklärte.

tionistische, tüchtige Frau dar

gen Jahren, als Tamara 13 Jahre

Der Traum zeigt auch symbo-

mit einem gewissen Ehrgeiz, die

war, während der Großvater

lisch, wie erschöpfend sie ihren

aber auch viel von sich verlang-

noch weitere neun Jahre lebte

Arbeitsalltag erlebte, indem der

te und sehr frustriert war, wenn

und pflegebedürftig blieb.

Einbrecher ihre (in Wirklichkeit

sie die gesetzten Ziele nicht

Sie absolvierte zuerst eine

nicht vorhandene) Vorratskam-

erreichen konnte. Eine verdeck-

Lehre als Servicefachangestellte,

mer ausraubt (ihr die Kraftreser-

te Traurigkeit über die verlorene

fühlte sich aber durch diese

ven raubt), wobei sie wehrlos

Leistungsfähigkeit war spür-

Tätigkeit zunehmend über-

zusehen muss.

bar. In wenigen Gesprächen

fordert und bildete sich daher

Nach einer Reihe von Ge-

konnte sie erkennen, dass sie

zur Spielgruppenleiterin weiter.

sprächen fühlte Tamara sich

durch ihre belastete Kindheit

Inzwischen hat sie eine zusätz-

besser und unterbrach die The-

zu einer sehr tüchtigen, selbst-

liche weiterführende Ausbildung

rapie, weil sie auch kaum Zeit

ständigen, einfühlsamen und

zur Betreuerin von »Problem-

dafür hatte. Sie meldete sich

selbstlosen Frau geworden war.

kindern« absolviert. Beim ersten

dann wieder in einer Krise, weil

Sie spürte eine Tendenz, sich

Kontakt arbeitete sie 80 % als

sie herausgefunden hatte, dass

von ihren Vorgesetzten aus-

Gruppenleiterin in einer Kinder-

ihr Partner sehr hohe Geldsum-

nutzen zu lassen, wobei wegen

krippe. Sie lebte seit gut einem

men verbraucht und in jüngster

Sparmaßnahmen der Betreiber

Jahr mit einem neuen Partner

Zeit die Miete nicht mehr be-

die Arbeitsbedingungen auch

zusammen, der als Schichtführer

zahlt hatte. Die Mahnungen

schwierig waren. Trotz ihrer

tätig war, und bewohnte mit ihm

hatte er versteckt, doch erfuhr

Überlastung war es aber für sie

ein gemeinsames Haus mit gro-

sie vom Hausbesitzer davon.

schwierig, den Kindern oder der

ßem Garten. Kinder hatten sie

Sie trennte sich rasch von ihm,

Krippenleiterin gegenüber nein

keine, jedoch zwei Hunde – ihren

zumal sie auch erfahren hatte,

zu sagen, auch wenn sie bereits

eigenen und den des Partners.

dass er eine Freundin hatte, die

erschöpft und müde war. Sie

Im Laufe der Therapie-

bereits ein Kind von ihm erwar-

war den ganzen Tag pausenlos

gespräche lernte Tamara, sich

tete! Tamara war selbst erstaunt,

im Einsatz und leistete, wenn

am Arbeitsplatz besser abzu-

wie blind sie gewesen war

nötig, Überstunden.

grenzen und auch ihren Perfek-

und wie wenig sie von seinen

Tamara wuchs bis zum

tionismus ein Stück abzubauen.

heimlichen Aktivitäten geahnt

elften Lebensjahr in geordneten

Ihre Problematik stellte sich

hatte. Sie nahm sich mit ihrem

Verhältnissen auf, verlor dann

sehr anschaulich in einem ihrer

eigenen Hund eine Wohnung

überraschend ihren geliebten

lebhaften Träume (7 Box 5.3)

und begann, wieder voll zu

Vater, weil dieser in seine arabi-

dar, die sie notierte und in die

arbeiten. Welche große Last und

sche Heimat zurückreiste – aus

Therapiesitzungen mitbrachte.

Verantwortung sie sich auf-

für sie nicht nachvollziehbaren

In diesem therapeutisch

geladen hatte, erkannte sie erst

Gründen. Er brach den Kon-

wertvollen Traum zeigt sich

jetzt. Bisher hatte sie mit einer

takt zu der Familie völlig ab.

Tamaras unrealistische Über-

Selbstverständlichkeit die ganze

Die Mutter war dadurch ge-

zeugung, dass sie keine Hilfe

Haushaltarbeit für sich und den

zwungen, zunächst halbtags,

bekomme (im Traum von der

Partner einschließlich des gro-

später ganztags arbeiten zu

Polizei), wenn sie sie bräuchte,

ßen Gartens weitgehend allein

gehen, sodass Tamara schon

sondern auf sich allein gestellt

erledigt und sich dazu noch

früh Verantwortung für ihren

wäre, was sie allerdings in ihren

meist um beide Hunde (den

vier Jahre jüngeren Bruder und

Augen an der Arbeit auch oft

eigenen und jenen des Partners)

letztlich für die ganze Familie

so war (was vielleicht nicht der

gekümmert. Als sie nun allein

zu übernehmen begann. Dazu

Realität entsprach). Symbolisch

lebte, stellte sie überrascht fest,

gehörte auch der im gleichen

ist außerdem dargestellt, wie

dass sie nicht mehr so erschöpft

Haus lebende Großvater, durch

schlecht sie sich wehren kann,

war und die Fibromyalgiebe-

dessen Pflegebedürftigkeit sie

indem sie im Traum die Hunde

schwerden weitgehend ver-

zusätzlich belastet wurden.

(ihre Aggressionen im über-

schwunden waren, obwohl sie

Gleichzeitig wurden die Groß-

tragenen Sinn) beruhigt. In

wieder 100 % arbeiten musste,

eltern ein Stück weit zu Ersatz-

Wirklichkeit hätten die Hunde

um allein durchzukommen.

108

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Box 5.3: Tamaras Nachttraum

Nachts kam ein starkes Gewitter, sie ging zu Bett, hörte plötzlich Geräusche im Haus. Die Hunde bellten.

Sie beruhigte sie und ging nachsehen, woher die Geräusche kommen. Sie trifft einen schwarzen Mann auf der Treppe, sieht ihn in den Keller gehen und dort ihre Vorratskammer plündern. Sie ruft die Polizei an. Dort erklärt der Diensthabende, er sei allein auf dem Posten. Er wolle nicht kommen, da er Angst habe allein. Sie würden dann am Morgen kommen, wenn sie zu zweit seien. Sie solle im Schlafzimmer bleiben. Sie hörte dann den Mann das Haus verlassen, ging ins Bett und erwachte aus dem Traum.

leicht ist, sich ein Bild von der Realität des Patienten zu machen. Die Beobachtung des Verhal-5

tens auf allen drei Beziehungsebenen (Übertragung; 7 Abb. 6.1) erleichtert dies.

Im beschriebenen Fall war mir bewusst, dass Erna in mir den strengen Vater sah und wie schon geschildert – dauernd fürchtete, ich könnte sie wegschicken, weil sie mir eine zu große Last sei. (Sie konnte über intime Dinge kaum reden). Entsprechend konnte ich daraus schlie-

ßen, dass sie auch ihren Chef falsch einschätzte. Das Fal beispiel zeigt auch, welche Ängste wachgerufen werden, wenn überangepasste Menschen beginnen, sich wichtiger zu nehmen.

Erna war sich anfangs nicht bewusst gewesen, weshalb sie dazu neigte, ihre Vorgesetzten zu verwöhnen, und ihnen immer alles recht machen wol te. Unbewusst hatte sie als Kind immer versucht, es ihrem Vater recht zu machen, in der Hoffnung, eines Tages von ihm die ersehnte Liebe und Anerkennung zu erfahren. Dieser ewig unzufriedene Mann war aber in seiner mür-risch-autoritären Art offenbar dazu nicht in der Lage. Er ließ wohl unbewusst seine Frustrationen wegen seiner mühseligen Arbeit an den Kindern aus.

Die groteske Angst, verstoßen zu werden, wenn man die erwarteten Leistungen nicht mehr erbringen kann, zeigt auch 7 Fallbeispiel 2.2: Wegen seiner Rückenschmerzen hatte Massimo seit mehreren Jahre nicht mehr voll arbeiten können und bezog eine Teilrente. Als er erfuhr, dass wegen schlechten Geschäftsgangs in der Firma Entlassungen vorgenommen werden mussten, war er überzeugt, als Nächster seine Stelle zu verlieren. Er glaubte, für die Firma eine Last geworden zu sein, wie er es als Kind drei Mal erlebt hatte (7 Fallbeispiel 5.6). Er hatte bereits begonnen, eine andere Arbeit zu suchen, als er zu seiner Überraschung zu seinem 20-jährigen Dienstjubiläum von seinem Chef 20 g Gold geschenkt bekam mit einem Begleit-schreiben (7 Box 5.4), indem ihm für sein Engagement gedankt wurde. Dieses beruhte nicht zuletzt darauf, dass er eine Erfindung gemacht hatte, die es erlaubte, mit den Stanzmaschinen im gleichen Arbeitsgang doppelt so viele Teile herzustellen, wie bisher. Tragisch für ihn war, dass sich damit das Gewicht der Stanzköpfe, die er periodisch auswechseln musste, verdoppel-te, was seine körperliche Belastung erhöhte. Er schaffte es aber erst (dank der Therapie) viel zu spät, um Hilfe zu bitten, sei es durch die Bereitstel ung eines Krans oder die Unterstützung eines Kollegen für diese Schwerarbeit.

Das Beispiel von Massimo (7 Fallbeispiel 2.2 und 7 Fallbeispiel 5.6) verdeutlicht, wie schwierig es für Patienten mit Tendenz zur Selbstüberforderung (7 Box 5.2) ist, sich Hilfe zu holen.

Dies weil sie – oft völlig unrealistisch – überzeugt sind, dass Hilfe nicht verfügbar sei, ihnen nicht gewährt würde oder dass dies als Zeichen ihrer Schwäche gesehen würde. Ein weiteres Motiv kann sein, dass sie niemandem zur Last fallen möchten. Der Traum (7 Box 5.3) der Erzieherin Tamara aus 7 Fallbeispiel 5.3 zeigte dies deutlich. Versuchen Patienten mit solchen Problemen aufgrund von Anregungen in der Psychotherapie, nach Hilfe zu fragen, so machen sie oft die Erfahrung, dass ihnen diese – entgegen ihren Erwartungen – erstaunlich selbst-5

109

5.4 • Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen

Fallbeispiel 5.4: Fatima musste für alle da sein (1. Teil)

Die heute 52-jährige Fatima

lich hochverschuldet pleite. Um

unter Diskrimination litten.

kam wegen FMS zu mir in die

für den Unterhalt der Familie

Vor allem der Sohn brauchte

Behandlung. Sie klagte trä-

aufzukommen, musste die

viel Unterstützung, wobei sich

nenreich über ausgedehnte

Mutter in die Schweiz in einer

Fatima mit diesen Belastungen

Schmerzen. Wegen eines Fer-

Wäschefabrik arbeiten gehen;

von ihrem Mann allein gelassen

sensporns konnte sie zeitweise

zu diesem Zeitpunkt war die

fühlte, dies aber mit seiner

kaum gehen und wegen Reizzu-

Patientin erst elf Jahre alt. Sie

anstrengenden Praxistätigkeit

ständen am Ellbogen (»Tennis-

und ihre um zwei Jahre jüngere

entschuldigte.

ellbogen«) oder ausstrahlenden

Schwester wurden bei einer

Fatimas Vater erkrankte an

Schmerzen aus dem Nacken,

Tante untergebracht und in ein

Tuberkulose und musste früh in

wo Bandscheibenvorfälle vor-

Internat geschickt. Fatima fühlte

seiner Heimat in einem Alters-

lagen, den rechten Arm kaum

sich in dieser Zeit sehr einsam

heim untergebracht werden. Er

gebrauchen. Interkurrent litt sie

und vermisste ihre Mutter.

war auf die finanzielle Unter-

an Gallensteinen, die operiert

Dank ihren ausgezeichneten

stützung der Patientin an-

werden mussten. Sie war kons-

Schulleistungen erhielt sie

gewiesen, wobei er für seinen

tant erschöpft und verzweifelt.

ein Stipendium und konnte in

Alkoholkonsum oft noch mehr

Ihren Rheumatologen erlebte

ihrer Heimat Chemie studieren.

Geld von ihr erpresste. Ihre

sie hilflos (er war es auch, weil

Sie kam in der Schweiz für ein

Schwester lebte ebenfalls in der

sie Hilfe erwartete, aber invasi-

Nachdiplomstudium. Bis zu

Schweiz und war wegen einer

ve Maßnahmen ablehnte). Oft

ihrer Heirat mit einem Lands-

manisch-depressiven Erkran-

war sie depressiv, alles schien

mann mit 32 Jahren arbeitete

kung mehrfach psychiatrisch

ihr aussichtslos. Ich suchte mit

sie in einer kleinen Chemiefir-

hospitalisiert. Auch sie sowie

ihr vergeblich nach Möglichkei-

ma, wobei sie schon damals an

die inzwischen alternde Mutter

ten, wie sie sich hätte entlasten

zervikalen und lumbalen Rü-

beanspruchten viel Hilfe von

können. Immerhin hatte sie

ckenschmerzen litt. Diese waren

der Patientin, z. B. für die Be-

nach anfänglichem Widerstand

teilweise durch Diskushernien

gleitung bei Arztbesuchen. Der

auf meine Anregung eine Rei-

bedingt und zeigten eine Gene-

Ehemann kümmerte sich sei-

nigungsfrau angestellt. In der

ralisierungstendenz.

nerseits als ältester und einziger

Anfangsphase sagte sie Thera-

Ihr Ehemann hatte in sei-

Sohn viel um seine alternden

piesitzungen oft ab, weil es ihr

ner Heimat Medizin studiert

und kranken Eltern. Er reiste

zu schlecht ging oder die Zeit

und konnte in der Schweiz

daher oft in die Heimat, obwohl

fehlte für die mehr als einstün-

eine eigene Praxis als Landarzt

die Schwestern vor Ort waren.

dige Fahrt.

eröffnen, wo er sehr viel arbei-

Diese verstanden es aber, sol-

Stückweise erfuhr ich ihre

tete. Das Paar hatte drei Kinder,

che Aufgaben auf ihn als Arzt

tragische Lebensgeschichte

wobei sich Fatima nur eines

und ältesten Sohn abzuwälzen,

und ihre belastete Lebenssitua-

gewünscht hätte. Als diese klein

wie es dort auch der Tradition

tion: Sie war als älteres von zwei

waren, war deren Betreuung für

entspricht.

Mädchen in einem arabischen

Fatima wegen ihrer Schmerzen

Fatima sah zwar all die-

Land aufgewachsen. Die Eltern

eine große Belastung. Sie konn-

se Belastungen, fühlte sich

ließen sich früh scheiden, da ihr

te die Kinder zeitweise kaum

aber – ebenfalls bedingt

Vater schwer alkoholabhängig

heben und tragen.

durch ihren kulturellen Hinter-

war. Er war als selbstständiger

Alle Kinder besuchten

grund – verpflichtet, diesen

Kaufmann oft abwesend wegen

Privatschulen, da sie in den

nachzukommen.

Geschäftsreisen, ging schließ-

ländlichen, öffentlichen Schulen

verständlich gewährt wird. Welche absurden Vorstel ungen manche Patienten diesbezüglich haben, il ustriert 7 Fallbeispiel 5.6.

Die Psychotherapie ist ein gutes Übungsfeld Patienten, die sich nicht trauen, um Hilfe zu bitten. Das Therapiesetting ermöglicht Lernen am Modell des Therapeuten. Mit der Inan-110

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Fallbeispiel 5.5: Erna, die perfekte Sekretärin (3. Teil)

Die 40-jährige Chefarztsekretä-

dass ihr strenger, autoritärer

verabredet, um mit ihr auszu-

rin hatte mich als psychosoma-

Vater sie häufig wegen Nichtig-

gehen. Sie hätte dies allerdings,

tisch tätigen Psychiater aufge-

keiten bestraft hatte. Er hatte

wie sie es früher öfters getan

sucht, weil sie abends stets sehr

auch ihre Intimsphäre nicht

hatte, kurzfristig absagen

erschöpft war und schon früh

respektiert und kam – selbst

können. Sie war aber nun ent-

schlafen gehen musste. Zudem

als sie in der Pubertät war – oft

schlossen, sich diesen »Miss-

litt sie unter einem häufigen

unangemeldet in ihr Zimmer

brauch« nicht mehr gefallen

Stechen in der Brust, das sie

oder ins Badezimmer, wenn sie

zu lassen. Der Chef schnappte

schon von einem Schmerz-

teilweise oder ganz unbekleidet

sein Manuskript mit gehässi-

therapeuten invasiv hatte

war. Später kam es zu sexuellen

gem Blick und verließ ihr Büro,

5

behandeln lassen. Doch seine

Übergriffen durch verschiedene

schlug dabei heftig die Türe zu.

Einspritzungen und auch die

junge Männer.

Am nächsten Morgen kam

Durchtrennung eines Nervs (so

Als nun ihr Vorgesetzter

Erna mit einem unguten Gefühl

quälend waren die Schmerzen)

eines Abends kurz vor Feier-

zur Arbeit. Sie fürchtete, dass

waren erfolglos geblieben.

abend wünschte, dass sie

sie wegen Arbeitsverweigerung

In der Psychotherapie

ihm noch ein Vortragsmanu-

entlassen würde. Sie war sehr

hatte sie erkannt, dass sie sich

skript, das er am nächsten Tag

überrascht, als ihr Chef stattdes-

von ihren Vorgesetzten stark

brauchte, überarbeitete, wies

sen mit einer Rose zu ihr kam

ausnutzen ließ und ständig

sie seine Bitte zurück mit der

und sich für sein impulsives

bemüht war, ihnen immer

Begründung, sie habe an die-

Verhalten entschuldigte.

alles recht zu machen. Hinter-

sem Abend Pläne. Tatsächlich

grund dieses Verhaltens war,

hatte sie sich mit einer Freundin

Box 5.4: Dankesschreiben des Arbeitgebers für Massimo (7 Fallbeispiel 2.2): Sie sind für unsere Firma Gold wert!

Ihr 20-jähriges Dienstjubiläum

Sehr geehrter Herr Fortunato,

zwanzig Jahre sind vergangen, seit Sie im Jahre 1979 in unsere Firma eingetreten sind. Wir gratulieren Ihnen zu diesem Jubiläum und freuen uns mit Ihnen an diesem besonderen Tag.

Vieles hat sich bei uns in der Zwischenzeit verändert. Mit Ihrem Engagement haben Sie dazu beigetragen, dass wir heute auf unsere Leistungen und unseren ausgezeichneten Ruf stolz sein können. Für Ihre treue Mitarbeit danken wir Ihnen herzlich und überreichen Ihnen zum Zeichen unserer Anerkennung einen kleinen Goldbarren. Dieser soll Ausdruck unseres Dankes und unserer Wertschätzung sein.

Wir freuen uns auf eine weiterhin konstruktive Zusammenarbeit und wünschen Ihnen und Ihrer Familie alles Gute für die Zukunft.

spruchnahme der Psychotherapie machen sie einen ersten wichtigen Schritt in Richtung des Hilfeholens. Dazu müssen sie ihre Angst, dem Therapeuten beispielsweise mit ihren Klagen zur Last zu fallen und ihn zu langweilen, überwinden. Ein weiterer Schritt besteht darin, die Er-munterung des Therapeuten, ihn in Krisen – bei großer Gefahr auch nachts – anzurufen, ernst zu nehmen. Das Angebot überrascht viele, und sie lernen meistens zaghaft und sehr rücksichtsvol , dies in Anspruch zu nehmen (mehr dazu in 7 Abschn. 7.6). Entsprechende Hilferufe per E-Mail oder SMS beginnen oft mit einer Entschuldigung wie: »Ich muss Ihnen schon wieder schreiben. Ich weiß, Sie sind in den Ferien … Ich bin wieder in einer schweren Depression. Ich habe keine Kraft mehr, bin erschöpft. Ich mag mich gar nicht mehr gegen all meine Gedanken wehren!« Direkte Anrufe sind sehr selten und kosten große Überwindung.

5

111

5.5 • Typische Beziehungsmuster als Ursache »unlösbarer« Konflikte

Fallbeispiel 5.6: Massimo, der zu fleißige Mechaniker (2. Teil)

Als Massimo eine schwere Ser-

leistete, auch als er nur noch

der Platz im Auto der Eltern für

vicearbeit durchführen musste,

teilweise arbeitsfähig war.

ihn nicht. Er bot sich sofort an,

sagte sein Chef zu ihm, er solle

Die grotesk wirkenden

im Auto von Bekannten mitzu-

sich melden, falls er einen zwei-

Befürchtungen lassen sich vor

fahren. Da er das Gefühl hatte, in

ten Arbeiter als Hilfe brauche.

dem Hintergrund seiner Lebens-

der Familie überflüssig und nur

Massimo vermutete dahinter in

geschichte verstehen: Als kleines

geduldet zu sein, meldete er sich

fast paranoider Art eine Schika-

Kind wurde er mehrfach unvor-

jeweils freiwillig für solche Not-

ne, indem der Chef ihn testen

bereitet verstoßen: Im Alter von

lösungen. Auch war er immer

wolle, ob er noch selbstständig

zwei Jahren wurde er von seinen

darum bemüht, es den Eltern

arbeiten könne. Er fürchtete

Eltern ohne eine Verabschie-

durch seine Hilfsbereitschaft

damals noch immer, dass sein

dung bei der Großmutter zu-

recht zu machen. So meldete er

Chef ihn entlassen würde, weil

rückgelassen, während der Rest

sich freiwillig beim Vater, um das

er nur noch halbtags arbeiten

der Familie in die Schweiz zog.

Auto (perfekt) zu waschen, wenn

konnte.

(Die Eltern wollten eine tränen-

seine älteren Brüder dazu keine

Nachdem wir in der Thera-

reiche Abschiedsszene vermei-

Lust hatten.

pie darüber gesprochen hatten,

den und reisten ab, als er mit

Diese Erinnerungen kamen

ermunterte ich ihn, seinen Chef

einem Onkel auf einem Spazier-

bei ihm erst im Laufe der mehr-

darauf anzusprechen, wie er

gang war.) Als er dann etwa vier

jährigen Psychotherapie (eine

sein Angebot gemeint habe. (Er

Jahre alt war, wurde er wieder

Stunde alle zwei Wochen) stück-

hatte zu ihm ein gutes Vertrau-

ohne eine Erklärung zu einer

weise hoch. Teilweise konnte

ensverhältnis.) Wie zu erwarten,

Tante gegeben, weil die Groß-

er im Gespräch mit der Mutter

äußerte der Chef, dass er dies

mutter krank wurde und bald

die Ereignisse rekonstruieren.

ernst gemeint habe, und war

starb, was er aber erst viel später

Sie bestätigte ihm auch, dass er

entsetzt über die wahnhafte

erfuhr (wieder gab es keinen

ein trauriges Kind gewesen war,

Vermutung seines Mitarbeiters.

Abschied). Dort war er nicht will-

und er stellte zu seiner Über-

Erst viel später – unterstützt

kommen, und es gab kaum Platz

raschung fest, dass er auf den

durch das in 7 Box 5.4 erwähn-

für ihn bei der großen Kinder-

wenigen Kindheitsfotografien,

te Dankesschreiben zu seinem

schar der Tante. Entsprechend

die existierten, nie lachte. Der

20-jährigen Dienstjubiläum –

entschieden die Eltern dann, ihn

Mutter war es rückblickend

konnte Massimo erkennen, wie

in die Schweiz zu holen, als er

unangenehm zu sehen, wie

er ständig in der Angst gearbei-

neun Jahre alt war. Aber auch

sie ihn damals mehrfach ver-

tet hatte, die Erwartungen nicht

hier gab es kaum Platz für ihn.

stoßen und benachteiligt hatte,

zu erfüllen und deshalb die

Er erinnerte sich, wie er beim

doch hatte die wirtschaftliche

Kündigung zu erhalten, und das

Essen auf der Fensterbank sitzen

Situation – sie musste auch in

obwohl er sehr geschätzt war

musste (und wollte), weil der

der Schweiz ganztags arbeiten

und überdurchschnittlich viel

Platz am Tisch zu knapp war. Als

gehen – sie damals dazu ge-

sie in die Ferien fuhren, reichte

zwungen.

5.5

Typische Beziehungsmuster als Ursache »unlösbarer« Konflikte

Wie 7 Fallbeispiel 1.2 zeigt, wird die Hilfsbereitschaft von Patienten oft auch ausgenutzt. Tamara wurde vom vermeintlich netten Freund schlicht hintergangen. Er war vielleicht ihr übereifriges Arbeiten und die dadurch bedingte ewige Müdigkeit satt und ging daher seine eigenen Wege.

Auch andere erleben herbe Enttäuschungen, wenn sie scheinbar beste Freunde um eine Hilfe-leistung bitten und diese dann keine Zeit für sie haben. Sie erkennen erst dann, wie einseitig diese Beziehungen bisher waren. Während sie sich jederzeit um diese »Freunde« oder »Freundinnen« kümmerten, wenn diese etwas brauchten, bekamen sie selbst keine Hilfe. Dies spiegelt die negativen Beziehungserfahrungen, die sie als Kinder gemacht haben. Die Freude und 112

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Dankbarkeit ihrer Bezugspersonen verleitet sie dazu zu glauben, dies seien gute Beziehungen, und realisieren nicht, dass sie ausgenutzt werden. Doch fehlen ihnen die Vorbilder positiver Beziehungserfahrungen, die rechtzeitig eine Realitätsprüfung ermöglichen würden.

Ähnliches ist in Ehen der Fal , wenn Patientinnen einen scheinbar hilflosen, aber verwöhnten oder egoistischen Partner haben, wie in 7 Fallbeispiel 4.1 dargestel t. Trotzdem harren sie aufgrund ihrer Überanpassungstendenz in diesen Beziehungen aus.

Denn eine Trennung vom Partner kommt häufig aus verschiedenen Gründen nicht infrage, wobei oft mehrere dieser Gründe gleichzeitig vorliegen. Die folgende Liste beruht auf meinen Erfahrungen und erhebt keinen Anspruch auf Vol ständigkeit:

1. Der Partner ist hilfsbedürftig, weil er z. B. krank, alkoholabhängig oder anderweitig nicht lebenstüchtig ist. Dies weckt unbewusst oder bewusst das Bedürfnis, ihn zu umsorgen.

5

Dadurch fühlen die Betroffenen sich gebraucht und vermeintlich geliebt. Diese Konstel ation ist typisch für Bindungsstörungen, wie sie bei somatoformen Störungen vorkommen.

Sie wurde in dem Buch Wenn Frauen zu sehr lieben: Die heimliche Sucht, gebraucht zu werden von Robin Norwood (1991) eindrücklich beschrieben.

2. Eine Trennung käme einer Niederlage gleich. Die Betroffenen erleben sich vor sich selbst und/oder den Angehörigen (Partner, Kindern, Eltern) als Versager. Sie suchen die Schuld am Scheitern bei sich, weil sie es aufgrund von tief sitzenden Minderwertigkeitsgefühlen gewöhnt sind, sich schuldig zu fühlen. Diese können wie in 7 Fallbeispiel 4.1 durch Probleme mit der Sexualität verstärkt werden – nach dem Motto: »Wenn ich (ihm) eine richtige Frau wäre – d. h. seine sexuellen Bedürfnisse (besser, umfassender) befriedigen könnte und/oder selbst auch Freude daran hätte –, dann würde er sich nicht so verhalten« (nicht zu viel Alkohol trinken, nicht zu anderen Frauen gehen etc.). Diese Denkmuster sind

typisch für Frauen (und auch Männer), die als Kinder zu wenig Liebe erfahren haben und körperlich oder sexuell missbraucht wurden. Sie fühlten sich unerwünscht. Oft ist dies auch mit einer kindlichen Hoffnung verknüpft, der Partner werde sich eines Tages ändern, so wie sie ewig hoff(t)en, der Vater (die Mutter) werde sie eines Tages gerne haben und sich für sein (ihr) Verhalten entschuldigen (mehr darüber in 7 Abschn. 5.6). Diese Konstel ation ist ebenfal s sehr häufig bei somatoformen und depressiven Störungen. Dabei spielen die schon erwähnten Spaltungstendenzen eine Rolle, die durch nebeneinander existierende, unreife Ich-Anteile bedingt sind, indem ein sehr unreifer, emotionaler Ich-Anteil immer wieder hofft, endlich geliebt zu werden, obwohl ein anderer entwertender Teil überzeugt ist, nicht liebenswert zu sein, und durch die Enttäuschungen darin immer wieder bestätigt wird.

3. Eine riesige Angst vor dem Al einsei n verhindert eine Trennung. Das Alleinsein ist kaum auszuhalten, da die Betroffenen es noch nie längere Zeit erlebt haben. Es löst große Verzweiflung, Leeregefühle und impulsive Abwehrhandlungen aus (evtl. Selbstverletzung).

Dieses schon angesprochene Verhalten ist typisch für abhängige Personen und häufig

bei BPS. Es hat zur Folge, dass sie in sehr unbefriedigenden Beziehungen ausharren –

wie 7 Fallbeispiel 4.1 zeigt – oder sich aus einer Beziehung nur lösen können, wenn sie bereits eine neue eingegangen sind.

4. Die Angst, die finanziel en Einbußen und den möglichen sozialen Abstieg als Folge der Trennung nicht zu verkraften (Einkommenseinbuße, Verlust des gemeinsamen Hauses),

verhindert die Trennung. Dies ist leider oft eine Realität, vor allem wenn die Arbeitsfähigkeit von den Partnern unterschiedlich beurteilt wird (der Partner behauptet, die kranke Partnerin sei arbeitsfähig) oder das Einkommen ohnehin gering ist.

5

113

5.6 • Bedeutung der Kindheit

5. Aus Rücksicht auf die Kinder wird eine Trennung aufgeschoben, bis diese erwachsen sind oder die Trennung selbst wünschen. Dies ist häufig bei Menschen der Fal , die selbst in einer unvol ständigen Familie aufgewachsen sind und unter der Trennung der Eltern gelitten haben.

6. Aus Angst vor Streit wird eine Trennung nicht eingeleitet. Dies ist bei großer Harmoniesucht der Fal , oft verknüpft mit Minderwertigkeitsgefühlen wie unter Punkt 2 beschrieben. Dahinter stehen oft als belastend erlebte Streitigkeiten der Eltern, die zu einer unrealistischen – auf kindlichen Projektionen beruhende – Angst vor heftigem Streit führen, fal s die Betroffenen eigene Wünsche durchsetzen möchten.

7. Das Problem (die Unzufriedenheit, die Ausbeutung) wird als solches gar nicht erkannt (unbewusste Verleugnung), weil die Betroffenen es als normal betrachten, sich so zu verhalten (z. B. so perfekt, tüchtig und übermäßig hilfsbereit zu sein, wenig Wertschätzung zu bekommen; 7 Fallbeispiel 1.2). Hinter diesem Verhalten stecken neben den erwähnten Problemen mit dem Selbstwertgefühl auch übertriebene Kritikangst und fehlendes

Urvertrauen. Um sich davor zu schützen, versuchen die Betroffenen, sich auch in der

Partnerbeziehung möglichst unabhängig zu machen, finanziell durch eigene Erwerbstä-

tigkeit und emotional, indem sie sich auf den Partner (auch sexuell) nicht oder nur wenig angewiesen fühlen, umgekehrt aber glauben, dieser könnte ohne sie nicht leben, da er zu hilflos wäre (7 Fallbeispiel 2.1).

Das in 7 Abschn. 3.3 beschriebene Konzept der strukturellen Dissoziation hilft, diese zum Teil widersprüchlichen Verhalten (Angst vor Abhängigkeit gekoppelt mit Angst vor dem Alleinsein) besser zu verstehen.

5.6

Bedeutung der Kindheit

Hinter der krankmachenden übermäßigen Hilfsbereitschaft steckt eine ständige Suche nach Akzeptanz, wozu auch das harte (scheinbar) süchtige Arbeiten sowie die Rücksichtslosigkeit mit sich selbst gehören. Damit sollen alle von anderen zum Ausdruck gebrachten oder vermuteten Bedürfnisse befriedigt werden, um Zurückweisung (Strafe oder Verstoßung) zu vermeiden, wie in 7 Fallbeispiel 2.2. Diese Verhaltensweisen haben ihre Wurzeln in der Vergangenheit: Die Patienten erlebten in der Regel einen Mangel an Liebe und Zuwendung (Vernachlässigung) sowie oft Härte und Strenge, die zudem fortgesetzten körperlichen oder sexuellen Missbrauch begünstigten.

Hintergrund der emotionalen Deprivation sind oft (aber nicht zwingend) Situationen

von Armut, frühem harten Arbeiten und Abwesenheit von Elternfiguren (örtlich oder auch wegen Krankheit, Desinteresse oder Ablehnung), wie in 7 Fallbeispiel 1.2, 7 Fallbeispiel 2.2

und 7 Fallbeispiel 3.8 gezeigt. Vor diesem Hintergrund ist zu verstehen, dass diese Patienten nicht nur früh gelernt haben, viel von sich zu verlangen, sondern auch, sehr viel Schmerz auszuhalten (Durchhalten z. B. durch Abspaltung oder Dissoziation). Da sie in Krankheit ein Zeichen von Schwäche oder gar Faulheit sehen und oft erlebten, dass ihr Schwachsein grau-sam missbraucht wurde, haben sie oft lange Zeit Mühe, sich Erschöpfung einzugestehen und therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Es fehlt ihnen dazu das notwendige Vertrauen, und sie fürchten, dass sie abgewiesen werden, wenn sie Hilfe brauchen, oder schlimmer noch, dass ihre Schwäche und Hilflosigkeit erneut (sexuell) missbraucht werden könnte.

114

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Kindesmissbrauch oder -misshandlung umfasst alle Formen der körperlichen und/oder

emotionalen Misshandlung, des sexuellen Missbrauchs, der Verwahrlosung, der Vernachlässigung oder der kommerziellen bzw. anderweitigen Ausbeutung, die zu einer tatsächlichen oder möglichen Gefährdung der Gesundheit, des Lebens und der Entwicklung des Kindes führen bzw. seine Würde oder Intimsphäre missachten. Missbrauch und Misshandlung umfassen körperliche Aggression wie Schlagen oder Treten, aber auch erzwungene sexuelle Handlungen mit und ohne Geschlechtsverkehr sowie andere Formen sexuellen Zwanges (Prostitution, psychische Misshandlung wie Einschüchterung, Erniedrigung, Liebes- und Freiheitsentzug) oder der Verhaltenskontrolle, indem den Betroffenen der Umgang mit Familie oder Freunden untersagt oder ihnen der Zugang zu Informationen und Hilfe verwehrt wird. Dabei ist zwischen (aktiven) Handlungen und (passiven) Unterlassungen zu unterscheiden.

5

Zur Häufigkeit solcher Erlebnisse liegen zahlreiche Untersuchungen vor, die je nach Methode zur Erfassung und Definition des Begriffs »Trauma« zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen. So macht es einen Unterschied, ob die Daten mit einem Selbstbeurteilungsfragebogen oder in einem persönlichen Interview erhoben werden und ob dies retrospektiv nach Jahren oder in der Kindheit, Jugend oder wenigstens vor Eintreten von Beschwerden geschieht.

Die Mehrzahl der Untersuchungen erfolgte – da einfacher – retrospektiv, doch häufig liegen die Lebensereignisse mehrere Jahre oder gar Jahrzehnte zurück. Entsprechend können diese Angaben mehrfach verzerrt sein: Einerseits kann die Erinnerung bedingt durch Verdrängungsmechanismen lückenhaft sein und andererseits können die Ereignisse aus der heutigen Sicht anders bewertet werden (verharmlost oder dramatisiert). 7 Fallbeispiel 2.2 und 7 Fallbeispiel 5.2

il ustrieren, wie den Patienten erst im Laufe der Therapie bewusst wurde, dass ihr auffälliges Verhalten durch eine entbehrungsreiche Kindheit geprägt wurde.

5.6.1 Retrospektive Untersuchungen an erkrankten Personen

Befragungen von Patienten zeigten, dass verschiedenste somatische, psychosomatische und psychische Erkrankungen mit negativen Kindheitserlebnissen und Traumatisierung in Zusammenhang stehen: Walker et al. (1992) stel ten Unterschiede in der Symptomausprägung von Depressionen, Angststörungen, ungeklärten somatischen Symptomen und Drogenmissbrauch in Abhängigkeit von der Schwere einer Traumatisierung fest. Die Gruppe der Patientinnen, die leichte Formen von Missbrauch erlebt hatten, unterschied sich dabei nicht von Patientinnen, die keinen Missbrauch angegeben hatten.

Arnow et al. (2009) sammelten für eine Übersichtsarbeit Daten zur Häufigkeit zusätzlicher Erkrankungen (Komorbiditäten) als vermutete Folge von Missbrauch und Traumatisierung in der Kindheit bei psychiatrisch erkrankten Individuen. Sie fanden dabei deutliche Unterschiede in Abhängigkeit davon, ob die Untersuchungen im ambulanten oder stationären Bereich (psychiatrische Kliniken) durchgeführt wurden. Die Zahlen für körperliche Misshandlungen variierten zwischen 14 % und 42 %, für sexuellen Missbrauch zwischen 18 % und 53 %. In der Klinik fanden sich bei 55 % der Patientinnen Anhaltspunkte für mehrere Formen von Missbrauch. 78 % der Frauen und 82 % der untersuchten Personen, die einen sexuellen Missbrauch in der Kindheit angaben, litten als Erwachsene an einer psychiatrischen Störung.

Davis et al. (2005) stel ten in einer Literaturübersicht fest, dass Missbrauch und/oder Vernachlässigung im Kindesalter mit Schmerzsyndromen vergesel schaftet war, besonders bei Personen, die sich deswegen in Behandlung begaben.

Heim et al. (2010) stel ten in einer Übersichtsarbeit die neurobiologischen und psychiatrischen Konsequenzen kindlichen Missbrauchs und Vernachlässigung dar. So wurden

5

115

5.6 • Bedeutung der Kindheit

insbesondere zum Teil sehr früh und wiederholt auftretende schwere depressive Störungen, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen gehäuft beobachtet. Aber auch Schizophrenie, Essstörungen, Substanzmissbrauch und Suizidversuche fanden sich vermehrt bei Personen mit traumatischen Erlebnissen. Die neurobiologischen Zusammenhänge konnten im Tiermodell teilweise belegt werden. Neben dem Cortisonsystem (»Stressachse«) scheint insbesondere die Hippocampusformation im Mittelhirn beeinträchtigt zu werden, wie bereits in 7 Abschn. 2.2

ausgeführt wurde.

5.6.2 Prospektive Untersuchungen an Gesunden

Shaffer et al. (2008) untersuchten mittels prospektiv erhobener wie auch retrospektiver Methoden die Häufigkeit (Inzidenz) und den Zusammenhang von kindlichen Misshandlungen mit später auftretenden psychischen Störungen und stel ten eine große Streubreite bei der Anzahl tatsächlich erfasster Misshandlungen fest. Die prospektive Erfassung identifizierte bei 20,6 %

eine deutlich größere Anzahl Ereignisse als die retrospektive Erfassung mit 7,1 %. Ein noch höherer Anteil ließ sich mit der Kombination beider Methoden ermitteln (22,9 %). Zumindest stel ten die Autoren fest, dass die schweren Formen von Missbrauch mit beiden Methoden erfasst werden konnten.

Sachs-Ericsson et al. (2007) bezogen über 8000 Personen in eine große repräsentativen Studie ein, von denen später 5877 am Wohnort der jeweiligen Teilnehmer im freien Gespräch als Interview mit wenigen Standardfragen untersucht wurden. Das Alter bei der Befragung lag zwischen 15 und 54 Jahren. Der Anteil von berichteter körperlicher Misshandlung und sexuellem Missbrauch lag bei 10,6 %, körperliche Misshandlung berichteten 5,1 % der Frauen gegenüber 3,3 % der Männer, sexuellen Missbrauch berichteten 11,4 % der Frauen und 2 % der Männer.

Sledjeski et al. (2008) versuchten in einer ähnlichen Studie zu klären, inwieweit die Anzahl negativer Lebensereignisse Einfluss auf Traumafolgestörungen (PTBS; 7 Abschn. 2.5) und chronische Erkrankungen nimmt. Bei 9282 Personen wurden die folgenden Haupt- und Unter-gruppen von Krankheitsbildern erfasst:

5 Chronische Schmerzzustände, differenziert nach entzündlichem Rheuma sowie chroni-

schen Schmerzen regional (Rücken, Nacken, Kopf) und generalisiert (im Sinne des FMS) 5 Herz-Kreislauf-Erkrankungen (darunter auch die arterielle Hypertonie)

5 Lungenleiden wie Allergien, Asthma und andere

5 Neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall und Epilepsie

5 Andere häufige Erkrankungen wie Krebsleiden und Diabetes mellitus

Es konnte ein klarer Zusammenhang zwischen traumatischen Erlebnissen, Traumafolgestö-

rungen und der Mehrzahl der chronischen Krankheitsbilder gefunden werden, wobei eine PTBS die größte Wahrscheinlichkeit, an einer der genannten Erkrankung zu leiden, zur Folge hatte gegenüber dem niedrigsten Risiko für Nichttraumatisierte.

McLaughlin et al. (2010) erfassten in ihrer Untersuchung zu negativen Kindheitserlebnissen und späterer psychiatrischer Erkrankung im Erwachsenenalter folgende Gruppen von belastenden Ereignissen in der Kindheit:

5 Verlust von Bezugspersonen

5 Auffällige elterliche Verhaltensweisen (Erkrankung, Sucht, Kriminalität, Gewalt),

5 Missbrauch und Misshandlung

116

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

Sie erkannten einen klaren Zusammenhang zwischen diesen und späteren affektiven Stö-

rungen (Depressionen, Manie), Substanzmissbrauch (Alkohol, Drogen, Medikamente) und Angststörungen.

In einer Übersichtsarbeit über 23 Studien zum Zusammenhang zwischen sexuellem Miss-

brauch und körperlichen Erkrankungen beschrieben Paras et al. (2009) einen statistisch signi-fikanten Zusammenhang zwischen sexuellem Missbrauch und funktionellen gastrointestinalen Störungen (Magen-Darm-Beschwerden), unspezifischem chronischem Schmerz, psychogenen

(pseudoepileptischen) Anfällen und chronischem Unterbauchschmerz. Das Risiko, an einer dieser Störungen zu erkranken, war zwei- bis dreifach erhöht. Kein so klar signifikanter Zusammenhang fand sich zwischen sexuellem Missbrauch und dem FMS, Adipositas oder Kopfschmerz.

5

5.6.3 Ergebnisse von Tierversuchen zum Bindungsverhalten

Da Ratten in ihrem Bindungs- und Beziehungsverhalten leicht beeinflussbar und sehr lern-fähig sind, eignen sie sich für Experimente, die ähnliche Grundmuster von Störungen wie beim Menschen erkennen lassen. Solche tierexperimentellen Untersuchungen haben mögliche Erklärungen für den Zusammenhang zwischen Missbrauchserfahrungen und Stressempfind-lichkeit geliefert, da ein beeinträchtigtes Fürsorgeverhalten der Mutter bei den Nachkommen zu Störungen der Cortisonregulation und damit zu einer erhöhten Empfindlichkeit für Stress führte, was neurobiologisch die geringere Stresstoleranz und die Entwicklung chronischer Schmerzen erklären könnte (7 Abschn. 2.2).

5.6.4 Eigene Untersuchungen

In eigenen Untersuchungen (Sailer 2011) an Patientinnen mit chronischen Schmerzen (meist FMS) fanden wir hohe Werte für die verschiedenen Formen von Traumatisierung in der Kindheit. Mittels eines anerkannten Fragebogens für Traumatisierungen in der Kindheit (CTQ) ließ sich bei 88,5 % der Untersuchten mindestens eine traumatische Erfahrung in der Kindheit feststellen. Hinsichtlich der Unterkategorien fanden sich folgende Werte:

5 Emotionale Vernachlässigung: 85,2 %

5 Körperliche Vernachlässigung: 63,9 %

5 Emotionaler Missbrauch: 62,7 %

5 Sexueller Missbrauch: 51,7 %

5 Körperlicher Missbrauch: 39 %

Die Schweregrade der jeweiligen Traumatisierungskategorie sind in . Abb. 5.5 aufgeführt. Die Häufigkeit von Einzel- und Mehrfachtraumatisierungen (Betroffenheit in mehreren Kategorien) zeigt . Abb. 5.6.

Wir untersuchten auch, ob ein Zusammenhang zwischen diesen Traumatisierungen und

der Tendenz zur Selbstüberforderung (7 Box 5.2) bzw. der Vermeidung von Abhängigkeit besteht, indem wir die Ergebnisse der zwei Fragebogen (Vermeidung von Abhängigkeit und Traumatisierungen in der Kindheit) miteinander verglichen. Wir untersuchten, ob höhere Werte für Traumatisierung mit höheren Werten für Vermeidung von Abhängigkeit einhergehen (Korre-lation), was bestätigt werden konnte.

5

117

5.7 • Schuld und Scham

sexueller Missbrauch

48,3

5 11,7

35

körperlicher Missbrauch

61

6,8 5,1

27,1

emotionaler Missbrauch

37,3

13,6

16,9

32,2

körperliche Vernachlässigung

36,1

21,3

21,3

21,3

emotionale Vernachlässigung

14,8

18

14,8

52,5

kein

leicht

mittel

schwer

. Abb. 5.5 Traumatisierungen in der Kindheit: Verteilung der Schweregrade der Traumakategorien nach CTQ

bei FMS-Patientinnen. (Aus Sailer 2011)

30

26,2

25

20

19,7

18

15

14,8

11,5

10

9,8

5

0

kein Missbrauch

1-facher Missbrauch

2-facher Missbrauch

3-facher Missbrauch

4-facher Missbrauch

5-facher Missbrauch

. Abb. 5.6 Traumatisierungen in der Kindheit: Häufigkeit von Einzel- und Mehrfachtraumatisierungskatego-rien nach CTQ bei FMS-Patientinnen. (Aus Sailer 2011)

5.7

Schuld und Scham

In 7 Kap. 3 wurden die Hintergründe und die Symptomatik der komplexen PTSD dargestel t, und es wurde ausgeführt, dass ausgeprägte Gefühle von Schuld und Scham zu dieser Störung gehören. Zu deren Entwicklung kommt es, wenn ein Kind, das ungeborgen und vernachlässigt aufwuchs, Opfer schwerer Traumatisierungen (meist wiederholten sexuellen Missbrauchs) wurde. Letzteres konnte meist nur geschehen, weil der elterliche Schutz fehlte, indem – in der Regel die Mutter – den sexuellen Missbrauch nicht sehen wol te, dem Kind keinen Glauben schenkte oder den Missbrauch gar aktiv oder passiv unterstützte. Diese Verhalten von Elternfiguren sind Ausdruck einer schweren Beziehungsstörung, meist eines desorganisierten Beziehungsstils.

Herman hat in einem 2007 publizierten Vortrag eindrücklich dargestel t, wie sich diese Schamgefühle entwickeln können, wenn ein Kind sich zu wenig geliebt und beachtet fühlt.

Reagiert ein Kind im ersten Lebensjahr noch mit Angst auf Störungen der Beziehung, reagiert es im zweiten Lebensjahr auch auf subtile Störungen mit einem Gefühl von Scham. Dieses entsteht, wenn das Kind durch die Reaktion der Mutter enttäuscht wurde, die indifferent oder ablehnend »auf eine freudige Erregung des Kindes« reagierte. Wegen dieses Desinteresses ent-118

Kapitel 5 • Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

wickelt das Kind ein tief verwurzeltes Gefühl, nicht liebenswert zu sein. Es ist seine Abwehrreaktion darauf (Verschiebung als unbewusste »Erklärung« für die kleinkindliche Psyche), dass die Elternfiguren nicht »verfügbar« scheinen. Weil es immer wieder befürchtet oder erlebt, in die Isolation verstoßen zu werden, entwickelt es ohne anderen Grund ein schamvolles Gefühl, versagt zu haben. Es fühlt sich – meist völlig irrational – schuld am Desinteresse oder an der Verstoßung, da es sich nicht vorstellen kann, dass seine Eltern sich ihm gegenüber grundlos so verhalten. Oft sucht ein Kind auch die Schuld bei sich, wenn sich die Eltern streiten und/oder es zur Trennung kommt. Diese Tendenz wird durch spätere Missbrauchserfahrungen sowie Erlebnisse der Ablehnung und Verstoßung verstärkt und zieht sich dann wie ein roter Faden durch das Leben dieser Menschen.

Gemäß Studien (zit. in Herman 2007) ist Scham ein unabhängiger Prädiktor für die Ent-5

wicklung dissoziativer Störungen oder einer PTBS, wie es dem Konzept der strukturellen Dissoziation entspricht. Das benachteiligte Kind reagiert mit dem unreifen Adaptationsme-chanismus der Abspaltung auf ein traumatisierendes Erlebnis und kann es so nicht in seine Persönlichkeit integrieren (7 Abschn. 3.3). Auch die Missbrauchserlebnisse werden in absurder Weise schuldhaft verarbeitet, was durch die Umgebung oft verstärkt wird. Einerseits quälen sich die Betroffenen mit Vorwürfen, dass sie sich nicht stärker gegen den Missbrauch wehrten, andererseits wird ihnen vorgeworfen, sie hätten es ja selbst gewol t (»schon immer ein Luder gewesen«). Eine weitere irrationale Erklärung kann für das Kind sein, dass es die (sexuelle) Gewaltanwendung als Strafe für »schlechtes Verhalten« verdient habe.

Nahrung bekommen solche Vorwürfe oft aus der speziellen Beziehung des Missbrauchers

zum Opfer, das von ihm eine Sonderbehandlung erfahren hatte. Vielfach war er der einzige Mensch, der sich für sein späteres Opfer interessierte, ihm Geschenke machte, mit ihm besondere Dinge unternahm und es anderweitig verwöhnte (7 Fallbeispiel 3.3 und 7 Fallbeispiel 5.1). Das Gefühl, nicht liebenswert zu sein, macht sie dabei anfällig für Ausbeutung und Missbrauch. Zeigt jemand Interesse an ihnen, nehmen sie dies freudig an, ohne die Gefahr zu spü-

ren, weil sie das Gefühl echter Liebe und Geborgenheit nicht kennen bzw. glauben, dies nicht verdient zu haben. Werden sie missbraucht oder unterdrückt, entwickelt sich das Gefühl, nicht als Person, sondern nur als Sexualobjekt oder Spielzeug von Machtgelüsten begehrenswert zu sein. Entsprechend können sie sich nicht vorstellen, dass ein Mensch (Mann) sie begehrt, ohne Sex zu wollen, und merken nicht, wie sie sich ausbeuten lassen.

Dies führt zu einer schweren Beziehungsstörung, indem Menschen (Männer) idealisiert

und ihre »schwarzen Seiten« abgespalten werden. Wie für die BPS typisch existieren für sie dann nur entweder total gute oder total böse Menschen. Gleichzeitig verstärkt der Missbrauch das Gefühl der Wertlosigkeit, da der gewaltsame Übergriff als sehr beschmutzend und erniedrigend erlebt wird. Auch andere Übergriffe werden ähnlich entwertend erlebt und schuldhaft verarbeitet, statt die Ausbeutung zu erkennen.

Selbst unschuldige Unfallopfer verarbeiten die Traumatisierung schuldhaft, indem sie sich fragen, wie sie sie den Unfall hätten verhindern können, z. B. indem sie erst später den Heimweg angetreten hätten. Verstärkt werden die Gefühle von Scham bei der PTBS durch die typischen Störungen der Stimmung und der Impulskontrolle. Aufgrund ihrer hohen Empfindlichkeit und Reizbarkeit verbunden mit impulsiven Entladungen von Wut erleben sie sich (und sind es auch) als Belastung für ihre Umwelt. Dies verstärkt Rückzugstendenz und Schuldgefühle bis hin zur Suizidalität. Typischerweise reagieren traumatisierte Patienten mit großer Verzweiflung, verstärkten Schuldgefühlen und Suizidimpulsen auf die Aufarbeitung ihrer Traumen.

Die erwartete große Befreiung tritt erst verzögert ein, weil zunächst eine automatische, unreife 5

119

Literatur

Reaktion erfolgt. Daher muss die Aufarbeitung sorgfältig und schrittweise unterstützt durch Stabilisierungstechniken erfolgen (7 Abschn. 7.6).

Scham und Schuld sind eng miteinander verknüpft, doch während Schuld sich auf ein

bestimmtes Ereignis (Fehler, Versagen) bezieht, ist Scham ein scheinbar diskretes, doch dominantes allgemeines Gefühl von Minderwertigkeit (Herman 2007). Sie entschuldigen sich reflektorisch für Fehler anderer. Die Scham zeigt sich in Schüchternheit, Hemmungen und Unsicherheit. Die Betroffenen fühlen sich im Kontakt mit anderen klein, lächerlich und exponiert und sind überzeugt, dass die anderen sie so sehen. Sie vermeiden Blickkontakt, möchten sich verstecken, »im Boden versinken« oder in ein Loch kriechen und sterben. Solche Reaktionen treten immer wieder auf, wenn sie Kritik oder Ablehnung spüren, wobei sie diesbezüglich hochempfindlich sind. Während Schuld sich durch Entschuldigung aktiv auflösen (reparie-ren) lässt, bleibt das Selbst in der Scham passiv und hilflos. Sie kann sich bestenfal s durch die Wiederherstel ung von Augenkontakt mit einem beidseitigen erlösenden Lächeln entladen.

Schuld und Scham behindern den Genesungsprozess und müssen daher therapeutisch

bearbeitet werden.

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6

121

Grundlagen der

Psychotherapie

somatoformer Störungen

6.1

Allgemeine Wirkprinzipien von Psychotherapie – 122

6.2

Der Placeboeffekt – 122

6.3

Unterschiede zwischen Placeboeffekten und

wirksamer, nachhaltiger Behandlung – 124

6.4

Merkmale der verschiedenen

Psychotherapierichtungen – 126

6.5

Gestaltung der therapeutischen Beziehung – 128

6.5.1

Echtheit – 129

6.5.2

Positive Wertschätzung (Akzeptanz, Wärme) – 130

6.5.3

Empathie – 131

6.5.4

Weitere wichtige Therapeuteneigenschaften – 133

6.6

Besonderheiten der Beziehungsgestaltung bei der

Behandlung somatoformer Störungen – 136

6.7

Gesprächsführung – 139

Literatur – 140

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DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_6, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

122

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

Bei der Behandlung somatoformer Störungen kommt der therapeutischen Beziehung eine

große Bedeutung zu, da das Vertrauen in den Therapeuten eine wichtige Voraussetzung für effizientes Arbeitsbündnis ist. Diese Patienten reagieren besonders empfindlich, wenn es dem Therapeuten an Einfühlungsvermögen mangelt oder sie den Eindruck haben, dass er ihnen ihre Beschwerden nicht glaubt, denn dies kann Erlebnisse aus der Kindheit reaktivieren, wo sie ich nicht ernst genommen fühlten oder gar als Lügner hingestel t wurden, wenn sie z. B.

ihren Eltern über Missbrauchserlebnisse berichteten. Gleichzeitig macht ihnen ihr Drang, von niemandem abhängig sein zu wollen, es schwer, sich überhaupt auf eine Psychotherapie einzulassen. Sie fürchten mehr oder weniger bewusst, vom Therapeuten abhängig zu werden und diesem dann ausgeliefert zu sein, womit sie Gefahr laufen könnten, erneut ausgebeutet (missbraucht) oder unerwartet verstoßen zu werden.

6

6.1

Allgemeine Wirkprinzipien von Psychotherapie

» Psychotherapie ist die Behandlung der seelisch bedingten Krankheiten, Beschwerden, Stö-

rungen mittels wissenschaftlich begründeter und anhand von Erfahrungen geprüfter Verfahren und Methoden sowie entsprechenden Krankheits- und Behandlungstheorien. Sie wird nach qualifizierter Diagnostik und Differenzialindikation unter Einbezug und Nutzung aller verfügbaren Verfahren und Methoden von professionellen Therapeuten mit geprüfter Berufsqualifikation unter Wahrung ethischer Grundsätze und Normen durchgeführt. « (Senf und Broda 1996) Diese allgemein gefasste Definition äußert sich nicht dazu, wie Psychotherapie wirkt. Hierauf hat jede Psychotherapieschule ihre eigene Antwort, übersieht dabei vielfach die gemeinsamen Wirkprinzipien, die im Folgenden anhand der Erkenntnisse der Psychotherapieforschung er-läutert werden. Obwohl jede »Schule« ihre eigenen Techniken zu Anwendung bringt, auf die sie ihre Wirksamkeit zurückführt, gibt es gemeinsame (unspezifische) Wirkprinzipien, die vermutlich wichtiger sind als die spezifischen Techniken: eine vertrauensvolle emotionale Beziehung zwischen Patient und Therapeut, die durch Eigenschaften ( Persönlichkeitsfaktoren) des Therapeuten (Selbstakzeptanz und Selbstkongruenz) und des Patienten (Offenheit und Artiku-lation von Gefühlen) gefördert wird. Hierzu gehört außerdem ein von Patient und Therapeut geteiltes Erklärungsmodell für das Leiden und seine Behandlung. Diese Wirkprinzipien sind auch für Placeboeffekte verantwortlich, weshalb zuerst deren Unterschiede zu wirksamer Psychotherapie dargestel t werden.

6.2

Der Placeboeffekt

Somatoforme Störungen werden durch kognitive Faktoren wie Vorstel ungen, Erwartungen, Befürchtungen und Fehlinterpretationen stark beeinflusst, wie das Störungsmodell der somatosensorischen Verstärkung (7 Abb. 7.3) il ustriert. Die gleichen Kognitionen spielen beim Placeboeffekt eine wichtige Rolle, weshalb es Sinn macht, sich mit diesem auseinanderzusetzen. Auch sind die Ergebnisse der Placeboforschung hilfreich für das Verständnis der Wirkfaktoren von Psychotherapie, denn die Wirksamkeit von »Placebo« beruht auf ähnlichen psychologischen Wirkprinzipien wie echte Psychotherapien, aber mit entscheidenden Unterschieden.

6

123

6.2 • Der Placeboeffekt

Im Bereich der Beratung oder Psychotherapie sind die Grenzen zwischen einem »un-

wirksamen« Gespräch mit einem Laien und einer echten Psychotherapie fließend. Jegliches ärztlich-therapeutische Handeln hat einen erheblichen allgemeinen – hoffentlich positiven –

psychologischen (Placebo-)Effekt. Bei schlecht fassbaren Leiden werden häufig aufgrund von vermuteten Ursachen und positiven Erfahrungen Behandlungsmaßnahmen ohne klare

Indikation (echte medizinische Begründung) und ohne – in vergleichenden Studien erwiesene – Wirksamkeit eingesetzt, seien es Vitamine und Spurenelemente oder physikalische und physiotherapeutische Maßnahmen sowie viele alternative Methoden. Die Wirkung dieser Maßnahmen beruht – beim Fehlen klar fassbarer Ursachen – (hauptsächlich) auf Placeboeffekten. Nicht selten werden im Wissen um die Stärke der Placebowirkung mehr oder weniger bewusst Pseudoplacebos, also Medikamente oder Eingriffe, die keinen klaren Effekt auf das zu behandelnde Leiden haben (z. B. eine viel zu geringe Dosis von Cortison und einem NSAR als ungezielte »Schmerzspritze«), aus Hilflosigkeit eingesetzt, um Patienten nicht zu enttäuschen.

Die Übergänge zu einer echten Wirkung sind fließend. Nachteil von Pseudobehandlungen oder anderen symptomatischen Maßnahmen ist, dass sie die Hintergründe des Leidens außer Acht lassen und so zur Chronifizierung beitragen, da sie eine aktive Auseinandersetzung mit den Beschwerden verzögern (siehe auch 7 Abschn. 9.5). Sekundäre Verluste (z. B. der Arbeitsstelle) und eine Generalisierung der Beschwerden schmälern die Wirksamkeit psychologischer Maßnahmen, wenn diese spät einsetzen. 7 Fallbeispiel 2.1 und 2.2 zeigen solche invalidisierenden Verläufe, während 7 Fallbeispiel 1.2 belegt, wie positiv der Verlauf bei frühzeitiger Intervention sein kann.

Zu den Pseudoplacebos gehören auch viele »alternative Behandlungsverfahren« sowie physikalische Anwendungen, deren Wirksamkeit nicht mit wissenschaftlichen Studien, sondern nur mit »positiven Erfahrungen« belegt ist. (Daher zögern viele gesetzlichen Krankenkassen auch, alternative Verfahren in ihren Leistungskatalog aufzunehmen.) Im Zuge der »evidenz-basierten«, leitlinienorientierten Medizin wird – nicht zuletzt auch unter dem Spardruck – die Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen zunehmend hinterfragt und überprüft. Die Leitlinien für die Behandlung schlecht fassbarer Leiden wie Müdigkeitssyndrom, FMS und unspezifischer Rückenschmerzen lassen erkennen, wie wenige Behandlungsverfahren den höchsten Evidenzgrad erreichen, d. h. wiederholt mit dem »Goldstandard« (RCT) untersucht wurden.

Bei der Darstel ung der anerkannten Behandlungsmaßnahmen für das FMS wurde dies be-

reits aufgezeigt (7 Abschn. 2.2). Verschiedene frühere Empfehlungen aufgrund einer einzelnen Studie wurden wieder zurückgezogen, nachdem die Bestätigung durch weitere unabhängige Studien ausgeblieben war (z. B. für Akupunktur oder »therapeutisches Lesen«).

z Die Wirkungsmechanismen von Placebo

Die Wirkung von Placebos wird mit zwei Mechanismen erklärt: einerseits mit dem (unbewussten) konditionierten Reflex, andererseits mit den Auswirkungen von mehr oder weniger bewussten kognitiven Einflüssen in Form von auf Gedanken, Überzeugungen und Hoffnungen beruhenden Erwartungen des Patienten.

Iwan Pawlow konditionierte Hunde, indem er ihnen Futter verabreichte und gleichzeitig ein Lichtsignal gab. Die Kondition »Licht« führte zu Speichelfluss, auch wenn kein Futter mehr präsentiert wurde. Bekamen die Hunde regelmäßig kein Futter, kam es zur Extinktion der konditionierten Reaktion. Dieser Mechanismus wurde auch mit der Reduktion der Immunantwort bei Ratten belegt. Die gleichzeitige Gabe eines Immunsupressivums und gesüßten Wassers führte dazu, dass die Immunantwort durch Placebo unterdrückt werden konnte. Die Ergebnisse ließen sich bei Menschen replizieren (Schönbächler 2007). Die klassische Verhaltenstherapie 124

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

nützt diese Effekte, die gleichzeitig bei vielen unbewussten psychischen Reaktionen wie Angst und dissoziativen Phänomenen eine Rolle spielen.

Der Zusammenhang zwischen den Kognitionen (Vorstel ungen, Erwartungen) und dem Placeboeffekt ist vor allem bei Schmerzzuständen gut belegt. Je nach Art der Schmerzen er-reichten durchschnittlich 35 % von mit Placebo behandelten Patienten eine mindestens 50 %ige Verringerung der Schmerzintensität (Beecher 1955). Shapiro und Morris (1978) berichteten von positiven Reaktionen auf Placebo bei 46–95 % von Kopfschmerzpatienten sowie 14–84 %

von Rheumakranken.

In jüngerer Zeit zeigten Collocol a und Benedetti (2005) in einer Studie, dass Metamizol (Novalgin) in der Behandlung von starken postoperativen Schmerzen praktisch unwirksam war, wenn es den Patienten zu einem unbekannten Zeitpunkt für sie unsichtbar verabreicht wurde. Im Gegensatz dazu vermochte die sichtbare Infusion mit entsprechender Information die Schmerzstärke von etwa 5 auf 2 (Skala von 0 bis 10) zu reduzieren. Die als Kontrol bedin-6

gung eingesetzte unsichtbare, nicht angekündigte Injektion eines Opioids hingegen zeigte eine klare Wirkung.

Höhere Erwartungen können auch durch die Art der Aufmachung und Verabreichung

geweckt werden. So spielen Form, Farbe, Name und Preis der Medikamente eine Rolle: Blaue Pillen wirken in der Regel besser als weiße, Spritzen, wie gezeigt, besser als Tabletten, teurere Medikamente besser als billige, Originale besser als Generika – allerdings immer individuell davon abhängig, welche Erwartungen damit geweckt werden.

Mit dem Noceboeffekt werden negative Auswirkungen von Suggestion bezeichnet. So bewirkt das Lesen des Beipackzettels bei manchen Patienten, dass sie die darin beschriebenen Nebenwirkungen verspüren. Aus diesem Grund lesen manche diese Zettel erst, wenn solche auftreten, um sich zu versichern, dass diese für das Medikament typisch sind.

Die neurobiologischen Prozesse, die für den Placeboeffekt verantwortlich sind, wurden mit Studien nachgewiesen, die aufzeigten, dass die durch ein Placebo erzielte Schmerzlinderung durch den Opioidantagonisten Naloxon aufgehoben werden kann. Dies belegt, dass ein Placebo Endorphine freisetzt und deren Wirkung durch Naloxon blockiert werden kann. Dass Placebos Gehirnaktivitäten verändern, konnte auch mit funktionellen MRI-Untersuchungen gezeigt werden.

6.3

Unterschiede zwischen Placeboeffekten und wirksamer,

nachhaltiger Behandlung

Der Psychotherapieforscher Frank und seine Mitarbeiter haben schon in den 1970er Jahren mit vergleichenden Untersuchungen an »Heilern« (z. B. Shamanen) und Psychotherapeuten zeigen können, dass »Hoffnung und Vertrauen des Patienten in den Therapeuten und seine Methode wichtige Voraussetzungen für deren Wirksamkeit sind« (Frank 1960). Hoffnungen wecken Ärzte und andere Therapeuten (auch Heiler), die besonders überzeugend (vertrauenswürdig), wenn nicht suggestiv auftreten, also sich und ihre Methode eindrücklich anpreisen und eine überzeugende Erklärung für deren Wirksamkeit liefern. Daher können unwirksame Methoden vorübergehende Behandlungserfolge erzielen.

Alternative Verfahren, die z. B. auf fernöstlichen Theorien basieren, wie die traditionelle chinesische Medizin, haben eine starke Überzeugungskraft, besonders bei Menschen mit einer Abneigung gegen »Chemie«. Entsprechend schwierig ist es zu beurteilen, inwieweit deren Wirkungen lediglich auf Placeboeffekte zurückzuführen sind. Dieser ist umso größer, wenn der 6

125

6.3 • Unterschiede zwischen Placeboeffekten …

Therapeut ein spezielles Interesse an der Behandlungsart, dem Patienten und den Ergebnissen hat. So kann ein neues Verfahren besonders große Hoffnungen wecken und ein Therapeut, der sich aufgrund eines persönlichen Interesses für seine Therapie stark engagiert, höhere Erwartungen wecken und größeres Vertrauen erzeugen als ein skeptischer, desinteressierter Therapeut. Die Mitteilung von Zweifeln an der Effizienz einer Maßnahme vermindert deren Wirksamkeit um etwa 50 %.

Daher laufen verzweifelte Patienten auf der Suche nach Hilfe Gefahr, zweifelhaften Mode-trends, charismatischen Heilern oder Scharlatanen in die Hände zu geraten und viel Geld für teure unwirksame Verfahren auszugeben. Patienten, die von der Schulmedizin enttäuscht sind, wenden sich in ihrer Verzweiflung verständlicherweise an Wunderheiler, die ihnen Beschwerdefreiheit versprechen. Dabei spielen Empfehlungen von Freunden und Bekannten sowie An-preisungen im Internet eine große Rolle.

(Als Entscheidungshilfe für die Einschätzung eines alternativen Behandlungsverfahrens und zur Unterscheidung von reinem Placebo oder Scharlatanerie kann ein Therapeut wie folgt Stel ung nehmen: Das ganze Verfahren muss transparent sein, es darf kein Druck ausgeübt werden, und die angebotene Leistung muss in einem vernünftigen Verhältnis zum Preis stehen.

Das Verfahren soll keine körperlichen Schädigungen nach sich ziehen. Den Betroffenen ist zu empfehlen, sich nur auf Dinge einzulassen, bei deren Anwendung sie ein gutes Gefühl haben, wie dies auch für psychotherapeutische Maßnahmen zu fordern ist.)

Die Wirkung von Placebomaßnahmen geht in der Regel im Verlauf von zwei bis drei Monaten zurück und nimmt bei erneuter Anwendung ab, außer wenn inzwischen andere Veränderungen eingetreten sind, z. B. ein natürlicher Heilungsvorgang. Entsprechend werden heute für den Nachweis der Wirksamkeit von Therapiemaßnahmen auch Kontrol untersuchungen nach

einem Jahr gefordert. Viele Therapiestudien sind nicht aussagekräftig, weil die entsprechenden aufwendigen Nachkontrollen nicht durchgeführt wurden. Bleibende Besserungen können auch eintreten, wenn ein Placeboeffekt dazu beigetragen hat, einen Teufelskreis (z. B. von Angst) zu durchbrechen, oder unbewusst zu einer entscheidenden Verhaltensveränderung ge-führt hat. Allerdings ist in diesen Fällen zu erwarten, dass bei Wiederauftreten der Symptome die Betroffenen diesen erneut hilflos gegenüberstehen, da die Besserung ohne ihr bewusstes, aktives Zutun eingetreten ist und sie nicht erlebt haben, wie sie das Symptom selbst unter Kontrolle bringen können. Hier liegt – vor allem für den Bereich der Psychotherapie, aber auch für andere Verhaltensmaßnahmen – der entscheidende Unterschied zwischen Placebomaßnahmen und effizienten Therapien.

Auf Selbstkontrolle basierende Therapieeffekte sind reproduzierbar, und ihre Wirksamkeit nimmt bei wiederholter oder fortgesetzter Anwendung zu, vorausgesetzt die Betroffenen haben aufgrund einer aktiven Beteiligung das Gefühl bekommen, dass sie damit ihre Symptome selbst beeinflussen können. Dies wird durch die Vermittlung von neuen Lernerfahrungen (alternativen Lösungen, Anleitung und Einüben neuer Verhaltensmuster) erreicht sowie durch geeigneten Ansporn dazu. Da Verhaltensveränderungen oft durch Ängste vor den Reaktionen anderer behindert werden, sind entsprechende Motivationsarbeit und spezielle (aufdeckende) Methoden zum Abbau dieser Ängste notwendig. Dazu eignen sich psychodynamische Verfahren, weshalb die in 7 Kap. 7 dargestel te Methodenkombination sinnvoll ist. Mit seinem Verhalten ist der Therapeut auch Vorbild für den Patienten.

Das Erlebnis der Selbstkontrolle ( mastery) ist das entscheidende Element effizienter (Psycho-)Therapien. Während einige Psychotherapierichtungen, wie humanistische Methoden

oder kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken, mit ihrem didaktischen Zugang direkt auf das Erlernen von Selbsthilfestrategien abzielen, wird bei aufdeckenden (psychoanalytisch 126

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

orientierten) Therapien dieses Ziel indirekt angestrebt. Die notwendigen Verhaltensänderungen, die schließlich auch zu einem Gefühl der Selbstkontrolle führen, werden auf dem Weg über die Einsicht in die tiefenpsychologischen Zusammenhänge erzielt.

Als weiterer Wirkfaktor effizienter Psychotherapien gilt das Hervorrufen heftiger Gefühlsreaktionen (emotionale Erregung, Katharsis), wozu die verschiedenen Schulen ihre jeweils spezifischen Techniken zur Anwendung bringen. Sie gehen auch der Frage nach, weshalb wir unsere Gefühle, Gedanken und Impulse nicht immer unter Kontrolle haben. Das Konzept

des »Unbewussten« gibt darauf Antworten, denn dieses steuert Menschen und insbesondere Patienten weit stärker, als diese oft wahrhaben wollen. Die psychoanalytischen Verfahren im weitesten Sinne verwenden dazu das Konzept des Strukturmodel s der Psyche. Dieses sieht teilweise unbewusste Persönlichkeitsanteile als für diese unbewussten Gefühle und Reaktionen verantwortlich (7 Abb. 5.2): das Über-Ich und das Es oder das Eltern- und Kind-Ich in der Sprache der Transaktionsanalyse. Den Zugang zum Unbewussten finden wir in der Therapie 6

über verschiedene Wege: Haltung, Mimik, Gestik (»zwischen den Zeilen«), Gefühlsreaktionen, Impulse, Automatismen oder Fehlleistungen. Gezielten Einblick kann man finden im freien gestalterischen Ausdruck (Malen, Musik, Bewegung), in Nachtträumen oder geführten Tagträumen (7 Abschn. 7.5.1 und 7.8). Unbewusste Reaktionen oder Automatismen lassen sich nicht über die Logik, sondern nur über das Erleben beeinflussen. Wie erwähnt sind diese oft gefühlsintensive, angstbesetzte Erlebnisse (Neuerfahrungen, Neuentscheidungen). Jede Thera-piemethode führt dies mehr oder weniger bewusst herbei.

6.4

Merkmale der verschiedenen Psychotherapierichtungen

z Psychoanalytische Verfahren

Die psychoanalytischen Psychotherapien zielen wie erwähnt auf das Bewusstwerden von emotionalen Konflikten, die ihre Wurzel in den lebensgeschichtlich wichtigen Beziehungserfahrungen haben und zu psychischen Störungen führen. Sie gehen davon aus, dass ein emotionales Durchleben der mit dem Konflikt verbundenen Gefühle und Durcharbeitung der Konflikte in der therapeutischen Beziehung heilsam sind, zu einer Stabilisierung des Selbstwerterlebens und der eigenen Identität sowie einer realistischeren Selbst- und Fremdwahrnehmung führen.

Sie nutzen das Phänomen der Übertragung und der Wiederholung von Verhaltensmustern,

indem sie davon ausgehen, dass sich lebensbestimmende psychische Konflikte in Beziehungen, in der aktuellen Lebenssituation ebenso wie in der therapeutischen Beziehung, reinszenieren.

Psychoanalytische Psychotherapie arbeitet nicht allein an der Vergangenheit, sondern an den von vergangenen Erfahrungen geprägten oder eingeschränkten aktuellen und unmittelbaren Beziehungen. Sie bezieht das Material zum Verständnis des Patienten aus seinen Gedanken, Träumen, Einfällen, Beziehungsmustern in der Gegenwart und in der Lebensgeschichte.

Bei der Behandlung somatoformer Störungen werden psychoanalytische Techniken modi-

fiziert zur Anwendung gebracht: In 7 Kap. 7 und 9 werden die Rahmenbedingungen und Vorsichtsmaßnahmen dargestel t, die hilfreich sind, um den Therapieprozess in Gang zu bringen und zu schützen (7 Box 9.1). Die psychoanalytischen Instrumente bilden eine wichtige Grundlage für die Beziehungsgestaltung. Übertragung und Gegenübertragung (. Abb. 6.1) zu beachten und bearbeiten, ist hilfreich in Anbetracht der prägenden Kindheitseinflüsse. Das Konzept der Fokaltherapie von Malan (2001) bietet hierfür ein handliches, praktisches Instrumenta-rium. Dies leitet den Therapeuten dazu an, laufend die drei Ebenen der Beziehungen – in der Vergangenheit, zu aktuellen Bezugspersonen, und zum Therapeuten; . Abb. 6.1) – im Auge zu behalten und Rückschlüsse von der einen auf die andere Ebene zu ziehen. Findet eine Spaltung 6

127

6.4 • Merkmale der verschiedenen Psychotherapierichtungen

Vergangenheit

aktuelle Bezugs-

(Eltern, Ersatzeltern)

person (Partner)

Patient

Therapie

(Helfer)

. Abb. 6.1 Rolle der Übertragung: Die drei Ebenen von Beziehungen

in verschiedene Persönlichkeitsanteile statt, so können unerwartet heftige impulsive Übertra-gungsreaktionen zustande kommen, die für den Therapeuten verwirrend und zunächst unverständlich sein können (7 Abschn. 3.3).

Eine Bearbeitung des Einflusses von vergangener Erfahrung und deren Folgen auf aktuelle Beziehungen kommt in der einen oder anderen Form bei den meisten Therapietechniken zur Anwendung. In der Transaktionsanalyse geschieht dies recht explizit mit den Interaktionen (Transaktion) der verschiedenen Ich-Anteile (7 Abb. 5.2). In der kognitiven Verhaltenstherapie werden dysfunktionale Denkmuster identifiziert und auf Lernprozesse zurückgeführt, wobei die Rolle von wichtigen Bezugspersonen aus der Vergangenheit nicht gezielt zur Sprache kommt.

z Humanistische Verfahren

Diese sind teilweise von der Psychoanalyse abgeleitet, wie das Modell der Ich-Anteile zeigt (7 Abb. 5.2). Dazu gezählt werden unter anderem die Gesprächspsychotherapie, die Transaktionsanalyse und die Gestalttherapie. Auch die Schematherapie könnte dazugezählt werden (macht bei diesen Verfahren zumindest Anleihen), auch wenn die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elemente in den Vordergrund gerückt werden. Sie zielen auf eine realistischere Wahrnehmung (Realitätsprüfung) seiner selbst und der Umwelt vor allem bezüglich unbewusster Gefühle (Ängste) und Bedürfnisse durch »spiegelnde« Gesprächsführung oder spezielle Übungen und Kommunikationskonzepte. Sie betonen, wie im nächsten Abschnitt gezeigt, eine vertrauensfördernde, therapeutisch wirksame Grundhaltung (echte Beziehung von Mensch zu Mensch) sowie die Förderung der Selbstverwirklichung und der Autonomie durch vermehrte Beachtung der eigenen Bedürfnisse und Gefühle. Durch die bewusste Förderung der Selbstverantwortung vermeiden sie eine Abhängigkeit vom Therapeuten. Die Therapie dient als Modell oder Vorbild der Selbstentfaltung und der Gestaltung sozialer Situationen sowie der Konfliktbewältigung, zu der – wie mehrfach anhand von Beispielen beschrieben – gezielt angeleitet wird.

z Kognitive Verhaltenstherapie

Bei diesen von der Lerntheorie hergeleiteten Verfahren steht die Verbesserung der Selbsteffizienz durch Symptomkontrolle und Abbau von selbstschädigendem Verhalten im Vordergrund. Dies geschieht mithilfe der Analyse und Korrektur von ungünstigen (dysfunktionalen) kognitiven Denkschemata sowie der Erarbeitung und dem Einüben von individuellen Strategien zu deren Veränderung. Das Verfahren wird in 7 Abschn. 7.3 ausführlich besprochen.

128

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

z Systemische Verfahren

Die Paar- und Familientherapie sowie die Gruppentherapie befassen sich mit der Funktion von sozialen Systemen und deren Rolle bei Krankheiten. Während die Paartherapie vor allem der Verbesserung der Kommunikation innerhalb der Paarbeziehung dient, will die Familientherapie die Struktur und die Kommunikation innerhalb der Familie verbessern. In der Paartherapie werden die verschiedenen Ebenen der Kommunikation (bewusst/unbewusst, verbal/

nonverbal) sowie Widersprüche zwischen dem Inhalts- und dem Beziehungsaspekt von Kommunikation analysiert und entsprechende Veränderungen geübt. Dabei wird ein Ehepaar als geschlossenes, sich gegenseitig beeinflussendes System betrachtet. Die Partner werden angeleitet, eigene Bedürfnisse und Wünsche besser auszudrücken bzw. sich davor zu schützen, vom Partner einseitig ausgenutzt zu werden, wie es bei somatoformen Störungen oft vorkommt.

Hierfür ist eine Analyse der individuellen, persönlichkeitsbedingten Verhaltensmuster notwendig, die in 7 Abschn. 5.2 besprochen wurden.

6

Bei somatoformen Störungen liegen häufig schwierige Paarbeziehungen vor, die einen kon-struktiven Einsatz einer Paartherapie verunmöglichen. Es kann aber hilfreich sein, den Partner trotzdem kennen zu lernen und ihn über die Ziele der Einzeltherapie zu informieren. Unter Umständen kann so seine Unterstützung gewonnen werden, wenn auch er sich der Tendenz zur Selbstüberforderung der Partnerin bewusst ist und sie – auch durch eigene Leistungen –

entlasten möchte. Manche Partner sehen jedoch keine Notwendigkeit der Verhaltensänderung von ihrer eigenen Seite und sind entsprechend nicht für eine Paartherapie motiviert. Sie erleben die Einzeltherapie unter Umständen als störend, weil die Partnerin weniger umgänglich (sprich ausbeutbar) geworden ist. In solchen Fällen hat die Einzeltherapie nicht selten eine Trennung oder mindestens starke Distanzierung zur Folge.

z Gruppenpsychotherapie

Diese zählt zwar zu den Systemtherapien, wird aber oft mit Elementen anderer Therapieschu-len kombiniert. Ihre Ziele sind die Förderung von Einsicht und sozialen Lernprozessen durch die Interaktion mit anderen Gruppenmitgliedern. Bei chronischen Schmerzpatienten oder verwandten Störungen kommen stark strukturierte, didaktische, themenzentrierte Gruppen zum Einsatz (7 Abschn. 7.9), die einer ökonomischen und effizienten Vermittlung von Informationen und kognitiven Techniken dienen. Sie ermöglichen auch sehr effizientes Lernen am Modell der anderen.

z Eklektisches Vorgehen (Methodenkombination)

In Anbetracht der speziellen Störungsbilder und der Häufigkeit von schweren Traumatisierungen ist letztlich keines der Therapieverfahren allein in der Lage, diesen Patienten gerecht zu werden; vielmehr ist ein eklektisches Vorgehen nötig, bei dem Elemente der verschiedenen Methoden integriert eingesetzt werden. Ein stufenweises Konzept für die Aufarbeitung von psychischen Traumen wird in 7 Abschn. 7.4–7.6 beschrieben; für den Beziehungsaufbau hingegen ist das in 7 Abschn. 7.1–7.3 beschriebene Vorgehen hilfreich.

6.5

Gestaltung der therapeutischen Beziehung

Um eine vertrauensvolle emotionale Beziehung zwischen Patient und Therapeut zu etablieren sind bestimmte Eigenschaften (Persönlichkeitsfaktoren) des Therapeuten hilfreich. Sie basieren auf der von Carl Rogers (1951) begründeten therapeutischen Grundhaltung und den Techniken für Gesprächsführung und Befunderhebung. 7 Box 6.1 listet wichtige Punkte für 6

129

6.5 • Gestaltung der therapeutischen Beziehung

Box 6.1: Gestaltung der therapeutischen Beziehung

5 Beziehungsgestaltung

– Therapeutische Grundhaltung (Empathie, Echtheit und positive Wertschätzung)

– Technik der Gesprächsführung (Gesprächspsychotherapie, »aktives Zuhören«)

5 Voraussetzungen

– Motivationsarbeit (Abholen bei Schmerz, Information)

– Vertrauensbeziehung (Rahmenbedingungen, Vorsichtsmaßnahmen; 7 Box 6.3)

– Sprachliche Verständigung (evtl. Vermittlung an geeigneten Therapeuten)

– Leidensdruck (somatische Therapien ausgeschöpft, sekundäre Verluste größer als Gewinn; 7 Abschn. 9.8)

Box 6.2: Gesprächsführung: Therapeutische Grundhaltung

Verhalten

Beispiele

Echtheit: Offenheit, Ehrlichkit

eigene Gefühle zeigen, keine Geheimnisse, Konfron-

tation

positive Wertschätzung, Wärme:

Patienten nehmen, wie er ist, keine Wertung, seine

Akzeptanz

Freiheit und Selbstverantwortung anerkennen

Einfühlung (Empathie): Ver-

Gefühle eingehen, dem Patienten helfen, nicht er-

ständnis

kannte Gefühle wahrzunehmen

Box 6.3: Rahmenbedingungen, Vorsichtsmaßnahmen, Ziele

5 Vertrauen bilden: Einstieg über Schmerz, Schmerz ernst nehmen, gründlich beobachten, verständlich erklären

5 Abwehr respektieren: Verleugnungstendenz, Angst vor Ablehnung und Verletzung beachten 5 Therapie schützen: Rückzug vermeiden, Motivation fördern

5 Struktur geben: Zusammenhänge ansprechen, Fragen stellen, Anleitung zu Veränderung 5 Bescheidene Ziele: keine Heilung, mit dem Schmerz leben lernen

5 Enttäuschungen verhindern: Beschränkung auf Hilfe zur Selbsthilfe, Hindernisse respektieren, Geduld zeigen

die Beziehungsgestaltung auf. Die Therapieforschung (Truax und Mitchell 1971) hat folgende drei Therapeuteneigenschaften (bzw. -verhalten) herauskristallisieren können, die den Thera-pieverlauf positiv beeinflussen: 1) Der Therapeut verhält sich dem Patienten gegenüber offen, echt und ehrlich. 2) Er zeigt eine nicht an Bedingungen gebundene positive Wertschätzung und eine wohlwollende, nicht einengende Wärme gegenüber dem Patienten sowie, 3) einfühlendes Verständnis für ihn, indem er ihm in seinem Denken und Fühlen von Moment zu Moment zu folgen versucht (7 Box 6.2).

6.5.1 Echtheit

Der Therapeut gibt sich, wie er ist und empfindet, wobei er auch seine eigenen Gefühle beachtet und in die Beziehung einbringt, sofern dies nützlich erscheint. Er soll sich und seine 130

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

Gefühle nicht hinter einer professionellen Fassade verbergen, sondern auch negative Gefühle dem Patienten gegenüber in geeigneter Weise zur Sprache bringen. Der Therapeut soll wachsam sein, um sich bewusst zu werden, was in ihm vorgeht und welche Verhalten des Patienten oder eigene Anteile diese Gefühle hervorrufen.

So soll ein Therapeut seine eigene Hilflosigkeit zeigen, die er verspürt, wenn er mit allen seinen therapeutischen Interventionen nichts gegen die chronischen Schmerzen oder die schwierige soziale Situation ausrichten kann wie im 7 Fallbeispiel 4.1. Diese Echtheit kann den Patienten aufrütteln und zu Eigeninitiative bewegen, indem er eigene Vorschläge einbringt oder mit dem Therapeuten zum Schluss kommt, dass die Therapie beendet werden sol . Versucht er sein Gefühl des Scheiterns zu verbergen, oder will er sie selbst nicht wahrhaben, weil er glaubt, allen Patienten helfen können zu müssen, so verstrickt er sich leicht in einen erfolglosen Machtkampf und läuft Gefahr auszubrennen (7 Kap. 9, 7 Abschn. 2.1).

Auch soll der Therapeut seinen Ärger echt ausdrücken, wenn ein Patient die Therapie sa-6

botiert oder wie im folgenden Beispiel – trotz wiederholter Versprechen – zu Hause keinerlei Gymnastik- oder Entspannungsübungen macht:

Eine ganztägig berufstätige Patientin lebte mit ihrem sehr betagten, behinderten Vater zusammen. Sie fand am Feierabend meist keine Zeit für die Entspannungsübungen, obwohl sie diese in der Gruppenstunde als sehr wohltuend empfand. Ich konfrontierte sie mit ihrer fehlenden Kooperation. Sie entschuldigte ihr Verhalten damit, dass sie Hemmungen hatte, sich nach der Arbeit dafür kurze Zeit zurückzuziehen, weil sie den Vater nicht noch einmal allein lassen wollte. Er reagierte offenbar sehr vorwurfsvoll, wenn sie ihn nicht nur wegen der Arbeit allein ließ. Wir leiteten sie an, ihre eigene Gesundheit wichtiger zu nehmen, als die Langeweile ihres tyrannischen Vaters und ihre eigenen Bedürfnisse durchzusetzen. Zu ihrer Überraschung zeigte ihr Vater Verständnis und sagte: »Ich habe den ganzen Tag auf dich gewartet, und du hast hart gearbeitet. Da kann ich gut noch etwas länger warten und dir diese 20 min Erholung gönnen, da du ja nachher für mich da sein wirst.«

Umgekehrt können Empathie und Wertschätzung vom Patienten nur als wohltuend empfun-

den werden, wenn es sich dabei um den Ausdruck echter Gefühle handelt. Empathie setzt ein gewisses Maß an Identifikation mit dem Patienten voraus, um gleichzeitig echt und wohlwollend zu sein. Doch können diese beiden Haltungen in bestimmten Situationen schwer miteinander zu vereinbaren scheinen, z. B. wenn ein Patient kritisch auf unerwünschtes Verhalten aufmerksam gemacht werden muss (wie Lügen, Belästigung des Therapeuten durch Versuche in seine Privatsphäre einzudringen).

6.5.2 Positive Wertschätzung (Akzeptanz, Wärme)

Der Therapeut bietet eine sichere, vertrauenerweckende Atmosphäre durch sein Akzeptieren des Patienten, wie er ist, ohne Bedingungen und ohne den Patienten mit seiner Meinung und normativen Erwartungen zu dominieren. Er zeigt sich wohlwollend gegenüber dessen Einstel ung, Meinung und Verhalten, es sei denn, dies würde sozialen Normen klar widersprechen (z. B. respektlose Äußerungen). Der Patient muss nicht befürchten, mit scheinbar eigenartigen Wünschen oder Gefühlen auf Ablehnung zu stoßen.

Ein fast 50-jähriger Mann, invalid wegen chronischer Rückenschmerzen, war untröstlich und weinte zu Hause offenbar stundenlang, nachdem sein geliebter Hund gestorben war. Er zögerte, in der Therapie davon zu berichten, weil er sich für seine heftige Trauer und Tränen »nur wegen eines Hundes« schämte. Er war sehr erleichtert, dass ich einfühlsam reagierte und ihm zeigte, dass ich seine starken Gefühle nachvollziehen konnte, indem ich ihm von meinen vielen Erfahrungen mit anderen Patienten berichtete, die auch eine intensive emotionale Beziehung zu ihren Haustieren hatten.

6

131

6.5 • Gestaltung der therapeutischen Beziehung

6.5.3 Empathie

Um diese grundsätzliche positive Wertschätzung überzeugend zeigen zu können, bedarf es der wohlwollenden Einfühlung. Der Therapeut muss versuchen, sich gedanklich in die Situation des Patienten zu versetzen, um diese möglichst gut verstehen zu können. Hilfreich hierfür kann die Annahme sein, dass der Patient sich mit »guten Gründen« so verhält und nicht aus Böswil-ligkeit oder anderen schlechten Absichten. Die Theorie der destruktiven Spiele (7 Abschn. 9.9) gibt eine Erklärung, weshalb Patienten scheinbar destruktive Verhaltensweisen zeigen. (Sie deutet diese als Ausdruck eines verzweifelten Kampfes um Zuwendung und Anerkennung).

Der Therapeut sol te in der Lage sein, die Erlebnisse und Gefühle des Patienten in ihrer ganzen Bedeutung wahrzunehmen und sie diesem verständlich zu machen. Dazu muss er

sich so weit in die Situation des Patienten versetzen (einfühlen) und die Welt aus dessen Sicht zu sehen versuchen, dass er Ursachen, Bedeutung und Folgen dessen Erlebens mitempfinden kann, ohne dabei von diesen völlig eingenommen zu werden. Er muss gleichzeitig »innen« und

»außen« sein, sich also kontrolliert mit ihm identifizieren können.

Dazu muss er unterscheiden können, welche Gefühle das reale Verhalten des Patienten bei ihm auslöst und welche durch die Projektion eigener Erfahrungen und Erlebnisse entstanden sind, also durch Gegenübertragung. Dies ist wichtig, um zu vermeiden, dass durch die Projektion eigener Gefühle eine schädliche Überidentifikation eintritt, wie es in diesem Beispiel der Fall war:

Eine angehende Paar- und Familientherapeutin hatte es nach einer langen, schwierigen Zeit endlich geschafft, sich aus einer unguten Beziehung zu lösen. In der Therapie mit einer Patientin, die über Unzufriedenheit mit ihrem Partner berichtete, forderte sie diese auf, sich von ihrem Partner zu trennen, was die Patientin als störend erlebte. Sie beendete daher die Beratung. Die Therapeutin ließ es aufgrund ihrer eigenen Geschichte an Einfühlung mangeln, indem sie nicht wahrnahm, dass für die Patientin eine Trennung – zumindest vorerst – nicht infrage kam. Sie hätte spüren müssen, dass ihre Patientin auch positive Gefühle für ihren Partner hat und zu abhängig von ihm ist, um eine Trennung in Betracht zu ziehen. Aus ihrer Gegenübertragung heraus glaubte die Therapeutin zu wissen, was für die Patientin gut ist, und versuchte zu wenig, die eigene Wahrnehmung von jener der Patientin zu trennen.

Das Beispiel zeigt, wie das Hinterfragen einer schlechten Beziehung uneinfühlsam sein kann.

Dies geschieht, wenn ein Therapeut sich übermäßig mit ausgebeuteten Patienten identifiziert, indem er glaubt, sie vor weiterem Schaden schützen zu müssen, aber nicht erkennt, dass er dies nicht gegen den Widerstand der Patienten tun kann. Vor allem lässt er die notwendige Einfühlung vermissen und bedenkt nicht, dass eine Trennung schwierig sein kann, wenn eine finanzielle oder emotionale Abhängigkeit besteht, z. B. wegen gemeinsamer Kinder, eines gemeinsamen Geschäfts oder Wohnhauses, besonders wenn die Beziehung viele Jahre bestand und die Betroffenen schon in einem reiferen Alter sind, wie dies bei Schmerzpatienten oft der Fall ist (7 Abschn. 5.5).

In 7 Fallbeispiel 6.1 wird gezeigt, wie nicht einfühlsame Ratschläge die therapeutische Beziehung empfindlich stören können.

Ein weiteres Beispiel für einen scheinbar harmlosen, aber folgenreichen nicht einfühlsamen Ratschlag berichtete mir eine 26-jährige berufstätige Patientin:

Sie war wegen chronischen Rückenschmerzen und großer Erschöpfung in Behandlung gekommen, hatte diese aber abgebrochen, nachdem ihre frühere Therapeutin sie enttäuscht hatte: Sie habe bei ihr geklagt, dass sie abends und am Wochenende kaum noch die Kraft habe, ihren Haushalt zu erledigen. Diese habe ihr kurzerhand geraten, sich eine Reinigungskraft zu nehmen. Die noch sehr junge Patientin fühlte sich dadurch unverstanden 132

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

Fallbeispiel 6.1: Rosa und ihre »böse Mutter« (3. Teil)

Als Rosa wegen einer extremen

die Mutter im Pflegeheim wirk-

fen. Auch die Schwester machte

Zunahme ihrer durch das FMS

lich sterben. Ihre Tendenz, sich

Druck und versuchte, Rosa

bedingten Schmerzen und

rasch schuldig zu fühlen, war

dazu zu bringen, die Mutter bei

Erschöpfung im Krankenhaus

Teil ihres Problems.

sich aufzunehmen. Schließlich

war, empfahlen ihr die dortigen

Nach einem Jahr weiterer

lieferte sie die Mutter in einer

Rheumatologen, ihre Mutter

Psychotherapie schaffte sie

Überraschungsaktion bei ihr

ins Altersheim zu bringen. Sie

es trotzdem, die Mutter ins

ab, weil sie verreisen wollte. Da

fühlte sich durch diesen Vor-

Altersheim zu bringen, wobei

es der Mutter gesundheitlich

schlag vor den Kopf gestoßen

ihre geizigen Geschwister es

schlecht ging, schaffte Rosa

und nicht verstanden, weil sie

ihr nicht einfach machten.

es, sie in ein Akutkrankenhaus

sich aufgrund der Drohungen

Zunächst nahm ihre Schwester

einweisen zu lassen, von wo sie

der Mutter, dort zu sterben,

die Mutter zu sich, obwohl sie

später in ein Pflegeheim verlegt

nicht in der Lage fühlte, diesen

neben ihrer Berufstätigkeit

wurde und bald starb. Dank der

6

Schritt zu vollziehen. Sie fürch-

nicht wirklich Zeit für sie hatte.

Psychotherapie konnte Rosa

tete sich mit Recht, für den Rest

Entsprechend beklagte sich

dies jetzt ohne Schuldgefühle

des Lebens unter schrecklichen

die Mutter und bettelte darum,

verarbeiten.

Schuldgefühlen zu leiden, sollte

wieder zu Rosa gehen zu dür-

und nicht ernst genommen. Sie hätte sich als Versagerin erlebt, wenn sie jemanden hätte anstellen müssen, um für sie zu putzen, was ohnehin finanziell kaum tragbar gewesen wäre.

Da sie sich von ihrer Therapeutin auch in anderen Situationen zu wenig verstanden gefühlt hatte, sagte sie weitere Termine ab. Als sie zwei Jahre später erneut in eine Krise geriet, erkannte sie, dass sie weitere therapeutische Hilfe benötigte, da sie rasch in eine übertriebene Angst geriet, eine Versagerin zu sein. Sie hatte Angst, bei ihrer Zwischenprüfung (sie absolvierte berufsbegleitend eine Zusatzausbildung) durchgefallen zu sein, obwohl es real keine Anzeichen dafür gab. Sie war bereit zu lernen, weniger rasch an sich zu zweifeln und sich aus Angst vor Versagen nicht derart unter Druck zu setzen. Bezüglich ihrer Haushaltsarbeit war sie sehr offen, Wege zu finden, wie sie den Haushalt mit weniger Aufwand und Hilfe des Ehemannes besser bewältigen könnte (bedingt durch ihren Hang zum Perfektionismus betrieb sie einen viel zu großen Aufwand).

Ihre Empfindlichkeit in Bezug auf das wenig einfühlsame Verhalten der Therapeutin ist nachvollziehbar, weil sie unter ihrer überbehütenden und bevormundenden Mutter gelitten hatte. Entsprechend wäre eine Bearbeitung dieses Konflikts mit ihrer früheren Therapeutin sinnvoll gewesen. Sie hätte lernen können, sich gegen das als Bevormundung erlebte Verhalten zu wehren. Leider hatte die Therapeutin nicht versucht, die Gründe für den Abbruch der Therapie in einem Gespräch weiteren zu ergründen. Dabei ist ein konstruktiver Umgang mit solchen Krisen wertvoll für den therapeutischen Prozess (mehr dazu in 7 Kap. 9).

Der Therapeut sol te den Patienten auch auf die von diesem nicht wahrgenommenen, abgewehrten oder verdrängten Gefühle aufmerksam machen (»Gefühle spiegeln«). Letztere lassen sich oft besser an dessen Mimik oder Haltung erkennen sowie an der unbewussten Kommunikation. Der Therapeut sol te den Patienten als ganze Person wahrnehmen und sich nicht von einer »Fassadenhaltung« fehlleiten lassen. Die abgewehrten Gefühle sol te er rücksichtsvoll ansprechen, denn Patienten haben in der Regel gute Gründe, diese nicht zu zeigen, z. B. weil sie Angst haben, von diesen überwältigt zu werden, was für sie bedrohlich sein kann, wie 7 Fallbeispiel 6.2 zeigt.

Anhand dieses Beispiels wird deutlich, wie wichtig es ist, nach den Gründen zu fragen, aus welchen der Patient bestimmte Gefühle nicht zeigt, und was geschehen könnte, wenn er dies tun würde, bevor diese angesprochen werden. Diese hypothetische Befragung kann den Widerstand elegant auflösen. Es ist eine Technik, die sowohl in der Psychoanalyse (Greenson

1978) als auch in der systemischen Therapie zur Anwendung kommt. Patienten äußern dann oft, dass diese Gefühle zu schmerzhaft seien, und sie befürchteten, von diesem überwältigt zu 6

133

6.5 • Gestaltung der therapeutischen Beziehung

Fallbeispiel 6.2: Jane, die Musiklehrerin

Die 32-jährige Musiklehrerin

mit zwölf Jahren in ein Kinder-

Vater waren nun oft Thema in

und Sängerin begab sich erneut

heim gebracht worden.

der Therapie. Sie konnte er-

in Psychotherapie, weil sie sich

Als ich sie darauf ansprach,

kennen, wie die früheren Er-

oft erschöpft und krank fühlte

wie distanziert und unbeteiligt

lebnisse mit Vater, Mutter und

(Kopfschmerzen, Verdauungs-

sie über diese Dinge rede, war

Betreuern in den Heimen ihre

beschwerden, Schlafstörungen).

sie überrascht. Es traten ihr so-

aktuellen Beziehungen stark

Zwei frühere Psychotherapie-

fort Tränen in die Augen, und sie

prägten. Insbesondere hatte

versuche hatten ihr wenig

sagte berührt, dies sei das erste

sie Mühe, Schwäche und Hilfs-

geholfen. Sie berichtete schein-

Mal, dass sich jemand für diese

bedürftigkeit zu zeigen, auch

bar unbeteiligt von ihrer un-

Gefühle interessiere. Es wurde

weil sie sich in solchen Situatio-

glücklichen Kindheit mit einem

ihr bewusst, dass sie diese bis-

nen missbraucht gefühlt hatte.

meist abwesenden Vater (durch

her selbst verdrängt hatte. Sie

Zudem wollte sie nicht wie ihre

Scheidung und Wegzug ins

hatte früh lernen müssen, stark

jammernde, histrionsche Mutter

Ausland, als sie sieben Jahre alt

und selbstständig zu sein. Ihre

sein. Die früheren Therapeuten

war) sowie einer, inzwischen

aktuellen Beziehungen zu ihrem

erlebte sie als ähnlich uneinfühl-

verstorbenen, schwer alkohol-

Partner, zu ihren Freunden und

sam und wenig hilfsbereit wie

kranken Mutter. Sie war deshalb

dem weit entfernt lebenden

ihre Eltern und Erzieher.

werden. Gleichzeitig fürchten sie, dass z. B. heftiges Weinen nicht nur für sie selbst, sondern auch für den Therapeuten schwierig auszuhalten sei. Ein anderer Grund könnte, wie eben gezeigt, die Befürchtung sein, dass ihre Situation der Schwäche missbraucht oder zumindest nicht ernst genommen wird, wie sie es als Kind erlebten. Patientinnen mit traumatischen Missbrauchserfahrungen neigen in solchen Situationen zur Dissoziation und fühlen sich völlig ausgeliefert, weshalb sie sich gegen Nähe wehren. Sie erleben die Situation allerdings oft zwiespältig, indem ein verdeckter Wunsch nach Nähe und Geborgenheit sich in fast verführerischer Weise bemerkbar macht. Der Wunsch, vom Therapeuten sexuell begehrt zu werden, ist ebenso präsent wie die Angst vor einem gewaltsamen Übergriff. Auf den Umgang mit dieser Situation und den dahinterliegenden Gefühlen wird in 7 Abschn. 7.5 und 7.6 eingegangen.

6.5.4 Weitere wichtige Therapeuteneigenschaften

Mit dem Akronym PERLS wurden teilweise die gleichen Therapeuteneigenschaften für erfolgreiche Beratungen allgemein beschrieben (Keel et al. 1998). PERLS steht für die fünf Elemente Partnerschaft, Empathie, Respekt, Legitimation und Support. Sie betonen die partnerschaftliche Zusammenarbeit und die Autonomie des Patienten, was auch für den Umgang mit somatoformen Störungen, bei denen schlechte Beziehungserfahrungen eine große Rolle spielen, wichtig ist.

z Partnerschaft

Die Bedeutung der Partnerschaft zwischen Therapeut und Patient (Klient) wurden schon mehrfach erwähnt: Der Therapeut soll die Maßnahmen zur Lösung der Probleme des Patienten gemeinsam mit diesem planen und umsetzen. Er ist ein helfender Berater (Coach) und kein bevormundender Macher. Dazu muss er dem Patienten die notwendigen Informationen geben, z. B. über seine diagnostische Einschätzung und das geplante Vorgehen, einschließlich der dabei zu erwartenden Schwierigkeiten. Dabei überträgt er dem Patienten eine aktive Rolle 134

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

und erwartet, dass dieser selbst seinen Teil zur Lösung der Probleme beiträgt. Auch soll dieser

– vom Therapeuten deutlich dazu ermuntert – in der Therapie aufkommende Schwierigkeiten (Störungen) zur Sprache bringt, statt die Therapie ohne zwingende Gründe abzubrechen. Dies soll zu Beginn der Therapie vereinbart werden, um einen Therapieabbruch zu verhindern (»Therapie schützen«; 7 Kap. 9). Damit signalisiert der Therapeut sowohl auf der Beziehungs-als auch auf der inhaltlichen Ebene, dass er den Patienten als Partner ernst nimmt. Er macht gleichzeitig deutlich, dass auch ihm Fehler unterlaufen können, was ihn menschlicher und greifbarer macht.

Im Zusammenhang mit der Bestätigung von Arbeitsunfähigkeit oder dem Verfassen von

Berichten für Versicherungen kann es schwierig sein, dieses partnerschaftliche Verhältnis aufrechtzuerhalten, da der Arzt (oder Therapeut zusammen mit diesem) unter Umständen für den Patienten unangenehme Einschätzungen abgeben muss. Oft divergieren das subjektive Gefühl des Patienten, nicht arbeitsfähig zu sein und die objektiven Befunde, mit denen der 6

Arzt/Therapeut dies dem Arbeitgeber oder Versicherungen gegenüber überzeugend vertreten könnte. Ein typischer Fall ist die Situation einer depressiven Störung, die im Zusammenhang mit Belastungen am Arbeitsplatz aufgetreten ist. Nur wenn die Kriterien einer schweren depressiven Episode erfül t sind, lässt sich damit eine volle Arbeitsunfähigkeit begründen. In dieser Situation ist es besonders wichtig, echt und ehrlich zu sein – ohne Angst, den Patienten zu enttäuschen oder zu verletzen. Längerfristig schadet ein ausweichendes Verhalten (Ge-fälligkeitszeugnisse) der Therapie und dem Patienten mehr, als es ihm nützt. Mit seinem zu nachgiebigen Verhalten macht sich der Therapeut möglicherweise dem Arbeitgeber und den Versicherungen gegenüber unglaubwürdig. Allerdings stehen die behandelnden Ärzte unter dem Generalverdacht zu patientenfreundlich zu sein, weshalb ihre Einschätzung der Arbeitsfä-

higkeit bei den Versicherungen als nicht objektiv gilt, wie das Schweizer Bundesgericht urteil-te: »Aus diesen Gründen und aufgrund der Erfahrungstatsache, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstel ung im Zweifelsfall eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 351 E. 3a/cc S. 353 mit weiteren Hinweisen), wird im Streitfall eine direkte Leistungszusprache einzig gestützt auf die Angaben der behandelnden Ärztinnen und Ärzte denn auch kaum je in Frage kommen« (7 www.koordination.ch/de/online-handbuch/

atsg/gutachten/beweiswert/#c6987).

Eine Hilfe für einen partnerschaftlichen Umgang mit schwierigen Entscheidungen kann

das Modell der Transaktionsanalyse sein. Statt voreilige oder unpassende Ratschläge zu geben, unterstützt der Therapeut seine Patienten bei der Entscheidungsfindung. Schwierige Entscheidungen stehen meist im Zusammenhang mit unterschiedlichen Bedürfnissen verschiedener Ich-Anteile. Daher kann es hilfreich sein zu überlegen, welche Bedürfnisse des Eltern-Ichs und welche des Kind-Ichs einander gegenüberstehen und wie der Konflikt auf vernünftige Art, d. h.

mit Unterstützung des Erwachsenen-Ichs, gelöst werden kann (7 Abschn. 5.3). Mit diesem Vorgehen macht der Therapeut den Patienten auch unabhängig von sich und gibt ihm gleichzeitig zu verstehen, welche Ängste und Befürchtungen beispielsweise eine Entscheidung erschweren (7 Fallbeispiel 6.3).

Dieses Beispiel macht deutlich, wie ich dem Patienten Entscheidungshilfen anbot, ohne ihm direkte Ratschläge zu geben oder ihm gar die Entscheidung abzunehmen. Gleichzeitig ließ ich meine eigenen Überlegungen (realistische Einschätzung der Situation) und Empfindungen einfließen, was ihn bei der Entscheidungsfindung unterstützte. Wichtig war es, dem Patienten klarzumachen, dass er zu viel Angst hatte, etwas falsch zu machen, statt sich darauf zu verlassen, dass seine 14-jährige Tochter sehr viel Vertrauen in ihn hatte.

6

135

6.5 • Gestaltung der therapeutischen Beziehung

Fallbeispiel 6.3: Massimo, der zu fleißige Mechaniker (3. Teil)

Massimo kam kurze Zeit nach

abenden in der Schule sich für

Unterstützung allenfalls bei

der Trennung von seiner Ehe-

die Tochter keine Zeit genom-

der Farbwahl und vor allem bei

frau besorgt in die Therapie-

men. Ich vermutete, dass der

der abschließenden Bezahlung

stunde. Die 14-jährige Tochter

Patient fürchtete, die Tochter

brauchen werde. Entsprechend

wünschte, dass er sie beim Ein-

beim Kauf beraten zu müssen

sei es wohl unproblematisch,

kauf von Unterwäsche begleite.

und damit überfordert wäre,

auf den Wunsch der Tochter ein-

Er wollte seiner Tochter diesen

was er bestätigte. Ich äußerte

zugehen. Meine Anregungen

Wunsch ausschlagen und die

die Vermutung, dass dies unbe-

halfen ihm, sich für die Beglei-

Mutter bitten, die Tochter zu be-

gründet sei, da sich die Tochter

tung der Tochter zu entschei-

gleiten. Diese hatte allerdings

bezüglich heikler Fragen wohl

den, und der Einkauf verlief für

schon bei wichtigeren Anlässen

an das weibliche Verkaufs-

beide Seiten problemlos.

wie Geburtstagen oder Eltern-

personal wenden und seine

z Empathie

Zur Rolle der Empathie siehe 7 Abschn. 6.5.3.

z Respekt

Respekt gegenüber dem Patienten ist Voraussetzung für die partnerschaftliche Zusammenarbeit. Dazu gehört, dass der Therapeut, sich vom Informationsstand des Patienten ein Bild macht sowie dessen Selbstverantwortung und Mitbestimmung bei der Lösung der Probleme respektiert und fördert. Er klärt die Bedürfnisse, Erwartungen und Erfahrungen des Patienten und vereinbart mit ihm realistische Therapieziele. Manche Schwierigkeiten in Behandlungen sind auf die fehlende Vereinbarung über erreichbare Ziele und realistische Erwartungen zu-rückzuführen. Nur wenn eine gemeinsame Problemdefinition erarbeitet worden ist, wird eine erfolgreiche Kooperation möglich und können Enttäuschungen vermieden.

Bei Patienten mit therapeutischen Vorerfahrungen ist es hilfreich, ihre bisherigen Erfahrungen sowie Wünsche und Ideen in den Therapieplan einzubeziehen. Respekt zeigen heißt auch, die Bemühungen des Patienten, sein Leiden selbst in den Griff zu bekommen, anzu-erkennen und ihn dabei zu unterstützen. Frühere Schwierigkeiten sollen erfragt werden, denn sie können Hinweise liefern, welche Probleme auftreten könnten, aber auch das auffällige, meist überangepasste Verhalten des Patienten deutlich machen. So harren Patienten oft viel zu lange in unbefriedigenden Therapiesituationen aus und leiden darunter, wagen es aber nicht, den Therapeuten darauf anzusprechen, oder sie finden kein Gehör. Gleichzeitig fühlen sie sich nicht in der Lage, einen Arzt- oder Therapeutenwechsel vorzunehmen aus Angst vor Nachtei-len oder negativen Reaktionen des Arztes/Therapeuten. Hier spielt die Übertragung negativer Erfahrungen aus der Kindheit eine große Rolle, weshalb die Aufarbeitung dieser Erlebnisse bedeutend sein kann.

z Legitimation

Legitimation beinhaltet, dass der Therapeut das Verhalten und die Gefühle des Patienten nicht nur respektiert, sondern auch als legitim, also einfühlbar, verständlich und begründet betrachtet. Er zeigt die positive Wertschätzung (7 Abschn. 6.5.2), bringt also keine Vorbehalte oder Vorurteile ein (der Klient handelt aus »guten Gründen« so), weil er grundsätzlich guten Willen und Aufrichtigkeit beim Patienten annimmt, solange sich dies nicht klar als unberechtigt erwiesen hat.

136

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

z Support

Wohlwollende Unterstützung (Support) leisten heißt, Patienten mit Rat beizustehen, ohne sie einzuengen oder zu bevormunden. Der Therapeut soll Patienten mit seinem Fachwissen und seiner Erfahrung zur Verfügung stehen und sie bei wichtigen Entscheidungen unterstützen, ohne selbst einzugreifen. Damit fördert er die Fähigkeit des Patienten, sein Leiden zu tragen und damit selbst besser fertig zu werden. Er zeigt seine Bereitschaft, dem Patienten zu helfen, Schwierigkeiten und Hindernisse im Umgang mit dem Leiden soweit wie möglich zu überwinden und ihn in seinem oft »unheilbaren« Leiden kontinuierlich zu begleiten.

6.6

Besonderheiten der Beziehungsgestaltung bei der Behandlung

somatoformer Störungen

6

Wie in 7 Kap. 4 erwähnt stellen schlecht fassbare Beschwerden für Ärzte und Therapeuten eine Herausforderung dar. Der Patient leidet an Beschwerden, die ihm Sorgen machen, der Arzt/Therapeut ist hilflos, weil er keine klare Ursache für die Beschwerden finden kann. Dies verunsichert den Patienten, denn er erwartet, dass er diesem vertrauen kann, weil er ihm mit klaren Aussagen Sicherheit gibt. Dieses Vertrauen kann der Behandler herstellen, indem er die Grundlagen der Beziehungsgestaltung beachtet und die Sorgen und Befürchtungen des Patienten ernst nimmt, selbst wenn diese übertrieben scheinen. Er muss versuchen, sie nach-zuvollziehen, und dem Patienten das Gefühl geben, ein verlässlicher Partner zu sein. Dabei haben die Sorgen und Befürchtungen oft eine größere Bedeutung als die Symptome, und nur wenn der Arzt diese ernst nimmt, kann er verstehen, welche Bedeutung das Symptom für den Patienten hat und welche früheren Erfahrungen diesen Prozess unerwartet schwierig machen, weil der Patient enorm misstrauisch ist und empfindlich auf kleinste Unstimmigkeiten reagiert. Es reicht nicht aus, dem Patienten zu versichern, dass alle Befunde normal seien und ihm daher nichts fehle. Die Botschaft muss lauten, dass ihm seine Beschwerden offensichtlich Sorgen machen, die durchgeführten Untersuchungen allerdings keine Anhaltspunkte für eine körperliche Störung liefern. Er werde aber – trotz des Wechsels zu einem partnerschaftlichen, psychotherapeutischen Vorgehen – die körperlichen Beschwerden im Auge behalten, um eventuell auftretende Zeichen einer körperlichen Störung, z. B. neue Symptome, oder eine deutliche Veränderung der Symptome hinsichtlich Intensität und Verlaufsmuster nicht zu übersehen.

Eine Patientin kam verzweifelt und hartnäckig (hysterisch) um Hilfe bittend wegen grotesk anmutender Beschwerden in die Notfallaufnahme eines großen Krankenhauses. Dort wurde sie von einer Untersuchung zur anderen geschickt, die alle mit der Beurteilung endeten, es fehle ihr nichts. Man überwies sie zum Psychiater, dem sie als äußerst schwierige, mühsame Dame angekündigt wurde. Seine Eröffnung des Gesprächs mit den Worten »Sie sind wohl sehr verzweifelt, weil sie diese Beschwerden haben und scheinbar niemand eine Erklärung dafür geben kann« war für sie bereits erleichternd. Sie wurde sofort ruhiger und hörte dem Psychiater, zu dem sie eigentlich gar nicht gehen wollte, interessiert zu. Sie konnte von ihren vielen Enttäuschungen mit Ärzten berichten und war dann auch bereit, über die Belastungen zu sprechen, die möglichweise ihre Krise provoziert hatten. Es schien für sie überraschend, dass ihr endlich jemand verständnisvoll und wohlwollend statt irritiert und hilflos oder direkt ablehnend begegnete.

Das Beispiel macht deutlich, dass in solchen Situationen Arzt/Therapeut und Patient gemeinsam – hier erfolgt der in 7 Abschn. 6.5.4 unter dem Stichwort »Partnerschaft« schon erwähnte Rollenwechsel – beginnen müssen, nach den Hintergründen der Beschwerden zu suchen, wie in 7 Kap. 7 und 9 ausführlich dargestel t wird. Der Arzt/Therapeut gibt seine Rolle als Heiler von Krankheiten auf, weil er die Krankheit weder nach seinem medizinischen Modell fassen 6

137

6.6 • Besonderheiten der Beziehungsgestaltung bei der Behandlung ...

noch behandeln kann. Reinen Psychotherapeuten fäl t dieser Schritt leichter, weil sie gar nicht über die medizinischen Möglichkeiten der somatischen Ärzte verfügen. Allerdings laufen auch sie Gefahr, ein körperliches Leiden zu vermuten und weitere Abklärungen oder medizinische Maßnahmen vorzuschlagen. Sie müssen sich daher darauf verlassen können, dass alle notwendigen Abklärungen seriös durchgeführt worden sind, und dem Patienten diese Sicherheit weitergeben. Deshalb ist es von Vorteil, wenn Patienten mit somatoformen Störungen in interdisziplinären Teams von verschiedenen Spezialisten betreut werden, zu denen auch Psychotherapeuten (Psychologen oder Psychiater) gehören. Oder der Psychiater oder Psychotherapeut muss mit dem Hausarzt oder zuständigen Spezialisten gut zusammenarbeiten, und beide Seiten müssen sich – selbstverständlich im Einverständnis mit dem Patienten – gegenseitig über den Verlauf der Behandlung und die eventuelle Notwendigkeit neuer Abklärungen austauschen. Leider nehmen sich viele Ärzte und Therapeuten nicht die notwendige Zeit für diese wichtige Zusammenarbeit.

Mit diesen Maßnahmen schafft der Arzt/Therapeut langsam ein gemeinsames Verständnis

( shared understanding) der Störung, indem sowohl er als auch der Patient überzeugt sind, dass es im Moment keinen Sinn macht, weiter nach einer fassbaren Ursache der Störung zu suchen, sondern – vorerst als Hypothese – von einer funktionellen Störung ausgegangen werden sol .

Diese gilt es nun besser zu erfassen und verstehen, sodass der Patient mit therapeutischer Unterstützung lernen kann, damit zu leben (7 Kap. 7). Ist eine solche Übereinkunft (Verzicht auf weitere Abklärungen) nicht möglich, so droht die Psychotherapie zu scheitern, wie 7 Fallbeispiel 6.4 zeigt.

In dem Beispiel wird deutlich, wie die Behandlung durch das Vorliegen verschiedener

Symptome, die nicht eindeutig auf ein einzelnes Krankheitsbild (das FMS) zurückgeführt werden konnten, erschwert wurde. Zwar kann sich auch aus verletzungsbedingten chronischen Schmerzen ein FMS entwickeln, doch waren die unfal bedingten Beinschmerzen mit der frag-lichen (schlecht objektivierbaren) Nervenschädigung besonders schwierig zu ertragen und zu beeinflussen. Zudem weckten die plagenden, brennenden Schmerzen im Mund immer wieder den Verdacht auf eine somatische Störung (Sjögren-Syndrom), obwohl das Beschwerdebild als funktionelle Störung unter Zahnärzten bekannt ist. Dies führte dazu, dass die Patientin immer wieder neue Ärzte aufsuchte, die sich zu neuen Abklärungen hinreißen ließen. Es gelang nicht, eine enge Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Spezialisten zu etablieren und ein gemeinsames Behandlungskonzept festzulegen. Dies lag wohl auch am vordergründig kooperativen, charmanten (verführerischen), eher schüchtern unsicheren, aber trotzdem fordernden Auftreten der Patientin, das histrionische Züge hatte, wie es für dissoziative Störungen typisch ist. Ihre Überzeugung, körperlich krank zu sein, die wiederholten Abklärungen und die hartnäckige Weigerung, die Aussage der Ärzte, dass keine körperliche Ursache vorliegt, zu akzeptieren, sind allerdings charakteristische Merkmale der Somatisierungsstörung (7 Abschn. 4.2), die schwierig zu behandeln ist und die Beziehung zu Ärzten sehr belasten kann.

Die Patientin hielt hartnäckig an ihrer Überzeugung fest, dass ihre Beschwerden eine körperliche Ursache haben müssten und konnte nicht richtig glauben, dass die Beschwerden eine psychische Ursache haben sollen, obwohl sie die Konflikte mit dem Ehemann klar sehen konnte und zeitweise deutlich zur Sprache brachte. Es schien aber, dass nur ein Teil von ihr sich auf diese leider ausweglose Problematik einlassen konnte, während für den anderen Teil von ihr diese Unzufriedenheit (sie fühlte sich von ihrem dominanten Ehemann vernachlässigt) und Aussichtslosigkeit (sie konnte sich nicht vorstellen, sich von ihm zu trennen) nicht als mögliche Ursache der Beschwerden infrage kam. Diese Spaltungstendenz bzw. das losgelöste 138

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

Fallbeispiel 6.4: Marianne mit brennendem Schmerz im Mund

Die 47-jährige Telefonistin in

sich aber trotzdem dazu. Die

Ihre Angst, doch ein ge-

einem kleinen Produktionsbe-

Arbeitsstelle war ihr sehr wich-

fährliches Leiden zu haben, war

trieb teilte sich die Arbeitsstelle

tig, denn sie gab ihr ein Gefühl

weiterhin sehr stark, und sie

mit einer Kollegin und arbeitete

der Befriedigung und machte

verlangte von ihrem Hausarzt

Teilzeit (50 %). Wenn diese in

sie unabhängiger von ihrem

immer wieder neue Abklärun-

Urlaub ging oder krank war,

schwierigen Ehemann.

gen oder suchte bei anderen

musste sie Vollzeit arbeiten.

Dieser war wenig ein-

Ärzten Rat. Diese wiederholten

Seit einem Fahrradunfall litt

fühlsam und egoistisch und

zum Teil die gleichen Unter-

sie an unklaren Schmerzen am

hatte sie jahrelang nicht vor der

suchungen, schickten sie weiter

Oberschenkel, die man auf eine

dauernden Kritik seiner Mutter

zu anderen Spezialisten oder

Nervenverletzung zurückge-

geschützt. Als einziger Sohn

schlugen riskante Behandlun-

führt hatte. Allerdings hatte eine

war er noch immer sehr stark an

gen wie Einspritzungen oder

Freilegung des Nervs, um diesen

diese gebunden und wagte es

Gabe von starken Medikamen-

6

von Narbengewebe zu befreien,

nicht, ihr zu widersprechen. Wir

ten gegen ein vermeintliches

die Beschwerden verschlimmert

führten auch zwei Paargesprä-

entzündlich-rheumatisches

statt verbessert. Die Schmerzen

che, doch zeigte der Ehemann

Leiden vor, die sie dann aus Un-

behinderten Marianne beim

keine Einsicht in sein eigenes

sicherheit aber meist doch nicht

Gehen und beim Radfahren,

Fehlverhalten und sparte nicht

vornahmen, was die Patientin

störten sie auch nachts beim

mit Vorwürfen an seine Frau,

enttäuschte und noch mehr

Liegen, weshalb ihr Schlaf nicht

die zu empfindlich und nachtra-

verunsicherte. Es gelang mir

erholsam war. Zusätzlich litt sie

gend sei. Gleichzeitig beklagte

nicht, diesen »Ärztetourismus«

unter Kopf- und Bauchschmer-

er sich, dass sie nicht mehr

zu unterbinden und die Patien-

zen und vor allem einem quä-

gemeinsam Sport betreiben

tin davon zu überzeugen, für ei-

lenden Brennen im Mund. Nach-

könnten wie früher, war aber

nige Zeit auf neue Abklärungen

dem wiederholte Abklärungen

nicht bereit, aus Rücksicht auf

zu verzichten, solange sich das

bei verschiedenen Spezialisten

sie weniger belastende Unter-

Beschwerdenbild nicht grundle-

sowie Behandlungsversuche

nehmungen zu planen. Die

gend veränderte. Die Patientin

keine Linderung ihrer Beschwer-

Patientin schwankte zwischen

setzte ihre Suche nach einem

den und auch keine Erklärung

Schuldgefühlen und Vorwürfen.

Arzt, der sie heilen könnte, fort,

für das Brennen im Mund er-

Ähnlich verhielt es sich

obwohl sie sich der Sinnlosig-

geben hatten, vermutete der

mit ihrer Haltung der Therapie

keit – ganz zu schweigen von

Hausarzt, es liege ein FMS vor

gegenüber. Einerseits waren ihr

den hohen Kosten – eigentlich

(was ich bestätigen konnte,

die belastenden, aber scheinbar

bewusst war und sich mit der

wobei die Symptomatik etwas

unlösbaren Konflikte bewusst,

Zeit für ihr Verhalten mir gegen-

atypisch war), und schickte mir

andererseits aber beharrte sie

über schämte.

die Patientin zur Abklärung und

immer wieder darauf, dass ihre

Schließlich wünschte sie

eventuellen Behandlung.

Beschwerden eine fassbare

eine Pause, da sie den Eindruck

Sie kam mit gemischten

Ursache haben müssten. Es

hatte, die Therapie sei nur

Gefühlen, denn einerseits

könne doch nicht sein, dass ihre

belastend und bringe nichts.

hoffte sie auf Hilfe von mir als

Beschwerden ständig zuneh-

Später ließ sie mir mitteilen, sie

Spezialisten, andererseits war

men und kaum auszuhalten

habe nun einen neuen Psycho-

sie überzeugt, dass ihre Be-

sind und es keine Abhilfe gibt.

therapeuten gefunden, der auf

schwerden eine somatische

Meine Versuche, die Schmer-

die Behandlung von zahn- und

Ursache haben müssten. Unsere

zen mit Psychopharmaka oder

kiefermedizinischen Beschwer-

Gespräche ergaben bald, dass

anderen Schmerzmitteln zu

den spezialisiert sei. Da sie sich

sie sich am Arbeitsplatz sehr

lindern, waren gescheitert, und

längere Zeit nicht mehr bei mir

unter Druck fühlte, nicht nur

die Psychotherapie brachte nur

meldete, hoffte ich, sie habe

ihre 50 %ige, sondern auch ihre

zaghafte Fortschritte. Die ehe-

dort effektiv Hilfe bekommen,

zeitweise 100 %ige Präsenz auf-

lichen Spannungen nahmen

was aber nicht der Fall war, wie

rechtzuerhalten, um die Stelle

teilweise eher zu, weil die Pa-

ich später sowohl von ihrem

nicht zu verlieren. Oft fühlte

tientin sich zu wehren begann.

Therapeuten als auch von ihr

sie sich eigentlich zu erschöpft,

Auch am Arbeitsplatz kämpfte

selbst erfuhr.

um zur Arbeit zu gehen, zwang

sie vermehrt für ihre Rechte.

6

139

6.7 • Gesprächsführung

Nebeneinander von emotionalen Ich-Anteilen mit widersprüchlichen Bedürfnissen sind typisch für somatoforme, dissoziative oder Borderline-Störungen (7 Kap. 3 und 7).

Die Mitteilung, dass keine körperliche Störung gefunden wurde und daher eine psychische Ursache vorliegen müsse (was für sie klang wie »Sie haben nichts, Sie bilden sich Ihre Beschwerden nur ein«), löste Angst und Misstrauen bei ihr aus. Sie fühlte sich als Lügnerin oder Simulantin abgestempelt – so wie die ungeliebten oder missbrauchten Kinder (7 Abschn. 4.6), wenn ihnen nicht geglaubt wurde, dass sie geschlagen oder sexuell misshandelt worden waren.

Dies führte zu einer tiefsitzenden Störung des Vertrauens in andere Menschen und besonders in Autoritätspersonen. Sie erschwert den »Verständigungsprozess«, und der Therapeut muss hartnäckig daran arbeiten, dieses Verständigungs- und Vertrauensproblem zu überwinden.

Er darf die Schuld an diesen Schwierigkeiten nicht dem Patienten zuschieben, sondern muss wissen, dass diese Probleme für somatoforme Störungen typisch sind und deren Überwindung ein wichtiger Teil der Therapiearbeit ist.

Der Therapeut muss den Patienten spüren lassen, dass er ihn trotz dieser Schwierigkeiten akzeptiert und zuversichtlich bleibt, dass diese überwunden werden können. Diese Standhaftigkeit oder Unzerstörbarkeit ist ein wichtiges Element der Psychotherapie (7 Abschn. 9.6). Der Therapeut soll zeigen, dass er mit den Hintergründen solcher Schwierigkeiten vertraut ist und er dieses Verhalten als Herausforderung und nicht als Hindernis erlebt. Außerdem muss er die therapeutische Beziehung ständig beobachten und erkennen, welche negativen Erfahrungen aus der Vergangenheit des Patienten diese ungünstig beeinflussen, also Übertragungsphänomene beachten und nützen (7 Abschn. 6.4 und . Abb. 6.1). Als Therapeuten müssen wir uns bewusst sein, dass diese Patienten als Kinder vielfach nicht ausreichend Liebe, Geborgenheit und Vertrauen erlebt haben, um als Erwachsene Vertrauen haben zu können. Vielleicht haben sie Bezugspersonen sogar zwiespältig erlebt: einerseits bewundernd und verwöhnend, andererseits aber auch – unerwartet und daher auch rasch wieder vergessen (verdrängt) – bedrohlich, verletzend und missbrauchend.

Das beschriebene gespaltene Verhältnis zu wichtigen Bezugspersonen (»guter und böser Vater«) kann erklären, weshalb Patienten immer wieder vergeblich hoffen, dass der Therapeut (oder Arzt) sie wie durch ein Wunder von ihren Beschwerden befreien könne, und sehr enttäuscht sind, wenn er dies nicht schafft (Näheres dazu in 7 Abschn. 9.2).

6.7 Gesprächsführung

Die in 7 Abschn. 6.5 erwähnte nichtdirektive Gesprächsführung oder klientenzentrierten Psychotherapie nach Rogers (1951) fördert das freie Gespräch und hilft dem Patienten Erleichterung zu verschaffen. Sie wird deshalb auch als aktives Zuhören bezeichnet im Gegensatz zur abwartenden, passiven Haltung der psychoanalytischen Technik. Der Therapeut nimmt eine aktiv befragende Rolle ein und ermuntert den Patienten, sich über belastende Dinge auszusprechen. Mit seinem Gesprächsverhalten lässt er ihn spüren, dass er ihm aufmerksam zuhört und sich in seine Situation einzufühlen versucht. Darüber hinaus soll er wie erwähnt dem Patienten helfen, auch Gefühle zuzulassen, die ihm unangenehm sind. Die verbesserte Selbstwahrnehmung kann ihm mehr Klarheit über die verdeckten Motive seines Verhaltens und Befindens geben und helfen, Ängste abzubauen sowie Entscheidungen für künftiges Verhalten zu fällen.

Um das freie Gespräch zu fördern (7 Box 6.4), setzt der Therapeut einfache Rückmeldungen ein, die dem Patienten signalisieren, dass er aufmerksam zuhört, und den Patienten ermuntern weiterzusprechen. Der Therapeut zeigt damit, dass er Zeit und Interesse hat, auf die Probleme 140

Kapitel 6 • Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

Box 6.4: Gesprächsführung

5 »Passives« Zuhören: Ausreden lassen, Augenkontakt

5 Bestätigende Rückmeldungen: Nicken, »mh«, »aha«, »ich verstehe« etc.

5 Ermutigende Äußerungen: »Fahren Sie fort!«, »Erzählen Sie mehr!«

5 Offene Fragen: »Was geschah dann?«, »Wie hat es angefangen?«

5 Aktives Zuhören: Zusammenfassung des Inhalts und einfühlende Reflexion von unausgesproche-nen Gefühlen

des Patienten einzugehen. Vor allem im somatischen Setting hilft es, am Anfang einer solchen Gesprächsphase dem Patienten mitzuteilen, wie viel Zeit für das Gespräch zur Verfügung steht.

Damit kündet der Therapeut gleichzeitig an, dass die Phase der Informationsgewinnung, in der es um die präzise Erhebung von Fakten ging, nun abgeschlossen ist. Dieser Wechsel von 6

der Anamneseerhebung zum therapeutischen Gespräch kann fließend erfolgen, indem sich Gespräch und gezielte Befragung zunächst abwechseln. Während die gezielte Erhebung der

»Krankengeschichte« und der Symptome direkte Fragen notwendig macht, werden diese im eigentlichen therapeutischen Gespräch eher unterlassen, da sie den Patienten daran hindern können, sich ausführlich zu äußern. Vor allem Fragen mit suggestivem Charakter, die mit Ja oder Nein beantwortet werden können, engen die Antwortmöglichkeiten ein oder können zu verfälschten Aussagen führen. Therapeuten neigen zu suggestiven Fragen, um ihren Patienten das Gespräch zu erleichtern, erreichen aber unter Umständen das Gegenteil.

Das stützende therapeutische Gespräch stil t auch das Aussprachebedürfnis, denn trotz des anfangs geringen Problembewusstseins oder gar einer Abneigung gegen eine Psychotherapie schätzen Patienten mit somatoformen Störungen oft die Aussprachemöglichkeit. Einen auf-merksamen Zuhörer zu haben, der sie mit ihren Beschwerden und Sorgen ernst nimmt und geduldig Interesse daran zeigt, ist für sie wohltuend und gewinnbringend. Manche sind in einer schwierigen Lebenssituation gefangen, aus der sie keinen Ausweg sehen. Sie glauben, die quälende Situation in masochistischer Weise erdulden zu müssen, weil sie sich nicht trauen, sich zu wehren und für sich etwas zu fordern. Sie fürchten auch in der Therapie, sich beim Therapeuten mit ihren Klagen unbeliebt zu machen und ihm mit ihrem Leiden zur Last zu fallen. Daher kommt die beschriebene therapeutische Haltung ihren verdeckten Bedürfnissen nach Zuwendung entgegen. Auch wenn sie anfangs nicht sehen können, dass zwischen ihrer schwierigen Lebenssituation und den Beschwerden ein Zusammenhang besteht, kann mit der Zeit doch eine Einsicht wachsen. Die Patienten versuchen, sich Belastungen vom Leibe zu halten, vor allem wenn einfache Al tagsbelastungen konkret angesprochen werden. Themen wie Perfektionismus oder Überhilfsbereitschaft sind ihnen zwar oft vertraut, aber sie wissen nicht, wie sie dies zu ändern. Unter Umständen bringt allein eine Aussprache mit dem Therapeuten über die Probleme mit dem Partner oder anderen Familienmitgliedern eine Erleichterung.

Literatur

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Colloca L, Benedetti F (2005) Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nat Rev Neurosci 6:545–552

Frank JD (1960) Die Heiler. Klett-Cotta, Stuttgart

Greenson RR (1978) The technique and practice of psychoanalysis. The Hogarth Press, London Keel P, Weber M, Roux E, Gauchat MH et al (1998) Kreuzschmerzen: Hintergründe, Prävention, Behandlung –

Basisdokumentation (BACK in time). FMH, Bern

6

141

Literatur

Malan DH (2001) Individual psychotherapy and the science of psychodynamics, 2. Aufl. Hodder Arnold Publication, London

Rogers CR (1951) Client-centered therapy. Houghton Mifflin, Boston

Schönbächler G (2007) Placebo. Schweiz Med Forum 7:205–210

Senf W, Broda M (1996) Praxis der Psychotherapie. Thieme, Stuttgart

Shapiro AK, Morris LA (1978) The placebo effect in medical and psychological therapies. In: Garfield SL, Bergin AE (Hrsg) Handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York, S 369–397

Truax CB, Mitchell KM (1971) Research on certain therapist interpersonal skills in relation to process and outcome. In: Bergin AE, Garfield SL (Hrsg) Handbook of psychotherapy and behavior change. Wiley, New York, S 299–344

7

143

Psychotherapiekonzept für

somatoforme Störungen

7.1

Diagnostikphase, Motivations- und

Beziehungsaufbau – 145

7.1.1

Die psychosomatische Anamnese – 148

7.1.2

Erfassung von Zusatzbeschwerden – 150

7.1.3

Positivdiagnostik bei somatoformen Störungen – 151

7.2

Informationen über Krankheit und

Behandlungskonzept – 152

7.2.1

Der Patient als informierter Partner – 152

7.2.2

Zielvereinbarung: Mit den Beschwerden leben lernen – 153

7.3

Kognitive Verhaltenstherapie – 154

7.3.1

Neurophysiologische Kenntnisse als

Therapiegrundlage – 155

7.3.2

Ganzheitliches Konzept: Rücksicht auf den Rücken –

Rücksicht auf sich selbst – 160

7.4

Motivation für aufdeckende Psychotherapie

schaffen: Zwanghafte Verhaltensmuster

erkennen – 161

7.4.1

Selbstwertstörung als Hindernis – 163

7.5

Anleitung zu Verhaltensänderungen: Unbewusste

Verhaltensmuster erkennen und ablegen – 164

7.5.1

Methoden zur Beachtung der Sprache des

Unbewussten – 165

7.6

Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der

Traumen – 166

7.6.1

Einleitung der Traumatherapie – 168

7.6.2

Sehnsucht nach Nähe und Vermeidung von

Abhängigkeit – 169

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_7, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

7.6.3

Der scheinbare Widerspruch: Vermeidung von Abhängigkeit

und Angst vor dem Alleinsein – 171

7.6.4

Sichere Rahmenbedingungen: Möglichst kein weiterer

Täterkontakt – 173

7.6.5

Schutz und Sicherheit in Krisen – 173

7.6.6

Das Trauma aufarbeiten: Erinnern und Trauern – 175

7.6.7

Rekonstruktion des Traumas: Vorgehen und Hilfsmittel – 175

7.6.8

Trauern um die Verluste – 177

7.6.9

Rückeroberung – Wiederanknüpfung – 178

7.6.10

Therapieabschluss – 179

7.7

Entspannungstechniken und Sport – 180

7.7.1

Progressive Muskelrelaxation – 181

7.7.2

Autogenes Training – 181

7.7.3

Imaginative Entspannungstechniken – 183

7.7.4

Gymnastikübungen und Ausdauertraining – 183

7.8

Mal- und Kreativtherapie – 184

7.9

Gruppenbehandlung und multimodale

Behandlungsprogramme – 184

Weiterführende Literatur – 186

7

145

7.1 • Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau

7.1

Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau

Patienten mit somatoformen Störungen haben oft Mühe, die Versicherung, dass ihren Beschwerden keine körperliche Ursache zugrunde liegt, zu akzeptieren und sich auf psychotherapeutische oder psychiatrische Maßnahmen einzulassen. Dies gilt vor allem für die – seltene –

eigentliche Somatisierungsstörung (F45.0), die mit weiteren Krankheitssymptomen in anderen Organsystemen einhergeht und nicht allein von Müdigkeit oder chronischen Schmerzen und Schwäche geprägt ist. Bei den anhaltenden somatoformen Schmerzstörungen und besonders beim FMS kann häufig eine Einsicht, dass Verhaltensfaktoren an der Entstehung der Störung beteiligt sind, mit folgendem strukturierten stufenweisen Vorgehen erarbeitet und eine Motivation für psychotherapeutische Maßnahmen aufgebaut werden.

Die erste Stufe dient dem Aufbau eines Vertrauensverhältnisses im Rahmen der Diagnostikphase, wie – unter Aspekten der therapeutischen Beziehung – bereits in 7 Kap. 6 beschrieben. Indem der Therapeut dem Patienten empathisch und wohlwollend begegnet, ihn mit seinen Beschwerden ernst nimmt und ausführlich auf diese eingeht, zeigt er sein Interesse sowie seine Vertrautheit mit der Störung und schafft die Basis für eine fruchtbare Zusammenarbeit. Durch das Erfassen der Beschwerden in all ihren Dimensionen (7 Box 7.1) bekundet er sein Interesse an den Beschwerden. Dies liefert gleichzeitig Ansatzpunkte für die Beeinflussung der Symptome und schafft die Voraussetzungen für eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung (7 Abschn. 7.3). Diese kann auch als Gruppentherapie erfolgen, in der die Patienten am Modell der anderen lernen und spüren können, dass sie mit ihrem »mysteriösen« Leiden nicht allein sind.

Daran schließt nahtlos die zweite Stufe an, die durch sorgfältige Beobachtung der Symptome, ihres Verlaufs und der möglichen Einflussfaktoren (z. B. mit einem Beschwerdetagebuch) die Hintergründe der Beschwerdemodulation (Zu- oder Abnahme) aufdecken sol . Aufgrund der beobachteten Schwankungen der Beschwerdeausprägung (z. B. Schmerzintensität, Müdigkeit) kann das realistische Therapieziel formuliert werden, gemeinsam erreichen zu wollen, dass sich die Beschwerden möglichst oft im niedrigsten beobachteten Intensitätsbereich bewegen (. Abb. 7.2 und 7 Abschn. 7.4). Damit macht der Therapeut deutlich, dass Schmerz- oder Beschwerdefreiheit nicht primär Ziel der Behandlung ist, sondern ein besseres Leben mit möglichst geringen Beschwerden. Gleichzeitig ist die Erkenntnis, dass die Beschwerden verschiedenen psychischen und physischen Einflüssen unterliegen, ein Beleg für das Vorliegen einer funktionellen Störung. Allerdings sind sich Patienten anfangs oft nur der Einflüsse von Wetter oder körperlichen Belastungen als Ursache von verstärkten Beschwerden bewusst. Daher ist es hilfreich, z. B. mit einem Tagebuch (. Abb. 7.2) oder einer Beschreibung des Tagesablaufs an Tagen mit stärkeren Beschwerden nach weiteren Einflüssen zu fahnden. Dabei lohnt es sich, die in 7 Abschn. 5.2 beschriebenen Verhaltensmuster gezielt anzusprechen. Die Patienten erkennen sich in dieser Beschreibung meist wieder. In der Gruppenbehandlung erleben sie, dass die anderen die gleichen »gestörten« Verhalten zeigen wie sie. Das Bild der perfekten Ordnung im Wäscheschrank (. Abb. 7.1) löst bei ihnen herzliches Lachen aus und Bemerkungen wie:

»Ganz so schlimm bin ich nicht, die Bänder fehlen bei mir, aber die Ordnung ist die gleiche.«

Dies zeigt, dass eine Einsicht in die Abnormität dieser Verhaltensmuster durchaus vorhanden ist, sie diese bisher aber als unveränderbaren Zwang erlebten, da ihnen deren unbewusste Hintergründe nicht bekannt waren.

Der Umgang mit Belastungen ist Ansatzpunkt für die vertiefte Psychotherapie ( dritte Stufe), die darauf abzielt, die unbewussten Hintergründe dieser Verhaltensmuster aufzudecken und zu lernen, diese erschöpfenden Defensivhandlungen (7 Box 3.3) abzulegen (Anleitung zu Verhaltensänderungen; 7 Abschn. 7.4). Patienten neigen dazu, sich zu überfordern und Schmerzen

146

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

7

. Abb. 7.1 Perfekte Ordnung im Wäscheschrank. (Dem Autor von der Patientin zur Veröffentlichung zur Verfügung gestellt)

zu provozieren, weil sie eine perfekte Leistung vol bringen möchten und eine begonnene Arbeit krampfhaft zu Ende führen, auch wenn dies zu einer starken Zunahme der Schmerzen oder totalen Erschöpfung führt. Eine Unterbrechung der unfertigen Arbeit würde unangenehme Ge-fühle (Schwäche, Versagen) hervorrufen, deren Hintergründe sie aber nicht kennen. So konnte Klara (7 Fallbeispiel 3.9) es nicht aushalten, ihre Wäsche nicht am gleichen Tag zu waschen, zu trocknen, zu bügeln und wegzuräumen. Dieses als endurance-avoidance (Hasenbring et al. 2012) beschriebene Verhalten ist bei Patienten, die sich auf eine Psychotherapie einlassen, weit häufiger zu beobachten als das ängstliche Vermeidungsverhalten ( fear-avoidance-beliefs). Es begünstigt das Anhalten der Beschwerden (7 Abschn. 2.3). Patienten sollen daher lernen, Belastungen flexibler zu dosieren ( pacing), sich Pausen zu gönnen und sich durch die Beanspruchung von Hilfe zu entlasten. Dagegen sträubt sich aber ihr Bedürfnis, selbstständig und unabhängig zu sein und es möglichst »allen alles recht zu machen«. Diese Verhaltensweisen führen zu einer chronischen Selbstüberforderung und zu stressbedingten Beschwerden, wozu neben Erschöpfung und chronischen Schmerzen weitere funktionelle Beschwerden, die für das FMS typisch sind, gehören.

Mit dem in 7 Abschn. 7.3.2 beschriebenen Konzept »Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht auf sich selbst« wird in al tagsnaher leicht verständlicher Weise ein ganzheitlicher Umgang mit den Rückenbeschwerden beschrieben. Die Patienten sollen lernen, zu ihrem eigenen Schutz

7

147

7.1 • Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau

Beschwerden verstärkende Einflüsse

Beschwerden lindernde Einflüsse

. Abb. 7.2 Muster eines Beschwerdentagebuches. (Die Pfeile markieren verstärkende Einflüsse und lindernde Einflüsse)

gegenüber Forderungen von anderen nein zu sagen sowie eigene Bedürfnisse besser durchzusetzen, ohne übermäßige Angst vor Konflikten. Dazu gehört auch, die hohen Ansprüche an sich selbst (Arbeitstempo, Perfektionismus) infrage zu stellen und abzubauen. Nur so bleibt schließlich mehr Zeit für die Zuwendung zu sich selbst (Training, Entspannung, Erholung).

148

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Die Neugier für diesen Prozess kann leicht geweckt werden, und Patienten werden zu

gelehrigen Schülern, die Anregungen rasch umsetzen und stolz – wenn oft auch überrascht

– von ihren Erfolgen berichten, wenn sie sich z. B. beim Partner oder bei den Kindern mit Forderungen durchzusetzen konnten. Trotz anfänglicher Abwehr sind sie bereit, ihrem Sauberkeitszwang Einhalt zu gebieten, wenn sie die Abartigkeit ihres Verhaltens erkennen und wagen, eine Realitätsprüfung vorzunehmen, indem sie z. B. den Versuch machen, dieselben Kleider ein zweites Mal zu tragen, ohne sie vorher zu waschen (7 Fallbeispiel 3.8). Die positiven Reaktionen der Partner oder Kinder, die unter diesen Zwängen auch zu leiden hatten, wirken dabei unterstützend.

Eine sehr perfektionistische FMS-Patientin (. Abb. 7.1 stammt von ihr) bekam den Auftrag, ihre Fenster zwei Monate lang nicht zu putzen, was der sie begleitende Partner sehr unterstützte. Nach Ablauf der Frist berichteten sie stolz vom Erfolg der Aktion. Einschränkend teilte der Ehemann aber mit, dass er ein besonders exponiertes Fenster – die Sonne schien oft hinein – einmal selbst geputzt habe, um der Ehefrau den grässlichen Anblick zu ersparen.

7

7.1.1 Die psychosomatische Anamnese

Eine fundierte Abklärung der Symptome ist von großer Bedeutung. Dies beinhaltet, dass sich die somatischen Ärzte, möglichst unterstützt durch Psychotherapeuten, wie schon in 7 Abschn. 4.1

erwähnt sich nicht nur auf die harten somatischen Befunde (inklusive Ergebnisse von Labor- und Röntgenuntersuchungen) verlassen, sondern das geklagte Symptom in all seinen Dimensionen (7 Box 7.1) erfassen, und auch die »weichen Befunde« (7 Box 7.2) erheben. Sie müssen den Menschen als Ganzes im Blick haben und nach weiteren Krankheitssymptomen

fragen, um sich ein Bild der gesamten Beeinträchtigungen zu machen. Dazu kann eine Liste der häufigsten funktionellen Symptome beim FMS und verwandten Störungen (»Beschwerdenliste«; 7 Abschn. 11.2), welche die Patienten selbst ausfüllen können, eingesetzt werden. Sie gibt ein gutes Maß der Beeinträchtigung, auch für die Verlaufsbeurteilung. Bei Verena (7 Fallbeispiel 2.1) sank der Score von 58 auf 34 und schließlich auf 17 Punkte. Werte bis ca. 27 Punkte gelten noch als normal, Werte darüber sind Hinweis auf eine Beeinträchtigung der Befindlichkeit (z. B. Burnout oder große Erschöpfung), der nachgegangen werden sol te. Patientinnen mit FMS oder ähnlichen Beschwerdenbildern erreichen Werte zwischen 45 und 65 Punkten (der Maximalwert beträgt 72 Punkte). Errechnet wird der Punktwert, indem man die Anzahl stark ausgeprägter Beschwerden mit 3 multipliziert, jene der mäßig ausgeprägten Beschwerden mit 2 und diese zwei Werte zur Zahl der leicht ausgeprägten Beschwerden addiert.

Mit dem Einsatz eines Beschwerdetagebuches (siehe Beispiel in . Abb. 7.2) unterstützt der Therapeut die Selbstbeobachtung und die Entdeckung von Einflüssen auf die Beschwerden. Die Fragen »Wann ist es besser?« oder »Wann ist es schlimmer?« haben sich die Betroffenen zwar schon oft gestel t, waren aber blind für bestimmte Zusammenhänge. Deshalb muss der Therapeut ihnen »einen Spiegel vorhalten«, in dem sie ihre krankmachenden Verhaltensmuster erkennen können. Zwar sind den meisten Patienten ihre erschöpfenden Verhaltensmuster (Tendenz zur Selbstüberforderung; 7 Box 5.2) bewusst, sind sie stolz auf ihre im Grunde genommen positiven, sozial erwünschten, Charaktereigenschaften und fanden es bisher normal, sich so zu verhalten. Erkennen sie die Folgen des Verhaltens (Müdigkeit, Erschöpfung, Schmerz), fühlen sie sich diesen hilflos ausgeliefert und glauben daran nichts ändern zu können. Der Arzt/Therapeut soll das diagnostische Gespräch durch Fragen nach Verhaltensmustern strukturieren und aktiv zu deren Veränderung anleiten, denn aufgrund ihrer Unsicherheit in Beziehungen 7

149

7.1 • Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau

Box 7.1: Die sieben Dimensionen der Symptome (adaptiert nach Adler und

Hemmeler 1992)

1.

Lokalisation

generalisiert, umschrieben, diffus, ortskonstant, wechselnd,

ausstrahlend, oberflächlich, tiefliegend

2.

Qualität

vergleichbar mit…

3.

Quantität

Häufigkeit, Stärke, Ausdehnung

4.

Zeitlicher Ablauf

langsamer oder plötzlicher Beginn

Modulation (zunehmend, abnehmend, wellenartig)

»Fahrplan«, Dauer der Episoden

Veränderung an Wochenenden oder während Ferien

5.

Umstände

abhängig von Mahlzeiten (vor/nach), Wasserlassen, Stuhlgang

zu Hause, auswärts; im Auto, im Bett, bei Kontakt mit be-

stimmten Personen oder Tieren, nur in gewissen Räumen oder

Situationen

6.

Beeinflussbarkeit

verschlimmernde oder erleichternde Faktoren

7.

Begleitphänomene

andere gestörte Funktionen oder Symptome, Fieber, Gewichts-

verlust, Schlaf

ertragen Patienten mit somatoformen Störungen eine passiv abwartende Haltung des Arzt/

Therapeuten schlecht. Das »Schweigen des Psychoanalytikers« erleben sie als Desinteresse, wenn nicht gar als Ablehnung.

. Abb. 7.2 zeigt das Beschwerdentagebuch einer Patientin mit Kopf-, Nacken- und Rü-

ckenschmerzen sowie Migräne (abgekürzt mit K, N, R, M für die Spaltenbezeichnung) als Folge einer Schädelfraktur und einer sehr auffälligen Persönlichkeitsstruktur. 7 Fallbeispiel 7.1

beschreibt, wie die differenzierten Aufzeichnungen therapeutisch genutzt wurden.

Es il ustriert außerdem, wie schwierig Verhaltensveränderungen sind, wenn sie die eigenen Eltern betreffen, bei denen sich das ängstlich-überangepasste Verhalten entwickelt hatte. Die Patientin hatte sehr unter ihrem streng-strafenden Vater gelitten und immer versucht, ihm alles recht zu machen, um Bestrafung zu vermeiden, was ihr aber nie gelang, da er jähzornig war und Kleinigkeiten als Anlass für harte Strafen nahm. Als Erwachsene verhielt sie sich weiterhin unterwürfig und versuchte ständig, es sowohl ihrem Vater als auch ihrem Ehemann und anderen Menschen (einschließlich dem Therapeuten) recht zu machen. Dies ist durch die Übertragung zu erklären. Wol te sie nein sagen, wurde ihr unwohl, und sie verspürte Schuldgefühle. Als sie begann, auf Forderungen anderer nicht einzugehen, machte sie unterschiedliche Erfahrungen. Nicht alle Menschen zeigten das gleiche Verständnis wie ihre Eltern (die Mutter vor allem), sondern ihr Ehemann schmol te und versuchte, ihr Schuldgefühle einzureden, wenn sie ihm einen Liebesdienst verweigerte oder selbstständig etwas unternehmen wol te.

Auch sogenannte Freundinnen, die gewohnt waren, sie ausnutzen zu können, bestraften sie mit verärgertem Rückzug, als sie nicht mehr bereit war, sie herumzuchauffieren.

Ein noch größeres Engagement zeigte sie – oft ungefragt – für leidende Tiere. Mit ihren Rettungsversuchen brachte sie sich selbst in Schwierigkeiten, sei es dass sie eine dritte streu-nende, hungrige Katze zu füttern begann oder einem fremden Hund, der im Winter in seiner Hütte vor dem Hof auf dem nackten Steinboden zu frieren schien, ein Schaffell brachte. Der Ehemann zwang sie resolut, keine weiteren Katzen durch Füttern anzulocken, da sie bereits zwei scheinbar herrenlose Katzen bei sich aufgenommen hatte. Der Besitzer des Hundes, ein Landwirt, reagierte sehr verärgert auf ihre Einmischung in seine – wie die Patientin ihm vor-150

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Fallbeispiel 7.1: Fiorina, die von einem Baum gefallen war

Fiorina litt an den Folgen einer

schon gelernt hatte, sich Ruhe

zen und bat z. B. ihre Eltern,

Schädelfraktur, die sie sich beim

und Entspannung zu gönnen,

nur noch wenige Stunden am

Sturz von einem Baum (weil sie

wenn sie nach dem Einkaufen

Stück zu Besuch zu kommen,

einen Nistkasten für Vögel hoch

und Kochen erschöpft war und

statt den ganzen Tag mit ihnen

oben im Baum reinigen wollte)

eine Zunahme der Kopfschmer-

zu verbringen. Sie lernte, die

zugezogen hatte. Offenbar kam

zen verspürte. So konnte sie

Putzarbeiten besser einzuteilen,

es dabei zu einer milden trau-

die Schmerzstärke von 4 auf

um Schmerzspitzen und Mig-

matischen Hirnschädigung, ob-

2 reduzieren, nahm allerdings

räneanfälle zu verhindern. So

wohl in Röntgenbildern keine

auch drei Schmerztabletten ein,

war sie mit der Zeit auf weniger

Gehirnverletzung nachweisbar

was sie jedoch praktisch jeden

Schmerzmedikamente angewie-

war. Sie litt seither unter Kon-

Tag tat.

sen, und die Migräneattacken

zentrationsstörungen, Kopf-,

Nicht bei allen außer-

verschwanden fast vollständig.

Nacken- und Rückenschmerzen

gewöhnlich starken Schmerz-

Diese Veränderungen

sowie Migräne.

attacken, die sogar mit einem

schaffte sie aber nur mit

Im Beschwerdetagebuch

Migräneanfall verbunden

Schwierigkeiten, denn zunächst

(. Abb. 7.2) über eine Woche

waren, ließ sich ein so klarer

hatte sie Schuldgefühle, wenn

7

lassen sich deutliche Unter-

Zusammenhang mit einem

sie von ihren Eltern Rücksicht

schiede in der Schmerzintensi-

belastenden Ereignis feststel-

verlangte. Sie erlebte diese

tät und im Auftreten der Migrä-

len. Möglicherweise hatte das

noch immer als sehr dominant,

neattacken erkennen. Einerseits

Putzen von zwei Zimmern am

einengend und kritisierend, wie

führte das Wäschebügeln, das

Donnerstagmorgen die ver-

damals in der Kindheit, obwohl

sie erschöpfte, zu mehr Kopf-

stärkten Schmerzen ausgelöst,

sie inzwischen 50 Jahre alt war.

schmerzen (Zunahme auf Stärke

und es folgte darauf am Freitag

Als sie es wagte, ihren Eltern

6), andererseits aber auch eine

eine Migräneattacke mit sehr

mitzuteilen, dass sie auf die Be-

dreistündige Schifffahrt mit

starken Schmerzen. Wahr-

lastungen durch einen längeren

den Eltern. Bei letzterer machte

scheinlich hätte die Patientin

Besuch mit Kopfschmerz und

ihr die Konzentration auf die

die Putzarbeiten auf mehrere

Migräne reagiert habe – was die

Gespräche mit den Eltern und

Tage verteilen oder zumindest

Eltern ohnehin gesehen hatten

dem Ehemann in der lauten

eine längere Pause machen sol-

–, zeigten diese jedoch überra-

Umgebung des Schiffes zu

len, als sie dabei eine Schmerz-

schend Verständnis und wurden

schaffen, was zu einer starken

zunahme verspürte.

zurückhaltender.

Schmerzzunahme im Kopf- und

Aufgrund dieser Beobach-

Nackenbereich führte. Das Ta-

tungen lernte sie sich vor über-

gebuch zeigt aber auch, dass sie

mäßigen Belastungen zu schüt-

warf – tierquälerische Unterbringung des Hundes. Dieser kämpferische Einsatz für vermeintlich schwache, scheinbar ungerecht behandelte Kreaturen ist typisch für Menschen, die als Kinder zu wenig Liebe erfahren haben. Sie betonen oft, dass sie zu ihrem Haustier (einem Hund oder einer Katze) größeres Vertrauen als zu den Menschen hätten, da ein Tier treu, verlässlich, aufrichtig, feinfühlig und einfühlsam sei.

7.1.2 Erfassung von Zusatzbeschwerden

Diese ausführliche Befragung soll neben weiteren körperlichen Symptomen, die in der Be-schwerdeliste nicht enthalten sind (z. B. nächtliches Zähneknirschen, Kiefergelenkschmerzen oder Menstruationsbeschwerden) weitere Symptome von Müdigkeit und Erschöpfung

erfassen, wie in 7 Abschn. 1.5 (7 Box 1.8) beschrieben. Zeichen von Angst und Depression können mit einer einfachen, wenig psychiatrisierenden (keine Fragen nach Suizidalität 7

151

7.1 • Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau

oder psychotischen Symptomen) Skala wie der HADS (Hospital Anxiety and Depression

Scale; 7 http://www.testzentrale.de/programm/hospital-anxiety-and-depression-scale-deutsche-version.html) erfasst werden, ohne jedoch davon auszugehen, dass eine Angststörung oder eine Depression Ursache der Beschwerden ist. Diese sind eher Folgen der anhaltenden unklaren Beschwerden sowie der zugrunde liegenden Konflikte. Ohnehin reicht es nicht aus, diese Symptome medikamentös zu behandeln, wenn dies nicht durch heftige Nebenwirkungen (Unverträglichkeit) verunmöglicht wird. Leider machen Somatiker Patienten oft unrealistische Hoffnungen, dass ein Psychiater ihnen mit »schmerzmodulierenden« Medikamenten helfen könne. Gemäß Studien ist die Wirksamkeit von Antidepressiva bei unspezifischen Rückenschmerzen nicht besser als Placebo (White 2011) und auch beim FMS bescheiden (Sommer et al. 2008; 7 Kap. 8).

Zusätzlich entdeckte Symptome können entweder die Beurteilung, dass eine funktionelle Störung vorliegt – sei es ein Müdigkeits- oder ein Fibromyalgiesyndrom –, stützen, weil sie zu diesen Krankheitsbildern passen, oder aber Anlass für vertiefte Abklärungen sein, um nach einer anderen Ursache der Beschwerden zu fahnden.

Neben den eigentlichen Schlafstörungen (7 Abschn. 1.6) gibt das Schlafverhalten Hinweise auf mögliche Ursachen von Müdigkeit. Nicht erholsamer Schlaf kann auf psychische Belastungen hinweisen, selbst wenn keine Unterbrechungen stattfinden. Nächtliches Erwachen kann durch eine belastende Traumtätigkeit verursacht sein, besonders wenn es mit Schwitzen und Herzklopfen verbunden ist. Oft können sich die Betroffenen nicht an Träume erinnern, aber vielleicht beobachtet der Partner, dass sie im Traum geredet, geschrieen oder um sich geschlagen haben.

Auf den körperlichen Ausdruck von Angst (Herzklopfen, Schwitzen, Schwindelgefühle,

Atemnot, Bauchschmerzen etc.) wurde in 7 Abschn. 2.5 eingegangen, in dem auch erwähnt wurde, wie Patienten oft nur die Symptome der Angst spüren, nicht aber, was die Angst auslöste. Zudem kann die Angst vor der Angst die Symptome auslösen. Das Nichtwahrnehmen psychischer Probleme erschwert die Suche nach Erklärungen für die körperlichen und psychischen Zeichen der Angst, weshalb die therapeutische Unterstützung wichtig ist.

7.1.3 Positivdiagnostik bei somatoformen Störungen

Ärzte und Patienten sind vielfach nur durch harte Daten wie sichtbare Veränderungen sowie Labor- und Röntgenbefunde vom Vorliegen einer funktionellen Störung zu überzeugen und lassen daher oft (7 Fallbeispiel 4.1) aufwendige Untersuchungen durchführen. Im Blut werden aber lediglich Anzeichen einer Entzündung oder Anämie sowie einer Funktionsstörung von Leber und Nieren sichtbar, andere funktionelle Störungen hinterlassen dort keine Spuren.

Ähnlich verhält es sich mit den bildgebenden Verfahren. Zwar erlauben die Schichtbildver-fahren (MRT und CT) heute auch die Erfassung von Weichteilen wie Muskeln oder inneren Organen, doch über den Funktionszustand dieser Organe sagen die Bilder nur dann etwas aus, wenn die Störung zu einer Veränderung der Struktur geführt oder andere Spuren hinterlassen hat (z. B. eine Koprostase oder Blähungen).

Das Fehlen fassbarer »harter Befunde« heißt aber nicht, dass keine fassbare Störung vorliegt. Es gibt eine Reihe »weicher Befunde«, die ebenso charakteristisch sind und klare Hinweise auf die Art der Störung liefern, aber nicht in dem Ausmaß beweisen können, wie Arzt und Patient sich dies wünschen würden. In 7 Box 7.2 sind die »weichen Befunde« aufgeführt, die nahelegen, dass funktionelle Rückenschmerzen vorliegen. Durch diese Art der Befragung und Untersuchung macht der Arzt oder Therapeut aus »Symptomen ohne Befund« plötzlich ein fassbares Krankheitsbild, was auch dem Patienten überzeugend vermittelt werden muss.

152

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Box 7.2: Positivdiagnostik bei somatoformen Störungen (am Beispiel unspezifischer Rückenschmerzen)

5 Anamnese: Provokation durch ungewohnte Belastung, Verletzung; frühere Schmerzepisoden 5 Körperstatus: Muskeln, Sehnenansätze: Verhärtungen, Verkürzungen, Dysbalance, Trainingsmangel 5 Schmerzverlauf: wechselhaft, typische Einflüsse

5 Systemanamnese: andere funktionelle Störungen (Zusatzbeschwerden)

5 Persönlichkeit: Hinweise auf Überforderung, Dauerbelastung

Der Therapeut fügt mit dem Patienten die verschiedenen Mosaiksteine zu einem über-

zeugenden, ganzheitlichen Bild einer stressbedingten funktionellen Störung zusammen. Im Idealfall kann er zeigen, wie eine akute Belastungssituation auf eine vulnerable Persönlichkeit traf, die dazu neigt, sich zu überfordern, und der Organismus nicht nur mit einem einzelnen Symptom, das schon früher aufgetreten war und wieder verschwand, sondern mit einer ganzen Palette von Symptomen reagiert hat. Günstig ist, wenn eine ergänzende Untersuchung durch 7

den Arzt oder einen Physiotherapeuten aufzeigen kann, dass durchaus Hinweise für Verspannungen und Verhärtungen von Muskeln vorliegen, die z. B. die Schmerzen erklären können, obwohl Röntgenbilder oder Laboruntersuchungen keine abnormen Befunde zeigen.

Die Befragung soll aber auch das Al tagsverhalten und den Umgang mit Leistungssituationen sowie die Beziehungsgestaltung als mögliche Stressursachen erfassen, wie 7 Fallbeispiel 5.2

il ustriert.

7.2

Informationen über Krankheit und Behandlungskonzept

7.2.1 Der Patient als informierter Partner

Voraussetzung für eine selbsthilfeorientierte Therapie ist die Vermittlung von ausreichenden Informationen über das Krankheitsbild und dessen Hintergründe sowie allgemeinen Informationen über somatoforme Störungen. Dazu gehören auch die für die entsprechende Störung relevanten pathophysiologischen Kenntnisse sowie jene über die Zusammenhänge mit psychosozialen Faktoren (Stresskonzept), wie am Bespiel des FMS dargestel t (7 Abschn. 2.2). Die in 7 Abschn. 2.2 zusammengestel ten Informationen über das FMS sind auch für Betroffene hilfreich. Sie sind zusammen mit vielen weiteren Inhalten dieses Buches in der leicht verständlichen, für Laien geschriebenen Version enthalten (Keel 2014). Hilfreiche Informationen sind auch durch Broschüren von Selbsthilfeorganisationen, Sachbücher oder das Internet (z. B.

aktuelle Leitlinien bei AWMF.org) leicht zugänglich.

Arzt oder Therapeut und Patienten müssen mit dem Wechsel vom Modell des akuten zu jenem des chronischen Schmerzes (oder anderen Beschwerden) auch einen anderen Weg im Umgang mit den Beschwerden einschlagen; Der akute Schmerz ist ein Alarmsignal, das je nach Interpretation die in 7 Abb. 4.1 dargestel ten Reaktionen auslöst und im Idealfall zu einer Lösung (Genesung) führt. Bei chronischen Beschwerden ist dies nicht möglich, weil entweder kein fassbarer Schaden und keine fassbare Störung, die beseitigt werden könnten, nachweisbar sind oder sie sich nicht beheben lassen. So ist z. B. die Ursache der Schlafapnoe mehr oder weniger bekannt, und die Überdruckbeatmung bringt eine gewisse Erleichterung, doch die Betroffenen müssen lernen, mit der Störung zu leben.

7

153

7.2 • Informationen über Krankheit und Behandlungskonzept

Oft bleiben die Ursachen von anhaltenden Schmerzen oder anderen Beschwerden un-

klar, was eine dauernde Bedrohung darstellen kann, die mit jeder weiteren erfolglosen Suche nach einer somatischen Erklärung oder unwirksamen Behandlungsmaßnahme zunehmen

kann. 7 Fallbeispiel 2.2 und 7 Fallbeispiel 4.1 zeigen diese lange erfolglose Suche nach einer Ursache, bei der viel kostbare Zeit verloren geht, da zunächst keine psychotherapeutischen Maßnahmen eingeleitet wurden, eindrücklich. Daher sol te bei Beschwerden ohne Befund die Suche nach einer Einzelursache bald aufgegeben und ein ganzheitliches, zirkuläres Krankheitskonzept (7 Abb. 2.6 und 7 Abb. 2.8) zur Anwendung gebracht werden, um einen chronischen Verlauf zu verhindern.

7.2.2 Zielvereinbarung: Mit den Beschwerden leben lernen

Wie in 7 Kap. 2 gezeigt, ist die Palette der funktionellen oder somatoformen Störungen breit.

Sind die Symptome Ausdruck einer akuten, noch nicht so lange andauernden Belastungs-

situation, so können diese durch geeignete Maßnahmen wieder zum Verschwinden gebracht werden. Manche Beschwerdenbilder wie das Müdigkeitssyndrom, das FMS oder unspezifische Rückenschmerzen sind aber meist bereits derart chronisch geworden, dass aufgrund von Ver-

änderungen in der Schmerzwahrnehmung oder Abnutzungserscheinungen und Folgeschäden

zumindest eine Anfälligkeit für diese Beschwerden, wenn nicht anhaltende Symptome bestehen bleiben. Zudem bleibt wegen andauernder, unlösbarer Belastungen, wie im 7 Fallbeispiel 4.1, eine Dauerspannung bestehen, weshalb die Beschwerden persistieren, wobei in diesem Fall auch Verwachsungen eine Rolle spielen konnten. Die Beschwerden können dank guter Information durch vertrauenswürdige Ärzte und Therapeuten sowie Selbsthilfemaßnahmen, wie sie z. B. in einer Gruppenbehandlung vermittelt werden, zumindest an Bedrohlichkeit verlieren, was von Patienten sehr wohltuend erlebt wird (7 Fallbeispiel 2.1).

In den meisten Fällen ist nicht Beschwerdefreiheit das Ziel, sondern ein besseres Leben mit der Krankheit durch positive Beeinflussung des Verlaufs (7 Fallbeispiel 5.2). Mit dem Schmerz besser zu leben, ist möglich, wenn die Betroffenen mit dem Leiden vertraut sind und gelernt haben, darauf Einfluss zu nehmen (7 Box 7.3). Damit verliert es an Bedrohlichkeit, und die Betroffenen können ihre unablässige Suche nach einer Ursache und einer entsprechenden Behandlung aufgeben. Wie beschrieben sollen sie durch Schulung und Selbstbeobachtung Einflüsse entdecken, die zu einer Zu- oder Abnahme der Beschwerden führen. Dazu sind als erster Schritt die in 7 Abschn. 7.3 erläuterten Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie geeignet.

Der Arzt oder Therapeut nimmt bei diesem Vorgehen nicht die traditionelle Helferrol-

le ein, sondern steht in einem partnerschaftlichen Verhältnis zum Patienten (7 Abschn. 6.5.4

und 7 Abschn. 9.4), indem er wie ein Coach vom Rand des Spielfeldes zuschaut und dessen Autonomie, Selbstverantwortung und Eigeninitiative fördert. Damit können auch unrealistische Erwartungen bezüglich Heilung des Leidens abgebaut und Enttäuschungen über Behandlungsergebnis vermieden werden (7 Kap. 9).

Die Suche nach für den einzelnen Patienten geeigneten Selbsthilfemaßnahmen kann

schwierig sein. Neben der kognitiven Verhaltenstherapie können auch Entspannungstechniken, Gymnastikübungen oder Sport allgemein, vor allem aber der Abbau von Belastungen eingesetzt werden. Die Verhaltensmuster, die zu einer Selbstüberforderung führen können, wurden in 7 Kap. 5 dargestel t; in 7 Abschn. 7.4 wird gezeigt, wie diese erkannt und beeinflusst werden können. Dies kann zu einem genussvolleren Leben und einer geringeren Inanspruchnahme medizinisch-therapeutischer Leistungen führen.

154

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Box 7.3: Mit den Beschwerden (Schmerzen) leben lernen

5 Beschwerden kennenlernen (Eigenheiten): Wann, wie, wo tritt der Schmerz auf? (Einflüsse, Therapieeffekte, Zusammenhänge etc.)

5 Beschwerden begreifen lernen (Eigenschaften): Was tut weh? (meist verspannte Muskeln, gereizte Sehnenansätze etc., nichts »Unheimliches«)

5 Beschwerden verstehen lernen (Botschaft): Was sagt der Schmerz aus? Worauf weist er hin? (Spannung, Überlastung, Erschöpfung, Wut etc.)

5 Beschwerden beeinflussen lernen (Selbstkontrolle): Wie kann ich den Schmerz verändern? (Mehr Bewegung und Dehnübungen einsetzen, Pausen machen, entspannen, Stress abbauen)

Der Arzt oder Therapeut darf den Patienten jedoch nicht voreilig mit diesen bescheidenen Behandlungszielen konfrontieren, sondern muss ihn sorgfältig auf diese frustrierende Ankündigung vorbereiten. Andernfal s läuft er Gefahr, den Patienten derart zu enttäuschen, dass er sich abgewiesen fühlt und die Behandlung abbricht. Bevor der Therapeut den Hilfesuchenden 7

mit dieser ernüchternden, wenn auch nicht völlig unerwarteten Wahrheit konfrontiert, muss er mit den in 7 Kap. 6 beschriebenen Maßnahmen sein Vertrauen gewinnen und echtes Interesse am Leiden des Patienten zeigen. Er muss den Patienten spüren lassen, dass er mit seinem Krankheitsbild vertraut ist. Für einen Patienten, die mit ihren Beschwerden bisher bei Ärzten lediglich auf ein hilfloses Achselzucken stießen, weil sie keine somatische Erklärung für die Beschwerden finden konnten, ist es eine große Erleichterung, endlich einen Therapeuten zu finden, der ihm keine leeren Versprechungen macht und dem Leiden nicht hilflos gegenüber steht. Aus den Misserfolgen früherer Behandlungen lässt sich gemeinsam ableiten, dass die bisher erfolglose Maßnahmen auch in Zukunft nichts bringen. Watzlawick et al. (1979) haben dieses Scheitern von »mehr desselben« in ihrem Buch »Lösungen« ausführlich beschrieben.

7.3

Kognitive Verhaltenstherapie

Die kognitive Verhaltenstherapie zielt auf die Korrektur von ungünstigen (dysfunktionalen) Denkmustern infolge falscher Informationen oder negativer Erfahrungen ab (7 Box 7.4). Ihre

– allerdings bescheidene – Wirksamkeit ist bei chronischen Schmerzen und anderen somatoformen Störungen sowie bei Depressionen und Angststörungen aufgrund vieler wissenschaftlicher Studien erwiesen (Gatchel und Rollings 2008; Eccleston et al. 2013). Bei Depressionen scheint sie allerdings anderen Therapieformen nicht überlegen, und eine Kombinationsbe-handlung mit Psychopharmaka wird empfohlen (Cuijpers et al. 2013). Die große Zahl von wissenschaftlichen Untersuchungen beruht darauf, dass diese edukative Behandlungsmethode sich für Studien gut eignet, da sie mit Manualen standardisiert und zeitlich begrenzt im Gruppensetting angewandt werden kann. Deren Wirksamkeit wird u. a. durch die wenig individualisierte Anwendung geschmälert und weil in Studien meist wenig erfahrene Therapeuten eingesetzt werden (Pincus und McCracken 2013). Auch lassen sie die psychodynamischen Hintergründe der Beschwerden außer Betracht, was deren Wirksamkeit ebenfal s einschränkt. Doch liegen nur wenige gute Studien zur Wirksamkeit psychodynamischer Verfahren vor, da eine Standardisierung schwieriger und die Therapie individueller gestaltet wird, abgestimmt auf die Problematik des Einzelnen und den spontanen Verlauf der – oft Jahre dauernden – Behandlung (Leichsenring und Leibing 2007). Letzteres ist bei komplexen Krankheitsbildern mit begleitenden Persönlichkeitsstörungen, die häufig Ausdruck schwerer traumatischer Erfahrungen sind, 7

155

7.3 • Kognitive Verhaltenstherapie

Box 7.4: Beispiel einer kognitiven Strategie

Situation: Mein Nacken schmerzt, ich kann den Kopf kaum drehen, auch beim Liegen tut es weh.

Ungünstige Reaktionen (maladap-

Günstige Reaktionen (realistisch, positiv, selbst-

tiv, katastrophisierend)

effizient)

Es sind schreckliche Schmerzen

Ich habe wieder diese Schmerzen, es spannt

Ob ein Nerv eingeklemmt ist?

Ich bin wohl verspannt, weil ich diese Reise vor mir

habe und noch vieles vorbereiten muss; ich habe

Angst, zu spät zu kommen

Es wird immer schlimmer

Wenn es mir gelingt, mich zu entspannen, wird der

Schmerz erträglicher werden

Ich muss zum Arzt

Ein warmes Bad und ein paar Entspannungsübun-

gen werden helfen

Ich muss mich schonen

Ich sollte wieder regelmäßig schwimmen gehen

aber notwendig. In solchen Fällen greift eine kognitive Verhaltenstherapie allein zu kurz, da sie nicht die Aufarbeitung traumatisierender Erfahrungen aus der Vergangenheit zum Ziel hat, sondern sich stark an der Gegenwart orientiert. Psychodynamische Konzepte werden offenbar erfolgreich in individualisierten stationären Programmen eingesetzt (Nickel et al. 2010).

Vorteil des verhaltenstherapeutischen Zugangs ist, dass er dort ansetzt, wo die Patienten leiden und zugänglich sind: bei der Erschöpfung, der Angst oder dem Schmerz. Welchen Einfluss Vorstel ungen und Erwartungen auf die Wahrnehmung von Sinneswahrnehmungen

(besonders Schmerz) und Körperfunktionen haben, wurde anhand des Placeboeffekts gezeigt (7 Abschn. 6.2). Besonders bei der Angst spielen die Erwartungen eine große Rolle, indem sie Körperreaktionen auslösen, die wiederum Angst machen können (7 Abschn. 2.5). Entsprechend zielen kognitiv-verhaltenstherapeutische Strategien mit Stress-, Angst- oder Schmerzbewältigungstechniken auf direkte Veränderungen von Einstel ungen oder Verhaltensweisen ab, um dadurch die Selbstkontrolle des Leidens zu verbessern.

Auf das Erlernen von Schmerz- oder Stressbewältigungsprogrammen können sich Pa-

tienten anfangs meist leichter einlassen als auf eine konfliktorientierte Psychotherapie, bei der mehr oder weniger bewusste Konflikte aufgearbeitet oder abgewehrte Gefühle bewusst gemacht werden sollen. Denn manche Patienten fühlen sich nicht psychisch, sondern körperlich krank und sind sich keiner psychischen Probleme bewusst (7 Fallbeispiel 5.2). Ebenso erkennen sie oft keinen Zusammenhang zwischen schwierigen Lebensumständen und ihren

Beschwerden (7 Fallbeispiel 4.1). Die symptomorientierte Psychotherapie bleibt oft nicht so oberflächlich, wie es anfangs scheint. Ein neuer Umgang mit den Beschwerden verhilft und zwingt zu Verhaltensänderungen, die allerdings oft nicht möglich sind, ohne sich mit den damit verbundenen Persönlichkeitsmerkmalen auseinanderzusetzen, wie in 7 Abschn. 7.3.2 mit dem Modell »Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht mit sich selbst« beschrieben.

7.3.1 Neurophysiologische Kenntnisse als Therapiegrundlage

Für den erfolgreichen Einsatz kognitiver Schmerzbewältigungstechniken brauchen Arzt/

Therapeut und Patient Kenntnisse der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung. Die Gate-

Control-Theorie von Melzack und Wall (1965) erklärt die individuell unterschiedliche Wahrnehmung eines identischen Reizes anhand physiologischer Steuerungsmechanismen: Ein

156

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Schmerzreiz aus dem Körper (oder eine andere unangenehme Wahrnehmung wie Hitze oder

Kälte) gelangt auf seinem Weg ins Zentralnervensystem über verschiedene Schmerzbahnen (die Aδ- und langsamer über die C-Fasern) ins Rückenmark, wo er durch deszendierende Bahnen aus dem Hirnstamm und dem limbischen System sowie verschiedene Neurotransmitter (z. B. Endorphine) moduliert (in der Regel abgeschwächt oder gar ausgeblendet) wird.

Untersuchungen mit dem spinalen nozizeptiven Flexorreflex (7 Abschn. 2.2) belegen eine Beeinträchtigung dieses Teiles der Schmerzmodulation beim FMS. Dem Hirnstamm und

dem limbischen System kommen hemmende Filterfunktionen zu. Die peripheren Rezeptoren liefern ständig Informationen an das Gehirn, aus denen die relevanten Informationen her-ausgefiltert werden müssen. Kognitive Faktoren wie Gefühle und Erwartungen modulieren die Wahrnehmung über das limbische System. Im Zentralnervensystem lösen Schmerz- oder andere Reize komplexe Antworten aus, wobei durch das Schmerzgedächtnis wie z. B. beim Phantomschmerz, bei dem ein extrem starker Schmerz der damaligen Verletzung bleibend im Schmerzgedächtnis gespeichert wurde, auch ohne peripheren Schmerzreiz durch einen anderen Trigger (z. B. eine Erinnerung) eine Schmerzempfindung provoziert werden kann.

7

Als Neuromatrix bezeichnete Melzack (1999) ein ausgedehntes Netzwerk von über das ganze Gehirn verbreiteten Neuronen, die neben dem sensorischen Input (Wahrnehmung),

die durch Aufmerksamkeitslenkung modulierbar ist, auch über kognitive Prozesse (Beurtei-lungen, Kontrol überzeugungen, Bewältigungsverhalten) und emotionale Faktoren (vor allem Angst und Depression) die Gehirnaktivität beeinflusst. Diese umfasst die (zentrale) Schmerzwahrnehmung, wil kürliche und unwil kürliche Aktionsprogramme (Schmerzreaktionen) sowie Stressregulationsprogramme (durch Cortison, Noradrenalin, Endorphine und Immun-

system). Einem dysfunktionalen Stresssystem kommt, wie in 7 Abschn. 2.2 erwähnt, bei der Chronifizierung von Schmerz eine große Bedeutung zu. Die Neuroplastizität des Gehirns führt überdies bei lang anhaltenden Schmerzen zu einer Überempfindlichkeit durch zentrale und periphere Sensibilisierungsprozesse. Entsprechend werden die kognitiven Schmerzkontrol -

techniken anhand der drei Dimensionen der Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung in drei Hauptgruppen eingeteilt.

z Sensorisch-diskriminative Dimension

Die sensorisch-diskriminative Dimension umfasst die eigentliche Wahrnehmung des Schmerzes und kann durch die Aufmerksamkeitslenkung beeinflusst werden, was Patienten meist vertraut ist. Sie kennen Situationen, in denen sie durch eine spannende Aktivität oder wichtige Gedanken abgelenkt bzw. ganz auf diese konzentriert waren und so einen Schmerzreiz vorübergehend ausblenden konnten. Dies kann hilfreich sein, wenn ein Gesunder trotz eines schmerzenden Fußes zum bald abfahrenden Zug rennen wil , kann aber schädlich sein, wenn ein Schmerzpatient eine Arbeit unbedingt erledigen wil , obwohl sie Schmerzen auslöst. Daher sollen die Patienten lernen, den Schmerz während einer Arbeit nicht auszublenden, indem sie auf die Zähne beißen, da dieser sonst aufgrund der Überlastung von Gewebestrukturen und der zentralen Schmerzverstärkung nach Beendigung der Tätigkeit umso stärker in Erscheinung tritt. Zudem fördert dieses krampfhafte Durchhalten die zentrale Sensibilisierung, wie in 7 Abschn. 2.2 geschildert. Auch beim Krafttraining oder bei Gymnastikübungen in der Gruppe neigen Patienten dazu, den Schmerz während der Aktivität auszublenden, und klagen danach über eine Zunahme der Beschwerden. Dies ist häufig ein Grund für den Misserfolg von Gymnastik- oder Trainingsprogrammen, weshalb es wichtig ist, diese mit einer entsprechenden Schulung zu begleiten.

7

157

7.3 • Kognitive Verhaltenstherapie

Zur direkten Schmerzbeeinflussung können zielgerichtete Fantasien z. B. im Rahmen einer Entspannungsübung, die die Aufmerksamkeit auf eine andere, angenehme Wahrnehmung lenken, eingesetzt werden. Geeignet sind Suggestionen von wohltuenden Bildern, die möglichst viele Sinne aktivieren (z. B. die Vorstel ung, an einem Strand zu liegen). Dabei sollen die Patienten versuchen, die Szene lebhaft vor sich zu sehen, die Wärme der Sonne und des Sandes zu spüren, das Rauschen des Meeres zu hören und die Meeresluft zu riechen. Eine andere, nicht nur angenehme Imagination ist die einer Zitrone in allen Details, d. h. die Frucht zu befühlen, sie zu riechen und sich schließlich vorzustellen, sie würden in ein Stück der aufgeschnittenen Frucht beißen und den Geschmack im Mund wahrnehmen. Dies löst meist eine unangenehme Reaktion (»sauer!) und einen starken Speichelfluss aus. Damit kann Patienten gezeigt werden, wie ihr Körper auf psychologische Einflüsse – in diesem Fall eine Imagination – reagiert.

Solche Vorstel ungen führen gleichzeitig zu einer allgemeinen Entspannung, was ihre Wirksamkeit verstärkt.

Diese Techniken induzieren einen tranceähnlichen Zustand, in dem auch Suggestionen

eingesetzt werden können, die den Schmerz direkt beeinflussen, sei es als fantasierte Behandlungen (z. B. Eis oder Wärme applizieren, Einnahme eines Medikamentes), sei es durch imaginierte Manipulationen des Schmerzes: Patienten werden angeleitet, sich vorzustellen, sie würden das schmerzhafte Areal einkreisen und einen Zaun darum herum bauen. Diese Um-zäunung sollen sie dann versuchen langsam immer näher zusammenrücken zu lassen, bis das Schmerzareal nur noch einen kleinen Punkt bildet oder ganz verschwindet. Solche Techniken müssen vorsichtig von den nötigen Informationen begleitet vermittelt werden, denn sonst könnten die Patienten den Eindruck gewinnen, der Therapeut nehme ihre Schmerzen nicht ernst und glaube, sie würden sich diese nur einbilden.

Der Übergang von diesen schmerzlindernden Suggestionen zur eigentlichen hypnotischen Trance ist fließend. Mit ihr kann notfal s eine ausreichende Analgesie herbeigeführt werden, um einen schmerzhaften Eingriff ohne weitere oder nur beschränkte Anästhesiemaßnahmen durchführen zu können (Stoelb et al. 2009).

Andere Formen der Aufmerksamkeitslenkung sind praktische Ablenkungsstrategien mit-

hilfe von zielgerichteten Aktivitäten. Dazu eignen sich Freizeitaktivitäten, welche die Patienten in ihren Bann ziehen können und mit einer gewissen Freude verrichtet werden. Die Aktivität selbst sol te auch einen günstigen Effekt auf den Schmerz haben: Die Palette der Möglichkeiten reicht von Telefongesprächen mit Angehörigen oder Freunden über Kinobesuche, Kuchen-backen, Pflanzenpflege, Häkeln bis hin zu Sport. Mit körperlicher Aktivität lassen sich zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen: Die sportliche Betätigung lenkt die Aufmerksamkeit vom Schmerz weg und bekämpft zugleich den Schmerz.

z Affektiv-motivationale Dimension

Mit der affektiv-motivationalen Dimension wird die Wahrnehmungsverarbeitung durch die Bewertung aufgrund der begleitenden Gefühle und Haltungen, wie Hilflosigkeit, katastrophale Erwartungen, Angst und Depression beeinflusst. Adäquate Informationen und die Vermittlung von Selbstkontrol strategien helfen, eine verzerrte Wahrnehmung zu korrigieren (7 Box 7.4). Beim Einschlafen sollen sich Patienten z. B. nicht ängstlich darauf fixieren, dass sie nicht schlafen können und daher anderntags müde sein werden, weil sie damit das Einschlafen behindern; sie sollen vielmehr das Wachliegen gelassen hinnehmen und an etwas Entspannendes, Positives denken oder sich mit einer Konzentrationsübung (z. B. Denksportaufgabe) 158

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Auslöser/»Trigger«

(z. B. spezielle Information,

physiologische Erregung,

Krankheit)

körperliche Veränderungen

Krankheitsverhalten

(Körperreaktionen, Symp-

(aufrechterhaltene Funktion)

tome, Missempfindungen)

– »Checking« des Körpers

– übermäßige Gesund-

Symptomverstärkung

heitssorgen

erhöhte Aumerksam-

– Arztbesuche, wiederholt

keit auf eigenen

Wahrnehmung

medizinische Unter-

Körper und physiolo-

suchungen

gische Erregung

– Medikamentenmissbrauch

Fehlinterpretation als (be-

– Schonungsverhalten

drohliche) Krankheitszeichen

. Abb. 7.3 Allgemeines Störungsmodell der somatosensorischen Verstärkung. (Aus Rief und Hiller 1998)

7

von der Angst, nicht schlafen zu können, ablenken. Wichtig ist die Information, dass man das Einschlafen nicht erzwingen, sondern nur mit Gelassenheit geschehen lassen kann.

Neben Hilflosigkeit, katastrophalen Erwartungen und Angst kann auch eine depressive

Stimmung die Schmerzwahrnehmung ungünstig beeinflussen. Diese affektive Bewertung des Schmerzes (z. B. Angst vor Folgen) und das daraus resultierende Verhalten (z. B. Schonung) haben zentrale Bedeutung bei der Chronifizierung von Schmerzen. Vor allem das durch Angst vor Schmerzprovokation bedingte Vermeiden von körperlicher Belastung begünstigt diesen Prozess. Aber, wie in 7 Abschn. 2.3 ausgeführt, ist auch das Gegenteil ungünstig, das Ausblenden von Schmerzen und das krampfhafte Weiterarbeiten. Um Hilflosigkeit, katastrophale Erwartungen und Depression zu bekämpfen, soll der Therapeut versuchen, die verzerrte negative Wahrnehmung der Patienten durch eine zuversichtliche Haltung zu ersetzen. Durch das Erlernen aktiver Bewältigungsstrategien kann an die Stelle der Hilflosigkeit ein Gefühl der Selbstkontrolle (Selbsteffizienz) treten (7 Box 7.4). Die Techniken für eine kognitive Umstruk-turierung der Denkprozesse in der Behandlung von Angst und Depressionen sind identisch jenen, die bei Schmerz zum Einsatz kommen. Da Angst bei vielen somatoformen Störungen eine zentrale Rolle spielt, ist die Veränderung der entsprechenden Denkprozesse für deren Behandlung besonders wichtig.

Den starken Einfluss von Gefühlen auf Schmerz haben schon Militärärzte im Zweiten Weltkrieg beobachtet. Oft zitiert werden die Erfahrungen von Beecher (1956) in Kriegslazaretten, wo von 215 schwer verwundeten Soldaten nur 25 % eine vom Arzt angebotene schmerzstillende Injektion annahmen, während in einer späteren Untersuchung an Zivilpersonen mit nur mä-

ßig großen Wunden 80 % der Betroffenen von sich aus ein schmerzstillendes Mittel verlangten.

Der Unterschied wird damit erklärt, dass bei den Soldaten die Erleichterung, dass sie zwar verletzt, aber lebendig aus dem Gefecht herausgekommen und nun in Sicherheit waren, so starke Glücksgefühle auslöste, dass sie ihren Schmerz kaum wahrnahmen. Im Gegensatz dazu waren die Zivilisten vielleicht verärgert über das Unfallereignis, das zur Verletzung geführt hatte.

Das Konzept der somatosensorischen Verstärkung il ustriert, wie Aufmerksamkeitslen-

kung, Interpretationen und entsprechende Folgen für das Handeln die Wahrnehmung kör-

perlicher Prozesse beeinflussen können (. Abb. 7.3). Dies gilt in besonderem Maße für die Hypochondrie (7 Abschn. 2.6), aber auch für die somatoformen autonomen Funktionsstö-

7

159

7.3 • Kognitive Verhaltenstherapie

rungen und Schmerzsyndrome. Das Schema zeigt die verschiedenen Stufen der Verstärkung.

Sie beginnt mit der Fehlinterpretation einer kleinen Missempfindung, die einerseits zu einer erhöhten Aufmerksamkeit auf den eigenen Körper und einer ängstlichen Erregung führt, was eine Symptomverstärkung zur Folge hat und Verhaltensänderungen nach sich zieht. Dieses wiederum ängstliche und passive Verhalten führt ebenfal s zu einer Symptomverstärkung. Entsprechend bietet dieses Konzept Ansatzpunkte für kognitive Strategien.

z Kognitiv-evaluative Dimension

Die kognitiv-evaluative Dimension beeinflusst die Beurteilungsvorgänge und die Interpretation von Reizen sowie das daraus resultierende Verhalten (7 Box 7.4). Die durch schmerzhafte Reize ausgelösten Beurteilungsprozesse werden durch Kenntnisse und Erfahrungen der Patienten beeinflusst, weshalb eine Überprüfung des Informationsstandes der Patienten und die Vermittlung adäquater (verständlicher) Informationen wichtig sind (7 Abschn. 6.5). Hierfür eignen sich insbesondere interdisziplinäre Gruppenprogramme.

Anlass zu katastrophalen Befürchtungen können die Überbewertung harmloser radiolo-

gischer Befunde oder katastrophisierende Informationen (»Ihre Wirbelsäule sieht ja furcht-bar aus«) durch Ärzte oder Physiotherapeuten sein (z. B. Gefahr einer Lähmung, Angst, im Rol stuhl zu landen). Irrelevante Befunde wie unbedeutende harmlose Abnutzungserscheinungen (degenerative Veränderungen, Arthrosen) oder leichte Normabweichungen wie eine Skoliose der Wirbelsäule oder asymptomatische (mediane) Diskusprotrusionen werden oft als Erklärung von Kreuz- oder Nackenschmerzen herangezogen und begünstigen unrealistische Einschätzungen oder übermäßiges Schonverhalten. Dieses wird unter Umständen durch Instruktionen in sogenanntem rückengerechten Verhalten oder Verboten von bestimmten (anstrengenden) Tätigkeiten wie einem Verbot bestimmter Sportarten verstärkt.

Einem 42-jährigen Patienten mit Rückenschmerzen verbot der Hausarzt das Skifahren, weil die dabei vorkom-menden Schläge auf den Rücken für die Bandscheiben schädlich seien. Er war im Übrigen als Handwerker arbeitsfähig und hatte die Wochenenden beim Skifahren mit den Kindern sehr genossen. Ich fragte ihn, ob er sich denn an das Verbot gehalten habe. Er antwortete, dass er trotzdem sehr vorsichtig weiterhin Ski gefahren sei. Auf die Frage, wie sich dies auf seine Beschwerden ausgewirkt habe, berichtete er, dass es ihm nach dem Skifahren jeweils besser gegangen sei. Entsprechend ermutigte ich ihn, den Zeichen seines Körpers mehr Vertrauen zu schenken als den Empfehlungen eines übervorsichtigen, schlecht informierten Arztes.

Im Gegenteil sollen Patienten sich möglichst rasch wieder normal bewegen und die betroffenen Körperstrukturen mit Maß belasten und so das Vertrauen in den Körper zurückgewinnen.

Die Tatsache, dass Sportler im Allgemeinen kurz nach einer Verletzung und Operation wieder an Wettkämpfen teilnehmen, zeigt, wie falsch zu lange Schonung sein und welchen Einfluss eine hohe Motivation, aktiv zu bleiben, haben kann. (Allerdings ist auch ein rücksichtsloser Umgang mit dem Körper schädlich.) Untersuchungen an Athleten haben gezeigt, dass diese im Alter trotz stärkerer degenerativer Veränderungen sich bei besserer körperlicher Gesundheit fühlen und aktiver sind als die Durchschnittsbevölkerung (Videman et al. 1995). Wie erwähnt ist es psychotherapeutisch ohnehin ungeschickt, Ratschläge zu geben oder Verbote auszusprechen; Patienten sol ten vielmehr in die Lage versetzt werden, selbst herauszufinden, welcher Weg für sie der richtige ist. So vermeidet der Therapeut auch, nicht einfühlsame Ratschläge zu geben (7 Abschn. 6.3).

Um kognitive Fehlinterpretationen zu korrigieren, leitet man Patienten z. B. an zu beobachten, welche Gedanken sie sich machen, wenn die Schmerzen erneut oder verstärkt auftreten. 7 Box 7.4 zeigt ein Beispiel von möglichen ungünstigen Gedankenabläufen und den güns-tigeren Kognitionen, die in der Therapie erarbeitet werden sollen. Der erste Schritt beinhaltet 160

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Box 7.5: Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht auf sich selbst

5 Rücken

– Vor Überlastung schützen: Schwerarbeit dosieren, konstante Haltungen meiden

– Durch Training stärken: Bewegung im Alltag, Sport

– Durch Ausgleich entlasten: Pausen, Sport, Entspannung

5 Sich selbst schützen: StressbewältigungNein sagen lernen

– Sich durchsetzen lernen

– Konfliktfähiger werden

– Zeit nehmen für sich selbst

– Perfektionismus abbauen

die Benennung des Schmerz-Inputs (»schrecklich«). Darin steckt eine pessimistische Beurteilung. Optimistischer und objektiver wäre, von einem vertrauten »Spannen« zu sprechen. Meist schließt an die qualitative und quantitative Beurteilung eine ebenso pessimistische kausale 7

an. Die mechanistische Vermutung, ein Nerv könnte eingeklemmt sein, ist eine unheilvolle Erwartung, die übermäßig beunruhigt und zu ungünstigem Handeln in Form von Schonung und Arztbesuch führt. Demgegenüber lässt die dargestel te optimistischere Beurteilung Raum für eigene Aktivitäten. Während im ungünstigen Beispiel der Betroffene sich seinem Schmerz gegenüber hilflos verhält, als erlebe er diesen das erste Mal, greift der Patient im günstigen Beispiel auf seine eigenen, früheren Erfahrungen mit Schmerz und Informationen zurück, die ihm eine realistischere Beurteilung erlauben. Das daraus resultierende Verhalten (Handeln) entspricht in beiden Fällen der Einschätzung der Situation, wobei die Selbsthilfemaßnahmen im günstigen Beispiel den Betroffenen erleben lassen, dass der Schmerz beeinflussbar ist. Dieses Erlebnis der Selbstkontrolle anstelle von Angst und Hilflosigkeit verstärkt das günstige Verhalten positiv.

7.3.2 Ganzheitliches Konzept: Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht

auf sich selbst

Am Beispiel der therapeutischen Maßnahmen gegen unspezifische Rückenschmerzen kön-

nen die fließenden Übergänge zwischen somatischen und psychologischen Maßnahmen il-

lustriert werden. Um zu lernen, auf ihren Rücken (körperlich) mehr Rücksicht zu nehmen, müssen Patienten zu einem rücksichtsvolleren Umgang mit sich selbst angeleitet werden (7 Box 7.5). Je nach Lebens- und Arbeitssituation sollen sie den Rücken vor Überlastung schützen oder bei Bewegungsarmut durch Training stärken. Entlastung durch Ausgleich und Entspannung ist in Anbetracht der starken Leistungsorientierung ebenfal s sinnvol . Diese Techniken werden in 7 Abschn. 7.7 ausführlich besprochen. Ihre Umsetzung scheitert oft, weil die Betroffenen glauben, keine Zeit dafür zu haben. Um diese zu schaffen, müssen sie mit therapeutischer Unterstützung lernen, gegenüber Forderungen anderer nein zu sagen sowie die eigenen hohen Ansprüche herunterzuschrauben, sich besser durchzusetzen ohne übermäßige Angst vor Konflikten. Dies gelingt oft nur mithilfe einer aufdeckenden Psychotherapie, da eine entsprechende Prägung in der Kindheit für dieses zwanghaft überangepasste Verhalten verantwortlich ist.

7

161

7.4 • Motivation für aufdeckende Psychotherapie schaffen

7.4

Motivation für aufdeckende Psychotherapie schaffen:

Zwanghafte Verhaltensmuster erkennen

Die Notwendigkeit einer aufdeckenden Psychotherapie ergibt sich aus der Überzeugung von Patienten, dass sie ihren zwanghaften, erschöpfenden Lebensstil weiterführen müssten, weil sie sich sonst nicht wohlfühlen würden. Diese Verhaltensmuster sollen vom Therapeuten hinterfragt werden, damit die Patienten erkennen können, dass ihre Befürchtungen, auf Ablehnung zu stoßen, wenn sie dies ändern, nicht der Realität entsprechen, sondern auf ihren eigenen zwanghaften Überzeugungen beruhen. Die Deutung beispielsweise, dass ihr überangepasstes Verhalten durch eine unbewusste Angst vor der Kritik des strengen Vaters oder der strengen Mutter bedingt ist, trifft oft ins Schwarze, wie 7 Fallbeispiel 3.9 zeigt. Hinter dem Sauberkeitszwang stecken wie in 7 Fallbeispiel 3.8 gezeigt oft traumatische Erfahrungen mit verwahrlosten, alkoholkranken Eltern, da die Patienten als Kinder gezwungen waren, in Schmutz und Gestank zu leben. Übertriebene körperliche Sauberkeit (mehrfaches Duschen täglich) dient oft unbewusst der Abwehr von Gefühlen der Beschmutzung durch Sperma bei längst vergangenem sexuellem Missbrauch, die durch Al tagssituationen reaktiviert werden. So löste der Anblick von Spargel mit weißer Sauce bei Rosa (7 Fallbeispiel 3.3) sofort heftiges Erbrechen aus. Lange Zeit war ihr nicht klar, dass ganze Spargel sie an einen Penis erinnerten; sie wusste nur, dass sie diese allenfal s in Stücke geschnitten essen konnte. Das Gleiche galt für Karotten und Bananen.

Mit den typischen Verhaltensmustern (7 Box 5.2) konfrontiert, können Patienten ihren erschöpfenden Lebensstil aus der Sicht des wohlwollenden Eltern-Ichs durchaus erkennen: Sie bezeichnen sich selbst als übertriebene Perfektionisten, sehen ihren Ordnungsdrang oder

»Sauberkeitswahn« und sind sich bewusst, dass sie zu hilfsbereit sind und schlecht nein sagen können. Auch finden sie es normal, dass sie alles selbst machen müssen und nicht gerne auf Hilfe von anderen angewiesen sind. Trotzdem leiden sie irgendwie unter dieser Ungerechtig-keit und fühlen sich vielleicht ausgebeutet. (7 Fallbeispiel 1.2, 7 Fallbeispiel 5.3 und 7 Fallbeispiel 5.4 il ustrieren dies: Tamara nahm die Ausbeutung höchstens am Arbeitsplatz wahr, nicht aber bei ihrem Partner, Fatima sah, wie sie von Mutter und Schwester ausgenutzt wurde und vom Ehemann keine Unterstützung erhielt, fühlte sich aber machtlos.) Zudem glauben sie, dass nur sie die Dinge so gut erledigen können, und sind entsprechend stolz auf ihre perfekten Leistungen, erleben dies aber auch als Last (7 Abschn. 5.2). Entsprechend sind sie motiviert, diese Verhaltensmuster zu verändern, und dankbar für therapeutische Unterstützung.

Die Behandlung in einer Gruppe ist dabei hilfreich, weil dort den Betroffenen gezeigt werden kann, dass die anderen ähnliche Verhaltensweisen zeigen. Die Gruppenmitglieder können sich auch bei der Verhaltensänderung gegenseitig unterstützen (ausführlich dargestel t in 7 Abschn. 7.9). Auch der Austausch bzw. die Rückmeldungen oder Kommentare mit Angehörigen, Mitarbeitern und guten Freunden können helfen, eine realistischere Sicht der Dinge zu bekommen – auch für den Therapeuten – und Perfektionismus abzubauen. Der Dankesbrief (7 Box 5.4), den Massimo zu seinem 20-jährigen Dienstjubiläum erhielt, ist ein eindrückliches Beispiel einer unrealistischen Einschätzung. Eine weitere Hilfe kann die Reaktion des Partners auf die »Vernachlässigung« des Haushalts sein – die dieser ohnehin nicht bemerkt –, wenn dieser unerwartet nicht enttäuscht, sondern erfreut reagiert, weil er abends lieber eine zufriedene, entspannte als eine gereizte, von Schmerzen geplagte Ehefrau in einem perfekt gepflegten Haushalt vorfindet. Meist stel t sich heraus, dass Patienten die eigenen hohen Erwartungen auf den Partner oder Vorgesetzten projiziert hatten (7 Fallbeispiel 3.9).

Patienten stellen oft verwundert fest, dass ihre Verhaltensänderungen nicht auf Widerstand, sondern auf positives Echo stoßen. Sie hatten bisher nicht gewagt, andere Menschen 162

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Fallbeispiel 7.2: Fatima musste für alle da sein (2. Teil)

Nach dem Tod des Schwieger-

zu übernehmen und drohte

Fatimas großer Überraschung

vaters verlangten die Schwes-

wegzugehen, falls die Mutter

eine resolute Absage. Darauf

tern von Fatimas Ehemann, dass

käme. Der Ehemann reagierte

brachen diese den Kontakt mit

er seine alternde Mutter in die

zunächst nicht, aber als seine

ihnen völlig ab. Der Ehemann

Schweiz hole, um bei ihnen zu

egoistischen Schwestern nach

ließ sich dadurch aber ebenso

leben. Der Ehemann hatte dies

ein paar Monate nachfragten,

wenig erpressen wie Fatima.

offenbar auch befürwortet. Als

wann er seinen Verpflichtungen

Offensichtlich hatte er indirekt

er Fatima darüber informierte,

als Sohn der Mutter gegenüber

von der Psychotherapie seiner

weigerte sie sich, diese Pflicht

nachkomme, gab er ihnen zu

Frau profitiert.

um Hilfe zu bitten, weil sie sich zu sehr vor einem Nein fürchteten bzw. ein solches erwarteten, weil sie von der Überzeugung ausgingen, keine Hilfe verdient zu haben. Außerdem wol ten sie niemandem zur Last fallen (7 Fallbeispiel 5.5 und 7 Fallbeispiel 5.6). Auch die Reaktion des 7

Ehemannes von Fatima (7 Fallbeispiel 7.2; siehe hierzu auch 7 Fallbeispiel 5.4) zeigt, welche positiven Konsequenzen es haben kann, wenn Patienten beginnen, sich abzugrenzen.

Allerdings reagieren nicht alle Partner, Familienangehörige oder Vorgesetzte rücksichtsvol , wie die Reaktionen der Schwägerinnen von Fatima in 7 Fallbeispiel 7.2 zeigen. Manche neigen dazu, Menschen die sich schlecht wehren können und überengagiert sind, auszunut-zen, sich von ihnen verwöhnen zu lassen oder sie tyrannisch zu unterdrücken. Wer Mühe hat, Wünsche oder Forderungen abzuweisen, ist »leichte Beute« für Egoisten. Hierbei spielen die in 7 Abschn. 5.5 beschriebenen unbewussten Motive der Partnerwahl eine Rolle. Viele Menschen wählen sogar wiederholt unbewusst Partner, die ihren Eltern im Verhalten ähnlich sind, und werden dann ebenso schlecht behandelt, wie es ihre Eltern taten. Ihre ewige Suche nach Liebe und Anerkennung macht sie anfällig für Ausbeutung, denn treten Schwierigkeiten in der Partnerschaft auf, neigen sie dazu, die Schuld bei sich statt beim Partner zu suchen (z. B. für Alkoholprobleme des Partners; siehe hierzu 7 Abschn. 5.5 und Norwood

1991). Nur wenn die Erschöpfung oder die Schmerzen sie dazu zwingen, ist es Patienten möglich, eigene Bedürfnisse nach Unterstützung, Entlastung oder Erholung zu äußern und durchzusetzen. Mithilfe der Psychotherapie können sie lernen, dies auch unabhängig von der Krankheit zu tun.

Die starke Leistungsorientierung (»Arbeitssucht«) geht meist mit einem Mangel an Ausgleich und Erholung einher, da sich Patienten zu wenig Zeit für Freizeitbeschäftigungen, einschließlich Sport, nehmen (7 Box 7.5). Viele geben wegen ihrer Beschwerden frühere Freizeitbeschäftigungen auf, sei es weil die Schmerzen sie daran hindern, sei es weil sie aufgrund ihrer Erschöpfung und Depressivität das Interesse und die Energie dafür verloren haben, was den sozialen Rückzug verstärkt.

Der Therapeut soll sie daher ermuntern, sich selbst besser zu beobachten und eine Pause zu machen, wenn sie spüren, dass eine Arbeit ihre Schmerzen verschlimmert, und sich vorübergehend einer angenehmeren Tätigkeit zu widmen (z. B. spazieren oder schwimmen gehen).

Auch Berufstätige sollen den Spielraum für Pausen, Abwechslung und Entlastung nutzen, was ihnen durchaus zusteht.

Ein weiteres Hindernis für einen rücksichtsvolleren Umgang mit sich selbst stel t die Überzeugung dar, dass auf einen guten Tag ein schlechter folgen wird. Diese beruht darauf, dass die Patienten immer wieder diese Erfahrung gemacht haben, weil sie glaubten, an guten 7

163

7.4 • Motivation für aufdeckende Psychotherapie schaffen

Fallbeispiel 7.3: Helen, die erschöpfte Sozialarbeiterin

Die 45-jährige, allein stehende

sie, ob sie ihrem Bedürfnis,

der Therapeut, dass sie offenbar

Sozialarbeiterin, klagte, dass sie

schlafen zu gehen, auch schon

seine Erlaubnis brauche, bei

abends oft bereits um 20 Uhr

nachgekommen sei (was sie

großer Müdigkeit ohne schlech-

keinerlei Energie mehr habe

bejahte) und was dann ge-

tes Gewissen bereits um 20 Uhr

und am liebsten schlafen gehen

schehen sei. Sie berichtete, dass

ins Bett zu gehen. Eigentlich

würde. Sie wünschte sich vom

sie 10 h ohne Unterbrechung

sollte ihr aber die Reaktion ihres

Therapeuten Hilfe gegen diese

habe schlafen können und sich

Körpers zeigen, dass sie zeit-

vermeintliche Antriebslosig-

anderntags deutlich besser

weise einfach sehr erschöpft sei

keit oder Faulheit. Dieser fragte

gefühlt habe. Scherzhaft sagte

und so viel Schlaf brauche.

Tagen alles nachholen zu müssen, was sie an schlechten Tagen nicht erledigen konnten. Sie überfrachteten den guten Tag derart mit Arbeit, dass sie unbewusst erneut einen schlechten Tag (Schmerzschub) provozierten. Erst wenn sie feststellen, dass es sich lohnt, den guten Tag zu schützen und zu genießen, indem sie ihre Leistungen dosieren und sich Pausen gönnen, können sie diesen Mythos aufgeben. Sie erfahren, dass auf einen guten Tag ein weiterer guter Tag folgen kann, wenn sie sorgsam mit diesem umgegangen sind. Diese Selbstfürsorge zu erlernen, ist ein schönes, wichtiges Therapieziel. Dazu braucht es die Stärkung des wohlwollenden Eltern-Ichs gegenüber dem kritischen Eltern-Ich, das an Einfluss verlieren muss (7 Abschn. 5.3).

7.4.1 Selbstwertstörung als Hindernis

Hinderlich ist, wenn Patienten sich nicht als krank, sondern als faul, wertlos oder als Versager erleben, da sie wegen ihrer körperlichen Beschwerden ihre gewohnten Leistungen nicht erbringen können. Sie reagieren mit Wut und Selbstvorwürfen. Es kostet sie Überwindung zu lernen, auf den Körper zu hören und sich Pausen oder Entlastung zu gönnen, doch langsam gelingt es ihnen, die »Botschaft« des Körpers zu verstehen und so auf das Leiden positiv Einfluss zu nehmen.

In 7 Fallbeispiel 7.3 wird die Rolle des Therapeuten als wohlwollendes Eltern-Ich deutlich, um die Selbstfürsorge der Patientin zu fördern. Das Ansprechen dieser Verhaltensmuster, die die stressbedingten Symptome von Schmerz und Erschöpfung erklären können, ermöglicht einen Einstieg in die Psychotherapie ohne große Widerstände. Denn diese sind den Betroffenen meist bewusst, doch brauchen sie die wohlwollende Unterstützung (»Erlaubnis«) des Therapeuten um diese Tendenz zur Selbstüberforderung ohne irrationale Schuldgefühle abzubauen. Die Aufarbeitung der traumatische Kindheitserlebnisse, die diesen Verhaltensmerk-malen (7 Box 5.2) zugrunde liegen, hilft diesen krankmachenden Lebensstil zu verändern.

Manchen liegen Aussagen von Eltern wie »Nur faule Menschen sind krank« noch in den Ohren

– sie ist in ihr kritisches Eltern-Ich integriert –, doch können sie dank der Therapie lernen, zwischen Faulheit und Krankheit zu unterscheiden, und erkennen, dass ihre Eltern diesbezüglich ein schlechtes Vorbild waren, indem sie selbst Raubbau an ihrer Gesundheit betrieben. Gerade Kinder von Migranten (wie in 7 Fallbeispiel 2.2) lernten oft von ihren Eltern, hart zu arbeiten und sich für andere aufzuopfern, und merkten lange Zeit nicht, wie sie ihrem Körper damit schadeten. Mithilfe der Therapie erkennen sie, dass sie sich als Erwachsene oft so verhalten, 164

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Fallbeispiel 7.4: Anita, die verwöhnende Krankenschwester

Die 38-jährige Krankenschwes-

stützt und als »Bodenpersonal«

könne. Sie brauche ihr Geld,

ter kam zur Psychotherapie,

begleitet hatte (sie fuhr ihm

weil sie die Familie verlassen

nachdem sie von ihrem Ehe-

im Auto nach und wartete am

wolle. Sie werde weggehen.

mann überraschend wegen

Landeplatz auf ihn). Lange

Der Vater lachte sie nur aus,

einer anderen Frau verlassen

Zeit konnte sie keinen Grund

die Bank sei abends um 19:00

worden war. Im Laufe der Be-

für dieses Verhalten in ihrer

Uhr geschlossen, sie könne gar

handlung erkannte sie, wie sehr

Kindheit erkennen, da sie den

nicht weggehen. Mit keinem

sie ihn all die Jahre bewundert

Eindruck hatte, bei lieben Eltern

Wort erkundigte er sich, wes-

und verwöhnt und sein egois-

geborgen aufgewachsen zu

halb sie die Familie verlassen

tisches Verhalten als normal

sein. Eines Tages erinnerte sie

wolle. Erst jetzt in der Therapie

hingenommen hatte. Erst jetzt

sich, dass sie als Neunjährige

wurde ihr bewusst, wie unein-

stieg Wut in ihr darüber auf,

zu ihrem Vater gegangen war

fühlsam und lieblos sich ihr ver-

wie sie ihn bei der Ausübung

und ihn bat, ihr das Sparbuch

meintlich lieber Vater in diesem

seines luxuriösen Hobbys, dem

auszuhändigen, damit sie ihr Er-

Moment verhalten hatte.

Ballonfliegen, immer unter-

spartes von der Bank abheben

7

wie sie es als Kinder gelernt hatten, und automatisch so reagieren, als hätten sie noch immer ihre Eltern vor sich.

7.5

Anleitung zu Verhaltensänderungen: Unbewusste

Verhaltensmuster erkennen und ablegen

Manche Patienten haben ihr Gefühl, überfordert oder erschöpft zu sein, jahrelang ignoriert.

Versuche die energieraubenden Verhalten, die Folge der permanenten Selbstüberforderung (7 Box 5.2) sind, zu verändern, stoßen auf Widerstände. Die Betroffenen klagen, dass ihnen nicht wohl wäre, wenn sie sich nicht mehr Mühe geben würden möglichst »allen alles recht zu machen. »Ich brauche das«, sagen sie oft, ohne zu wissen, dass die gezeigten Verhaltensweisen eingeschliffene Gewohnheiten sind und der unbewussten Abwehr traumatischer Erfahrungen dienen. Zudem ist die unbewusste Sehnsucht nach Liebe und Anerkennung, die sie als Kinder nicht bekamen, oft der Motor für ihr übermäßig hilfsbereites Verhalten. Doch ist dieser Mangel an Liebe für sie und den Therapeuten vielfach vordergründig nicht erkennbar. Auch nahmen die Patienten nicht wahr, wie sie in ihrem ewigen Streben nach Liebe und Anerkennung sich von einem egoistischen Partner jahrelange hatten ausbeuten lassen. Erst die Konfrontation durch den Therapeuten hilft ihnen zu sehen, wie überangepasst sie waren und im Laufe der Therapie kommen traumatisierende Erlebnisse hoch, wie 7 Fallbeispiel 7.4 il ustriert und auch schon in 7 Fallbeispiel 5.2 gezeigt wurde.

Eine andere Form von erschöpfendem Verhalten ist das zwanghafte Putzen oder Waschen.

Wie in 7 Abschn. 2.5 ausgeführt, sind dies unbewusste Abwehrmechanismen oder Defensivhandlungen (7 Box 3.3). Im Rahmen einer Psychotherapie erkennen die Patienten, dass ihnen diese Gewohnheiten als Schutz gegen das Auftreten unangenehmer Gefühle oder dissoziativer Phänomene dienen. 7 Fallbeispiel 3.8 il ustriert, dass diese belastenden Verhaltensmuster nur abgelegt werden können, wenn es gelingt, die unbewussten Hintergründe der Widerstände abzubauen. Die Aufarbeitung dieser traumatischen Kindheitserlebnisse – oft extreme Lieb-losigkeit, Verstoßung und sexueller Missbrauch – ist eine anspruchsvolle Aufgabe, die unter 7

165

7.5 • Anleitung zu Verhaltensänderungen

Umständen nur noch indirekt mit der ursprünglichen Schmerzproblematik zu tun hat. Es kann sich zeigen, dass neben Schmerz und Erschöpfung noch weitere krankhafte Verhaltensweisen oder Symptome (7 Box 7.6) bestehen wie im Fall von Erna (7 Fallbeispiel 3.1). Diese können, weitreichende Folgen für das Leben haben, besonders im Beziehungsverhalten, aber auch in einem Verzicht auf genussvolle Aktivitäten.

Zudem sind schwere Kindheitstraumen, wenn sie aktuelle Erlebnisse reaktiviert werden, wegen eines durch Albträume gestörten Schlafes oft auch für die Müdigkeit verantwortlich. Die Aufarbeitung kann eine große Befreiung bringen (7 Abschn. 7.6.9), aber auch Angst vor erneuter Verletzung machen. Auf die besonderen Rahmenbedingungen und Vorsichtsmaßnahmen

wurde in 7 Box 6.3 hingewiesen.

7.5.1 Methoden zur Beachtung der Sprache des Unbewussten

Wie mit Tagträumen oder der Interpretation von Nachtträumen die Sprache des Unbewus-

sten aktiviert und verstanden werden kann, wurde in 7 Fallbeispiel 1.2 und 7 Fallbeispiel 5.2

gezeigt. Da viele Patienten mit somatoformen oder dissoziativen Störungen keine Nachtträu-me erinnern können, helfen unter Umständen das spontane Gestalten mit Maltherapie oder Kreativtherapie (7 Abschn. 7.8) oder andere nonverbale Verfahren (Körper- oder Tanztherapie) die Sprache des Unbewussten zu aktivieren. Die Katathym Imaginative Psychotherapie (Leuner 2012), die ich für die Therapie von Heinrich (7 Fallbeispiel 5.2) angewandt habe, ist aufgrund von deren Fantasiearmut nur bedingt für die Behandlung somatoformer Störungen geeignet. Bei Birgit (7 Fallbeispiel 4.1) tauchten mehrheitlich Erinnerungsbilder auf. Ihren Darm imaginierte sie als schnurgerades, trockenes Rohr und ausweglos, so wie sie wohl ihr Leben sah. Das gleiche gilt für gestaltenden Methoden: Die zwanghafte Angst, etwas falsch zu machen blockiert in manchen Fällen jegliche Kreativität beim Malen und die Bilder bleiben stereotyp real. Die Patienten malen nicht was ihnen frei einfäl t, sondern das, was sie denken, dass es vom Therapeuten erwartet werde.

Die Beobachtung des Verhaltens dem Therapeuten gegenüber ist eine weitere Hilfe für ein besseres Verständnis der Persönlichkeitsstruktur des Patienten. Überanpassung, übermäßige Hilfsbereitschaft und der Hang zum Perfektionismus werden deutlich sichtbar. Das Ausfüllen von Fragebogen kann z. B. wertvolle Hinweise liefern. So hatte Birgit (7 Fallbeispiel 4.1) beim Ausfüllen der Depressionsskala einen Fehler gemacht. Sie korrigierte diesen sorgfältig mit Korrekturtinte und zeichnete gar das übermalte leere Viereck wieder nach. Als ich sie darauf ansprach, gestand sie, dass sie sich geschämt habe, den Fragebogen »so unordentlich« abzu-geben. Am liebsten hätte sie ein neues Formular geholt, um es fehlerfrei abliefern zu können.

Solche Verhalten und kleinste Störungen sollen beachtet und analysiert werden. Sie sind eine Fundgrube für die Therapie, denn in der Beziehung zum Therapeuten lassen sich die auffälligen (vermeidenden) Beziehungsmuster erkennen, z. B. die Überanpassung oder die ständige Angst vor Verstoßung (»Ich fürchte, dass Sie meine ewigen Klagen bald nicht mehr aushalten und die Therapie beenden werden«). Daher geben regelmäßige, auf längere Zeit vereinbarte Termine den Patienten Sicherheit, wie am in 7 Fallbeispiel 3.2 und 7 Fallbeispiel 5.5 dargestel t.

Viele Patienten haben Mühe, Angebote vom Therapeuten anzunehmen, sei es auf einen be-quemeren Stuhl zu wechseln (der da steht), sei es ein Glas Wasser anzunehmen oder die Jalou-sie herunterzulassen, weil die Sonne blendet. Der Therapeut muss oft insistieren, bis die Hilfe schließlich erleichtert akzeptiert wird. Solche kleine Interaktionen sind eine Fundgrube für die Therapie, und es lohnt sich, diese Verhaltensweisen anzusprechen, denn so werden auffäl-166

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

lige Verhaltensmuster direkt (unverzerrt) sichtbar und können bearbeitet (gedeutet) werden.

Daher lohnt es für den Therapeuten, solche Hilfsangebote zu machen. Er soll Bedürfnisse von Patienten erkennen und ernst nehmen sowie deren Ausdruck fördern. So kann das Angebot, die Therapiestunde bei einem Spaziergang abzuhalten, ungewohnt scheinen, aber einem von Rückenschmerzen geplagten Patienten Erleichterung geben.

Patienten selbst wagen meist nicht, solche Wünsche zu äußern, weil sie z. B. annehmen, der Therapeut müsse doch »seine Notizen machen können«. Für sexuell missbrauchte Frauen kann es auch befreiend sein, die Therapie im Freien abzuhalten, wenn sie sich im Büro ihres Therapeuten eingeengt fühlen. Oft fürchten Patienten, ihrem Therapeuten mit solchen Bedürfnissen und ihren Klagen zur Last zu fallen und ihn mit den immer gleichen Problemen zu langweilen.

Daraus lässt sich ablesen, welche Erfahrungen Patienten mit anderen Menschen, vor allem Elternfiguren, gemacht haben (und auf den Therapeuten übertragen). Sie können kaum glauben, dass ihnen jemand geduldig und verständnisvoll zuhört, wofür sie sich oft überschwänglich bedanken. Zudem sehen Patienten oft selbst nicht, dass zwar langsame, aber deutliche Fortschritte stattgefunden haben. Dies spiegelt die Ungeduld der Patienten mit sich selbst.

7

Aufschlussreich kann auch die Beobachtung der Patienten im Wartezimmer sein. Wenn

ich irrtümlich zwei Patienten zur gleichen Zeit einbestel t hatte, reagierten diese nicht etwa wütend über meinen Fehler, sondern boten beide sofort an, später wiederzukommen, damit der andere Patient zuerst an die Reihe kommen könne. Dies zeigt deutlich das unterwürfig-

überangepasste Verhalten.

7.6

Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

Viele Patienten erkennen mithilfe dieser ersten Therapieschritte die Abartigkeit ihrer zwanghaften Verhaltensmuster, und es wächst die Erkenntnis, dass sie dadurch leicht Opfer vielfältiger Ausbeutung (als Arbeitskraft, Zuhörer, Sexualobjekt) werden. Aus bisher »lieben« Partnern oder scheinbar »guten Freunden« werden schrittweise uneinfühlsame Egoisten. Diese ernüchternden Erkenntnisse können Angst machen, weil eine Trennung unvorstel bar wäre, sei es aus Angst vor dem Alleinsein, sei es weil sie sich schuldig fühlen würden, wenn sie die Beziehung beenden würden (7 Abschn. 4.5). Doch auch Patienten, die nicht in der Lage sind, sich aus einer ausbeutenden Beziehung zu lösen und ihre pathologischen Verhaltensmuster zu verändern, sind sehr dankbar für eine stützende Beratung, um ihr Leiden besser aushalten zu können (7 Fallbeispiel 4.1). Scheinen keine Veränderungen möglich, kann dies zum Rückzug des Patienten aus der Therapie führen, da ihn diese unglücklich macht oder gar bedrohlich wirkt. Therapeuten sollen keinesfal s Druck ausüben und Patienten zu Verhaltensänderungen drängen, mit der Begründung, die Therapie könne sonst nicht weitergeführt werden. Dieses direktive Verhalten ist unprofessionell und widerspricht der in 7 Abschn. 6.3 beschriebenen therapeutischen Grundhaltung. Vielmehr können die persistierenden Beschwerden als Be-gründung herangezogen werden, dass nach Möglichkeiten gesucht werden müsse, Energie zu sparen und Überlastungen zu vermeiden. Der Körper wird mit seinen Beschwerden als Signale der Überforderung zum Verbündeten des Therapeuten »gegen« den verleugnenden, gefühls-blinden Patienten.

Abgespaltene Gefühle sollen angesprochen werden, wobei der Therapeut wissen muss, wie mit den »Geistern, die da gerufen werden« (E-Mail von Samantha in 7 Box 7.7) umzugehen ist, d. h. wie er auf aufkommende heftige Gefühle reagieren sol , denn diese können zu Dissoziation, Flashbacks und heftigen Folgeerscheinungen (anhaltenden dissoziativen Zuständen, Alb-7

167

7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

Box 7.6: Symptome von unbearbeiteten Traumen

5 Chronische Schmerzen, z. B. in Form des FMS oder Teilsymptome wie Müdigkeit und Erschöpfung, Schlafstörungen (nicht erholsamer Schlaf)

5 Chronische Unterbauchbeschwerden

5 Andere psychische Störungen mit Impulsivität und selbstschädigendem Verhalten (Borderline-Stö-

rungen) oder Vernachlässigung des Körpers

– Essstörungen

– Medikamenten- und Drogenmissbrauch

– Selbstverletzungen (»Ritzen«, Verbrennungen)

5 Angst, Rückzug, Isolation

5 Schlafstörungen, Albträume

5 Suizidalität

5 Übererregbarkeit, Nervosität, Reizbarkeit

– Selbstüberforderung, krampfhaftes Aufrechterhalten der Leistungsfähigkeit

– Selbstzerstörerischer Arbeitsstil, ausbeuterische Beziehungen (Arbeitsplatz, Partnerschaft), unerfülltes Sexualleben (Erdulden von erzwungenen Sexualhandlungen)

– Selbstschädigung, Verstümmelung durch fragwürdige schmerzlindernde Maßnahmen (Medikamente, Infiltrationen, Operationen)

träumen, Sinnlosigkeitsgefühlen, Suizidimpulsen etc.) führen, weil hinter diesen Verhaltensmustern meist stark abgewehrte traumatische Erfahrungen stecken. Mit geeigneten, vorher ausgewählten und eingeübten Stabilisierungstechniken sollen Patienten möglichst rasch und bestimmt wieder in die Realität zurückgeholt werden (7 Box 7.8).

Eine aufdeckende Therapie ist indiziert, wenn das Leben durch Folgeerscheinungen der unverarbeiteten Traumen eingeengt wird oder sich andere störende Symptome zeigen. Das beschriebene Vorgehen lehnt sich stark an die Empfehlungen von Herman (1993) an. Die Liste von möglichen Symptomen oder Störungen ist lang (7 Box 3.5 und 7 Box 7.6). Patienten mit somatoformen Störungen kommen in der Regel in die Behandlung, weil sie unter Schmerzen und Erschöpfung leiden, für die keine Ursache gefunden werden konnte, und nicht weil sie ihre Traumen aufarbeiten möchten, die sie völlig verdrängt haben. Die Erschöpfung weist auf eine Überbelastung hin, und der chronische Schmerz ist nicht selten in der Körperregion lokali-siert, die dem Missbrauch ausgesetzt war. So weisen Unterbauchbeschwerden möglicherweise auf einen sexuellen Missbrauch hin, Rücken- oder Kopfschmerzen auf Schläge, sei es durch Strafe oder Folter. Doch der Therapeut braucht Zeit, um zu begreifen, was hinter dem auffälligen Verhalten oder den Schlafstörungen steckt, denn traumatisierte Patienten haben Angst vor den aufkommenden heftigen Gefühlen und vermeiden daher das Gespräch über die schlimmen Ereignisse oder erwähnen diese nur beiläufig, scheinbar unbeteiligt (7 Fallbeispiel 3.6).

Als Therapeut ist wichtig, dieses Vermeidungsverhalten zu beobachten und zu spiegeln bzw.

nach den abgewehrten Gefühlen und dahinter stehenden Traumen zu fragen (7 Fallbeispiel 6.2), vor allem wenn eine Stagnation in einer bisher symptomorientierten (kognitiv-verhaltenstherapeutischen) Therapie eingetreten ist. Oft übersehen Therapeuten Hinweise für sexuellen Missbrauch und wagen nicht nach dem »Ungeheuerlichen« zu fragen.

Auch die sozialen Folgen der Traumatisierung sind den Patienten meist nicht bewusst. Sie wissen lediglich, dass sie ungern von anderen Menschen abhängig sind und echte Nähe vermeiden, weil ihnen dabei nicht wohl ist. Sie sind es gewohnt, stark und unabhängig zu sein, und sie sind stolz darauf. Oft leben sie sehr isoliert und zurückgezogen. Allerdings haben nicht wenige paradoxerweise gleichzeitig Angst vor dem Alleinsein und binden sich daher 168

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

an scheinbar schwache, ihnen unterlegene Partner, von denen sie aber wiederum ausgenutzt werden (7 Abschn. 5.4 und 7 Abschn. 5.5). Der auffällige, zur Erschöpfung führende Lebensstil wurde in 7 Kap. 4 erläutert. Dort wurden auch die anderen Merkmale der Vermeidung von Ab-hängigkeit bzw. der Tendenz zur Selbstüberforderung beschrieben.

Auch exzessiver Alkohol-, Medikamenten- und Drogenkonsum können Hinweise auf

Traumatisierungen sein, wenn diese Mittel eingesetzt werden, um aufkommende heftige Ge-fühle zu betäuben. Selbstverletzungen durch Schneiden (»Ritzen«) oder Brennen (z. B. mittels Zigaretten) können ebenfal s der Abwehr heftiger Gefühle dienen, aber auch um sich aus einem dissoziativen Zustand zurückzuholen. Bulimische Attacken können den gleichen Zweck haben, wie die Aufzeichnungen von Samantha (7 Box 7.7) il ustrieren. Sie betont zwar, dass sie sich übergeben musste (»ohne den Finger in den Hals zu stecken!«), macht damit aber deutlich, dass sie üblicherweise das Erbrechen mit dem Finger provoziert. Auch dieses selbstquälerische und langfristig schädigende Verhaltensmuster dient der Abwehr heftiger Gefühle, indem die Betroffenen mit dem Überessen eine Leere zu füllen versuchen, sich dann aber gezwungen sehen, das viele Essen durch Erbrechen wieder loszuwerden – ein Verhalten, das unbewusst 7

gleichzeitig dem Abreagieren heftiger Gefühle und der Selbstbestrafung dient. Als Folge davon fühlen sie sich wertlos und schämen sich für ihr Verhalten, wie der Abschiedsbrief einer jungen Frau (7 Box 2.10) zeigt.

7.6.1 Einleitung der Traumatherapie

Aus diesen Verhaltensweisen und Einschränkungen leiten sich die Ziele der therapeutischen Aufarbeitung der verdrängten Traumen ab: das (Wieder-)Entwickeln der Fähigkeiten, Vertrauen zu bilden, echte Autonomie zu gewinnen, lebenstüchtiger zu werden durch Befreiung von erschöpfendem Abwehrverhalten (Defensivhandlungen), wieder vermehrt eigene Bedürfnisse zu spüren und zu befriedigen und allenfal s die Freiheit zu haben, echte (auf Gegenseitigkeit beruhende), enge – auch intime – Beziehungen einzugehen oder aber sich wohl und sicher zu fühlen in der Selbstständigkeit und Unabhängigkeit. Manche Frauen erleben nach vielen Jahren ausbeutender Beziehungen (eine meiner Patientinnen war über 60 Jahre alt geworden) erstmals einen Orgasmus. Für manche bleibt aber eine sexuelle Beziehung für immer unvorstel bar, da die Traumatisierungen sie weiterhin zu heftig verfolgen würden.

Doch die traumatisch bedingten Einschränkungen sind gleichzeitig auch hinderlich bei der Aufnahme einer aufdeckenden Psychotherapie. Patienten haben aus mehreren Gründen Angst, sich auf die Therapie einzulassen. Sie fürchten, in eine Abhängigkeit vom Therapeuten zu geraten, die dieser ausnützen könnte und in der sie von diesem verletzt oder fallen gelassen werden könnten, was sie unter Umständen schon erlebt haben. Daher haben manche Angst vor den in der Therapie aufkommenden Gefühlen, weil sie erlebt haben, dass sie dabei in einen dissoziativen Zustand geraten können, in dem sie sich macht- und wehrlos erleben. Auch fürchten sie, dass sie nicht mehr aus diesem Zustand herauskommen und lange Zeit von heftigen einschießenden Erinnerungen, schmerzhaften Gefühlen und Albträumen geplagt sind, wie Samantha in ihrer E-Mail eindrücklich schildert (7 Box. 7.7).

Ich brauchte als Therapeut viel Geduld, um mich mit Samantha in kleinen Schritten an die belastenden Gefühle und Erlebnisse heranzutasten. Ich musste sie immer wieder aus dissoziativen Zuständen zurückzuholen und ihr helfen, die Stabilität zurückzugewinnen. Auch musste ich mit ihr Strategien üben, wie sie sich zu Hause selbst Stabilität geben konnte. Lange Zeit schaffte sie dies nur mit starkem Rückzug in ihre Wohnung, auf einsamen Spazierwegen mit 7

169

7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

Box 7.7: E-Mail von Samantha

Jetzt krieg ich diese Bilder nicht mehr los, wie wenn jemand eine Tür geöffnet hat, und nun krieg ich sie nicht mehr zu. Das macht mir unglaublich Angst, ich will mich einerseits erinnern und das endlich verarbeiten, doch andererseits will ich gar nicht wissen, was hinter dieser Türe ist. Denn ich spüre und weiß, dass es ganz schlimme, schreckliche Dinge sind. Aber dieser Kontrollverlust, ich lass etwas zu, und dann kommt die ganze Flut. Ich fühle mich dem immer noch und immer wieder so ausgeliefert. Wo bitte schön ist die Stopptaste? Das Öffnen dieser Tür ist wirklich lebensbedrohlich, denn was da kommt, nimmt mir die Luft zum Atmen und die Freude am Leben. Ich habe das Gefühl, ich ersticke daran. Es ist, wie wenn ich dafür bestraft werde, wenn ich darüber rede.

Ich versuche, lieb zu mir zu sein und mir Gutes zu tun: Ich nehme ein warmes Bad und versuche, mich zu entspannen. Stattdessen verfolgen mich schlimme Bilder. Ich verlasse fluchtartig die Badewanne und übergebe mich (ohne den Finger in den Hals zu stecken!). Ich gehe dreckig in die Badewanne und fühle mich noch schmutziger, wenn ich wieder rauskomme. Alles wird beherrscht von diesem schmutzigen, schäbigen Gefühl, und ich kann’s nicht mal betäuben. Es schwimmt oben auf wie ein dicker Ölfilm auf meiner Seele und erstickt alles Leben in mir. Ich möchte schreien, ich möchte alles rauskotzen. Ich muss mir wehtun. Ich dreh sonst durch. Es macht mich wahnsinnig. Ich habe Angst, verrückt zu werden. Ich verliere mich. Ich will doch so vieles loswerden, doch ich kann nicht. Jedes Mal, wenn ich es versuche, büße ich dafür. Doch diese Erinnerungen fressen mich und meine Seele auf. Ich darf das doch nicht zulassen. Ich will das nicht. Ich will, dass dieser Dämon verschwindet. Ich muss jetzt aufhören, und ich muss unbedingt raus an die Luft und den kalten Regen im Gesicht spüren. Ich will mir doch nicht noch mehr wehtun. Doch oft geht es einfach nicht anders.

ihrem Hund oder auf einer abgelegenen Alp in den Bergen. Unterschiedliche Stabilisierungstechniken sind in entsprechenden Fachbüchern beschrieben (vgl. Auflistung in van der Hart

2008 et al., 7 Tab. 14.1, S. 346); einige Techniken werden in 7 Box 7.8 erwähnt.

7.6.2 Sehnsucht nach Nähe und Vermeidung von Abhängigkeit

Der Wunsch nach Nähe einerseits und die Angst vor Abhängigkeit andererseits können scheinbar losgelöst voneinander vorkommen. Ein Ich-Anteil der Patientinnen kann sich sogar (zumindest im Traum) wünschen, mit dem Therapeuten eine sexuelle Beziehung zu haben. Dahinter steckt das Gefühl, für einen Mann nur als Sexualobjekt attraktiv zu sein, weil sie sich selbst wertlos und unattraktiv fühlen. Es führt auch dazu, dass sich einzelne Patientinnen sexuell ausbeuten lassen, obwohl sie selbst keine Freude am Sex haben, dies vor ihren Partnern aber verheimlichen, damit diese nicht merken, dass sie »keine richtige Frau sind«. Lernen sie durch die Therapie, sich vor dieser Ausbeutung zu schützen, stößt dies nicht auf Gegenliebe.

Hintergrund dieses Verhalten ist, dass manche Patientinnen in ihrer Kindheit zu ihrem Peiniger eine ambivalente Beziehung hatten, da dieser sie einerseits begehrte und verwöhnte und ihnen jene Geborgenheit gab, die sie sonst vermissten, ihnen aber dann plötzlich zu spüren gab, dass er nicht an ihnen als Kind, sondern nur an ihrem weiblichen Körper interessiert war (oder seinen Sexualtrieb in sträflicher Weise nicht beherrschen konnte). Dies zu verarbeiten, schafft ein Kind offenbar nur, indem es den Missbrauch verdrängt (abspaltet), damit aber Gefahr läuft, erneut missbraucht werden, was durch die Dissoziation in bedrohlichen Situationen begünstigt wird. Missbraucher gewinnen so den Eindruck, das Kind sträube sich ja nicht gegen den Übergriff. Die Gefühle zu dieser Vaterfigur bleiben ewig gespalten, und oft persistiert bis auf das Totenbett eine Hoffnung (in Form eines EP), dass der Vater sich für sein Verhalten entschuldigen werde.

170

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Box 7.8: Einfache Stabilisierungstechniken

5 Im Raum umhersehen, Starren unterbrechen

5 Aufstehen, sich bewegen

5 Frische Luft, Durchzug

5 Wasser trinken

5 Bonbons lutschen, evtl. scharfe (mit Pfefferminz- oder Chiligeschmack)

5 Stressball oder anderen weichen Gegenstand (Kuscheltier) kneten, evtl. Kontakt mit Haustier 5 Hände, Gesicht waschen

5 Augen- und evtl. Köperkontakt (wohl dosiert, vorherige Abmachung über Maß der Nähe) mit Therapeut oder anderer Bezugsperson (evtl. Begleiter)

5 Gesprächskontakt mit Therapeut: beruhigende Worte

5 Sicheren Ort aufsuchen, real oder imaginiert

5 Vermeiden: Kopflose Flucht ohne Dissoziation ganz aufzuheben

Der ANP vermeidet aber echte Nähe und vor allem Abhängigkeit, ein zentrales Phänomen 7

bei somatoformen Störungen, das z. B. in 7 Abschn. 3.3 und 7 Abschn. 5.5 diskutiert wurde.

In der Therapie können Patienten langsam lernen, Abhängigkeit zuzulassen, was aber eine Bedrohung darstel t. Daher ist es wichtig, als Therapeut den Patienten so viel Sicherheit und Verfügbarkeit wie möglich zu geben und geplante Abwesenheiten rechtzeitig zu besprechen.

Sie sollen spüren, dass der Therapeut sie vor Leiden und Schaden schützen wil , daher auch in Krisen für sie da ist oder ihnen eine andere vertraute Anlaufstelle anbietet. Um die Belastung so gering wie möglich zu halten, soll der Therapeut nur mit dem Einverständnis der Patienten und schrittweise an die Aufarbeitung der traumatischen Erfahrungen herangehen und – wie in 7 Abschn. 7.6.1 ausgeführt – möglichst verhindern, dass sie in gefährliche dissoziative Zu-stände geraten oder, fal s dies trotzdem geschieht, sie mit geeigneten Stabilisierungstechniken (7 Box 7.8) möglichst rasch wieder zurückholen.

Dieser Prozess muss geübt werden, und der Therapeut soll gemeinsam mit den Patienten herausfinden, welche Maßnahmen am ehesten Sicherheit geben können. Erschreckenderweise überlassen Patientinnen die Wahl der Methode oft dem Therapeuten mit Äußerungen wie

»Sie wissen schon, was richtig ist«, ohne zu spüren, dass sie sich damit wie ein hilfloses Kind dem Therapeuten ausliefern. Dies kann allerdings auch damit zusammenhängen, dass zwar ein abgespaltener Ich-Anteil in dieser Situation Angst vor Nähe und Missbrauch hat, und ein anderer Teil sich gleichzeitig diese Nähe und Geborgenheit wünscht. Der Therapeut muss daher gemeinsam mit der Patientin das für sie passende Maß an Nähe finden. Vor allem muss er klarmachen, dass er sie vor erneutem Missbrauch schützen und ihr helfen wil , sich selbst davor schützen zu können. Dazu muss er ihr schrittweise helfen zu lernen, in kritischen Situationen nicht mehr zu dissoziieren, wie in 7 Fallbeispiel 3.3 und 7 Fallbeispiel 5.1 il ustriert. Als Erstes muss er ihr helfen, überhaupt zu erkennen, dass sie dissoziieren, als Zweites zu lernen, den unreifen Anteil (EP) und den ANP wieder miteinander in Kontakt zu bringen und so die Spaltung aufzuheben. Ziel ist, der Patientin zu helfen, Distanz zu den traumatisierenden Erlebnissen zu finden und diese bewusst aus der Gegenwart und der Position der Erwachsenen zu betrachten ( Personifikation und Präsentifikation werden im nächsten Absatz erläutert). Um die Stabilisierung zu unterstützen, soll der Therapeut versuchen, ihr angenehme, den unangenehmen entgegengesetzte Gefühle oder Wahrnehmungen zu vermitteln (7 Box 7.8).

Der Therapeut hilft auf diesem Weg den Patienten, Vertrauen in ihn zu entwickeln, aber auch in die eigenen Möglichkeiten, in schwierigen Situationen präsent und stark (erwachsen) 7

171

7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

zu bleiben. Van der Hart (2008) betont daher die Bedeutung der Präsentifikation des Traumas: Es ist »die Fähigkeit, in der Gegenwart zu sein und diese gleichzeitig mit der Vergangenheit und der Zukunft zu verbinden, wodurch wir der Realität mit allen verfügbaren Kräften zu ihrem Recht verhelfen und, auf diese Realität eingehend, adaptiv zu handeln«, um die Vergangenheit so zu bewältigen, dass Erinnerungen an das Trauma keine dissoziativen Zustände mehr auslösen, weil diese abgespalten geblieben sind. Sie müssen gemäß diesem Konzept ins erwachsene Bewusstsein geholt und »zu eigen gemacht werden ( Personifikation)«. Dies »be-fähigt dementsprechend zu handeln sowie Handlungen und Erlebnisse im Zeitkontinuum

und in unterschiedlichen Situationen zu personifizieren«. Die Traumen werden dadurch Teil der eigenen Lebensgeschichte, an die sich die Betroffenen mit der nötigen Distanz erinnern können, ohne von dieser Vergangenheit eingeholt zu werden, sprich zu dissoziieren (siehe dazu auch die Voraussetzungen für den Therapieabschluss in 7 Abschn. 7.6.10).

Der Abbau der Tendenz zur Dissoziation, die anfangs reflektorisch und im Laufe der Therapie besser wahrgenommen wird, indem die Vorboten erkannt werden, ist eine wichtige Ver-

änderung, die sich auch die Betroffenen sehr wünschen, da ihnen dieses »Ausklinken« oder

»Switchen« unangenehm ist. Die »Absenzen« machen ihnen Angst, wenn sie sich nicht mehr erinnern können, was vorgefallen ist. Betrifft es nur die Therapiestunde, ist es nicht so gefährlich, wie wenn die Dissoziation noch einige Stunden anhält und Patienten nicht wissen, wie sie nach Hause gekommen oder unbewusst an unheimlichen Orten gelandet sind: an einem Bahngleis, einem Fluss, einer Brücke oder einer Autobahn, also alles potenziell lebensgefährlichen Orten (7 Fallbeispiel 3.3).

Daher ist es wichtig, dass der Therapeut mit den Patienten Strategien entwickelt, wie das Dissoziieren verhindert oder möglichst rasch gestoppt werden kann. Das Einüben dieses Verhaltens erlaubt den Patienten auch, außerhalb der Therapie ihre unreifen reflexartigen Verhalten abzubauen und sich entsprechend nicht nur vor erneuter sexueller Ausbeutung, sondern auch vor anderer Ausbeutung zu schützen zu können. Letztlich ließ sich auch Erna von ihrem Chef für Überstunden (7 Fallbeispiel 5.5) missbrauchen. In einer Partnerschaft kann ein Wehren gegen egoistische Verhalten wie Einengung und sexuelle Ausbeutung zu einer Belastung führen. So stieß Verena (7 Fallbeispiel 2.1) bei ihrem Ehemann mit ihren Autonomiewünschen und der Verweigerung von Geschlechtsverkehr auf viel Widerstand. Er versuchte, sie mit Druckmitteln wie Fürsorglichkeit sowie Schüren der Angst vor dem Alleinsein und finanzieller Not wieder gefügig zu machen. Auch Rosa (7 Fallbeispiel 3.3 und 7 Fallbeispiel 5.1) wurde von ihrem Ehemann mit Abbruch der Beziehung und Verweigerung jeglicher Unterstützung bestraft, als sie – zuerst sexuell und später durch Trennung vol ständig – auf Distanz zu ihm ging.

Leider schlugen sich die Kinder auf seine Seite und warfen ihr vor, sie sei nicht mehr so flexibel (angepasst) wie früher, wenn sie nicht mehr spontan bereit war helfend einzuspringen. Bei Tamara (7 Fallbeispiel 1.2) führte dies zur Trennung, die ihr allerdings die Augen öffnete und eine große Befreiung für sie war.

7.6.3 Der scheinbare Widerspruch: Vermeidung von Abhängigkeit und

Angst vor dem Alleinsein

Bei vielen Patienten existieren zwei scheinbar widersprüchliche Bedürfnisse einerseits nach der Nähe eines Menschen (aus Angst vor dem Alleinsein) und gleichzeitig nach Unabhängigkeit (7 Fallbeispiel 2.1). Unbewusst schützen sie sich einerseits vor Verstoßung, indem sie sich an Partner binden, die von ihnen abhängig sind, von denen sie sich selbst aber nicht abhän-

172

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

a

b

. Abb. 7.4 Zeichnungen nach weiteren Tagträumen zu 7 Fallbeispiel 5.2 (Ansicht und Aufsicht): a Besserer Zugang zu Gefühlen: Der Patient sieht im Tagtraum ein Haus mit Türe und Fenstern. b Das Innere des Hauses ist von einer Spielzeugeisenbahn ausgefüllt. Links fällt der Hügel steil ab, das Wetter ist trüb, rechts eine ebene Wiese im Sonnenschein

7

gig machen, weder emotional noch finanziel . Zwar erkennen sie im Laufe der Therapie wie sie von diesen Partnern oder »Freunden« ausgenutzt werden, doch verhindert die Angst vor dem Alleinsein eine Trennung. Allenfal s schaffen sie es, indem sie in eine neue – meist ähnliche – Beziehung wechseln. Der Therapeut kann diese Lücke vorübergehend füllen mit den regelmäßigen Therapiesitzungen und allfälligen Notkontakten, doch muss klar sein, dass die Abhängigkeit vom Therapeuten nur vorübergehend ist. (Entsprechend braucht der Therapieabschluss gute Vorbereitung.)

Bei dieser Klärung darf nicht vergessen werden, dass der ANP diese Vereinbarung ver-

steht und ihr zustimmt, ein kindlicher EP dies aber völlig überhören kann und auf reale oder fantasierte Trennungen mit Verzweiflung reagiert. Die Hintergründe der Entstehung dieses EP

aufzuarbeiten, kann dadurch erschwert sein, dass diese Trennungserlebnisse zu weit zurückliegen, wenn sie in den ersten Lebensmonaten oder Jahren stattfanden. Indirekte Informationen darüber von Geschwistern oder Verwandten sowie die Bearbeitung im »Hier und Jetzt« können bei der Aufarbeitung helfen. Erschwerend kommt hinzu, dass diese Trennungs- und Ver-lusterlebnisse die Betroffenen zwangen, früh selbstständig und stark zu sein. Sie wurden unter Umständen zu Ersatzeltern für ihre jüngeren Geschwister oder mussten gar Verantwortung für einen Elternteil (z. B. eine alkoholkranke Mutter) übernehmen. Sie taten dies mit Stolz und vergaßen dabei, dass sie ihre kindlichen Bedürfnisse unterdrücken mussten.

Bei Heinrich (7 Fallbeispiel 5.2) stel te sich diese verpasste Kindheit gegen Ende der Psychotherapie (nach knapp zwei Jahren und ca. 30 Sitzungen) in einem Tagtraum dar, in dem er ein Haus sah, dessen einziger Raum von einer Modelleisenbahn belegt war (. Abb. 7.4). Die Zeichnungen zeigen auch, dass er im Vergleich zu 7 Abb. 5.4 einen besseren Zugang zu seinen Ge-fühlen gefunden hat: Das Haus hat eine Türe und Fenster. Die zwei Bilder symbolisieren zudem den Therapiefortschritt: Links (in der beschwerlichen Vergangenheit) fäl t der Hügel steil ab, das Wetter ist trüb, rechts (in der »strahlenden« Zukunft) sieht er eine ebene Wiese im Sonnenschein.

Das Aufdecken und Durcharbeiten dieser Kindheitserlebnisse hilft den Patienten, erwachsen zu reagieren und das »innere Kind« zu beruhigen, wenn sich dieses von erneuter Verstoßung bedroht oder allein gelassen fühlt. Dazu muss ihr fürsorgliches Eltern-Ich gestärkt werden (7 Abschn. 5.3).

7

173

7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

7.6.4 Sichere Rahmenbedingungen: Möglichst kein weiterer

Täterkontakt

Um diese Therapiearbeit leisten zu können, muss auch die äußere Sicherheit gegeben sein.

Eine Fortsetzung des Missbrauchs und weiterer Täterkontakt sol ten vermieden werden, doch ist dies oft nicht realisierbar, entweder weil der Missbrauch in der eigenen Beziehung stattfin-det, weil Kontakte mit den inzwischen alten Tätern und Mitschuldigen (Vater, Mutter, Bruder oder Verwandte) nicht zu umgehen sind oder weil ein neuer Partner sich ähnlich verhält, so wie Verena (7 Fallbeispiel 2.1) und auch Rosa (7 Fallbeispiel 3.3 und 7 Fallbeispiel 5.1) von ihren (zweiten notabene) Ehemännern weiterhin zum Geschlechtsverkehr gezwungen wurde.

Auch war Rosa erneut dem entwertenden Verhalten ihrer Mutter ausgesetzt, nachdem ihre Stiefgeschwister sie gezwungen hatten, diese wegen Pflegebedürftigkeit bei sich aufzunehmen (7 Fallbeispiel 5.1). Dies rief dauernd traumatisierende Erinnerungen an die Strafen und Ent-wertungen in der Kindheit wach.

Es gibt viele Gründe, weshalb Patienten sich nicht aus schwierigen Beziehungen lösen können (7 Abschn. 5.5). Weitere Gründe können sein, dass die Beziehung idealisiert und die erneuten Verletzungen gar nicht wahrgenommen werden, dies auch mangels positiverer Beziehungserfahrungen (sprich: die Betroffenen haben keine Vorstel ung, wie eine wirklich gute Beziehung sein könnte). Oft nehmen Patientinnen einen schlechten Partner gar in Schutz, indem sie seine positiven Eigenschaften herausstreichen (»Wenigstens geht er regelmäßig arbeiten und schlägt mich nicht«). Zudem besteht eine Neigung, die Schuld bei sich selbst zu suchen (»Wenn Frauen zu sehr lieben«) statt beim Partner (»Wenn ich eine bessere Frau für ihn wäre

– auch im Bett – würde er sich nicht so verhalten«), da sich traumatisierte Menschen ohnehin in absurder Weise gar für Dinge (Unfälle, Missbrauch) schuldig fühlen, die ihnen gegen ihren Willen zugefügt wurden. So haderte ein Patient, der einen schweren Motorradunfall mit einem bleibenden Hirnschaden erlitten hatte, noch nach Jahren mit seiner vermeintlichen Schuld: Er hätte den Unfall vermeiden können, wenn er den Heimweg zehn Minuten später angetreten hätte. Sexuell missbrauchte Frauen werfen sich vor, dass sie sich als Kind gegen den Täter hätten wehren sollen, obwohl sie wissen, dass sie gegen den übermächtigen Erwachsenen keine Chance hatten.

7.6.5 Schutz und Sicherheit in Krisen

Für Krisenzeiten brauchen Traumatisierte Schutzangebote in einer Klinik, bei Angehörigen oder echten Freunden. Vorübergehend kann eine intensive Betreuung (dauernde Erreichbarkeit) durch den Therapeuten oder ein Notfal team notwendig sein. Solche Maßnahmen müssen sorgfältig überdacht und geplant sein, weil sonst die Gefahr von neuer problematischer Abhängigkeit besteht. Auch fäl t es Patientinnen nicht leicht, solche Hilfsangebote in Anspruch zu nehmen, und sie tun dies sehr zögernd und mit schlechtem Gewissen. Befürchtungen, vom Therapeuten abgelehnt zu werden, wenn sie diesen zwischen den Sitzungen und nachts belästigen, müssen bearbeitet werden, können aber Modell für die Verhaltensänderungen im Al tag sein. (Das Gleiche gilt, wenn Patienten lernen, dem Therapeuten gegenüber nein zu sagen und es z. B. ablehnen, in eine Studie oder Öffentlichkeitsarbeit eingebunden zu werden.) 174

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Ein Gesundheitsmagazin wollte ein Interview mit mir über chronische Rückenschmerzen mit einem Fallbeispiel illustrieren. Sie wollten dazu einen meiner Patienten interviewen und fotografieren könnte. Massimo (7 Fallbeispiel 2.2) schien mir dazu geeignet und ich fragte ihn, ob er sich zur Verfügung stellen würde. Seine Reaktion kam stockend und sichtlich gequält. Doch dann teilte er mir sehr bestimmt mit, dass er dies nicht tun wolle. Es tue ihm allerdings leid, mich enttäuschen zu müssen, aber ich hätte ihm ja beigebracht, dass er nein sagen solle, wenn ihm etwas nicht passe. Daher müsse ich Verständnis haben für seine Ablehnung. Er kam offensichtlich in einen Konflikt zwischen seinem angepassten Kind und dem stärker werdenden freien Kind, das keine Lust hatte, dies mitzumachen. Unterstützt wurde dieses von seinem gewachsenen wohlwollenden (fürsorglichen) Eltern-Ich, das er am Vorbild des Therapeuten entwickelt hatte. So schaffte er es, ohne Angst vor Verstoßung nein zu sagen, hatte aber Mühe damit, mich enttäuschen zu müssen.

Therapeuten müssen bereit sein, auch andere Auswirkungen mitzutragen und ihre Patientinnen möglichst vor Schaden schützen. Notfal kontakte über E-Mail oder SMS statt direkte Anrufe können dies erleichtern, weil die Schwelle für die Patienten so niedriger ist und der Therapeut entscheiden kann, wie und wann er antworten wil . Zudem hilft das Niederschreiben der belastenden Erlebnisse, Distanz zu diesen zu gewinnen, was therapeutisch hilfreich ist, denn mit dem Senden der E-Mail findet bereits eine Entlastung statt.

7

Ein Entzug von Suchtmitteln oder deren Ersatz durch ungefährliche Medikamente (Anti-

depressiva, evtl. Neuroleptika; kurzfristig Benzodiazepine) kann nötig sein. Wichtig ist, dass auch dabei die Selbstverantwortung der Patienten vom Therapeuten durch gute Information gefördert wird und diese frei entscheiden können, wann sie ein Medikament nehmen möchten.

Damit unterstreicht der Therapeut, dass er die Autonomie der Patienten bewahren und fördern wil . Er respektiert ihre Angst vor psychotropen (psychoaktiven) Medikamenten, weil deren Einnahme das Gefühl des Kontroll- oder Autonomieverlusts entstehen lassen könnte. Dies kann traumatische Erinnerungen und ungute Gefühle hervorrufen.

Medizinische Behandlungen oder Klinikaufenthalte bergen die Gefahr der Retraumatisierung: Eine gynäkologische Untersuchung kann an eine Vergewaltigung erinnern, der Einsatz (elektrischer) medizinischer Apparate an Folter, das »Eingesperrtsein« in einem Klinikzimmer oder einem Untersuchungsraum kann an eine Gefängniszelle oder den Ort der Vergewaltigung erinnern. Entsprechend sol te die Sitzordnung im Besprechungszimmer so gewählt sein, dass Patienten den Raum jederzeit leicht verlassen können. Manchmal ist es wie erwähnt hilfreich, die Therapiesitzungen im Freien abzuhalten. Patienten sol ten sich nicht fürchten, solche Wünsche zu äußern; dies zu lernen, ist ja Ziel der Therapie.

Samantha (7 Fallbeispiel 3.7) wollte die Sitzungen im Freien abhalten, damit sie ihren jungen Hund mitbringen konnte, den sie nicht allein zu Hause oder bei anderen Menschen lassen wollte. Im Krankenhaus, in dem ich tätig war, waren Hunde nicht erlaubt. Erst viel später teilte sie mir mit, dass sie die Sitzungen im Freien auch als wohltuend erlebte und sich in meinem Büro im dritten Stock des Krankenhauses gefangen fühlte. Ähnliche Probleme hatte sie phasenweise auch beim Fahren in öffentlichen Verkehrsmitteln, weshalb sie, wenn immer möglich, mit dem Fahrrad zu den Sitzungen kam. Sie merkte, dass das Mitbringen des Hundes mit der Zeit nur noch ein Vorwand war, um die Sitzung nicht in meinem Besprechungszimmer abhalten zu müssen.

Das Beispiel macht auch deutlich, wie wichtig es ist, dass ein Therapeut intuitiv handelt und auf scheinbar unmögliche Wünsche des Patienten eingeht. Damit drückt er dem Patienten gegenüber seine Akzeptanz und sein Wohlwollen aus (7 Kap. 6), was für eine gute therapeutische Beziehung wichtig ist. Sich hinter sturen Regeln zu verstecken, kann Therapiefortschritte verunmöglichen.

7

175

7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

7.6.6 Das Trauma aufarbeiten: Erinnern und Trauern

Ziel der Traumaaufarbeitung ist es, die schlimmen Ereignisse bzw. Erinnerungen hervorzu-holen und zuzulassen. Der Therapeut muss den Patienten helfen, die Dinge beim Namen (Personifizieren) nennen zu können, über das Schreckliche Bericht zu erstatten und zu erforschen, was sich abgespielt hat. Oft fehlen den Betroffenen die Worte dafür, oder sie schaffen es nicht, diese auszusprechen (z. B. »Penis« oder »Sperma«, aber auch den Namen eines Unglücksortes).

Sie sind froh, wenn der Therapeut dies nach Vereinbarung für sie tut. Wie erwähnt wissen sie nur, dass alles, was sie daran erinnert, ekelerregend ist und sie sich nach der Konfrontation damit übergeben müssen oder einen unwiderstehlichen Zwang verspüren, sich zu duschen, oft mehrfach und erfolglos.

Manchmal ist es einfacher, die schrecklichen Dinge aufzuschreiben, um sie loszuwerden, statt sie aussprechen zu müssen, wie es Samantha in ihrer E-Mail tat (7 Box 7.7). Doch der schriftliche Bericht sol te dann in der Therapiesitzung bearbeitet werden. Dies muss oft in kleinen Schritten geschehen, wobei der Therapeut auf Zeichen von Dissoziation achten und sicherstellen sol , dass die Betroffenen wieder ganz in der Realität der Gegenwart sind, bevor sie die Therapiestunde verlassen.

7.6.7 Rekonstruktion des Traumas: Vorgehen und Hilfsmittel

Die Rekonstruktion erfolgt schrittweise: Die Vorgeschichte und die Ausgangssituation sollen detailliert erfasst werden. Die Erinnerungen an das Trauma sind oft bruchstückhaft: Fetzen von Gefühlen, Gerüchen, Bildern. Oft liegt kein logischer Ablauf vor. Auch kommt es wie er-wähnt bei der Aufarbeitung nicht selten zur Dissoziation, und die Aufarbeitung kann schwere Nachwirkungen auslösen: Angst, Albträume, Derealisation (Gefühl, die Umgebung sei nicht wirklich), Kontrol verlust mit anhaltenden dissoziativen Zuständen, Suizidgefahr, auch Rückzugstendenz und möglicherweise Therapieabbruch. Die Ereignisse wecken auch Sinnfragen (»Warum ich?«), Schuldgefühle (»Ich bin doch selbst schuld«), Hoffnungslosigkeit (»Es hört nie auf«) und Einsamkeit (»Niemand versteht das«). Vor diesen möglichen Reaktionen muss der Therapeut die Patienten vor Beginn der Bearbeitung der traumatischen Erinnerungen warnen und erklären, wie er damit umgehen werde.

Als Hilfsmittel für die Aufarbeitung können Maltherapie (7 Abschn. 7.8), Imagination, Bildschirmtechnik und Körperwahrnehmung eingesetzt werden. Sie unterstützen die Präsentifikation des Traumas und helfen Patienten, sich in der Gegenwart wahrzunehmen, also die Spaltung zu überwinden.

Von Hypnose oder gezielter (begleiteter) Reizüberflutung ist bei komplexen Traumafolgestörungen abzuraten. Solche Methoden können bei einem einmaligen, umschriebenen Trau-ma (z. B. ein Verkehrsunfall) hilfreich sein, wobei unterschiedliche Strategien (z. B. EMDR) Verwendung finden können. Für die Behandlung von komplexen Traumafolgestörungen sind solche beschleunigende Verfahren nicht geeignet.

Im Rahmen der Therapie sol ten den Patienten auch Informationen über Symptome und

Mechanismen von Dissoziation und PTBS sowie anschauliche Beschreibungen der zu erwartenden Phänomene gegeben werden. Informationsbroschüren können abgegeben oder ent-

sprechende Bücher empfohlen werden. Sehr hilfreich und il ustrativ ist das Buch Die Narben der Gewalt (Herman 1993).

176

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Oft erfolgt die Aufarbeitung bruchstückhaft und in Etappen und die ganze Tragik sowie das Ausmaß der Traumatisierungen lassen sich zunächst nicht erkennen, weil die ganze Wahrheit zu grässlich scheint und die Vorstel ungen, was ein Mensch ertragen kann, übersteigt. Dies kann vor allem bei Folterereignissen und mehrfachem sexuellem Missbrauch vorkommen.

Wie erwähnt wollen manche Patienten auch, die Sache durch eine »gewaltsame Austreibung«

(»Augen zu und durch«) rasch hinter sich bringen. Tun sie dies, geraten sie in einen dissoziativen Zustand und können sich später nicht an die vermeintliche Aufarbeitung erinnern. Daher soll diese nutzlose Quälerei, welche letztlich eine Retraumatisierung ist, vom Therapeuten verhindert werden. Denn sie kann zu schweren, nicht selten suizidalen Krisen führen. Kommt trotzdem ein solcher Schwall von Erinnerungen unkontrolliert hervor, sind eine gute Nachbe-arbeitung und Stabilisierung wichtig.

Van der Hart et al. (2008) haben in ihrem Buch Das verfolgte Selbst diesen Prozess und das Ziel der Aufarbeitung (recht anspruchsvol , aber einleuchtend formuliert) als »Realisation«

beschrieben. Wie ausgeführt ist damit gemeint, dass Patienten erkennen müssen, dass die verdrängten traumatischen Erfahrungen ein Teil ihres Lebens sind (personifiziert, nicht mehr 7

verdrängt und abgespalten, als ob sie jemand anderem zugestoßen wären) und sie einen Weg finden müssen, diese als real (präsentifiziert), aber nicht mehr als bedrohlich zu erleben. Sie sollen ohne ungute Gefühle und Vermeidungsverhalten an diese denken und erinnert werden können.

Die Verleugnungs- und Verdrängungstendenz (Vermeidungsverhalten, Vergessen, Ver-

schleierung, vor allem bei früher Traumatisierung) aus Angst vor dem Wiedererleben muss der Therapeut wohlwollend ansprechen und die Patienten mit den schon erwähnten Nach-teilen des Verdrängens (Einengung im Al tag, Defensivhandlungen, Energieverschleiß, Entscheidungsunfähigkeit) konfrontieren. Ist ein Patient von der Notwendigkeit der Aufarbeitung überzeugt, so sind klare Abmachungen über das Vorgehen nötig: Tempo vereinbaren, Schutz anbieten, Schutzmaßnahmen besprechen. Patienten sollen mitentscheiden, wie und wann die Aufarbeitung geschehen sol . Ihre Autonomie ist zu respektieren, um zu vermeiden, dass sie den Aufarbeitungsprozess wie eine neue Vergewaltigung erleben.

Wie in 7 Fallbeispiel 6.2 gezeigt, erfolgt die erste »Aufarbeitung« oft mit einem emotions-losen Bericht, da die Gefühle abgespalten werden. Die Betroffenen erzählen ihre tragische Geschichte mit großer Distanz, fast gleichgültig, als ob sie von jemand anderem reden würden (7 Fallbeispiel 3.6). Doch dies kann starke Nachwirkungen haben, weil die abgespaltenen Ge-fühle sich später heftig melden. Daher sol te der Therapeut wachsam sein und Patienten nach den Gefühlen oder Zeichen des Unwohlseins fragen, auch wenn es ihnen nicht immer leicht fäl t, ehrlich zu sein.

Eine (passive) Vermeidung der Aufarbeitung durch den Therapeuten unterstützt das Vermeidungsverhalten. Leider kommt dies nicht selten vor, wie ich bei Patientinnen mit früheren Therapieerfahrungen feststellen konnte. Kommt die Psychotherapie nicht voran oder zeigen sich auffällige Verhalten, so sind eine Traumatisierung und entsprechendes Vermeidungsverhalten (die erwähnte daraus resultierende Einengung im Al tag, die sinnlosen Defensivhandlungen mit Energieverschleiß und vor allem die Vermeidung von echter Nähe und Intimität) in Erwägung zu ziehen. Deshalb sollen Hinweise auf ein mögliches Trauma beachtet und aktiv verfolgt werden. Oft werden Kriegserlebnisse, politische Verfolgung (7 Fallbeispiel 3.6) oder schwere Unfälle nur beiläufig erwähnt oder ganz verschwiegen. Bei den Betroffenen kann das Aufdecken gemischte Gefühle wecken: Angst vor dem, was kommt, ein Gefühl, bedroht und eingeengt zu werden, und gleichzeitig eine wohltuende Erleichterung.

7

177

7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

Bei Susanne (7 Fallbeispiel 3.5) blieb das schwere psychische Trauma auch ihren Psychotherapeuten verborgen, weil sie es vermied, darüber zu sprechen. Trotz ihrer Panikattacken ahnten ihre Therapeuten auch nicht, dass das Unfallereignis für sie – wie in der Fallschilderung erwähnt – weit schwerwiegender gewesen war, als es vordergründig schien. Erst als ihr neuer Therapeut auf ihr Vermeidungsverhalten aufmerksam wurde und das Trauma mit ihr zu bearbeiten begann, kam eine fruchtbare Therapie in Gang, und die Patientin konnte sich von ihren Ängsten befreien. Dies ist ein Beispiel, wie das Vermeiden der Aufarbeitung weitere Therapiephasen blockiert und zu Stagnation und Chronifizierung der Beschwerden führen kann. Zwar kann das Trauma über einige Zeit verleugnet werden, es kehrt aber wieder zurück, wenn neue Ereignisse (im schlimmsten Fall ein neues Trauma) ein Wiedererinnern auslösen. Nicht selten geschieht die Reaktivierung, wenn die Betroffenen ihre Leistungs- und damit Erwerbsfähigkeit und Unabhängigkeit verlieren wie Hikmet (7 Fallbeispiel 3.6).

Samantha (7 Fallbeispiel 3.7) kam ursprünglich in psychiatrische Behandlung, weil sie sich wiederholt durch Schneiden mit scharfen Gegenständen verletzt oder mit Drogen und Medikamenten (Diazepam in hoher Dosis) vergiftet hatte. Sie hatte eine Entzugsbehandlung durchgemacht und ihren »harten« Drogenkonsum (Kokain) aufgegeben, griff aber in solchen Situationen erneut zu »weichen« Drogen (Cannabis), wofür sie sich anschließend schämte.

Die Therapiegespräche deckten auf, dass diese oder die Selbstverletzungen ihr dazu dienten, aufkommende heftige, schlechte Gefühle abzutöten. Schließlich erkannte sie, dass die heftigen Gefühle jeweils durch Männer, die sie sexuell belästigten, ausgelöst wurden, was sie lange Zeit gar nicht wahrgenommen hatte, denn sie arbeitete in Musiklokalen oder Bars, wo solche Belästigungen »normal« schienen. Nachdem sie in der Psychotherapie den Missbrauch durch ihren Vater aufzuarbeiten begonnen hatte, konnte sie sich vor solchen Übergriffen schützen (sie arbeitete auch nicht mehr an solch exponierten Orten) und das selbstschädigende Verhalten weitgehend lassen. Sie begann wie im Kommentar zu 7 Box 7.7 erwähnt, ein recht zurückgezogenes Leben zu führen, um sich vor Konfrontationen mit »Triggern« zu schützen. Sie spürte aber, wie sie in ihrer E-Mail anschaulich schildert (7 Box 7.7), dass sie ihre Traumatisierungen trotz der dadurch ausgelösten heftigen Gefühle noch weiter aufarbeiten müsste, um sich von dieser Einengung befreien zu können. Zudem kostete das Vermeidungsverhalten und die ständige Wachsamkeit sehr viel Energie, sodass sie oft erschöpft war. Auch wurde sie weiter von Albträumen geplagt, die ihren Schlaf schwer störten.

7.6.8 Trauern um die Verluste

Auf die Aufarbeitung folgt eine Trauerarbeit, die sich mit den Verlusten durch das Trauma auseinandersetzt. Verloren gingen oft die körperliche Unversehrtheit oder das Gefühl für den eigenen Körper (Teile des eigenen Körpers – meist die Sexualorgane – werden dauerhaft als fremd erlebt, können nicht bewusst betrachtet oder berührt werden). Aber auch das Vertrauen in die Menschen und die Umwelt bleiben erschüttert. Die klaustrophoben Ängste können eine große Einbuße an Lebensqualität zur Folge haben, wenn Reisen mit Bus, Bahn, Flugzeug etc.

unmöglich sind. Verloren sind oft auch Stolz, Würde und Ehre, es bleiben absurde Gefühle von Schuld und Scham, die aber oft seit Kindheit da waren.

Rachefantasien (z. B. Impulse, den Täter umzubringen) können beunruhigen (»Bin ich ein Monster?«) und Schuldgefühle wecken. Wiedergutmachungs- oder Vergebungsfantasien sind meist unrealistisch, da Täter und Mittäter sich kaum je entschuldigen, sondern die Tat weiter verleugnen werden.

Eine 50-jährige FMS-Patientin reiste wiederholt zu ihrem alten und kranken Vater, als sie spürte, dass dieser bald sterben würde. Sie hoffte, dass er sich endlich für sein damaliges Verhalten entschuldigen und ihr zeigen würde, dass er sie wirklich liebe. Als Kind hatte sie ein völlig gespaltenes Verhältnis zu ihm gehabt. Einerseits hatte er 178

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

sie bewundert, verwöhnt und mehr wie seine Freundin als seine Tochter behandelt, andererseits – meist unter Einfluss von Alkohol – sie sexuell missbraucht und zugelassen, dass andere dies ebenfalls taten. Die Mutter war krank, schwach und häufig betrunken gewesen. Sie glaubte ihrer Tochter nicht, dass der Vater sie belästigte. Vielmehr warf sie ihr vor, sie sei aufgrund ihres »hurenhaften Benehmens« selbst schuld, da sie sich auf Wunsch des Vaters »sexuell aufreizend« kleidete und frisierte. Zum Bruch mit dem Vater war es nach seiner Scheidung von der Mutter gekommen. Zur zweiten Ehefrau des Vaters hatte die Patientin ein sehr schlechtes Verhältnis, weil sie den Eindruck hatte, diese würde sich am Vater lediglich bereichern.

Bei jedem Besuch wurde sie erneut schwer enttäuscht. Der Vater machte ihr Vorwürfe und wies jede Schuld von sich. Er behauptete, sie übertreibe und sei nur eifersüchtig auf seine zweite Frau.

Hintergrund dieses Verhaltens und dieser Enttäuschungen war das gefühlsmäßig gespaltene Verhältnis der Patientin zu ihrem Vater. Ein kindlicher, emotionaler Ich-Anteil (EP) hatte das Bild vom liebevollen, verwöhnen-den Vater, der stolz auf sie war, abgespalten in sich gespeichert und hoffte immer wieder, diese Seite des Vaters werde wieder hervortreten, wenn sie lieb und nett zu ihm sei. Seine brutal ausbeutende und übergriffige Seite (sie war für ihn letztlich nur als Sexualobjekt etwas wert gewesen) verdrängte sie in diesen Momenten. Ihre erwachsene, vernünftige Seite (der ANP) war dann abgespalten, wie es für Borderline-Störungen typisch ist. Es gab für sie entweder den total guten oder den total bösen Vater.

Unter Umständen kann das Kranksein als Anklage gegen den Täter verstanden werden. Oft 7

verharren Patientinnen in einer Opferhaltung und kämpfen darum, als Kranke und Invalide anerkannt zu werden. Sie projizieren ihre Wut, die eigentlich ihren Eltern oder anderen Für-sorgeverantwortlichen gelten würde, auf Ärzte und Behörden. Dies erklärt, weshalb Patienten mit somatoformen Störungen teilweise so vehement für die Anerkennung ihrer Krankheit kämpfen. Auffallend ist dies bei Patienten mit CFS und FMS sowie umweltbezogenen Körperbeschwerden. Das Nichtwahrhabenwollen dieser Störungen als körperliche, invalidisierende Krankheiten vonseiten der Ärzte und Behörden ist für die Betroffenen eine Wiederholung ihrer eigenen Geschichte, da z. B. in der Familie niemand den sexuelle Missbrauch wahrhaben wol te.

Das Bewusstwerden der verlorenen Kindheit oder späterer Lebensphasen kann tiefe Trauer und Sinnlosigkeitsgefühle auslösen. Aufgrund der Beziehungsstörungen bleiben viele Patienten letztlich einsam, allein und entsprechend kinderlos. Unterstützung durch einen Therapeuten, der ihnen standhaft versichert, dass es ein – wenigstens ein wenig – besseres und vor allem freieres Leben geben könne, ist in dieser Phase wichtig. Schuldgefühle, man habe das Trauma selbst herbeigeführt oder zumindest nicht verhindert (teilweise absurde Vorstel ungen), können die Therapie behindern, weil die Betroffenen das Gefühl haben, ein besseres Leben gar nicht verdient zu haben und ewig büßen zu müssen. So lebte Rosa jahrelang in dem Glauben, am Tod des Polizisten (7 Fallbeispiel 3.3), der sie missbraucht hatte, Schuld zu sein und fühlte sich dadurch besonders wertlos. Diese Schuld war ihr von dessen Ehefrau, ihren Eltern und auch ihrem Bruder teilweise in erpresserischer Weise (»er werde sie vor allen als Mörderin bloßstellen«) eingeredet und vorgeworfen worden. Noch ein Kind damals, konnte sie die wahren Umstände nicht verstehen und wagte es auch nicht, mit jemandem darüber zu reden. Erst als deutlich wurde, wie sie jeglichem Kontakt mit der Polizei auswich, wenn sie wegen Sach-beschädigung oder Körperverletzung (vermutlich durch ihren Bruder) eine Anzeige machen sol te, berichtete sie zaghaft davon. Sie war sehr erleichtert, als der Therapeut sie »entschuldigte« indem er deutete, dass sie Opfer und nicht Täterin gewesen sei.

7.6.9 Rückeroberung – Wiederanknüpfung

Die letzte Phase der Bearbeitung der Traumen ist die der Rückeroberung und das Wiederanknüpfens ans Leben. Das alte, falsche Selbst abzulegen, macht Patienten unter Umständen 7

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7.6 • Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

Angst, weil es das vertraute war und die Defensivhandlungen vermeintliche Sicherheit gaben.

Die Loslösung schafft Ungewissheit und Schuldgefühle, die von der Umgebung oft verstärkt werden. Verena (7 Fallbeispiel 2.1) durchlebte dieses Dilemma intensiv und kehrte mehrmals zu ihrem Ehemann zurück, obwohl er sie einengte und sexuell ausbeutete. Sie fühlte sich aber allein ungeschützt und litt unter Ängsten. Daher schaffte sie die Trennung erst endgültig, nachdem sie die Ängste in der Therapie bearbeitet hatte. Neue problematische Männerbeziehungen gaben ihr Gelegenheit, sich mit Unterstützung des Therapeuten gegen erneute Ausbeutung und Einengung zu wehren, wobei der »Wiederholungszwang« erschreckend war. Sie geriet immer wieder an scheinbar liebevolle, hilflose Männer, die rasch von ihr abhängig wurden. Teilweise nahm sie diese sogar bei sich auf, weil sie keine richtige Wohnung hatten, entdeckte aber bald, dass auch diese Männer sie eifersüchtig besitzen wol ten und erwarteten, dass sie sich ihnen anpasse. Dank der Therapie schaffte sie es aber rascher, teilweise fast genüsslich, »diese Männer in die Wüste zu schicken«.

Die Gefahr, dass eine Selbstschädigungstendenz und ein Selbsthass weiter das freie Leben erschweren, besteht, weil aufgrund des geringen Selbstwertgefühls bedingt durch Gefühle von Schuld und Scham die Patienten sich nicht liebenswert fühlen, wie es für die komplexe PTBS

typisch ist (7 Box 3.6). Auch kann die ungewohnte Freiheit bedrohlich sein. Die Erfahrung des Ausgeliefertseins (»Die anderen sind übermächtig, können alles tun«) und das Gefühl, ständig auf der Hut sein zu müssen, bestehen oft weiterhin und können zur Vernachlässigung eigener Gefühle, Wünsche, Neigungen und Ziele führen.

Mithilfe des Therapeuten können sie ein neues Selbstbewusstsein entwickeln, das es erlaubt, Vertrauen in andere zu entwickeln und gute neue Beziehungen aufzubauen, wobei die therapeutische Beziehung als Modell dient. Dort können Patienten erleben, wie eine normale (sicher auch nicht perfekte) Beziehung sein kann.

Bei der Aufnahme neuer Beziehungen können die Missbrauchserfahrungen weiterhin eine

Barriere darstellen, weil sexuelle Kontakte unvorstel bar sind (sie waren evtl. früher mit Dissoziation möglich). Dem Wunsch nach eigenen Kindern kann eine Angst gegenüberstehen, diese könnten Schaden erleiden. Allerdings sind nicht geborgen aufgewachsene, missbrauchte Frauen in der Regel eher überfürsorgliche, verwöhnende Mütter, die zu viel Angst haben, eine schlechte Mutter zu sein.

Auch können Patientinnen nun lernen, für ihre eigenen Rechte zu kämpfen (und nicht

mehr nur für die der anderen), sich gegen Ausbeutung zu wehren und Kraft zu gewinnen, weil sie keine Energie mehr für sinnlose Defensivhandlungen verschwenden müssen.

7.6.10 Therapieabschluss

Der Therapieabschluss kann in Betracht gezogen werden, wenn ein möglichst hoher Grad an Freiheit zurückgewonnen wurde und die Symptome von Schmerz und Erschöpfung auf ein

tragbares Maß zurückgegangen sind. 7 Box 7.9 listet auf, welche Bedingungen für einen Therapieabschluss erfül t sein sol ten.

Wichtiger Teil der Abschlussphase ist die Bearbeitung des Abschiednehmens, denn die Patienten sind in der Regel trotz anderer Absicht vom Therapeuten abhängig geworden. Darum soll es kein plötzlicher Abbruch sein, sondern ein schrittweises Loslösen, ein Abschied, wie man ihn vom Elternhaus nimmt. Der Therapeut soll in Form eines wohlwollenden Eltern-Ichs als Teil der Persönlichkeit erhalten bleiben. Seine Empfehlungen und Ermutigungen sollen die ehemaligen Patienten auf ihrem weiteren Lebensweg begleiten. Wenn Patienten berichten, dass 180

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Box 7.9: Voraussetzungen für Therapieabschluss

5 Die physiologischen (vegetativen) Symptome der Übererregung sind abgeklungen oder halten sich in Grenzen.

5 Die Gefühle bei Wiedererinnern an das Trauma sind tragbar, die nötige Distanz kann beibehalten werden.

5 Die Betroffenen haben ihre Erinnerungen realisiert und unter Kontrolle (personifiziert und präsentifiziert); ein bewusstes Zulassen und ein sachliches Erzählen der Geschichte ist ohne Dissoziation möglich.

5 Das Selbstwertgefühl ist wiederhergestellt (aufgebaut).

5 Die Betroffenen haben wichtige Beziehungen (wieder) aufgenommen haben oder fühlen sich allein wohl.

5 Das Trauma ist in ein neues Wertesystem integriert, d. h., es hat einen neuen Sinn bekommen sie sich in einer bestimmten Situation überlegt hatten, was der Therapeut dazu sagen würde, 7

und dies als Entscheidungshilfe verwenden konnten, so ist dies ein Anzeichen, dass die Therapie langsam zu Ende gehen kann, weil sie gelernt haben, von ihr auch in Abwesenheit des Therapeuten zu profitieren.

7.7

Entspannungstechniken und Sport

Entspannungsübungen können bei stressbedingten Störungen wie innerer Anspannung, muskulärer Verspannung, Erschöpfung und Schlafstörungen direkt zur Symptomlinderung und zur allgemeinen Entspannung eingesetzt werden. Sie sind ein gutes Mittel, um die Zuwendung zu sich selbst zu üben.

Entspannungsübungen haben eine neurophysiologische Grundlage und lassen sich in die

beschriebenen Krankheitsmodelle integrieren. Um ein Gefühl der Selbstkontrolle zu erzielen, eignen sich Methoden, die als Selbstbehandlung praktiziert werden können, wie die progressive Muskelrelaxation (PMR; Bernstein und Borkovec 1975), das autogene Training (AT; Schultz

1932) sowie das kontrollierte Atmen und imaginative Techniken. Diese können auch in Gruppen vermittelt werden, was Verstärkereffekte hat. Aus diesen Gründen ist z. B. die Biofeedback- Methode weniger geeignet, da sie zumindest zu Beginn apparative Unterstützung und individuelle Anleitung voraussetzt. Allerdings werden neuere Verfahren wie das Herzratenvariabilität-Biofeedback (HRV) heute in vielfältiger Form zur Stressbekämpfung auch als Selbstbehandlung angeboten. Biofeedback kann vor allem dann hilfreich sein, wenn andere Entspannungstechniken versagt haben.

Die erwähnten Entspannungstechniken haben eine Reihe gemeinsamer Wirkprinzipien,

die sich von der Hypnose ableiten: Konzentration und geeignete Suggestionen sind zwei wichtige Voraussetzungen für den Erfolg von Entspannungstechniken. Zudem muss die Methode dem Wert- und Glaubenssystem der Patienten entsprechen und einleuchtend erscheinen, weshalb der Therapeut diese überzeugend vermitteln muss. Damit schafft er eine hilfreiche, hoffnungsvolle Erwartung, die die Wirksamkeit des Verfahrens erhöht. (Es gelten die Regeln des Placeboeffekts, nur dass die Patienten hier eine Selbstkontrol technik erlernen.) Der Entspan-nungszustand kann mithilfe irgendeiner Maßnahme, die eine Einengung der Aufmerksamkeit bewirkt, herbeigeführt werden, in der Regel durch Konzentration auf bestimmte Körperteile 7

181

7.7 • Entspannungstechniken und Sport

oder -funktionen, aber auch durch Imagination oder z. B. durch das Fixieren eines Punktes mit offenen Augen.

Im Weiteren sind suggestive Formeln nötig, die entspannende Veränderungen von Körperfunktionen bewirken, die nicht oder nur teilweise der bewussten Kontrolle unterliegen, wie die Grundspannung der Muskulatur, die Hautdurchblutung, die Herz- und die Atemfrequenz.

Die Stirn- oder Nackenmuskeln unterliegen besonders stark einer unbewussten Steuerung, die durch psychische Faktoren wie Angst oder psychische Spannung (Stress) beeinflusst wird.

Die Verfahren können unter Berücksichtigung dieser Grundprinzipien variiert werden, und individuelle Anpassungen an Schwierigkeiten können zur Bewältigung von Hindernissen hilfreich sein.

7.7.1 Progressive Muskelrelaxation

Die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR; Bernstein und Borkovec 1975) ist sehr wirksam und wohl das am meisten angewandte, beliebteste Verfahren. Es ist für den Einstieg in die Entspannungstechniken geeignet und hilft auch bei Patienten, denen es z. B. mit dem autogenen Training (AT) nicht gelingt, sich zu entspannen. Die Methode hat den Vorteil, dass sie die Aufmerksamkeit durch die reichhaltigen Instruktionen gezielt steuert und zugleich auf physiologische Art ein Schwere- und Wärmegefühl hervorruft, da der Körper auf eine längere isometrische Muskelanspannung automatisch mit Entspannung und vermehrter Hautdurchblutung reagiert. Indem Patienten angeleitet werden, diese Veränderungen möglichst gut wahrzunehmen, richten sie die Konzentration nach innen, was die Entspannung zusätzlich fördert. Ebenso enthalten die Formeln (7 Abschn. 11.7) viele von der Hypnose abgeleitete suggestive Elemente wie scheinbare Alternativen (»Sie spüren Wärme, Schwere, ein Kribbeln oder sonst ein Gefühl«, »Beobachten Sie dabei, was sich verändert hat«, was suggeriert, dass sich etwas verändert hat!) oder klassische Suggestionen (»Die Entspannung breitet sich schrittweise im Körper aus,« »Schritt für Schritt kommen Sie in eine immer tiefere Entspannung«).

Patienten, die mit den nüchterneren Formeln des AT Erfolg haben, empfinden das An- und Entspannen der PMR als störend. Deshalb sol ten verschiedene Methoden angeboten werden, damit Patienten diejenige auswählen können, die ihnen am besten zusagt. Die Kurzform der PMR-Formeln findet sich in 7 Abschn. 11.7. Tonaufnahmen dieser Formeln (CD etc.) können den Therapeuten mit der Zeit ersetzen und die regelmäßige selbstständige Durchführung unterstützen.

7.7.2 Autogenes Training

Das autogene Training (AT) setzt eine gute Konzentration voraus, da lediglich mithilfe der bewussten Wahrnehmung suggerierter Veränderungen von Körperempfindungen (z. B. Schwere, Wärme) eine Entspannung herbeigeführt wird. Für Geübte ist es damit möglich, rasch in eine wohltuende Entspannung zu sinken. Dank dem einfachen Ablauf nehmen die Übungen nur

etwa fünf bis 20 min in Anspruch. Bei den Schwereübungen (Formeln: »Arme schwer«, »Beine schwer«, »Nacken und ganzer Körper schwer«) führt die Vorstel ung von »Schwere im Körper«

zu einer Muskelentspannung. Es kann das Gefühl entstehen, die Arme hätten an Gewicht zugenommen oder würden von unsichtbaren Kräften nach unten gezogen. Durch Senkung der

Muskelspannung kann Schmerzlinderung (vor allem bei Spannungskopfschmerzen) erzielt

182

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

werden. Zudem führt diese muskuläre Entspannung – wie auch die übrigen Teile des AT – zu einer allgemeinen (mentalen und emotionalen) Tiefenentspannung.

Die Schwereübungen können beim Vorliegen von Schmerzen im Schulter-Nacken-Bereich

zu einer momentanen Zunahme der Beschwerden führen. Meist reicht es aus, bei den Formeln mehr Betonung auf »locker« oder »angenehm entspannt« als auf »schwer« zu legen. Unerwünschte Nebenerscheinungen der Entspannungstherapie wie Zunahme der Schmerzen beim

Liegen oder Entspannen kommen anfangs vor und können Ausdruck von Skepsis oder Widerstand sein. Auch versuchen pflichtbewusste Patienten, es dem Therapeuten recht zu machen, und geraten dadurch, wenn Schwierigkeiten auftreten, in eine Spannung, weil sie krampfhaft versuchen, sich zu entspannen.

Der Therapeut soll wohlwollend und einfühlend auf solche Schwierigkeiten eingehen und mit Zuversicht reagieren, indem er deutlich macht, dass diese Störungen kein Hindernis zu sein brauchen und es mit Geduld oder gegebenenfal s mit einer anderen Technik allen gelingen wird, sich zu entspannen. Eine solche zuversichtliche Haltung ist entscheidend für das Gelingen der Entspannungsübungen. Daher sind die Erfolgsaussichten größer, wenn die Übungen 7

vom gleichen Therapeuten im Rahmen eines integrierten Behandlungsprogramms vermittelt werden, als wenn diese Aufgabe an einen anderen, vielleicht wenig erfahrenen Therapeuten de-legiert wird, der die Übungen womöglich noch einer großen, inkonstanten Gruppe vermittelt.

Manche Patienten können sich anfangs nur in der Gruppe entspannen, wahrscheinlich weil sie die entspannende Umgebung und die Anleitung des Therapeuten brauchen.

Etwas schwieriger ist es, bei den anschließenden Wärmeübungen die Wärme wahrzunehmen. Unterstützend sind Formeln wie »beide Arme strömend warm bis in die Finger hi-

nein« und »beide Beine strömend warm«. Bei der »Sonnengeflechtübung« gelingt es nicht allen (»Sonnengeflecht strömend warm«), die Wärme im Bauch zu spüren. Eine Hilfe können suggestive, einführende Erklärungen sein, indem man Patienten anleitet, sich bildhaft vorzustellen, wie nicht nur die Nerven des Sonnengeflechts, sondern auch Blutgefäße aus der Tiefe des Bauches heraus über alle inneren Organe ausstrahlen. Manche Patienten vermögen dabei intensive Wärmegefühle zu produzieren und erleben dies als besonders wohltuend, als ob sie einen warmen Wickel appliziert bekämen. Bei somatoformen Störungen treten aufgrund der vegetativen Dysbalance vielfach Kältegefühle in Beinen und Armen auf. Möglicherweise spielt dabei der Mangel an emotionaler Wärme eine Rolle. Das AT schafft eine wohltuende Möglichkeit, einen Teil dieses Mangels im übertragenen Sinne wettzumachen.

Wird der Herzübung die Formel »Herz warm umströmt, warm ums Herz« vorangestel t,

lassen sich damit eventuell auftretende unangenehme Herzsensationen vermeiden. Die Herz-

übung selbst und die Atemübung (Formeln: »Herz schlägt ruhig und gleichmäßig« und »Atem geht ruhig ein und aus, wie von selbst«) machen meist keine Probleme, abgesehen davon, dass es nicht immer gelingt, den Herzschlag zu spüren, was aber für den Erfolg der gesamten Entspannung nicht von Bedeutung ist. Bei Patienten, die unter Tachykardie leiden, ist besondere Vorsicht geboten, indem man als Therapeut z. B. suggeriert, dass der Puls sich verlangsamt.

Die Formeln für den Kopf stellen meist einen angenehmen Abschluss dar, auch wenn es nicht alle schaffen, eine »kühle Stirn« herbeizuführen. Vorstel ungen wie »Ein kühles Lüftchen weht über die Stirn« oder »Ein feuchtes Tüchlein liegt auf dieser« können eine Kühlung der Stirn (»Stirn etwas kühl«) erleichtern. Dieser Teil ist für Migränepatienten von besonderer Bedeutung, ließ sich doch zeigen, dass durch eine Verringerung der Durchblutung der Kopfhaut Migräneanfälle bekämpft werden können. Die Formeln »Gesichtsmuskeln schlaff, Unterkiefer locker« führen meist zu einer angenehmen Schwere im Gesichtsbereich und vertiefen die al -

7

183

7.7 • Entspannungstechniken und Sport

gemeine Entspannung. Sie sind bei Kiefergelenkschmerzen besonders hilfreich. Das Gleiche gilt für »Zunge schwer und Augen schwer«.

7.7.3 Imaginative Entspannungstechniken

Aus der Vielfalt von imaginativen Entspannung- oder Schmerzbewältigungstechniken wird der »Gang durch den Körper« oft geschätzt. Bei dieser Übung werden Patienten angeleitet, in Gedanken eine Wanderung durch den Körper vom Scheitel bis zur Sohle und zurück zu machen und dabei zu versuchen, sich in die entsprechenden Körperteile (vor allem Muskel-gruppen) einzufühlen. Die Wanderung führt vom Scheitel über Hinterkopf und Nacken zu-nächst in die Arme, dann über den Rücken in die Beine. Die Rückkehr findet über Bauch und Brust (Herz, Atmung) zum Gesicht und wieder zum Scheitel statt. Die ausführliche Anleitung erleichtert es, sich auf den Körper zu konzentrieren. Der natürliche Ablauf der Körperreise macht es leicht, die einzelnen Schritte, die flexibel gestaltet werden können, zu memorieren.

Andere imaginative Techniken wurden in 7 Abschn. 7.3 beschrieben.

7.7.4 Gymnastikübungen und Ausdauertraining

Bei Schmerzen am Bewegungsapparat, Schlafstörungen und beim Müdigkeitssyndrom ist körperliche Aktivität als zusätzliche Therapiemaßnahme zu empfehlen (Chou und Huffman 2007) und hat sich auch in Studien mit Patienten mit Müdigkeitssyndrom bewährt (Edmonds et al.

2004). Sie fördert die Kraft und die Ausdauer, bekämpft die rasche Erschöpfbarkeit, dient aber auch der Ablenkung. Sie senkt die Schmerzempfindlichkeit, fördert auch Erholung und Entspannung (beruhigender Effekt), wirkt zudem antidepressiv. Sportliche Aktivitäten kommen der Leistungsorientierung dieser Patienten entgegen, weshalb Instruktionen für einen rück-sichtsvollen Einsatz nötig sind, um eine Überlastung und damit eine frustrierende Symptom-verschlechterung zu vermeiden, was beim FMS häufig geschieht.

Zu empfehlen sind Gymnastikübungen zur Förderung von Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer

und Koordination. Diese haben nicht in erster Linie Schmerzreduktion, sondern Verbesserung der Belastbarkeit sowie Abbau von Schonverhalten und Fehlhaltungen bei gleichbleibenden oder vorübergehend stärkeren Schmerzen zum Ziel.

Das Ausdauertraining kann in einer Gruppe spielerisch vermittelt werden und wird auch in vielen Formen angeboten (z. B. Aerobic, Nordic Walking). So können Patienten ihre Schmerzen vorübergehend vergessen und spüren unter Umständen die Anstrengung kaum, besonders im warmen Bewegungsbad. Allerdings wird ihnen oft erst anderntags bewusst, wie viel sie geleistet haben, weil sie mehr Schmerzen verspüren. Daher müssen Patienten informiert werden, dass ungewohnte Belastungen aufgrund des Konditionsmangels und der Schmerzemp-

findlichkeit ungefährliche Schmerzen provozieren können, die aber nicht Anlass zu erneuter Schonung sein sollen, sondern zur Fortsetzung des Trainings. Im Laufe des Trainings nimmt die Belastbarkeit zu, und Patienten gewinnen wieder Freude an der zurückgewonnenen Bewe-gungsfähigkeit.

184

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

Box 7.10: Vorteile der Gruppenbehandlung

5 Gruppenerlebnis: Andere haben ähnliche Probleme, Verbesserung der Einfühlung.

5 Ökonomische Vorteile: Informationsvermittlung sowie Instruktionen und Einüben von Techniken in einer Gruppe brauchen weniger Therapeutenzeit als Einzelbehandlung.

5 Effizienzsteigerung: Lernen am Modell der anderen und Erfahrungsaustausch führen zu gegenseitiger Motivation, Verstärkung und Unterstützung bei der Umsetzung des Gelernten.

5 Gruppe als sozialer Bezugsrahmen, gruppendynamischer Prozess: Verbesserung der Realitätsan-passung, der Kommunikations- und der Durchsetzungsfähigkeit.

5 Neue soziale Kontakte: Hilfe gegen soziale Isolation.

7.8

Mal- und Kreativtherapie

Eine sinnvolle Ergänzung zu den bisher beschriebenen mehrheitlich verbalen Methoden sind 7

die Mal- und Kreativtherapie oder Gestaltungstherapie (einschließlich Musik- und Tanztherapie) im Einzel- oder Gruppensetting. Bei diesen Verfahren können Patienten nonverbal ihren Gefühlen und unbewussten Impulsen Ausdruck geben, sofern ihre Alexithymie und

Zwanghaftigkeit dies zulässt. Ähnlich wie bei Nacht- oder Tagträumen erlaubt das entstandene Material Einblicke in das Gefühlsleben und in innere Konflikte und gibt den Betroffenen Zugang zu unbewussten Gefühlen, wie an 7 Fallbeispiel 5.2 dargestel t (7 Abb. 5.4 und 7 Abb. 7.4).

Ähnlich wie Tagträume oder Entspannungsverfahren kann der meditative Gestaltungs- und Bewegungsprozess auch für sich allein eine beruhigende und heilende Wirkung haben.

7.9

Gruppenbehandlung und multimodale Behandlungsprogramme

Auf die Vorteile von Gruppenverfahren wurde mehrfach hingewiesen. So sind diese für die Vermittlung von Informationen über Schmerz- und Stressbewältigung (z. B. beim FMS) sowie zum Einüben dieser Techniken einschließlich der beschriebenen Verhaltensänderungen ökonomischer und effizienter als Einzeltherapie (7 Box 7.10). Sie ermöglichen zudem einen hilfreichen Erfahrungsaustausch (Lernen am Modell der anderen). Die Erkenntnis, dass andere sich ähnlich extrem (»gestört«) verhalten, fördert die Akzeptanz der psychosomatischen Konzepte und die Motivation für Veränderung. Theoretische Ausführungen über die Störungen und Vorschläge für Veränderungen gewinnen an Überzeugungskraft, wenn sie anhand der Erfahrungen von Mitpatienten erarbeitet und il ustriert werden. Dazu eignen sich im ambulanten Setting Hausaufgaben, bei welchen die Patienten das Gelernte zu Hause umzusetzen versuchen, was sie oft mit Begeisterung tun (z. B. eine Arbeit zu delegieren). Es entsteht ein kleiner Wettbewerb, wer die Aufgabe am besten erledigt hat und die Patienten präsentieren stolz ihre Fortschritte. Dies ist ein guter Ansporn, die Verhaltensänderungen weiterzuführen. Es erleichtert den Abbau der zwanghaften Arbeitshaltung, indem sie gemeinsam fast spielerisch lernen, von ihren hohen Erwartungen bezüglich Leistung, Sauberkeit, Ordnung und Hilfsbereitschaft abzurücken. So wird Psychotherapie mit scheinbar schwierigen Patienten vergnüglich und für beide Seiten sehr befriedigend!

Im Rahmen eines Gruppenprogramms ist auch das Hinzuziehen eines entsprechenden

Facharztes (z. B. Rheumatologen, Neurologen) möglich, der fundierte Auskünfte über die Krankheit und deren medizinische Behandlungsmöglichkeiten sowie je nach Bedarf über den 7

185

7.9 • Gruppenbehandlung und multimodale Behandlungsprogramme

Box 7.11: Multimodale, interdisziplinäre Behandlungsprogramme (aus Keel 2011; dort auch Literaturangaben zu Studien über Wirksamkeit der einzelnen Verfahren)

5 Physiotherapie

– Anleitung zur Selbstbehandlung mit Übungen für Beweglichkeit (Dehnübung), Kraft (vor allem Rumpfmuskulatur), Ausdauer (allgemein, Aerobics), Koordination (Balance, Körpergefühl)

– Informationen, Instruktionen (»Rückenschule«, Einsatz der Übungen, ergonomische Beratung) 5 Psychotherapie

– Entspannungsverfahren (meist progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Biofeedback; Körperwahrnehmungsschulung, Atemübungen, Achtsamkeitstraining, Selbsthypnose, Autosug-gestionen etc.)

– Verhaltenstherapie: Abbau von Verstärkerbedingungen (meist Paartherapie oder stationäre Programme zur Modifikation von Schmerzverhalten)

– Kognitive Verfahren

- Wahrnehmungsschulung

- Korrektur ungünstiger Denkmuster oder Coping-Stile (vor allem Katastrophisieren, Vermeidungsverhalten wie fear-avoidance-beliefs)

- Verbesserung der Schmerzbewältigung

- Neudefinition von Zielen, Pacing-Techniken (Vermeidung von Überforderung)

5 Mal-, Kreativ- und Musiktherapie

5 Ablenkungsstrategien, Genusstraining

Aufbau und die Funktionen des Bewegungsapparats, den Schlaf oder des Verdauungssystems geben kann. Beim Colon irritabile ist zudem Diätberatung indiziert, bei Rückenschmerz ergonomische Beratung. Erstaunlich ist, wie schlecht oft Patienten über ihre Krankheit und die durchgeführten Behandlungen informiert sind. In entsprechenden Gruppenkursen mit chronischen Schmerzpatienten gewann ich oft den Eindruck, die Patienten würden zum ersten Mal erleben, dass ein Arzt sich Zeit nahm, ihnen umfassende medizinische Informationen zu geben und auf ihre Fragen einzugehen.

z Selbsthilfegruppen

Neben der eigentlichen Gruppentherapie, die unter Leitung von erfahrenen Therapeuten (z. B.

Psycho-, Physio-, Ergo-, Kreativtherapeuten) durchgeführt wird, können auch Selbsthilfegruppen von Betroffenen nützlich sein. Solche werden oft für einzelne Störungsbilder (z. B. FMS, Müdigkeitssyndrom) speziell angeboten. Günstig ist, wenn auch diese Gruppen von einer Person geführt werden, die mit den Möglichkeiten, aber auch Gefahren von Selbsthilfegruppen vertraut ist. Denn selbst in therapeutisch geführten Gruppen braucht es eine strenge Disziplin des Gruppenleiters und der Mitglieder, um zu verhindern, dass der Gruppenprozess negative Auswirkungen hat, weil sich die Teilnehmer mit ihren Klagen gegenseitig belasten. Diese Be-fürchtung oder Erfahrung wird von Patienten auch in therapeutisch geführten Gruppen geäu-

ßert. Selbsthilfegruppen brauchen daher definierte Ziele und eine Struktur, deren Realisierung gegebenenfal s die Gruppenleitung durchsetzt.

Es besteht auch die Gefahr, dass Gruppenmitglieder falsche Informationen zusammentragen und sich gegenseitig mit nicht überprüften Berichten über angebliche neue Erkenntnisse oder Behandlungsmöglichkeiten verunsichern, wenn nicht schaden. In Anbetracht der hohen Wirksamkeit von Placebomaßnahmen ist es verständlich, dass unwirksame neue Verfahren große Hoffnungen wecken können. Patienten sind oft empört darüber, dass sich die Schulmedizin solcher »sensationeller Neuentdeckungen« nicht annimmt. Daher sollen Selbsthilfegrup-186

Kapitel 7 • Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

pe gelegentlich Fachleute einladen, um sich über den aktuellen Stand des Wissens informieren zu lassen und Fragen stellen zu können. Selbsthilfegruppen haben gleichzeitig den Vorteil, dass die sozialen Interaktionen intensiver sind und auch der Übergang zu einer gemeinsamen Freizeitgestaltung fließend sein kann, was nützlich ist gegen die soziale Isolation, unter der viele Patienten leiden.

z Multimodale Behandlungsprogramme

Multimodale Behandlungsprogramme werden meist im stationären Rahmen (oder besser halbstationär, wenn aufgrund der Distanzen möglich) angeboten und beinhalten die meisten der besprochenen Behandlungsmaßnahmen, die mehrheitlich in Gruppen vermittelt, aber auch im ambulanten Rahmen individuell angeboten werden können. Dazu gehören die in 7 Box

7.11 aufgelisteten Therapien. Unterstützt wird die Behandlung – sehr zurückhaltend eingesetzt

– durch schmerzlindernde medizinische Maßnahmen (Medikamente, Infiltrationen, physikalische Anwendungen), wobei die Aktivierung und die Verbesserung der Selbstkontrolle oberste Priorität haben. Mal- und Kreativtherapie können vor allem bei stationärer Behandlung das 7

Spektrum mit einer weniger sprachgebundenen, aufdeckenden Methode ergänzen.

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8

189

Medikamentöse

Behandlung von

Müdigkeit, Erschöpfung

und Schmerz

8.1

Medikamente gegen Müdigkeit und

Schlafstörungen – 190

8.2

Analgetika: Schmerzlindernde Medikamente – 192

8.3

Das WHO-Stufenschema der Analgesie – 192

8.3.1

Erste Stufe: Einfache, rezeptfreie Analgetika – 192

8.3.2

Zweite Stufe: Schwache Opioide – 194

8.3.3

Dritte Stufe: Morphium und synthetische Opioide – 194

Literatur – 195

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

190

Kapitel 8 • Medikamentöse Behandlung von Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

8.1

Medikamente gegen Müdigkeit und Schlafstörungen

Medikamente gegen Müdigkeit einzusetzen, ist nur sinnvol , wenn es ein entsprechendes Symptom oder einen Mangel zu behandeln gilt. Wie in 7 Kap. 1 ausgeführt, kann z. B. ein Eisen-oder Vitaminmangel der Müdigkeit zugrunde liegen, sodass es richtig ist, diesen entsprechend zu substituieren. Die Einnahme von Vitaminen oder Spurenelementen ohne entsprechende Mangelerscheinungen ist aber nicht sinnvol , auch wenn die Pharmaindustrie diese Indikation trotz fehlender Evidenz kräftig unterstützt und behauptet, dass bei Müdigkeit solche und andere (oft pflanzliche) stärkende Präparate eine Wirkung hätten. (Diese ist aufgrund von wenigen Studien nur bei erhöhtem Bedarf oder Mangelernährung gegeben, nicht bei Gesunden.) Entsprechende Werbung – auch für Schmerzmittel – ist in verschiedenen Medien häufig prominent platziert anzutreffen, woraus zu schließen ist, dass sich mit diesen Produkten trotz fehlender nachgewiesener Wirksamkeit (offenbar nur aufgrund von Placeboeffekten) gute Geschäfte machen lassen. Es zeigt auch, wie weit verbreitet diese Beschwerden sind.

Eine sinnvolle Indikation ist der Einsatz von Medikamenten zur Verbesserung der Schlafqualität, vor allem des Durchschlafens (7 Box 8.1). Die sedierenden alten, trizyklischen Antidepressiva sind hierfür gut geeignet, weil sie den Schlaf vor den negativen Einflüssen von übermäßigem Stress schützen. Wie in 7 Abschn. 2.2 ausgeführt, eignen sich dazu vor allem die Substanzen Trimipramin und Amitriptylin bzw. damit verwandte Substanzen wie Nortrip-8

tylin. Bereits geringe Dosen vom 6–12 mg bei Trimipramin (als Tropfen fein dosierbar) oder 10–20 mg bei Amitriptylin bzw. Nortriptylin können die Qualität des Schlafes verbessern. Bei Durchschlafstörungen verhindern sie zwar nicht unbedingt das nächtliche Erwachen, helfen aber rasch wieder einzuschlafen. Das Vermeiden längerer Wachphasen ist eine große Erleichterung, weil diese Mittel eine wohltuende Müdigkeit hervorrufen und sorgenvolles Gedankenkreisen unterbinden.

Selbst wenn sich bei Untersuchungen im Schlaflabor keine klaren Störungen des Nacht-

schlafes nachweisen lassen und die Betroffenen weitgehend durchschlafen können, erwachen manche Patienten am Morgen trotzdem zerschlagen und unausgeruht. Auch auf dieses Phä-

nomen wirken sich diese Medikamente oft sehr positiv aus. Das Eruieren der geringsten notwendigen Dosis, um zwar besser zu schlafen, sich aber anderntags nicht übermäßig müde oder benommen zu fühlen, ist nicht einfach. Retardierte Medikamente (z. B. Saroten) sind für diesen Zweck weniger geeignet. Zudem ist die Dosis mit mindestens 25 mg oft zu hoch. Diese Präparate sind für den Einsatz bei eigentlichen Depressionen oder Angst, wo eine anhaltende Wirkung tagsüber gewünscht ist, geeignet.

Diese älteren Medikamente haben allerdings eine Reihe von Nebenwirkungen, manchmal

bereits bei geringen Dosen (7 Box 8.1). Neben einer starken Benommenheit und eventuell Mundtrockenheit ist die Harnverhaltung bei Männern ab ca. 50 Jahren, die unter einer Prostatavergrößerung leiden, zu beachten sowie die Blutdrucksenkung, die bei nächtlichem Aufstehen Schwierigkeiten (Schwindel wegen Blutdruckabfall) bereiten kann. Manchmal treten auch Sehstörungen bedingt durch eine Akkommodationshemmung bei latenter Sehschwäche

auf. Diese macht die Anpassung einer ohnehin bald fälligen Sehschärfenkorrektur (meist Le-sebrille) nötig. Ebenso können durch die Einnahme dieser Medikamente Albträume verstärkt auftreten, wodurch der Schlaf mehr gestört als verbessert wird. In diesem Fall ist der Wechsel zu dem alternativen Medikament Trazodon (Trittico) zu empfehlen, das nebenwirkungsarm ist. Die empfohlene Dosis zur Schlafverbesserung liegt bei 25–100 mg. Am ehesten treten als Nebenwirkungen eine zu große anhaltende Müdigkeit, Übelkeit oder Kopfschmerzen auf.

8

191

8.1 • Medikamente gegen Müdigkeit und Schlafstörungen

Box 8.1: Medikamente gegen Müdigkeit und Schlafstörungen

5 Schlaffördernde Antidepressiva

– Trimipramin

– Amitriptylin, Nortriptylin

– Trazodon (Trittico)

– Agomelatin (Valdoxan)

– Mirtazepin (Remeron)

– Mögliche Alternativen: Lorazepam (Temesta), Oxazepam (Seresta)

5 Mögliche Nebenwirkungen (von Trimipramin, Amitriptylin, Nortriptylin)

– Mundtrockenheit

– Sehstörungen (Akkommodationsstörung)

– Harnverhaltung (nur bei Männern mit Prostatavergrößerung)

– Blutdrucksenkung (Blutdruckabfall mit Schwindel bei raschem Aufstehen)

– Herzrhythmusstörungen (Herzklopfen, Herzstolpern)

– Gewichtszunahme

– Libidoverminderung

– Albträume

Alternativen sind neuere selektiv wirksame Präparate wie Agomelatin (Valdoxan) oder Mirtazepin (Remeron), wobei letzteres in der Regel stark müde macht und lediglich bei ausgeprägten Schlafstörungen mit häufigem Erwachen und längerem Wachliegen (meist im Rah-

men einer Depression) angezeigt ist. Sind diese Medikamente nicht wirksam oder werden nicht vertragen, so ist der vorübergehende Einsatz von angstlösenden Benzodiazepinen wie Lorazepam (Temesta) oder Oxazepam (Seresta) in Betracht zu ziehen, die rasch und vol -

ständig abgebaut werden und im Gegensatz zu Diazepam (Valium) oder anderen älteren

Hypnotika nicht bei längerem Gebrauch zu einer anhaltenden Müdigkeit führen. Zu beachten ist aber, dass Personen mit Suchtneigung sich unter Umständen an diese Medikamente ge-wöhnen und wegen abnehmender Wirksamkeit (Toleranzentwicklung) sukzessive die Dosis

steigern müssen und so in eine Abhängigkeit geraten können. Deshalb empfiehlt es sich, diese Substanzen bei Bedarf maximal fünf Tage einzunehmen und dann ca. zwei Tage Pause einzu-schalten. Allerdings gibt es viele Menschen, die diese Medikamente über Jahre in konstanter Dosis regelmäßig als Schlafhilfe einsetzen, was zeigt, dass längst nicht alle in eine Abhängigkeit mit dem Zwang zur Dosissteigerung geraten.

Schlafmittel im engeren Sinne wie Zolpidem oder Zopiclon sind langfristig nicht zu empfehlen, denn sie beeinflussen die Schlafqualität negativ. Zudem tritt oft auch eine Gewöhnung ein, und nach längerem Gebrauch kommt es beim Absetzen zu einer Rebound-Insomnie. Sie sind hilfreich bei vorübergehenden Einschlaf-, nicht aber bei Durchschlafstörungen, da ihre Wirkungsdauer (Ausnahme: retardiertes Zolpidem) nur vier bis sechs Stunden beträgt. Da hartnäckiges, meist angstbedingtes verzögertes Einschlafen auch Müdigkeit nach sich ziehen kann, ist der Einsatz dieser Mittel vorübergehend sinnvol . Für solche Fälle eignen sich auch pflanzliche Mittel, die Baldrian ( Valeriana officinalis) und Hopfen enthalten. Sie sind gut verträglich, wirken aber auch nur etwa vier Stunden, können also den Schlaf nicht die ganze Nacht schützen. Ähnlich lange hält die Wirkung von Alkohol an. Ein Glas Rotwein oder Bier kann das Einschlafen erleichtern. Wird mehr Alkohol konsumiert, kann die Nachtruhe gestört sein, weil auf drei bis vier Stunden tiefen Schlafes oft eine Wachphase folgt.

192

Kapitel 8 • Medikamentöse Behandlung von Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

8.2

Analgetika: Schmerzlindernde Medikamente

Die Wirksamkeit von Antidepressiva in der Schmerzbehandlung wird oft überschätzt. Sie haben ihren Platz bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen sowie beim FMS (7 Abschn. 2.2), wo sie aber hauptsächlich durch eine Verbesserung der Schlafqualität das Befinden verbessern.

Dabei wirken bereits die erwähnten geringen Dosen trizyklischer Antidepressiva oder Antiepileptika mit anxiolytischer Wirkung (25 mg Pregabalin/Lyrica), was ein Beleg für deren an-xiolytischen und sedierenden Effekt ist, da für eine schmerzmodulierende oder antidepressive Wirkung weit höhere Dosen nötig wären. Der vorsichtige Einsatz (Ein- und Ausschleichen!) moderner dual wirksamer selektiver Antidepressiva (SNRI: Duloxetin/Cymbalta oder Venlafaxin/Efexor) in antidepressiver Dosis ist indiziert, wenn auch Symptome von Angst und Depression vorhanden sind. Bei unspezifischen Rückenschmerzen wirken Antidepressiva nicht besser als Placebo, wie große Übersichtsarbeiten gezeigt haben (White et al. 2011).

8.3

Das WHO-Stufenschema der Analgesie

Die schmerzlindernden Medikamente werden entsprechend dem von der WHO – ursprüng-

8

lich für die Behandlung von Schmerzen bei unheilbaren Krebsleiden – empfohlenen Schema in drei Stufen eingeteilt. Vor diesem Hintergrund betrachtet wird klar, dass das Schema in Anbetracht des terminalen Krebsleidens einen optimalen, uneingeschränkten Einsatz der Analgetika zum Ziel hatte ohne übertriebene Angst vor Abhängigkeit und Langzeitfolgen. Das Schema führt neben den Analgetika im engeren Sinn weitere Medikamente auf, die einen positiven Effekt auf Schmerzen haben können. Dazu gehören neben den eben besprochenen Antidepressiva die Antiepileptika und muskelentspannende Medikamente wie Tizanidin (Sirdalud) oder Tolperison (Mydocalm). Vor allem Tizanidin macht müde und eignet sich daher indirekt zur Schmerzbehandlung, wenn zudem Muskelverspannungen und Schlafstörungen bestehen. Eine Alternative bei dieser Konstel ation stellen – allerdings wegen der Gefahr der Gewöhnung nur vorübergehend – die Benzodiazepine dar, vor allem Diazepam (Valium), das muskelentspannend wirkt, aber wegen Übersedation durch Kumulation von lang wirkenden Metaboliten im Blut nicht über längere Zeit eingenommen werden sol te.

8.3.1 Erste Stufe: Einfache, rezeptfreie Analgetika

Sie umfasst die schmerzlindernden und fiebersenkenden Analgetika wie Paracetamol (z. B. Panadol, Dafalgan), Metamizol (Novalgin) sowie die entzündungshemmenden nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Die entzündungshemmende Wirkung der aus der Weidenrinde

( Salix = Weide) gewonnenen Salicylsäure ist seit Jahrhunderten bekannt. Mit der Acetosalicylsäure (z. B. Aspirin) wurde sie bereits 1897 synthetisch und oral gut anwendbar hergestel t.

Die Salicylate haben schmerzlindernde, fiebersenkende und entzündungshemmende Eigen-

schaften. Sie wirken damit ähnlich wie Paracetamol, sind aber stärker entzündungshemmend, verursachen daher aber auch die typischen Nebenwirkungen der NSAR.

Paracetamol (z. B. als Dafalgan oder Panadol im Handel) ist ein Derivat und Metabolit von Phenacetin und Acetanilid, die aufgrund ihrer nierentoxischen Wirkung seit Längerem nicht mehr im Handel sind. Im angelsächsischen Sprachraum wird Paracetamol auch 8

193

8.3 • Das WHO-Stufenschema der Analgesie

als Acetaminophen bezeichnet. Es ist in den meisten frei käuflichen Medikamenten gegen Schmerzen und Erkältungskrankheiten enthalten. Dies belegt seine gute Verträglichkeit und relative Ungefährlichkeit. In der normalen Dosierung von 4-mal 500 mg bis 4-mal 1 g, wobei letztere Dosis bei starken Schmerzen oft erstaunlich effektiv ist, verursacht es kaum Nebenwirkungen, allenfal s Schwitzen, jedoch sol te die empfohlene maximale Tagesdosis von 4 g pro Tag (d. h. 8 Tabletten zu 500 mg oder 4 Tabletten zu 1 g) nicht überschritten werden, da das Medikament ab ca. 7,5 g täglich unter Umständen toxische Wirkungen haben kann. Paracetamol wird in der Leber zu 95 % metabolisiert und als Paracetamol-Sulfat oder Glucuronid renal ausgeschieden. Ein kleiner Teil wird zu toxischen Metaboliten degradiert, die mithilfe von Glutathion zu Mercaptursäure abgebaut werden. Fehlt Glutathion z. B. ernährungsbedingt, kommt es zu einer Leber- und Nierenschädigung. Entsprechend ist Vorsicht geboten bei Patienten mit einer Leberfunktionsstörung. Laut neueren Studien (Gerber et al. 2013) hat es auch eine entzündungshemmende Wirkung ähnlich wie die NSAR durch die Hemmung der peripheren

Prostaglandinsynthese sowie einen direkten Effekt auf die Schmerzwahrnehmung im Gehirn durch die Cyclooxygenasehemmung und die Aktivierung der serotoninergen Schmerzhemmung im Rückenmark (Gerber et al. 2013).

Eine Alternative stel t das Metamizol (Novalgin) dar, ebenfal s ein älteres Präparat. Es war in Verruf geraten, weil es in seltenen Fällen eine Agranulozytose verursachen kann. Es ist schmerzstillend sowie krampflösend und fiebersenkend. Als weitere mögliche Nebenwirkungen gelten Allergien und Hypotonie. Vorsicht ist geboten bei einer Nierenfunktionsstörung.

Die stärker wirksamen Entzündungshemmer (NSAR) bewirken eine Analgesie (Schmerzstil ung) durch die Prostaglandinsynthesehemmung. Da sie vor allem am Ort der Entzündung wirken, indem sie sich dort im sauren Milieu konzentrieren, sind sie bei entzündungs- oder verletzungsbedingten Schmerzen (z. B. bei Prel ungen) sehr wirksam. Bei unspezifischen Schmerzen ist die Wirksamkeit unterschiedlich. Eine gute Wirkung können sie bei Kopfschmerzen und Migräne zeigen, was eine Missbrauchsgefahr birgt in Form des Medikamenten-

übergebrauchskopfschmerzes: Beim Absetzen des Medikaments nach längerem regelmäßigem (fast täglichem) Gebrauch treten Kopfschmerzen als Entzugserscheinung auf. Die NSAR verursachen häufig weitere, teils gefährliche Nebenwirkungen: Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen, erosive Gastritis, eventuell Ulcera, Magenblutungen (evtl. Mikroblutungen), Nieren- und Leberfunktionsstörungen. Zudem verursachen sie Schläfrigkeit und eine verminderte Reaktions-bereitschaft. Sie werden daher vorzugsweise am Abend eingenommen.

Um den Magen vor den Nebenwirkungen zu schützen, kann die gleichzeitige Einnahme

eines Magenschoners (Protonenpumpenblocker wie z. B. Omeprazol) sinnvoll sein. In Dosierungen bis 400 mg ist Ibuprofen (Brufen und viele Generika) frei erhältlich und heute entsprechend ebenfal s in vielen rezeptfreien Schmerzmitteln enthalten. Entsprechend häufig kommt es zu lebensgefährlichen unerwünschten Wirkungen vor allem in Form von tödlichen Magenblutungen. Andere bekannte, auch als Generika erhältliche Substanzen sind z. B.

Diclofenac (Voltaren), Mefenaminsäure (Ponstan), Nimesulid (Nisulid), wobei sich die verschiedenen Präparate vor allem durch ihre Nebenwirkungen unterscheiden. Inzwischen wurden stärker selektive Präparate (Cox-2-Hemmer) entwickelt, die magenschonend sind, aber ein erhöhtes Risiko von kardiovaskulären Komplikationen bergen.

194

Kapitel 8 • Medikamentöse Behandlung von Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

8.3.2 Zweite Stufe: Schwache Opioide

Zu den schwachen Opioiden gehört das Dihydrocodein oder Codein, das nur in Kombination mit anderen Substanzen (z. B. Co-Dafalgan = 500 mg Paracetamol und 30 mg Codeinphos-phat) zur Anwendung kommt. Reines Codein wird als hustenstillendes Mittel eingesetzt. Es wird im Körper in Morphium umgewandelt und zeigt daher schmerzstillende Effekte.

Ein verbreitet eingesetztes synthetisches schwaches Opioid ist das Tramadol (Tramal, auch als Generikum erhältlich). Es ist stark wirksam und gut verträglich, hat allerdings zwar schwache, aber ähnliche Nebenwirkungen wie die starken Opioide. Es ist auch niedrig dosiert (37,5 mg) in Kombination mit 325 mg Paracetamol als Zaldiar im Handel. Die empfohlene Anfangsdosierung von Tramadol ist bei anhaltenden Schmerzen 2-mal 50–100 mg Tramadol

retard. Dieser Form ist gegenüber den Tropfen oder gewöhnlichen Kapseln der Vorzug gegeben, da die Gefahr der Dosissteigerung oder Abhängigkeit dabei geringer ist. Es zeigt beim FMS (7 Abschn. 2.2) teilweise eine gute Wirkung und wird daher mit mäßiger Evidenz empfohlen. Zu beachten ist, dass es zu Interaktionen mit serotoninergen Substanzen (insbesondere Venlafaxin) kommt, was ein Serotoninsyndrom auslösen kann. Dies zeigt sich mit Symptomen wie Durchfal , Fieber, schnellem Puls, Schwitzen, Verwirrung, Zittern und Muskelzuckungen und kann bei einem schweren Verlauf einen tödlichen Ausgang nehmen.

8

8.3.3 Dritte Stufe: Morphium und synthetische Opioide

Die starken Opioide sind aufgrund ihrer zentralen Wirkung auch gegen sehr starke Schmerzen gut, aber zum Teil nur kurz wirksam. Sie wirken manchmal euphorisierend (hauptsächlich das Heroin, das deshalb nur als Droge illegal verwendet wird) und auch sedierend, daher der Name Betäubungsmittel. Sie unterstehen einer verschärften Rezeptpflicht, um den Missbrauch zu verhindern. Sie sollen – anders als bei akutem – bei chronischem Schmerz regelmäßig und in konstanter Dosis und nicht bei Bedarf verabreicht werden, daher am besten retardiert und nicht als Tropfen oder Spritzen. Die verschiedenen Präparate sind Morphin, heute meist retardiert als MST verwendet, Hydromorphon (Pal adon), Oxycodon (Oxycontin, auch in Targin mit Naloxon, verursacht weniger Verstopfung), Fentanyl TTS (Durogesic), Buprenorphin (Tablette oder Pflaster Transtec), Tilidin (Valoron) und Methadon. Letzteres ist in Verruf geraten, weil es standardmäßig als Drogenersatzpräparat abgegeben wird. Wegen seiner langen Wirkungsdauer, guten Verträglichkeit und seines speziellen Wirkungsspektrums bei chronischen Schmerzen eignet es sich eigentlich gut für die Behandlung chronischer Schmerzen, allerdings ist der Entzug des Medikaments relativ schwierig.

In normaler Dosis sind diese starken Opioide ungiftig, führen aber häufig zu Nebenwirkungen: Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Schläfrigkeit sowie eventuell Verwirrung und Eu-phorie. Da es zu einer Gewöhnung kommt, die meist eine Dosissteigerung nötig macht, wird ihr Einsatz nur bei körperlich verursachten, chronischen Schmerzen (z. B. schweren Arthrosen oder Instabilitäten), die nicht mehr anders behandelt werden können, empfohlen, nicht aber bei funktionellen Beschwerden. Ohnehin ist ihre Wirksamkeit dort (z. B. beim FMS) sehr beschränkt und die Nebenwirkungen sind meist limitierend.

Die Opioide führen in jedem Fall zu einer Gewöhnung und körperlichen Abhängigkeit,

d. h., ihre Wirkung lässt mit der Zeit nach, was eine Dosissteigerung nötig macht und beim –

auch irrtümlichen – Absetzen Entzugserscheinungen zur Folge hat. Patienten müssen gewarnt 8

195

Literatur

werden, dass sie ihre regelmäßige Versorgung z. B. auch in den Ferien sicherstellen müssen.

Um diese Medikamente abzusetzen, ist ein langsames, mühsames Ausschleichen über Wochen bis Monate, eventuell unter stationären Bedingungen mit medikamentöser Unterstützung, notwendig. Eine Alternative ist der Wechsel auf ein anderes Präparat (»Rotation«) oder eine andere Applikationsform (transdermales System, intrathekale Pumpe), das dann aufgrund einer anderen Rezeptoraffinität – bzw. der gezielteren Applikation bei der Pumpe – wieder tiefer dosiert werden kann.

Der Einsatz von Opioiden bei unspezifischen Schmerzen muss immer sorgfältig abgewo-

gen werden, denn es besteht die Gefahr, dass Patienten ihren rücksichtslosen Umgang mit ihrem Körper weiterführen und nicht auf die Signale ihres Körpers hören. Die aufkommenden Schmerzen unterdrücken sie mit immer mehr und immer stärkeren Analgetika, um weiter

leistungsfähig zu bleiben, wobei sie von »Schmerzmedizinern« (meist Anästhesisten) unter Umständen tatkräftig unterstützt werden. Diese propagieren teilweise, dass »jeder Schmerz behandelbar« sei, also beseitigt werden könne. Auch wirbelsäulenchirurgische Eingriffe mit zweifelhafter Indikation werden zu diesem Zweck mit den gleichen verheerenden Folgen vorgenommen. Dieses krampfhafte Durchhalten ( endurance-avoidance) als Folge einer Tendenz zur Selbstüberforderung kann durch neuronale Anpassungsprozesse (7 Abschn. 2.2) zu einer praktisch nicht reversiblen starken Erhöhung der Schmerzempfindlichkeit und zu einer extremen Einschränkung der Leistungsfähigkeit führen. Oft kommen diese Patienten erst in die Psychotherapie, wenn sie schon viel zu viel (Arbeitsstelle, Leistungsfähigkeit, Beweglichkeit) verloren haben. Eine frühzeitige Evaluation und Korrektur des unsinnigen Leistungsverhaltens könnte manchen Schaden verhindern.

Literatur

Gerber H, Willimann P, Konrad C (2013) Therapie chronischer Schmerzen: Update, Teil 1: Einführung, Einteilung von Schmerzen und Therapie mit Nicht-Opiat-Analgetika. Schweiz Med Forum 13:48–153

White AP, Arnold PM, Norvell DC, Ecker E et al (2011) Pharmacologic management of chronic low back pain: synthesis of the evidence. Spine 36(Suppl):S131–S143

9

197

Schwierigkeiten

im Umgang mit

somatoformen Störungen

9.1

Therapie schützen, Abbruch verhindern – 198

9.2

Beharren auf somatischer Ursache, fehlendes

Problembewusstsein – 200

9.3

Aktiver Umgang mit der Verleugnung (kein

analytisches Abwarten) – 200

9.4

Partnerschaftliche Zusammenarbeit, Symptom als

Wegweiser – 202

9.5

Gefahren der passiven Symptomlinderung – 203

9.6

Widerstände gegen Veränderungen, Verharren in

der Krankenrolle – 205

9.7

Verschlechterung der therapeutischen

Beziehung – 206

9.8

Krankheitsgewinn als Hindernis – 207

9.9

Umgang mit Widerständen – 208

Literatur – 213

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_9, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

198

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

9.1

Therapie schützen, Abbruch verhindern

Die Therapiearbeit mit diesen Patienten ist aufgrund ihrer typischer Beziehungsstörungen eine anspruchsvolle Aufgabe, denn viele weisen Verhaltensmuster auf, die für Borderline-Stö-

rungen typisch sind. Bereits in 7 Abschn. 6.5 wurde auf die Gefahr hingewiesen, dass es zu einem vorzeitigen Therapieabbruch kommt, wenn keine entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen (7 Box 9.1) getroffen werden.

Es ist Aufgabe des Therapeuten, gemeinsam mit dem Patienten die Therapie zu schützen, wie es von Kernberg (2008) beschrieben worden ist (7 Fallbeispiel 3.2). Dazu gehört auch die Abmachung, dass der Therapeut einen abrupten Abbruch der Behandlung nicht akzeptiert. Er wird weder den Patienten wegschicken, noch zulassen, dass dieser davonläuft (»Therapie schützen«). Schwierigkeiten in der Therapie sind eine Herausforderung, die es gemeinsam zu bewältigen gilt. Der Therapeut geht davon aus, dass der Patient sich aus »guten Gründen schwierig«

verhält, und vermutet, dass dies – bedingt durch Übertragung – seine Wurzeln in der Vergangenheit hat. Daher ermuntert er den Patienten gleich zu Beginn, Störungen anzusprechen, und betont, dass die Therapie von der erfolgreichen Bewältigung solcher Krisen lebt. Das Angebot des Therapeuten, dem Patienten zu helfen, Schwierigkeiten in der Therapie zu überwinden, indem er sie bei Bedarf erkennt und anspricht, fördert die therapeutische Beziehung und lässt den Patienten den Therapeuten langsam als Partner und nicht als bedrohliche Autoritätsperson erleben, was allerdings für Patienten, die als Kinder missbraucht wurden, ein weiter Weg sein kann. Wie in 7 Abschn. 5.6 ausgeführt, haben sie in ihrer Kindheit vielfach nicht ausreichend 9

Liebe, Geborgenheit und Vertrauen erlebt, um als Erwachsene Vertrauen haben zu können.

Um einen Abbruch zu verhindern, soll der Therapeut dem Patienten seine regelmäßigen

Termine frei halten, selbst wenn er diese einmal nicht wahrnehmen oder die Therapie abrupt beenden wil , wie in 7 Fallbeispiel 3.2 beschrieben. Diese für manche Therapeuten unübliche Maßnahme ist wichtig, um dem Patienten die Akzeptanz und das Wohlwollen des Therapeuten zu versichern. Der Therapeut signalisiert auch, dass er das unter Umständen schwierige Verhalten des Patienten versteht und entsprechend aufkommende Schwierigkeiten gemeinsam mit ihm angehen wil . Daher richtet er die Bitte an den Patienten, keine Angst davor zu haben, aufkommende Schwierigkeiten zur Sprache zu bringen und wenn nötig den Therapeuten zu kritisieren.

Läuft der Patient aus einer Sitzung weg (wie Erna in 7 Fallbeispiel 3.2), wird er ihn bitten wiederzukommen, um die Gründe seines Weglaufens oder Wegbleibens zu besprechen. Oft

bereuen Patienten später diese Impulsivhandlungen, wie es für Borderline-Patienten typisch ist. Das für diese Patienten typische Schwarz-Weiß-Denken führt zu solchen Krisen, indem sie in schwierigen Momenten den Therapeuten total schlecht erleben, weil sie aufgrund der Übertragung negative Eigenschaften wichtiger Bezugspersonen auf ihn projizieren. Gelingt es, dieses Verhalten zu deuten und sukzessive aufzuarbeiten, kann die Therapie fruchtbar weitergeführt werden.

Ein Abbruch der Therapie droht auch, wenn der Therapeut beim Patienten ein starkes

Konfliktbewusstsein erwartet (7 Abschn. 9.2), statt aktiv eine Therapiemotivation zu schaffen und aufrechtzuerhalten. Das hartnäckige Verharren in der passiven Krankenrolle und die anhaltende Hoffnung auf Hilfe von somatischen oder alternativen Maßnahmen (7 Abschn. 9.4

und 9.5) sind ebenfal s Hindernisse und können zum Scheitern der Therapie führen, wobei der Therapeut dabei »mitschuldig« sein kann, wenn er sein eigenes Verhalten nicht reflektiert (mehr zu dieser systemischen Betrachtungsweise in 7 Abschn. 9.6 und 9.8). Einerseits dient ein konstruktiver Umgang mit der sich verschlechternden therapeutischen Beziehung dem 9

199

9.1 • Therapie schützen, Abbruch verhindern

Box 9.1: Rahmenbedingungen und Vorsichtsmaßnahmen zum Schutz des Therapie-

prozesses

4 Struktur geben

– Informieren, Fragen stellen, Zusammenhänge ansprechen

– Sicherheit geben: Feste Termine, Erreichbarkeit in Krisen sichern, Therapie schützen

– Aktiv (direktiv) zu Verhaltensänderung anleiten

– Sprache des Unbewussten aktivieren

– Übertragung und Gegenübertragung beachten: Beziehungsanalyse, Schmerzspiele verhindern

– Hindernisse respektieren, Geduld zeigen

– Mit übertriebene Hilflosigkeit konfrontieren

4 Auftragsklärung (Zieldefinition)

– Keine Heilung

– Verzicht auf weitere Abklärungen

– Beschränkung passiver Therapiemaßnahmen (wegen beschränkter Wirkung)

– Aktive Mitarbeit erwartet: Anleitung zur Selbsthilfe (»Leben mit dem Schmerz«)

Schutz der Therapie, und andererseits muss verhindert werden, dass ein Patient die Therapie aus unbewussten Motiven zum Scheitern bringt, indem er den Therapeuten in ein destruktives

»Spiel« verwickelt.

Diese Vorsichtsmaßnahmen sollen ein vorzeitiges Scheitern einer aufdeckenden Psycho-

therapie oder das Ausbleiben von Fortschritten aufgrund von Vermeidungsverhalten verhindern. Diese Gefahr besteht, wenn sowohl Patient als auch Therapeut die Aufarbeitung belastender Inhalte und das Aufkommen heftiger Gefühle vermeiden. Leider verharren manche Patienten zu lange in einer oberflächlichen, unwirksamen Therapie, in der sie sich unwohl fühlen, weil sie nicht wagen, am Therapeuten Kritik zu äußern, sondern die Schuld an den Schwierigkeiten bei sich selbst suchen, wie sie dies auch in anderen Beziehungen tun.

Für eine tiefenpsychologische Therapie ergeben sich zu den bereits genannten Rahmenbedingungen noch spezifischere: Der Therapeut soll respektieren, wenn ein Patient vorerst Mühe hat, über belastende Ereignisse zu sprechen, oder diese einer Amnesie zu Opfer gefallen sind.

Oft tauchen sie erst nach längerer, scheinbar oberflächlicher Therapiearbeit auf, wenn sich dank der in den vorangehenden Kapiteln beschriebenen Maßnahmen ein solides Vertrauensverhältnis entwickelt hat. Al tagsereignisse und manchmal Zufälle öffnen die Tür zum Unbewussten.

Was dabei zum Vorschein kommt, macht das hartnäckige Verdrängen verständlich, wie Samantha in ihrer E-Mail eindrücklich schilderte (7 Box 7.7). Der Therapeut braucht viel Geduld, damit er Patienten mit der Aufarbeitung der verdrängten Gefühle und Erinnerungen nicht un-nötig belastet; diese sollen spüren, dass sie trotz ihrer Zurückhaltung nicht abgewiesen werden.

Demgegenüber muss der Therapeut jene Patienten eher bremsen, die die traumatischen

Erinnerungen zu schnell nach dem Motto »Augen zu und durch« aufarbeiten wollen, mit

schwerwiegenden Folgen in Form von gefährlichen – nicht selten suizidalen – dissoziativen Zuständen. Stel t der Therapeut Zeichen der Dissoziation fest, soll er den Patienten mit geeigneten Stabilisierungstechniken rasch wieder in die Realität und Gegenwart der Therapie zu-rückzuholen (7 Box 7.8). Hinweise auf Dissoziation sind ein scheinbar in die Ferne gerichteter starrer Blick, Verstummen, nicht mehr zuhören zu können oder unangenehme Körperreaktionen (Erröten, Schwitzen, Frösteln, Bauchkrämpfe, Übelkeit bis zu Brechreiz).

So begab sich Rosa (7 Fallbeispiel 3.3) in dissoziativen Zuständen mehrmals in Lebensgefahr, wurde aber immer irgendwie davon abgehalten, sich umzubringen (teils aus Angst vor den Folgen für andere, teils weil sie unbewusst einen kindlich verzweifelten Hilferuf per SMS

200

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

an den Therapeuten sandte). Für diese Ereignisse hatte sie jeweils eine Amnesie, konnte sie aber mit den Aufzeichnungen des Mobiltelefons wieder rekonstruieren. Es ist anzunehmen, dass ein sehr sadistischer, kritischer EP (ein Elternintrojekt) sie jeweils auf die Flucht trieb (»Du bist nichts wert, ein Luder, dumm, blöd«), aber ein sehr unreifer kindlicher EP dann aktiv wurde, wenn sie den entscheidenden Schritt in den Tod machen sol te, vielleicht wegen der Angst davor, aus Rücksicht auf andere, die sie damit in Schwierigkeiten bringen könnte, oder auch weil dieser kindliche Teil damals immer wieder hoffte, die Mutter werde nun doch endlich lieb zu ihr sein. Eine Rolle spielte auch, dass sie den Therapeuten nicht enttäuschen wol te. Dieser hatte deutlich gemacht, wie tragisch es wäre, wenn sie so »aufgeben« würde nach der langen gemeinsamen Arbeit. Erschwerend kam dazu, dass jahrelang in der Überzeugung gelebt hatte, am Tod des Polizisten schuld zu sein, als dieser offenbar an einer Sepsis starb.

9.2

Beharren auf somatischer Ursache, fehlendes

Problembewusstsein

Marianne (7 Fallbeispiel 6.4) ist ein Beispiel für eine Patienten mit somatoformen Beschwerden, die überzeugt war, dass diese körperlich bedingt seien. Zwar begab sie sich zum Psychiater und erkannte ihre Probleme in der Ehe und am Arbeitsplatz, doch standen diese für sie in keinen Zusammenhang mit ihren Beschwerden. Daher suchte sie immer neue Spezialisten auf, in der Hoffnung, dass sie durch eine passive Intervention von ihren Beschwerden befreit werden 9

könnte. Mit ihrem sehr leidenden, aber auch charmanten Auftreten schaffte sie es wiederholt, diese zu verunsichern und sie zu unkoordinierten Maßnahmen (neue Abklärung durch Spe-zialarzt, erfolglose Nervenfreilegung) zu bewegen, wurde aber nach anfänglicher Begeisterung für den neuen Retter immer wieder enttäuscht.

Ihr Fall il ustriert auch wie die Mitteilung nicht relevanter Blutbefunde, vage Vermutungen von möglichen Ursachen (Sjögren-Syndrom) oder explorative chirurgische Eingriffe (der Neurochirurg vermutete eine Einengung eines Nervs am Oberschenkel am Ort ihrer Unfal verletzung) Patienten verunsichern können. Ihre Überzeugung, ein körperliches Leiden zu haben, wurde dadurch unnötig genährt, und neue Enttäuschungen waren programmiert.

Diese verstärken das ohnehin bestehende Misstrauen und die Ängste, mit den Beschwerden nicht ernst genommen zu werden oder dass gefährliche Befunde übersehen wurden (7 Fallbeispiel 2.3). Verstärkt wird dieses Misstrauen durch die in 7 Kap. 5 beschriebene Beziehungsstörung. Entsprechend fehlt den Patienten das Vertrauen in wichtige Bezugspersonen. Kann dieses mit dem in 7 Kap. 7 beschriebenen Vorgehen nicht geschaffen werden, ist auch zum Schutz des Therapeuten ein Abbruch der Behandlung in Erwägung zu ziehen.

9.3

Aktiver Umgang mit der Verleugnung (kein analytisches

Abwarten)

Widerstände gegen eine psychosomatische Sicht werden verstärkt, wenn der Arzt/Psychotherapeut sich am klassischen psychoanalytischen Konfliktmodell orientiert, also einem linearen Krankheitsmodel , wie es für die somatische Medizin üblich ist. Es geht von fassbaren patho-genen Faktoren und daraus resultierenden Krankheiten, d. h. einem »geradlinigen« Zusammenhang zwischen Ursache, Symptomen, Diagnose und Behandlung aus, wie in 7 Abschn. 4.1

und in 7 Abb. 4.1 am Beispiel des Knochenbruchs dargestel t. In 7 Box 9.2 wird das »Drama«

9

201

9.3 • Aktiver Umgang mit der Verleugnung (kein analytisches Abwarten)

Box 9.2: Das psychosomatische Drama (Folgen des klassischen Konfliktmodells)

Somatiker

Patient

Psychiater

Ich habe schreckliche Rücken-

schmerzen

(Nach erfolglosen Abklärun-

gen und Behandlungen):

Ich kann nichts finden, was

Ihre Rückenschmerzen

erklärt. Aber Sie wirken

bedrückt. Ich schicke Sie

zu einem Psychiater

Was bedrückt Sie?

Meine Rückenschmerzen!

Sie müssen aber ein anderes belas-

tendes Problem haben. Was macht

Ihnen solche Sorgen?

Dass meine Schmerzen sich

nicht bessern und mir nie-

mand helfen kann

(Nach längerem Bemühen): Wenn

Sie keine anderen Probleme sehen,

kann ich Ihnen auch nicht helfen

(Denkt im Stillen): Der Patient will

seine wirklichen Probleme nicht

wahrhaben und schiebt den

Schmerz vor. Er ist nicht motiviert

für eine aufdeckende Psycho-

therapie

(Denkt im Stillen): Die Ärzte

glauben mir nicht, dass ich

wirklich Schmerzen habe

karikiert, das sich zwischen einem Rückenschmerzpatienten und seinen Behandlern bei diesem Vorgehen abspielen kann und was sich die beiden Seiten dazu denken. Zunächst wird lange und gründlich nach einer somatischen Ursache des Leidens gefahndet und die Beschwerden werden symptomatisch behandelt. Wenn eine somatische Ursache ausgeschlossen scheint und die Therapien wirkungslos blieben, wird der Patient abrupt und schlecht vorbereitet dem Psychiater zugewiesen, der ihm aber ebenso wenig helfen kann, wenn er sich auch an diesem Modell orientiert, d. h. nach einer fassbaren psychischen Ursache sucht. Der Patient wird diese Sicht, dass seine Beschwerden Ausdruck eines belastenden Konflikts seien, in den meisten Fällen nicht akzeptieren können, sondern betonen, dass er z. B. »echte Schmerzen im Rücken habe und sich diese keineswegs einbilde«. Schafft es weder der Somatiker noch der Psychotherapeut, durch einen symptomorientierten Zugang dem Patienten »eine goldene Brücke zu bauen«, so fühlt sich dieser mit der Zeit von allen Ärzten und Therapeuten nicht ernst genommen, abgelehnt und im Stich gelassen.

202

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

Das psychoanalytische Modell hat allenfal s seine Berechtigung für das Verständnis der dissoziativen Störungen (7 Abschn. 3.4), wobei der Arzt/Therapeut auch dort – wie 7 Fallbeispiel 3.4 zeigt – mit einer (unbewussten) Verleugnung dieser Konflikte konfrontiert ist, die er vorerst akzeptieren muss. Die ICD-10-Definition der somatoformen Störungen und der dissoziativen Störung (7 Kap. 2 und 3) orientieren sich noch immer an diesem überholten Model , doch fehlen bei diesen Störungen meistens bewusste Konflikte. Es finden sich lediglich die in 7 Abschn. 5.2 beschriebenen Verhaltensauffälligkeiten, die den Patienten oft nicht bewusst sind und deren Zusammenhang mit den Krankheitssymptomen sie nicht sehen können (7 Fallbeispiel 5.2). Erst im Laufe einer Gruppen- oder Einzeltherapie erkennen sie, welche Überanpassung und welche hohen Leistungen sie von sich verlangen. Zunächst fühlen sie sich meist nicht in der Lage, etwas an ihrem Verhalten zu ändern, auch wenn sie sich stark unter Druck fühlen.

Der Therapeut muss sie mit ihren erschöpfenden Verhaltensmustern, welche die Beschwerden als Ausdruck einer Überlastung erklären können, konfrontieren. Dabei wird der Köper der Patienten zum Verbündeten des Therapeuten, der mit seinen Symptomen dem Patienten zeigt, dass dieser sich noch immer zu sehr gestresst fühlt (siehe folgenden 7 Abschn. 9.4).

Beharrt ein Therapeut, wie in 7 Box 9.2 karikiert dargestel t, darauf, dass es doch belastende Konflikte geben müsse, führt dies zu einem Machtkampf, den er nur verlieren kann. Der Patient lässt ihn ins Leere laufen, wenn er z. B. insistiert, dass die Ehebeziehung nicht gut sei.

Diese Verleugnung muss der Therapeut selbst dann akzeptieren, wenn etwa deutliche Hinweise für eine problematische Partnerbeziehung oder andere zwischenmenschliche Probleme vorliegen (z. B. häufiger Wechsel des Arbeitsplatzes, Ehescheidung). Ein Ausweg aus diesem 9

Dilemma ist das in 7 Kap. 7 beschriebene schrittweise Vorgehen. Dabei akzeptiert der Arzt/

Therapeut den Patienten mit seiner Sicht des Leidens, statt zu versuchen, dieses als Ausdruck von etwas anderem umzudeuten. Denn solche Umdeutungen können die therapeutische Beziehung empfindlich stören, da sie der therapeutisch wichtigen Grundhaltung des »bedin-gungslosen Akzeptierens« widersprechen (7 Kap. 6). Die Patienten suchen sich einen anderen Arzt oder Therapeuten, der sie mit ihrer Sichtweise akzeptiert, selbst wenn er ihnen unrealistische Heilungsversprechen macht. Der Arzt gerät so unter Druck, indem er sich entweder zu immer neuen Abklärungen und Zuweisungen zu neuen Spezialisten verleiten lässt oder aber die Patienten vermeintlich enttäuscht. Es kommt zu dem erwähnten Machtkampf, in dem beide Seiten zu beweisen versuchen, dass sie im Recht sind.

9.4

Partnerschaftliche Zusammenarbeit, Symptom als Wegweiser

Dieser Machtkampf kann mit einem Rollenwechsel und einer realistischen Zielvereinbarung vermieden werden. Die Phase der Suche nach fassbaren (und behebbaren) Ursachen (auch psychosozialer Natur) soll von allen involvierten Ärzten und Therapeuten im gegenseitigen Einverständnis ( shared consent) beendet werden, wenn die notwendigen Abklärungen vorgenommen worden sind und keine relevanten Hinweise auf eine fassbare körperliche Ursache oder einen bewussten psychischen Konflikt vorliegen. Der Arzt/Therapeut muss erkennen, wann es Zeit ist, das lineare Krankheitsmodell der Akutmedizin zu verlassen und sich an einem ganzheitlichen Modell zu orientieren, das nicht von Symptomen und Ursachen, sondern – wie in 7 Abschn. 2.3 sowie in 7 Abb. 2.6 und 2.7 dargestel t – einem komplexen Zusammenspiel von Faktoren und Wechselwirkungen ausgeht und daher für die Bewältigung

von chronischen Leiden besser geeignet ist. Alle Faktoren, die die Beschwerden beeinflussen, werden berücksichtigt und soweit wie möglich therapeutisch angegangen. Im Fall von Müdigkeit kann dies heißen, zunächst einen möglichen Eisenmangel als Teilursache zu beheben, als 9

203

9.5 • Gefahren der passiven Symptomlinderung

Nächstes die Schlafqualität durch ein geeignetes Medikament zu verbessern und schließlich den Energiehaushalt mit psychotherapeutischen Maßnahmen nachhaltig zu verbessern. Ähnlich wird auch bei Rücken- oder Nackenschmerzen eine multimodale Behandlung eingesetzt (7 Abschn. 7.9), wobei mit dem Konzept »Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht auf sich selbst«

(7 Abschn. 7.3.2, 7 Box 7.5) körperorientierte Ansätze mit psychologischen Maßnahmen (Verhaltensveränderungen) ganzheitlich verknüpft werden.

In Anbetracht der multifaktoriellen Genese der Beschwerden haben auch somatische Maß-

nahmen (z. B. schmerzstillende Medikamente) und schmerzlindernde physiotherapeutische Maßnahmen ihren Platz in einem solchen Konzept. Diese dürfen aber nicht hauptsächlich eingesetzt werden, um den Schmerz zu unterdrücken und die Leistungsfähigkeit zu erhalten, da dies eine Zunahme der Schmerzempfindlichkeit zur Folge haben kann, sodass die Schmerzmittel zunehmend an Wirksamkeit verlieren (7 Kap. 8).

Bei diesem Behandlungskonzept ist, wie in 7 Abschn. 7.2 beschrieben, nicht Symptom-

freiheit Ziel der Behandlung, sondern ein neuer Umgang mit dem Leiden (»Leben mit dem Schmerz«) durch aktive, selbstverantwortliche Auseinandersetzung. Erkennen die Patienten die biopsychosozialen Zusammenhänge der Krankheit, so verliert diese an Bedrohlichkeit und wird zu einem »hilfreichen Wegweiser« als »Barometer des Wohlbefindens« und motiviert bzw. ermahnt sie zu einem rücksichtsvolleren Umgang mit sich selbst (7 Fallbeispiel 5.2). Der Körper ist diesbezüglich ein recht strenger Lehrer, dessen Stimme zum Glück oft nicht allzu lange überhört werden kann. Schmerz und Erschöpfung zwingen Patienten zu Verhaltensänderungen und sind daher auch hilfreiche Verbündete des Therapeuten, wenn Patienten trotz dieser Beschwerden glauben, weiterhin so viel leisten zu müssen.

9.5

Gefahren der passiven Symptomlinderung

Oft hoffen Patienten, es gebe ein Medikament, das ihnen zu mehr Energie verhilft. Dies gibt es

– aber nur bei einer Antriebsminderung im Rahmen einer Depression (7 Abschn. 2.4), nicht bei einer durch Ermüdung bedingten Erschöpfung. Zwar preisen Pharmafirmen viele Produkte gegen Erschöpfung an (z. B. Vitamine, Spurenelemente, Ginseng), doch bestehen bei ausgewo-gener Ernährung keine solchen Mangelerscheinungen, und die Wirkung dieser Präparate ist vor allem durch den Placeboeffekt bedingt (7 Kap. 5). 7 Fallbeispiel 7.3 il ustriert, wie Patienten mit einer Tendenz zur Selbstüberforderung oder erschöpfenden Defensivhandlungen Mühe haben, ihre Erschöpfung als normale Müdigkeit zu akzeptieren, weil sie unter einem dauernden Druck stehen, sich durch Leistung nützlich und beliebt zu machen. Dahinter steckt das erwähnte »Drama des begabten Kindes« (7 Abschn. 5.2.3; Miller 1979).

Allerdings sind die Zeichen von Stress und Überforderung zum Teil schwer zu erkennen.

So tritt hoher Blutdruck schleichend auf und wird oft weder als solcher noch als Folge von Stress erkannt. Zudem gilt er als körperliches Leiden, da er objektiv messbar ist, obwohl in der überwiegenden Zahl der Fälle (ca. 80 %) keine somatische Ursache gefunden werden kann. Er wird daher als idiopathisch bezeichnet (7 Abschn. 4.1). Da sich der hohe Blutdruck mit Medikamenten senken lässt, können Belastungen verleugnet und der Notwendigkeit der Verhaltens-

änderung ausgewichen werden. Doch ist dies unter Umständen mit einer – durch Nebenwirkungen bedingten – Einbuße an Lebensqualität und vor allem einem erhöhten Risiko z. B. für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfal , Nierenschädigung) verbunden, vor allem wenn zusätzliche Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel da-zukommen. Der anhaltende Stress kann eine ganze Reihe anderer somatischer Erkrankungen zur Folge haben (7 Box 9.3).

204

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

Box 9.3: Körperliche Folgen von anhaltendem Stress (meist multifaktoriell; aus

Chrousos 2009)

4 Adipositas

4 Diabetes Typ II

4 Erhöhte Infektanfälligkeit

4 Kardiovaskuläre Erkrankungen

4 Peptisches Magenulcus

4 Migräne

4 Bruxismus mit Zahnschäden

Box 9.4: Verleugnen von Stress durch symptomatische Maßnahmen: Symptome und

ihre vermeintlichen »Lösungen«

Symptom

Symptomatische Maßnahme

Schlafstörung

Hypnotika

Kopfschmerz/Migräne

NSAR/Triptane

Bruxismus

Zahnschienen

Hypertonie

Antihypertensiva (z. B. Betablocker)

Hyperazidität des Magens

Protonenpumpenblocker

9

Impotenz

z. B. Sildenafil

Nervosität, Angst

Benzodiazepin, Nikotin

Leeregefühle, Frustration

Alkohol

Müdigkeit

Stimulanzien (von Kaffee bis Cocain)

Die vermeintliche Lösung kann aber problematische Risiken und Nebenwirkungen haben:

4 Konzentrationsstörungen

4 Verstärkte Müdigkeit

4 Depressive Symptome

4 Schädlicher Substanzgebrauch, Abhängigkeit, Sucht

4 Erhöhte Impulsivität unter Alkohol, erhöhte Unfallgefahr durch Alkohol- und Medikamenteneinfluss 4 Andere körperliche Folgen von Stress (7 Box 9.3)

Zu den möglichen Nebenwirkungen von blutdrucksenkenden Medikamenten gehören

Schwindel, Schwäche, Kopfschmerz, Schlaflosigkeit, Müdigkeit (neben Magendarmbeschwerden und Ödemen). Sinnvoller wäre es zu versuchen, den hohen Blutdruck mit einer Ver-

änderung des Lebensstils (Entspannung, Stressbewältigung) zu senken, wobei die Effizienz erprobter Behandlungsprogramme beschränkt ist (Dickinson et al. 2008; Rainforth et al. 2007).

Es wären umfassendere, individuelle Behandlungen nötig, doch fehlen gute Studien zu deren Wirksamkeit.

Auch bei anderen funktionellen Störungen erlauben pharmakologische Maßnahmen,

den verursachenden Stress zu ignorieren – mit ähnlich problematischen Nebenerscheinungen. 7 Box 9.4 listet einige davon auf.

9

205

9.6 • Widerstände gegen Veränderungen, Verharren in der Krankenrolle

9.6

Widerstände gegen Veränderungen, Verharren in der

Krankenrolle

Wie in 7 Abschn. 7.5 erwähnt behindern Ängste vor einer Veränderung des Verhaltens die Umsetzung von Schmerz- und Stressbewältigungsstrategien. Sie dienen unbewusst der Abwehr von Ängsten und Zwängen, die durch traumatische Erfahrungen in der Kindheit entstanden sind. Daher wäre eine (psychodynamische) Aufarbeitung dieser unbewussten Gefühle und den dahinter steckenden Traumen nötig, doch weichen manche Patienten dieser Aufarbeitung aus, weil sie das Aufkommen heftiger Gefühle fürchten. Der Therapeut kann diesen Widerstand mit vertrauensbildenden Maßnahmen abbauen. Er darf aber die Aufarbeitung der Traumen nicht unter Druck vornehmen, denn dies könnte zum Abbruch der Behandlung führen. Ein einvernehmlicher, partnerschaftlicher Umgang mit dieser Abwehr ist wichtig.

Die Patienten sind dabei auf viel Geduld und Wohlwollen ihres Therapeuten angewiesen, wobei es auch Standhaftigkeit und Überzeugungskraft (»Hoffnung geben«) braucht, um den Therapieprozess in Gang zu halten. Der Therapeut soll sich nicht davor scheuen klarzumachen, dass er keine andere Lösung bieten kann, und seine eigene Macht- und Hilflosigkeit offen dar-legen, anstatt sich zu immer neuen Hilfsaktionen hinreißen zu lassen, die letztlich nicht weiterführen (z. B. neues Medikament, spezielle Form von Psychotherapie, zusätzliche Maßnahmen).

Unter Umständen müssen beide Seiten einsehen, dass Veränderungen offensichtlich nicht möglich sind bzw. an Hindernissen scheitern, wie es bei Birgit (7 Fallbeispiel 4.1) oder bei Fatima (7 Fallbeispiel 5.4 und 7.2) lange Zeit der Fall war. In manchen Fällen (z. B. bei Marianne in 7 Fallbeispiel 6.4) machen die vielen bereits abgelaufenen erfolglosen Behandlungsversuche es dem Arzt/Therapeuten leichter darzulegen, dass er dem Patienten keine Besserung, sondern vielleicht nur eine bescheidene Symptomlinderung, vor allem aber ein offenes, verständnisvolles Ohr bieten kann. Zudem soll er mit dem Patienten immer wieder überprüfen, ob alle Möglichkeiten ausgeschöpft sind, mit denen der Patient seine Beschwerden selbst beeinflussen könnte.

Manchmal brauchen Veränderungen viel Geduld und Ausdauer. Bei Birgit (7 Fallbeispiel 4.1) kam der Durchbruch erst nach zehn Jahren, wobei ich vielleicht früher darauf hätte beharren sollen, dass der Ehemann in die Therapie einbezogen werden müsse. Frühere Versuche hatten allerdings die Patientin nur noch mehr verletzt, weil er ihr die Schuld an den Eheproblemen gab.

Bei Fatima (7 Fallbeispiel 7.2) dauerte es fünf Jahre, bis sie ihr Verhalten zu verändern begann und nein zu sagen wagte. Alle meine Deutungen, dass ihre Beschwerden Zeichen der Überlastung seinen, waren ins Leere gelaufen. Zwar berichtete sie über die Belastungen durch die Kinder, den Ehemann, die Mutter und die kranke Schwester (der Vater war im Laufe der Therapie verstorben), doch all dies schien unausweichlich. Der Ehemann könne sie nicht entlasten, da er mit seiner Praxistätigkeit sowie der Betreuung seiner Eltern selbst überlastet und oft erschöpft sei. Immer wieder suchte ich mit ihr nach Möglichkeiten, wie sie Energie sparen und sich besser abgrenzen könnte, doch alles schien an einer Wand von kulturell überlagertem Pflichtgefühl abzuprallen sowie ihren Beteuerungen, sie könne ja gar nicht mehr viel tun wegen ihrer Schmerzen. Ich fühlte mich hilflos und begann am Sinn der Therapie zu zweifeln. Ich machte aber weiter, da sie die Gespräche sehr schätzte und die Termine regelmäßiger einzuhalten begann. Sie schien weniger verzweifelt und weinte seltener, obwohl ihre Schmerzklagen unverändert waren. Umso überraschter war ich über die plötzliche Wende. Offenbar hatte es die lange Aufbauarbeit gebraucht, bis Fatima eine Veränderung einleiten und ohne schlechtes Gewissen dem Mann gegen-

über fordernd auftreten konnte. Erstmals sah ich sie freudestrahlend, stolz und sichtlich erlöst.

Fatimas Beispiel zeigt, dass es sich lohnt, als Therapeut hartnäckig die Hoffnung auf Besserung aufrechtzuerhalten und nicht zuzulassen, dass Patienten mit ihrer Hoffnungslosigkeit die 206

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

Arzt, Therapeut

Patient

unklare Befunde,

divergierende Behandlung

Verunsicherung, Angst,

Therapieresistenz

Zweifel an Kooperation

Irritation, Zunahme

der Beschwerden

Verdacht der Aggravation

zunehmende psychische

Auffälligkeit (Neurotisierung)

Vorwurf der Simulation

Verzweiflung, Kampf um

Anerkennung des Leidens

Zuweisung zu Psychiater

Sackgasse ...

. Abb. 9.1 Verschlechterung der therapeutischen Beziehung

Therapie zerstören (»Ich bin doch ein hoffnungsloser Fall«). Patientinnen wissen dies zu schät-9

zen: Samantha (7 Fallbeispiel 3.7) lobte mich einmal wegen meiner »Standhaftigkeit wie ein Fels in der Brandung«. Für den Therapeuten ist es wichtig, dass der gefühlsmäßige Ertrag der Therapie stimmt. Sie muss eine gewisse Befriedigung bringen und darf nicht nur frustrierend sein, weil sonst der Therapeut selbst Gefahr läuft auszubrennen. Patienten, die sich hauptsächlich als Opfer fühlen und viel über ihre ungerechte Umwelt klagen (z. B. Birgit in 7 Fallbeispiel 4.1), können für den Therapeuten mühsam und ärgerlich werden, andere wecken aber eher Mitleid, weil sie ihren eigenen Anteil an der Ausbeutung durchaus sehen, aber glauben, daran nichts ändern zu können.

Die Therapiegespräche werden entspannter, wenn beide Seiten die Unveränderbarkeit der Situation akzeptieren. Der Therapeut muss dann nicht mehr nach immer neuen Interventions-möglichkeiten suchen, sondern kann sich auf ein geduldiges, zuhörendes Begleiten beschränken. Die Therapie wird für diese Patienten zu einer kleinen Oase, wo sie periodisch etwas Kraft und Zuversicht tanken können, was ihnen hilft, die schwierige Situation auszuhalten, und sie unter Umständen davor schützt, sich das Leben zu nehmen. Auch bezüglich somatischer Maßnahmen ziehen sie einen ehrlichen Arzt, der seine Hilflosigkeit zeigt, jenen anderen vor, die ihnen unrealistische Hoffnungen machen (»Es wird schon gut«) oder sie an immer neue Spezialisten weiterweisen. Die 15-jährige Tochter einer sehr einfachen türkischen Patientin kommentierte meine entsprechende Information mit dem Kommentar: »Es ist zwar enttäuschend, dass Sie uns nichts (Kuratives) anzubieten haben, aber wenigstens sind Sie ehrlich.«

9.7

Verschlechterung der therapeutischen Beziehung

Zur Verschlechterung der Arzt-/Therapeut-Patient-Beziehung tragen die schwierige Krank-heitssituation und die daraus resultierende Verunsicherung bei (. Abb. 9.1). Der Arzt/Therapeut läuft Gefahr, in Anbetracht der Therapieresistenz und der vielfältigen, schlecht objektivierbaren Beschwerden zu vermuten, es fehle dem Patienten am guten Willen (z. B. Rentenbegehren, Simulation) und er zeige mangelhafte Kooperation.

9

207

9.8 • Krankheitsgewinn als Hindernis

Box 9.5: Formen des Krankheitsgewinns

Behinderung kann unerwartete Vorteile bringen (höchstens teilweise bewusst) als:

4 Primärer Krankheitsgewinn

– Maskierung (Überdecken) neurotischer Ängste (z. B. Kontaktangst)

– Befreiung von zwanghaft-perfektionistischer Arbeitshaltung

– Dämpfung von Trennungsängsten bei labiler Beziehung

4 Sekundärer Krankheitsgewinn

– Entlastung von unangenehmer Arbeitssituation

– Zeitweilige Flucht aus schwieriger Lebenssituation

– Ersatz für fehlende Zuwendung und Unterstützung

Gleichzeitig fühlt sich der Patient nicht ernst genommen, unverstanden und in die »Psy-choecke« oder als Simulant abgeschoben. Daraus kann zunehmend auffälliges Verhalten resultieren, das von manchen Ärzten/Therapeuten als Beleg dafür gesehen wird, dass der Patient übertreibt, wenn nicht simuliert. . Abbildung 9.1 zeigt diese Verschlechterung der therapeutischen Beziehung aufgrund der gegenseitigen Schuldzuweisung. Solche Teufelskreise erläuterten Watzlawick et al. (1969) in ihrem Buch Menschliche Kommunikation anhand des Konzepts der wil kürlichen »Interpunktion« einer zirkulären Interaktionssequenz: Mit einer linearen Betrachtung wird in einem zirkulären Prozess wil kürlich ein Anfang (ein linearer Zusammenhang) festgelegt (Ursache = Patient ist unzufrieden mit erfolgloser Abklärung und Behandlung) und das Verhalten des Interaktionspartners einseitig als dessen Folge (Arzt ist hilflos und wird irritiert) bezeichnet. Ebenso wie sich nicht sagen lässt, ob das Huhn zuerst da war oder das Ei, ist im gezeigten Beispiel nicht auszumachen, ob zuerst der Patient unzufrieden war und der Arzt sich daher hilflos fühlte und irritiert reagierte oder umgekehrt, sondern die beiden Kom-munikationspartner sind miteinander zirkulär in einem Teufelskreis verstrickt und verstärken ihre Reaktionen gegenseitig. Ähnliches gilt für die Kommunikation in Familien und Paaren.

9.8

Krankheitsgewinn als Hindernis

Somatoforme Störungen können auch zu unerwarteten Vorteile in Form eines primären oder sekundären Krankheitsgewinns führen (7 Box 9.5), wobei dies den Patienten in der Regel nicht oder nur teilweise bewusst ist. Er stel t meist auch nur einen schwachen Trost für den Verlust an Leistungsfähigkeit und Lebensqualität dar.

Beim primären Gewinn steht der Ersatz eines zwanghaft perfektionistischen und übermä-

ßig harten (süchtigen) Arbeitens durch die Schmerzkrankheit im Vordergrund. Viele Patienten erzählen, dass sie immer gerne hart gearbeitet hätten und bereit gewesen seien, besondere Leistungen wie z. B. Überstunden zu erbringen. Auch hätten sie sich dadurch ausgezeichnet, dass man sie jeweils für speziell schwierige (schwere oder dringende) Arbeiten hätte einspannen können (7 Fallbeispiel 2.2). Die Doppelbelastung durch Berufstätigkeit und Haushalt oder eine Nebenbeschäftigung (z. B. Hauswartposten oder abendliche Reinigungsarbeiten) glaubten viele, ohne Probleme verkraften zu müssen (und zu können). Entsprechend gönnten sie sich keine Freizeit für Hobbys, Sport, Vergnügen oder Erholung.

Erst der anhaltende Schmerz oder die große Erschöpfung erlauben es ihnen, sich von dieser Arbeitssucht zu befreien, denn es scheint für sie nur zwei Extreme zu geben: entweder pausenlos hart zu arbeiten oder vor lauter Schmerzen und Erschöpfung vol ständig arbeitsunfähig zu sein. Für viele Patienten stel t dieser Ausgang, der ihnen vielleicht viel Zuwendung von ihren 208

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

Angehörigen bringt (oft zu beobachten bei Patienten aus Balkanstaaten), allerdings einen trau-rigen Gewinn dar, da sie damit auch die für sie so wichtige Selbstständigkeit und Anerkennung verlieren. Einigen gelingt es immerhin, ihren Perfektionismus und ihr zwanghaftes Arbeiten nur so weit abzulegen, wie es die Vermeidung einer Zunahme der Schmerzen erfordert und so noch beschränkt leistungsfähig zu bleiben. Daher ist es wichtig, Patienten zu fragen, wie sie sich vor Beginn der Schmerzen verhalten haben, da bedingt durch die Beschwerden oft eine Veränderung stattgefunden hat. Die zwei Versionen des Fragebogens zum Einfluss der Beschwerden auf Verhalten und Wohlbefinden (7 Abschn. 11.3 und 11.4) erfassen diese Veränderungen.

Beispiel für einen primären Krankheitsgewinn ist Erna (7 Fallbeispiel 3.1, 3.2 und 5.5). Sie erkannte, dass sie ihre Brustschmerzen bisher als Vorwand gebraucht hatte, um soziale Kontakte zu vermeiden und entsprechende Einladungen abzuweisen, also auch Vorteile hatte. Der Gewinn bestand darin, dass für sie ein »Schutzschild« waren, welcher ihre Angst vor Nähe maskierte. Nachdem die Brustschmerzen mit der Durchtrennung eines Kostalnerven beseitigt worden schienen, wurde ihr das Fehlen dieses Schutzschildes bewusst. Sie nahm an, dass die Schmerzen aus diesem Grund nach einiger Zeit wieder auftauchten. Nun zog sie es vor mit Hilfe einer Psychotherapie den wahren Gründen ihrer Schmerzen auf den Grund zu gehen und ihre sozialen Ängste zu bearbeiten Der sekundäre Gewinn beruht auf Zuwendung, finanzieller Kompensation oder Befreiung von einer schwierigen Arbeits- oder Lebenssituation, doch ersetzt hier nicht ein Leiden das andere, wobei die Unterscheidung bei den somatoformen Störungen schwieriger ist als beispielsweise bei einer sozialen Phobie, wie bei Liselotte (7 Fallbeispiel 3.4) postuliert werden könnte, die sich durch die dissoziativen Lähmungen unbewusst von ihrer sozialen Phobie befreite.

9

Indikator für einen sekundären Gewinn liefern die Untersuchungen von Angestel ten eines großen Flugzeugherstellers. Eine unbefriedigende Arbeitssituation war für das Wiederauftreten von Rückenschmerzen weit entscheidender als somatische Faktoren oder die Art der Arbeit (Bigos et al. 1991). Andere Untersuchungen bestätigten – in Übereinstimmung mit Antonovsky (1987; siehe auch 7 Abschn. 5.2) –, dass das Gefühl, bei seiner Arbeit gebraucht zu werden und einen Sinn in dieser zu sehen, einen Schutz vor Krankheit darstel t. Fehlt dies, so kann es eines Tages mehr Sinn machen, krank zu bleiben, vor allem wenn dank guter Versicherung ein ausreichendes Einkommen gesichert ist. In solchen Fällen fehlt die Motivation, das Leiden zu überwinden und wieder leistungsfähig zu werden. Oft äußern Patienten ihre Erwartung, dass ihre Ärzte und Therapeuten sie als Invalide anerkennen, nicht offen. Sie machen anscheinend motiviert Therapiemaßnahmen mit und stellen mit Bedauern fest, dass diese nichts bringen. Werden sie allerdings in ihrer Sichtweise der völligen Leistungsunfähigkeit und damit ihrem Antrag auf Rentenleistungen nicht unterstützt, ziehen sie sich enttäuscht und manchmal mit großer Wut zurück. Entsprechend sollen solche Fragen frühzeitig geklärt werden (7 Abschn. 9.9), um sich unnötige Therapiebemühungen und Frustrationen zu ersparen.

9.9

Umgang mit Widerständen

Sucht ein Patient in seiner Verzweiflung bei ständig neuen Ärzten Hilfe, wird aber immer wieder enttäuscht, weil er die erwartete Hilfe nicht bekommt, so kann er diese Ärzte unbewusst in einen Machtkampf verwickeln, bei dem es nur Verlierer gibt. Carmen (7 Fallbeispiel 2.3) il ustriert dies auf tragische Weise. Sie kämpfte so lange um die Anerkennung ihres Leidens und verlor dadurch so vieles, dass sie schließlich den Freitod wählte. Diese Interaktionsmuster lassen sich mit dem Konzept der destruktiven Spiele der Transaktionsanalyse erklären, insbesondere den von Eric Berne (1970) beschriebenen »Helferspielen«. Das Konzept wurde von Richard A. Sternbach (1974) für Schmerzpatienten ( pain games) adaptiert. Diese Spiele werden 9

209

9.9 • Umgang mit Widerständen

so bezeichnet, wenn sie, wie unten dargestel t, mit schlechten Gefühlen für beide Beteiligten enden. Dieses Konzept erklärt die unerfreulichen Interaktionen mit in der Kindheit erlernten Verhaltensmustern, die damals als »Notwehr« des verzweifelten Kindes, das sich zu wenig beachtet fühlte, entstanden sind. Um sich die für sein Überleben notwendige Zuwendung zu verschaffen, sicherte sich das Kind in seiner Verzweiflung mit destruktivem Verhalten wenigstens Beachtung in Form von negativer Zuwendung – ein oft zu beobachtendes Verhalten, das in der Familientherapie eine wichtige Rolle spielt. Die Geschichte des ungezogenen Jungen, den die Mutter mit drastischen Maßnahmen schließlich zu zähmen lernt, in dem Buch Die Psychotherapie Milton H. Ericksons (Haley 2010) il ustriert dies.

Ähnliche pathologische Verhaltensmuster werden von unglücklichen erwachsenen Patien-

ten unbewusst eingesetzt, um Zuwendung zu erhalten. Der destruktive Charakter der Auseinandersetzung ist für den ahnungslosen Therapeuten oder Arzt nicht sofort erkenntlich, weil die treibenden Kräfte auf unbewussten Bedürfnissen beider Beteiligten basieren. Das »Spiel«

beginnt mit scheinbar gutartigen Motiven, wobei die latenten Aggressionen spürbar sind: Ein chronischer Schmerzpatient kommt mit der scheinbar gutartigen Bitte zu einem Therapeuten, dass dieser ihm helfen und ihn von seinen schrecklichen Schmerzen befreien solle, was leider bisher noch keiner geschafft habe. Verdeckt teilt er dabei mit, dass dieser das gewünschte Ziel – wie schon viele vor ihm – wohl auch nicht erreichen werde. Darin drückt sich das unbewusste Motiv des Patienten aus, nämlich das Bedürfnis, in seiner Grundeinstellung bestätigt zu werden, dass ihm niemand wirklich helfen könne (und wolle), sondern er letztlich immer wieder enttäuscht und abgewiesen (also nicht geliebt) werde.

Dieses negative »Grundgefühl« erneut zu erleben, stel t für den Patienten den eigentlichen Gewinn im Spiel dar. Die doppelbödige Eröffnung durch den Patienten allein reicht aber nicht aus, um die ungute Interaktion in Gang zu bringen, auch der Therapeut muss bereit sein, auf dieses Angebot einzugehen, wozu sein »Helferskript« ihn verleitet. Dies entstammt seiner

»krankhaften« Überzeugung, allen helfen zu müssen. Diese wurde in der Kindheit erworben, in der er den (von den Eltern gestel ten) Erwartungen nie genügen konnte, wie in 7 Abschn. 2.1

als Risikofaktoren für Burnout und in 7 Abschn. 5.6 mit den Hintergründen in der Kindheit dargestel t. Der verdeckte »Gewinn« des Helfers aus dieser Interaktion besteht darin, dass auch er in seinem negativen Grundgefühl bestätigt wird, einmal mehr versagt zu haben, obwohl er sich alle Mühe gab. Vielleicht wirft er dem Patienten (mit Recht) vor: »Sie wollen sich ja gar nicht helfen lassen!«, und sagt sich: »Die Leute tun nie, was ich ihnen sage«; hintergründig wird er aber an seinen Fähigkeiten zu zweifeln beginnen und läuft Gefahr auszubrennen – vor allem wenn der Patient ihn aufgrund von negativen Folgeerscheinungen der Therapie (z. B. Nebenwirkungen eines Medikaments) ihn mit einer Äußerung wie »Sehen Sie nur, was Sie angerichtet haben« entwertet. Die entschuldigende Äußerung des Therapeuten »Ich habe ja nur versucht, Ihnen zu helfen« entlarvt ihn dann endgültig als Verlierer.

Vom Therapeuten können solche Verläufe vermieden werden, wenn er die Aufforderung

zum »Spiel« rechtzeitig erkennt, dass er nicht bei allen Patienten die gewünschten Fortschritte erzielen kann, sondern sich auf bescheidene Ziele beschränken muss. Das beschriebene Konzept für die Behandlung von Patienten mit somatoformen Störungen verhindert solche Spiele, wenn klargemacht wird, dass Heilung nicht möglich ist, sondern lediglich Unterstützung, um dem Patienten zu zeigen, wie er selbst lernen kann, mit seinen Beschwerden besser umzugehen (7 Box 9.6). Die Deklaration dieser Ziele schützt ihn auf doppelte Art vor Enttäuschungen durch übersteigerte Erwartungen: erstens durch die Bescheidenheit des Versprechens, dass nur eine gewisse Linderung der Beschwerden möglich ist, und zweitens durch die Aufforderung zu aktiver Mitarbeit durch das Erlernen von Selbsthilfetechniken (7 Kap. 7). Diese Betonung der Mitverantwortung des Patienten verhindert, dass der Patient die Schuld am Scheitern der Behandlung später dem Therapeuten zuschieben kann.

210

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

Box 9.6: Umgang mit Widerständen gegen Veränderung

4 Veränderungen in der Helferrolle

– Rolle des omnipotenten Helfers aufgeben

– Eigene Grenzen zeigen

– Angst zu enttäuschen ablegen

– Nein sagen gegenüber Patient

4 Erwartungen an Patienten

– Klare Abmachungen über Erwartungen und Ziele

– Eigenverantwortung und Selbstreflexion fördern (z. B. Beschwerdetagebuch)

– Eigenleistungen verlangen (Hausaufgaben)

– Konfrontation mit übertriebener Hilflosigkeit (»Nichts hilft«, »Alles hat Nebenwirkungen«, »Ich will ja, aber …«)

Neben dem auf Hilfe zur Selbsthilfe beschränkten Therapieangebot dient auch die Kon-

frontation mit einer übertriebenen Hilflosigkeit der Vermeidung von destruktiven Spielen.

Diese zeigt sich einerseits in ausschließlich passiven Erwartungen, andererseits in der Erfahrung, dass nichts hilft oder alles an den Nebenwirkungen gescheitert sei sowie ständigen Einwänden gegen jegliche Vorschläge des Therapeuten. Dieses ewige »Ja, aber« ist ein typisches Zeichen von Widerstand, das therapeutisch angesprochen werden muss. So behaupten beispielsweise manche Patienten, sie könnten keine Gymnastikübungen machen, weil dies sofort stärkere Beschwerden auslöse. Hier muss der Therapeut zuerst herausfinden, welche 9

Aktivitäten überhaupt möglich sind, konkret z. B. der Gang zum Einkaufsladen. Danach wird der Patient aufgefordert, diese kurze Gehstrecke täglich ein klein wenig zu verlängern und so seine Leistungsfähigkeit ganz langsam zu steigern – ein Vorgehen, gegen das er nicht ernsthaft etwas einwenden kann, es sei denn, er will aufgrund eines sekundären Gewinns gar keine Fortschritte erzielen. Dies zu erkennen und sich zu gestatten, die Therapie zu beenden, ist oft für beide Seiten eine Befreiung!

Ähnlich ist das therapeutische Vorgehen beim häufig beobachteten zwanghaften pausen-

losen Arbeiten z. B. wegen Waschzwang oder perfektionistischer Ordnung. Diese Patienten sehen überall noch unerledigte Arbeit und können damit nicht aufhören, bevor alles erledigt ist.

Sie können nicht ruhen, weil ihnen dabei nicht wohl ist. Unterstützt durch die Bearbeitung der Hintergründe können auch sie lernen, sich kleine Pausen oder gar eine längere Erholungszeit zu gönnen. Beharrt ein Patient darauf, dies nicht tun zu können, muss er damit konfrontiert werden, dass er anscheinend gar nichts ändern will (oder kann; 7 Fallbeispiel 5.3). Ein weiteres Beispiel von Widerstand wurde bereits in 7 Abschn. 6.5 erwähnt (»keine Zeit für Entspannungsübungen«). An angeblich fehlender Zeit scheitert auch die Umsetzung von schützenden Maßnahmen gegen Rückenschmerzen, wenn sie nicht von zusätzlichen Verhaltensveränderungen begleitet ist (7 Box 7.5). Ein konsequenter Umgang mit solchen Widerständen ist für den Therapeuten zu seinem eigenen Schutz gegen Versagergefühle und Burnout wichtig.

z Arbeitsfähigkeit und Invalidität

Chronische Schmerzen und Müdigkeit können die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit schwer beeinträchtigen. Kommen weitere Symptome hinzu, so ist eine Arbeitsleistung oft nur noch beschränkt möglich. Da die Beschwerden zu einem chronischen Verlauf neigen und deren Behandlung leider oft zu spät kommt, drängt sich oft eine Krankschreibung auf, oder diese Maßnahme muss vom Psychotherapeuten befürwortet werden, nachdem der überwei-9

211

9.9 • Umgang mit Widerständen

sende Arzt schon damit begonnen hatte. Der Psychotherapeut kommt dabei oft in ein Dilemma: Das Ziel der Therapie ist unter Umständen die Aufrechterhaltung oder Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit. Mit der Krankschreibung (oder wenigstens ihrer Befürwortung durch den behandelnden Arzt) schadet er möglicherweise dem Patienten: Zwar besteht vorerst An-recht auf Krankentagegeld, doch Arbeitgeber und Versicherungen werden bei lang dauernder Arbeitsunfähigkeit (meist nach etwa zwei bis drei Monaten) misstrauisch. Nach spätestens sechs Monaten besteht die Gefahr, dass die Arbeitsstelle verloren geht, weil der Kündigungs-schutz wegen Krankheit entfäl t (was für alle deutschsprachigen Länder in ähnlicher Form gilt) und Versicherungsleistungen eingestel t werden.

Der Therapeut sol te aber gleichzeitig den Patienten mit seinen Beschwerden ernst nehmen. Oft haben die Betroffenen den Eindruck, der bisherigen Arbeit nicht mehr gewachsen zu sein, weil die Beschwerden durch die Arbeit verschlimmert werden, der Leistungsdruck dort zu hoch ist oder sie sich ausgebeutet fühlen. Einschränkungen der Leistungsfähigkeit bestehen einerseits wegen Kopf- oder Rückenschmerzen (häufig auch Hand- oder Armschmerzen je nach Tätigkeit), andererseits durch Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und Ermüdung, was das Arbeitstempo beeinträchtigt und die Fehlerhäufigkeit erhöht. Reizbarkeit und Impulsivität können Beziehungsschwierigkeiten verursachen, die depressionsbedingte Apathie Freud- und Lustlosigkeit sowie Traurigkeit mit Neigung zu Weinen. Schlimmsten-fal s schaffen es die Betroffenen gar nicht mehr, sich auf zuraffen aufzustehen und an den Arbeitsplatz zu gehen. Diese Veränderungen sind für den Therapeuten erkennbar und in solchen Fällen ist die Krankschreibung angezeigt. Bei wenig sichtbaren Beschwerden ist die Beurteilung hingegen schwieriger. Trotzdem sind wir als Therapeuten gezwungen, Stel ung zu nehmen. Denn tun wir dies nicht, schaden wir möglicherweise dem Patienten, weil die Gefahr besteht, dass sein Leiden von unabhängigen Gutachtern verharmlost wird. Ein anschaulich verfasster Bericht kann die Versicherung und wenn nötig die Richter überzeugen, dass ein invalidisierendes Leiden vorliegt, wie der Fall eines FMS-Patienten zeigt (Bundesgerichts-urteil 9C_148/2012 zu lesen unter: 7 http://www.polyreg.ch/d/informationen/bgeunpubliziert/

Jahr_2012/Entscheide_9C_2012/9C_148__2012.html).

Haben ambulante und stationäre Behandlungsmaßnahmen einschließlich einer Psycho-

therapie keinen Erfolg gebracht und sind nicht behebbare Belastungssituationen oder bereits Folgen des langen Leidens (z. B. in Form einer extrem hohen Schmerzempfindlichkeit oder von chronischen Schlafstörungen) vorhanden, muss die Frage der langfristigen Arbeitsunfähigkeit geprüft werden. Die Versicherungen sind aber sehr zurückhaltend geworden in der Beurteilung von Arbeitsunfähigkeit bei schlecht fassbaren (nicht sichtbaren) und pathophysiologisch (medizinisch) nicht erklärbaren Leiden. Sie gehen davon aus, dass solche Beschwerden mithilfe von geeigneten Therapiemaßnahmen überwindbar seien und es mit der nötigen Motivation möglich sei, trotz solcher Beschwerden arbeitsfähig zu bleiben. Entsprechend werden wegen einer somatoformen Störung kaum mehr Renten ausgesprochen, oder die entsprechenden Verfahren ziehen sich jahrelang hin.

In der Schweiz betrachten die Gerichte seit einigen Jahren bei diesen Krankheiten die Voraussetzungen für ein invalidisierendes Leiden nur unter bestimmten Bedingungen, die von den Prognosekriterien von Foerster und Dreßing (2008) abgeleitet worden sind, gegeben.

Laut einem wegweisenden Entscheid des obersten Versicherungsgerichts setzt »die – nur in Ausnahmefällen anzunehmende – Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung

und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess jedenfal s das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und 212

Kapitel 9 • Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfül ter Kriterien voraus« (BGE_130_V_352 vom 12.3.2004). Als zusätzliche Kriterien wurden definiert:

1. Eine chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission

2. Ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens

3. Ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer, innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung

4. Unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter ambulanter und/oder stationärer Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeuti-schem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmaßnahmen bei vorhandener Motivation

und Eigenanstrengung.

Auch diese Zusatzkriterien werden von den Versicherungen sehr restriktiv gehandhabt, wobei das oben erwähnte Gerichtsurteil klarstel t, dass diese Kriterien bei Teilarbeitsfähigkeit entsprechend angepasst angewandt werden sollen. Dies betrifft unter anderem den sozialen Rückzug, der selbstverständlich bei Teilarbeitsfähigkeit nicht so vol ständig sein muss wie bei völliger Invalidität. Der schwierig zu verstehende dritte Punkt umschreibt das Phänomen des – in 7 Abschn. 9.8 besprochenen – primären oder sekundären Krankheitsgewinns, d. h.

dass die Krankheit die Funktion übernommen hat, ein anderes Leiden zu verhindern oder zu beheben. So könnten ihm Fall von Birgit (7 Fallbeispiel 4.1) die unlösbaren Ehe- und Arbeits-9

platzkonflikte, die ein erhebliches Leiden verursachten, als »verfestigte therapeutisch nicht angehbare Konflikte angesehen werden«, von welchen die Krankheit eine Entlastung brachte: Der eheliche Konflikt war nicht angehbar, weil der Ehemann sich lange Jahre gegen eine Ehe-therapie sträubte und die Patientin sich nicht vorstellen konnte, sich von ihm zu trennen. Der Arbeitskonflikt war nicht lösbar, weil sie sich schon ihrem Vorgesetzten ausgenutzt fühlte und dieser nichts gegen ihre Überlastung unternahm. Ein Stellenwechsel kam für sie in Anbetracht des Alters und der Situation auf dem Arbeitsmarkt (Baugewerbe) nicht mehr infrage. Da ihr aber die Aufrechterhaltung der Arbeitsfähigkeit wichtig war, weil sie trotz allem eine gewisse Befriedigung daraus zog und sich am Arbeitsplatz unentbehrlich fühlte, stel te sich trotz hartnäckigen Schmerzen und großer Erschöpfung die Frage einer andauernden Arbeitsunfähigkeit nicht (inzwischen ließ sie sich vorzeitig pensionieren).

Angesichts dieser Schwierigkeiten kann nicht genügend betont werden, wie wichtig es ist, diese somatoformen Störungen frühzeitig zu erkennen und angemessen zu behandeln, um

zu verhindern, dass sie zu einem invalidisierenden Leiden werden. Die Chancen dafür wären eigentlich gut, da es sich bei den Betroffenen ja in der Regel um sehr tüchtige und geschätzte Mitarbeiter handelte, denen man sogar entgegenkommen würde, wenn sie nur ihre Wünsche und Bedürfnisse aussprechen könnten. Bei Tamara (7 Fallbeispiel 1.2) brachte eine relativ kurze Psychotherapie Veränderungen, die sie in die Lage versetzte, wieder Vollzeit zu arbeiten.

Auf die Situation in Deutschland und Österreich ausführlich einzugehen, würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Zudem kenne ich die dort offenbar ähnliche Situation nicht aus eigener Erfahrung.

9

213

Literatur

Literatur

Antonovsky A (1987) The salutogenic perspective: toward a new view of health and illness. Advances 4:47–55

Berne E (1970) Spiele der Erwachsenen – Psychologie der menschlichen Beziehungen. rororo Sachbuch, Reinbek bei Hamburg, Rowohlt

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Foerster K, Dreßing H (2008) Psychiatrische Begutachtung – Ein praktisches Handbuch für Ärzte und Juristen, 5. Aufl. Urban & Fischer, München

Haley J, Bänziger A (2010) Die Psychotherapie Milton H. Ericksons (Leben Lernen 36). Klett Kotta, Stuttgart Kernberg OF (2008) Psychodynamische Therapie bei Borderline-Patienten. Huber, Bern

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Sternbach RA (1974) Pain patients, traits and treatment. Academic, New York

Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD (1969) Menschliche Kommunikation. Huber, Bern

10

215

Zusammenfassung,

Schlussfolgerungen,

Ausblick

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_10, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

216

Kapitel 10 • Zusammenfassung, Schlussfolgerungen, Ausblick

Somatoforme Störungen sind ein altes Phänomen. Schon die alten Griechen beschrieben die Hysterie als Ausdruck eines »psychischen« Problems, wie in 7 Abschn. 3.1 erläutert. Die Neurasthenie, heute meist CFS genannt, wurde 1870 beschrieben, galt allerdings zunächst als Zeichen einer Nervenschwäche. Durch die Entdeckungen der naturwissenschaftlichen Medizin konnte aber keine fassbare Ursache nachgewiesen werden, und das Leiden geriet in westlichen Ländern weitgehend in Vergessenheit, bis sie 1988 als Chronic Fatigue oder Müdigkeitssyndrom infolge eines vermuteten unerkannten Infekts wiederentdeckt wurde.

Die Hysterie galt lange Zeit als Ausdruck von Besessenheit, bis Jean-Martin Charcot feststel te, dass die Symptome mittels Hypnose zum Verschwinden gebracht werden konnten. Seine Schüler Pierre Janet einerseits sowie Sigmund Freud und Joseph Breuer andererseits stießen mit der Hypnose bei diesen Patientinnen häufig auf verdrängte – meist sexuelle – Traumatisierungen und schufen das noch heute aktuelle Konzept der Dissoziation. Dies markierte nicht nur die Entdeckung der modernen Psychotherapie, sondern auch der Psychotraumatologie. Es waren die gleichen Psychoanalytiker, welche später die schrecklichen traumatischen Hintergründe der Hysterie nicht mehr sehen wol ten und die vermeintlichen traumatischen Erlebnisse als Fantasiegebilde junger Frauen – durch Konversion sexueller Triebenergie – erklärten.

Daher waren die früheren Konzepte der Psychosomatik von eher menschenfeindlichen Konzepten geprägt. Die Symptome wurden als Ausdruck einer Selbstbestrafungstendenz und Folge von unterdrückten aggressiven oder sexuellen Impulsen gedeutet. Den meisten Patienten mit somatoformen Störungen erschienen diese Therapieansätze unglaubwürdig. Auch wirkte das passiv abwartende Verhalten der Psychoanalytiker unempathisch und verstärkte ihre Widerstände gegen eine psychosomatische Sicht.

Ähnlich erging es psychisch traumatisierten Soldaten mit dissoziativen Symptomen nach den zwei Weltkriegen. Sie wurden als Simulanten (»Kriegszitterer«) hingestel t, und ihre Trau-10

matisierungen wurden geleugnet. Erst nach dem Vietnamkrieg fand die Psychotraumatologie Anerkennung.

Parallel dazu fand die Bindungslehre in der Psychotherapie zunehmend Beachtung und

verbesserte das Verständnis für somatoforme Störungen und Schmerzsyndrome. Die kognitive Wende in der Psychotherapie brachte eine für Patienten akzeptable, symptomorientierte Behandlung. Psychosomatik wurde auch interessanter, weil die Häufigkeit von stressbedingten Krankheiten (»Symptome ohne Befund«) zunahm. Chronische Rückenschmerzen wurden zunehmend zu einer Belastung für das Gesundheitswesen und die Sozialversicherungen, und die Erkenntnis, dass sie nicht mit somatischen Methoden allein behandelt werden können, setzte sich durch. In Reha- und Schmerzkliniken wurden kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierte, multimodale, aktivierende und Selbstkontrolle fördernde Behandlungsprogramme eingeführt und in großen Forschungsprogrammen (z. B. NFP 26B in der Schweiz, ähnliche Förderschwerpunkte in Deutschland) evaluiert. Der Nachweis ihrer – allerdings bescheidenen

– Wirksamkeit förderte die Akzeptanz dieser Therapieverfahren.

Etwas früher schon war 1970 mit »Burnout« ein neues Phänomen beschrieben worden und

gewann in jüngster Zeit große Beachtung. Die Symptome sind dem Müdigkeitssyndrom, anderen funktionellen Störungen oder den Depressionen sehr ähnlich. Die auch damit verbundene starke Zunahme dieser schlecht fassbaren Krankheitsbilder beschäftigt zunehmend Therapeuten, Arbeitgeber und Versicherungen. Zwar fanden sie im medizinischen System langsam Anerkennung, und es wurden spezielle Behandlungsangebote z. B. für Burnout oder chronische Schmerzstörungen entwickelt, doch kam die alte Skepsis wieder hoch, ob es den Betroffenen nicht einfach an der Motivation fehle zu arbeiten, sprich dass sie ihre Krankheit vorschieben würden, um sich von einer belastenden Arbeitssituation zu befreien. Man nennt sie zwar nicht 10

217

Zusammenfassung, Schlussfolgerungen, Ausblick

mehr Simulanten, sondern spricht von Selbstlimitierung oder Symptomverdeutlichung, meint damit aber übertreibendes (hysterisches) Verhalten.

Trotz vieler neuer Erkenntnisse wird noch immer von verschiedenen Seiten angezweifelt, ob es sich bei dieser Störungsgruppe um stressbedingte Symptome handelt – obwohl Arbeits-mediziner und Personalverantwortliche eingesehen haben, dass der Stress in der Arbeitswelt zugenommen hat und die erhöhten Arbeitsunfähigkeitsraten (Absentismus) sowie die vorzeitige Invalidität durch solche Störungen Ausdruck der nachweislich höheren Stressbelastung sind. Zwar hat z. B. die Erforschung der Chronifizierungsprozesse von Rückenschmerzen bescheidene Erkenntnisse gebracht, doch wurde auch klar, dass der biologisch-medizinische Ansatz bei diesen Störungen nicht nur versagt, sondern hohe Kosten und zusätzlichen iatrogenen Schaden verursacht hat – vielleicht weil die Erkenntnisse der Bindungsforschung und der Psychotraumatologie einschließlich der Stressforschung kaum in die Behandlung dieser Störungen einbezogen wurden, sondern diese sich noch zu sehr am rehabilitativen Konzept der Dekonditionierung orientieren -. Psychotherapeutische Angebote mit den hier beschriebenen Konzepten sind noch wenig verbreitet und auch ihre Erfolge meist bescheiden, weil sie meist zu spät zum Einsatz kommen – wenn schon vieles verloren ist: der Arbeitsplatz, die Leistungsfä-

higkeit und das psychische Gleichgewicht. Auch haben die zentralen Sensibilisierungsmechanismen, die maßgeblich zur Chronifizierung von Schmerzen beitragen, noch wenig Beachtung gefunden, und wir stehen diesem kaum reversiblen Phänomen noch sehr hilflos gegenüber.

Zudem werden Patienten mit »unsichtbaren« Krankheiten oft nicht anerkannt und sto-

ßen im medizinischen System und bei Versicherungen auf Ablehnung, sodass sich bei ihnen das Drama ihrer Kindheit wiederholt, dass ihr Leiden nicht ernst genommen wird. Es bleibt ihnen nur die frustrierte Resignation oder die Suche nach dem Heil in der Alternativmedizin oder skurrilen medizinischen Techniken. Manche kämpfen verbissen um die Anerkennung

als Kranke und Invalide, was aber der Krankheitsgruppe der somatoformen Störungen eher schadet als nützt.

Der zunehmende Stress in der Arbeitswelt wird rational und ökonomisch begründet und

als unausweichlich gesehen. Der wachsende Konkurrenzdruck durch die Globalisierung zwingt zur Effizienzsteigerung, zu Synergien und Fusionen, zur Einsparung von Ressourcen und zur Verschlankung von Abläufen ( lean production). Verschärft durch die Konkurrenz mit Billig-lohnländern führt ein ruinöser Konkurrenzkampf dazu, dass die verbliebenen Anbieter immer noch effizienter und billiger produzieren müssen, wobei meist beim Personal eingespart wird.

Es wird on demand (auf Abruf) beschäftigt, Arbeiten werden durch temporäre Angestel te erledigt oder an Subunternehmer, die niedrigere Löhne bezahlen (Lohndumping), ausgelagert.

Die neuen Technologien bergen zwar ein großes Sparpotenzial, haben aber auch dazu

geführt, dass unqualifizierte Hilfskräfte zunehmend überflüssig werden, weil ihre Arbeit von Automaten und Robotern übernommen wird. Zurück bleiben anspruchsvolle Kontroll- und

Steuerungsaufgaben, die mehr Qualifikation erfordern, wobei das Arbeitstempo zunehmend von den Maschinen bestimmt bzw. überwacht wird. Immer weniger Arbeitskräfte müssen

mehr und schneller produzieren. Auch wird vom Personal immer mehr Flexibilität bezüglich Arbeitsort mit entsprechender Verlängerung des Arbeitsweges erwartet, was Erholungszeit raubt.

Im Krankheitsfall wird auch langjährigem Personal nach Ablauf der gesetzlichen Kündi-gungsfrist rücksichtslos gekündigt, und bei Restrukturierungen werden gezielt Mitarbeiter mit erhöhten Gesundheitsrisiken entlassen. Unter diesem Druck leiden auch die Arbeitszufriedenheit und Identifikation mit dem Betrieb, womit das Risiko von Gesundheitsstörungen erhöht wird, wie am Beispiel von unspezifischen Rückenschmerzen mit Untersuchungen mehrfach 218

Kapitel 10 • Zusammenfassung, Schlussfolgerungen, Ausblick

gezeigt werden konnte (7 Abschn. 2.3). Die knappen Löhne zwingen ungelernte Hilfskräfte, zu-sätzliche Arbeitsstellen in den Abendstunden anzunehmen, um ein ausreichendes Einkommen zu erwirtschaften, und führen zu einer Doppelbelastung vieler Hausfrauen und Mütter.

Das Thema ist in jüngster Zeit in den Medien sehr präsent, wohl bedingt durch die Zunahme von Burnout bei bekannten Persönlichkeiten. Der im Vorwort erwähnte Suizid eines Konzernchefs hat uns drastisch vor Augen geführt, wie ruinös das Arbeitsleben geworden ist. Dies und die steigenden Raten von Krankheitsfällen haben die Firmenleitungen teilweise aufgerüttelt, denn jeder Arbeitsausfall verursacht Mehrkosten und belastet die verbleibenden Mitarbeiter zusätzlich. Jeder Abgang eines Mitarbeiters bedeutet einen Verlust an Qualifikation und Erfahrung. Trotzdem wird mit den Mitarbeitern oft wie mit ersetzbarem Verbrauchsma-terial umgegangen, obwohl die Ausbildung und Einarbeitung neuer Mitarbeiter hohe Kosten verursachen. Dabei sind es vor allem die ursprünglich sehr engagierten, tüchtigen und zuverlässigen Mitarbeiter, die ausbrennen und krank werden. Die Distanz der Personalverantwortlichen zu den Mitarbeitern ist aber in Großbetrieben oft zu groß und deren Fluktuationsrate zu hoch, um den Wert des einzelnen Mitarbeiters zu kennen.

Zwar haben Betriebe Gesundheitsförderungsmaßnahmen und Programme zur Unterstüt-

zung des Wiedereinstiegs von erkrankten Mitarbeitern eingeführt, doch oft entpuppen sich solche Initiativen als Lippenbekenntnisse. Ältere Mitarbeiter mit gesundheitlichen Problemen gelten als unrentabel und werden bei nächster Gelegenheit entlassen – ohne Rücksicht auf deren bisherigen Leistungen für den Betrieb und ihre geringen Chancen, eine neue Arbeitsstelle zu finden. Doch die Rentenversicherungen betrachten sie weiter als arbeitsfähig, auch wenn sie ihren früheren Beruf nicht mehr ausüben können. Entsprechend sind immer mehr Personen mit gesundheitlichen Problemen auf die Sozialhilfe angewiesen, was die öffentliche Hand zunehmend belastet. Von der Sozialhilfe abhängig zu sein, ist zudem erniedrigend und zwingt 10

zu großen Einschränkungen – für die Betroffenen ein bitteres Ende eines harten Arbeitslebens, das seine Spuren im Körper hinterlassen hat.

Doch es gibt auch Hoffnung: Die Psychosomatik gewinnt zunehmend an Beachtung in

Kliniken und Forschung, was sich in der Präsenz dieser Themen an Kongressen und in der Weiterbildung äußert. Neue Therapiekonzepte (z. B. Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT), Schematherapie) werden entwickelt und evaluiert, die allerdings den älteren Verfahren (z. B. Transaktionsanalyse) nicht wirklich überlegen scheinen. Noch immer wird aber weit mehr Geld in die naturwissenschaftliche Forschung gesteckt und hat der Reparaturgedanke Vorrang in der modernen Medizin. Statt Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen zu betreiben, werden defekte Organe repariert oder ersetzt.

Die Fachgebiete Psychiatrie und psychosomatische Medizin sind weiterhin in einer Außen-seiterrolle und haben mit großen Nachwuchsproblemen zu kämpfen, die durch psychologische Psychotherapeuten nur teilweise kompensiert werden können, da sie nicht alle ärztlichen Funktionen übernehmen können. Auch hat in der Psychiatrie die biologische Medizin die Psychotherapie zum Teil an den Rand gedrängt, nicht zuletzt weil Psychotherapieforschung anspruchsvoller und zeitaufwendiger ist als pharmakologische Studien. Sie wäre auf großzügi-gere öffentliche Förderung angewiesen, da sie von der Pharmaindustrie nicht unterstützt wird.

Die Ergebnisse staatlich geförderter Forschungsprogramme sind leider oft dürftig, was nicht überrascht in Anbetracht der komplexen Problemstel ungen. Viele unbeeinflussbare soziale Faktoren beeinträchtigen den Erfolg von Interventionen, die zudem oft zu spät zum Einsatz kommen. In Anbetracht der ständig steigenden Gesundheitskosten für teilweise unsinnige, wenn nicht schädliche Behandlungen müssten psychotherapeutische Maßnahmen besser verfügbar sein und frühzeitig zur Anwendung kommen, denn die Psychotherapie kann mehr 10

219

Zusammenfassung, Schlussfolgerungen, Ausblick

ausrichten, wenn Patienten noch im Arbeitsprozess sind und an ihrer Situation etwas ändern können. Leider sind positive Verläufe wie bei Tamara (7 Fallbeispiel 1.2) oder bei Heinrich (7 Fallbeispiel 5.2) eher die Ausnahme. Sie zeigen aber, wie wichtig es ist, auf Zeichen der Erschöpfung oder andere körperliche Signale frühzeitig zu reagieren, denn so kann es gelingen, übermäßige Belastungen abzubauen und den Weg für ein entspannteres und genussvolleres Leben zu finden. Maßgeschneiderte multimodale Konzepte existieren (7 Abschn. 7.3). Ko-operationen zwischen Arbeitgebern, Versicherungen und entsprechenden Behandlungsein-

richtungen für stressbedingte funktionelle Störungen sol ten weiter ausgebaut werden. Bei Arbeitgebern müsste die Einsicht wachsen, dass stressbedingte Krankheiten nicht von den Betroffenen allein durch Änderungen ihres Leistungsverhaltens bekämpft werden können, sondern dass sich auch die Arbeitsbedingungen entsprechend ändern müssten. Die Kunden würden davon auch profitieren, denn ausgebrannte Mitarbeiter sind ein schlechtes Aushänge-schild einer Firma.

Hoffentlich trägt das hier beschriebene Konzept dazu bei, dass diejenigen, die sich wegen stressbedingter gesundheitlicher Probleme in Behandlung begeben, diese als stimulierendes und befreiendes Erlebnis wahrnehmen und dank einem anderen Umgang mit sich und ihren Mitmenschen zu einem gesünderen Lebensstil finden können. Denn nicht an allem ist die Arbeitswelt schuld. Es braucht eine fordernde Tätigkeit und einen Menschen, der sich überfordern lässt. Da Letzteres meist sehr tüchtige, gewissenhafte und liebenswerte Mitarbeiter sind, ist die Bereitschaft, ihnen entgegenzukommen oft größer, als die Betroffenen erwarten.

Wie in diesem Buch geschildert, ist es wichtig, dass wir als Therapeuten die Hoffnung nicht aufgeben, dass Veränderungen und Fortschritte möglich sind. Es braucht Geduld und Ausdauer, aber der Einsatz lohnt sich. Ich hoffe, das Feuer meiner Begeisterung für diese Patientengruppe ist nach 40 Jahren Berufstätigkeit noch immer spürbar.

11

221

Anhang

11.1

Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth

Sleepiness Scale) – 222

11.2

Beschwerdenliste – 222

11.3

Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf

Verhalten und Wohlbefinden (Counterdependency

Scale) – 223

11.4

Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf

Verhalten und Wohlbefinden (Fortsetzung) – 224

11.5

Maslach Burnout Inventory – 225

11.6

Überdruss-Skala – 226

11.7

Progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson):

Kurzform – 226

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8_11, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

222

Kapitel 11 • Anhang

11.1

Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale)

(Angaben zu Quelle, Einsatz und Auswertung in 7 Abschn. 1.5)

Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in den unten beschriebenen Situationen einnicken oder einschlafen, d. h. sich nicht nur müde fühlen? Die Fragen beziehen sich auf das übliche Leben in den letzten Wochen. Auch wenn Sie einige der beschriebenen Tätigkeiten in letzter Zeit nicht ausgeführt haben, versuchen Sie, sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie gehabt hätten.

Wählen Sie aus der folgenden Skala die für die entsprechende Frage am besten zutreffende Zahl.0 = würde nie einschlafen

1 = würde kaum einschlafen

2 = würde möglicherweise einschlafen

3 = würde mit großer Wahrscheinlichkeit einschlafen

Situation

Zahl

Sitzen und Lesen

Fernsehen

Sitzen an einem öffentlichen Ort (Theater, Vortrag, Sitzung)

Mitfahren in einem Auto auf einer einstündigen, nicht unterbrochenen Fahrt

Liegen, um auszuruhen am Nachmittag, wenn es die Umstände erlauben

Sitzen und mit jemanden sprechen

Ruhig sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol

Am Steuer eines Autos, das im Verkehr wenige Minuten anhalten muss

11

11.2 Beschwerdenliste

(Angaben zu Quelle, Einsatz und Auswertung in 7 Abschn. 7.1.1)

Es folgt eine Liste von häufigen körperlichen oder »nervösen« Beschwerden. Bitte machen Sie bei jeder Beschwerde ein Kreuz in der für Sie am besten zutreffenden Spalte. Bitte lassen Sie keine Zeile aus.

Ich leide unter folgenden Beschwerden:

stark

mäßig

kaum

gar nicht

Kopfschmerzen bzw. Druck im Kopf

Gleichgewichtsstörungen oder Schwindelgefühle

innere Unruhe

rasche Ermüdbarkeit bzw. Erschöpfbarkeit

Nacken- oder Schulterschmerzen

Mangel an sexueller Erregbarkeit

starkes Schwitzen

Zittern

Reizbarkeit

Schwächegefühl

Konzentrationsstörungen, Konzentrationsschwä-

che

Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafprobleme)

übermäßiges Schlafbedürfnis

11

223

11.3 • Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten …

Ich leide unter folgenden Beschwerden:

stark

mäßig

kaum

gar nicht

Lärmempfindlichkeit

Energielosigkeit

Kreuz- oder Rückenschmerzen

Überempfindlichkeit gegen Kälte

Engegefühl oder Würgen im Hals beim Schlucken

Bauchschmerzen (einschl. Magen- oder Unter-

bauchschmerzen)

Verstopfung oder Durchfall

Druck- oder Völlegefühle im Bauch

Schweregefühl bzw. Müdigkeit in den Beinen

Gelenk- oder Gliederschmerzen

kalte Hände oder Füße

Total pro Spalte

x 3

x 2

x 1

x 0

Punkte pro Spalte

Total Punkte (Beschwerdenscore)

→

→

→

11.3

Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten und

Wohlbefinden (Counterdependency Scale)

(Siehe hierzu 7 Abschn. 5.2.4)

Die Fragen bestehen aus Aussagen, bei denen Sie jeweils angeben sollen, wie stark diese für Sie zutreffen oder nicht. Kreuzen Sie bei jeder Aussage die am besten zutreffende Bewertung an (von 1 bis 5). Dabei interessiert uns auch, wie sich Ihr Verhalten durch ihre Beschwerden ver-

ändert hat. Geben Sie deshalb zuerst an, wie es war, als Sie gesund waren. (Fal s Sie sich zurzeit gesund fühlen, füllen Sie nur diesen Teil aus und geben Sie an, wie es jetzt ist).

1. Als ich gesund war, hatte ich keinerlei

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

emotionale (psychische) Probleme.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

2. Als ich gesund war, waren meine

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Beziehungen zu anderen Leuten völlig in

Ordnung.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

3. Als ich gesund war, fühlte ich mich dank

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

meinen Arbeitsleistungen als Person

geschätzt (wertvoll).

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

4. Als ich gesund war, haben sich Leute immer

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

an mich gewandt, wenn sie Unterstützung

brauchten.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

5. Als ich gesund war, fragte ich andere Leute

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

gerne um Hilfe.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

6. Als ich gesund war, verzichtete ich auf

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Pausen oder Freizeit, um all meine

Aufgaben erledigen zu können.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

7. Als ich gesund war, verlangte ich viel von

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

mir bezüglich Qualität meiner Arbeit,

Ordnung und Sauberkeit.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

8. Als ich gesund war, konnte ich mit meinen

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Leistungen zufrieden sein.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

9. Als ich gesund war, konnte ich geduldig

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

warten, bis eine Aufgabe erledigt werden

konnte.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

10. Als ich gesund war, hatte ich meistens

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Vertrauen in andere Menschen, dass sie

mich verstehen und ernst nehmen.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

1. Als ich gesund war, hatte ich keinerlei

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

emotionale (psychische) Probleme.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

2. Als ich gesund war, waren meine

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Beziehungen zu anderen Leuten völlig in

Ordnung.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

3. Als ich gesund war, fühlte ich mich dank

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

meinen Arbeitsleistungen als Person

geschätzt (wertvoll).

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

4. Als ich gesund war, haben sich Leute immer

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

an mich gewandt, wenn sie Unterstützung

brauchten.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

224

Kapitel 11 • Anhang

5. Als ich gesund war, fragte ich andere Leute

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

gerne um Hilfe.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

6. Als ich gesund war, verzichtete ich auf

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Pausen oder Freizeit, um all meine

Aufgaben erledigen zu können.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

7. Als ich gesund war, verlangte ich viel von

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

mir bezüglich Qualität meiner Arbeit,

Ordnung und Sauberkeit.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

8. Als ich gesund war, konnte ich mit meinen

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Leistungen zufrieden sein.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

9. Als ich gesund war, konnte ich geduldig

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

warten, bis eine Aufgabe erledigt werden

konnte.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

10. Als ich gesund war, hatte ich meistens

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Vertrauen in andere Menschen, dass sie

mich verstehen und ernst nehmen.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

11.4 Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten und

Wohlbefinden (Fortsetzung)

Beantworten Sie die Fragen jetzt ein zweites Mal, so wie es jetzt ist, wenn Sie Beschwerden (Schmerzen) haben. (Fal s Sie sich zurzeit gesund fühlen, lassen Sie diesen Teil leer.) 11

1. Obwohl ich Beschwerden habe, habe ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

keinerlei emotionale (psychische) Probleme.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

2. Obwohl ich Beschwerden habe, sind meine

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Beziehungen zu anderen Leuten völlig in

Ordnung.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

3. Obwohl ich Beschwerden habe, fühle ich mich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

dank meinen (beschränkten)

Arbeitsleistungen als Person geschätzt

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

(wertvoll).

4. Obwohl ich Beschwerden habe, wenden

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Leute sich an mich, wenn sie Unterstützung

brauchen.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

5. Wenn ich Beschwerden habe, frage ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

andere Leute gerne um Hilfe.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

6. Obwohl ich Beschwerden habe, verzichte ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

auf Pausen oder Freizeit, um all meine

Aufgaben erledigen zu können.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

7. Obwohl ich Beschwerden habe, verlange ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

bezüglich Qualität meiner Arbeit, Ordnung

und Sauberkeit viel von mir.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

8. Auch wenn ich Beschwerden habe, kann ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

mit meinen (beschränkten) Leistungen

zufrieden sein.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

9. Auch wenn ich Beschwerden habe, kann ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

geduldig warten, bis eine Aufgabe erledigt

werden kann.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

10. Auch wenn ich Beschwerden habe, habe ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

meistens Vertrauen in andere Menschen,

dass sie mich verstehen und ernst nehmen.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

1. Obwohl ich Beschwerden habe, habe ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

keinerlei emotionale (psychische) Probleme.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

2. Obwohl ich Beschwerden habe, sind meine

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Beziehungen zu anderen Leuten völlig in

Ordnung.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

3. Obwohl ich Beschwerden habe, fühle ich mich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

dank meinen (beschränkten)

Arbeitsleistungen als Person geschätzt

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

(wertvoll).

4. Obwohl ich Beschwerden habe, wenden

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

Leute sich an mich, wenn sie Unterstützung

brauchen.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

5. Wenn ich Beschwerden habe, frage ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

andere Leute gerne um Hilfe.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

6. Obwohl ich Beschwerden habe, verzichte ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

auf Pausen oder Freizeit, um all meine

Aufgaben erledigen zu können.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

7. Obwohl ich Beschwerden habe, verlange ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

bezüglich Qualität meiner Arbeit, Ordnung

und Sauberkeit viel von mir.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

11

225

11.5 • Maslach Burnout Inventory

8. Auch wenn ich Beschwerden habe, kann ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

mit meinen (beschränkten) Leistungen

zufrieden sein.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

9. Auch wenn ich Beschwerden habe, kann ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

geduldig warten, bis eine Aufgabe erledigt

werden kann.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

10. Auch wenn ich Beschwerden habe, habe ich

trifft gar nicht zu

trifft sehr zu

meistens Vertrauen in andere Menschen,

dass sie mich verstehen und ernst nehmen.

0 --------- 1 --------- 2 ---------- 3 ---------- 4

11.5

Maslach Burnout Inventory

(Siehe hierzu 7 Abschn. 2.1)

Das qualitative Maß der Burnout-Gefährdung ergibt sich aus der Summe der Ja-Antworten der ersten zwei Fragegruppen und der Nein-Antworten aus der dritten Gruppe. Entscheidend ist nicht die absolute Zahl der Ja- und Nein-Antworten, sondern die erlebte Belastung in den verschiedenen Bereichen.

Beantworten Sie die folgenden Aussagen mit Ja oder Nein:

z Emotionale Erschöpfung

1. Ich fühle mich durch meine Arbeit emotional erschöpft.

2. Ich fühle mich am Ende eines Arbeitstages verbraucht.

3. Ich fühle mich bereits ermüdet, wenn ich morgens aufstehe und einen neuen Arbeitstag vor mir liegen sehe.

4. Den ganzen Tag mit Menschen zu arbeiten, strengt mich an.

5. Ich fühle mich durch meine Arbeit ausgebrannt.

6. Ich fühle mich durch meine Arbeit frustriert.

7. Ich habe das Gefühl, in meinem Beruf zu hart zu arbeiten.

8. Bei der Arbeit in direktem Kontakt zu Menschen zu stehen, stresst mich zu sehr.

9. Ich habe das Gefühl, am Ende meiner Weisheit zu sein.

z Depersonalisation

1. Ich habe das Gefühl, manche Klienten so zu behandeln, als wären sie Objekte.

2. Ich bin Menschen gegenüber abgestumpfter geworden, seit ich diese Arbeit ausübe.

3. Ich befürchte, dass mich meine Arbeit weniger mitfühlend macht.

4. Es interessiert mich nicht wirklich, was mit manchen Klienten geschieht.

5. Ich habe das Gefühl, dass mir manche Klienten bzw. deren Angehörige für manche ihrer Probleme die Schuld geben.

z Eigene Leistungseinschätzung

1. Ich kann leicht verstehen, wie meine Klienten über bestimmte Themen denken.

2. Ich gehe erfolgreich mit den Problemen meiner Klienten um.

3. Ich habe das Gefühl, durch meine Arbeit das Leben anderer Menschen zu beeinflussen.

4. Ich fühle mich sehr energiegeladen.

5. Mir fäl t es leicht, eine entspannte Atmosphäre zu schaffen.

6. Ich fühle mich angeregt, wenn ich eng mit meinen Klienten zusammengearbeitet habe.

7. Ich habe viele lohnende Ziele bei meiner Arbeit erreicht.

8. Bei meiner Arbeit gehe ich mit emotionalen Problemen sehr gelassen um.

226

Kapitel 11 • Anhang

11.6 Überdruss-Skala

(Checkliste für das Vorliegen und die Intensität eines Burnouts; vereinfachte Fassung des Fragebogens »Selbstdiagnose« aus Pines 1985; siehe 7 Abschn. 2.1).

Welche Gefühle sprechen (je nach Häufigkeit) für ein Burnout?

5 Müde, körperlich erschöpft

5 Abgearbeitet

5 Überdrüssig,

5 Emotional erschöpft

5 »Erledigt«, »ausgebrannt«

5 Unglücklich, niedergeschlagen

5 Hoffnungslos

5 Gefangen

5 Wertlos

5 Schwach und hilflos

5 Über andere verärgert/enttäuscht

5 Zurückgewiesen

5 Bekümmert, ängstlich

Welche Gefühle sprechen (je nach Häufigkeit) dagegen?

5 Einen guten Tag haben

5 Glücklich

5 Optimistisch

5 Tatkräftig

11

11.7

Progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson): Kurzform

(Quellenangaben und Beschreibung des Vorgehens in 7 Abschn. 7.7.1)

Nehmen Sie eine bequeme Haltung ein, schließen Sie die Augen und nehmen Sie sich vor, sich zu entspannen. Machen Sie einige tiefe Atemzüge.

Wir spannen als Erstes sowohl die Fäuste als auch die Oberarme beider Arme an. Halten Sie die Spannung. Atmen Sie ruhig und locker. Lassen Sie nun beide Hände und Arme langsam sinken und entspannt aufliegen. Achten Sie auf die Veränderungen, ob Sie Wärme, Schwere, ein Kribbeln oder sonst etwas wahrnehmen. Beobachten Sie, wie sich die Entspannung in beiden Armen ausbreitet. Achten Sie auf das angenehme Gefühl von Entspannung, das sich ganz langsam in Ihren Fingern, Händen, Unterarmen und Oberarmen einstel t.

Als Nächstes spannen wir die Muskeln beider Beine und des Gesäßes an. Ziehen Sie die Füße hoch, halten Sie die Anspannung und atmen Sie ruhig weiter. Lassen Sie nun die Muskeln wieder locker, ganz locker, und nehmen Sie wahr, wie sich auch hier die Entspannung immer weiter ausbreitet. Genießen Sie dieses angenehme Gefühl der Entspannung und gehen immer tiefer in die Entspannung.

Bleiben Sie mit Ihrer Aufmerksamkeit bei den Muskeln, die Sie gerade entspannen, und wenn Sie merken, dass Sie mit den Gedanken abschweifen, ärgern Sie sich nicht darüber, machen Sie einfach weiter in Ihrer Entspannung.

Wir spannen nun die Muskeln des Halses und der Schultern zusammen an. Ziehen Sie die Schultern hoch, machen Sie Ihren Hals kurz und ziehen Sie die Schulterblätter hinten zusam-11

227

11.7 • Progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson): Kurzform

men, halten Sie die Anspannung, atmen Sie ruhig. Lassen Sie nun die Muskeln wieder locker, ganz locker. Genießen Sie die angenehmen Empfindungen der Entspannung, lassen Sie die Entspannung immer mehr zu und gehen Sie tiefer und tiefer in die Entspannung.

Wir gehen nun zum Kopf über und drücken beide Augen zusammen, rümpfen dabei die Nase und runzeln die Stirn. Halten Sie die Anspannung etwas, lassen Sie nun die Spannung gehen, entspannen Sie sich und lassen die Stirne flach werden wie eine Wand. Spüren Sie auch hier, wie sich das angenehme Gefühl der Entspannung ausbreitet. Nehmen Sie dieses Gefühl von Schwere, Wärme, Entspannung, Kribbeln, Leichtigkeit, oder was es auch sei, wahr und gehen Sie immer weiter in die Entspannung, immer weiter, so weit wie Sie mögen.

Als Nächstes spannen wir die Muskeln der Lippen und der Kiefermuskeln an. Halten Sie die Anspannung und lassen nun die Muskeln fallen, ganz entspannt und locker. Achten auf die Empfindungen in diesen Muskeln, die angenehme Schwere und die Wärme, die sich langsam einstellen.

Als Letztes spannen wir die Muskeln des Bauches an. Halten Sie die Anspannung, atmen Sie ruhig weiter und lassen nun die Muskeln locker, der Bauch wird flach, ganz entspannt. Achten auf die Empfindungen in diesen Muskeln, die angenehme Schwere und die Wärme, die sich langsam einstellen.

Beobachten Sie nun Ihren Atem, ohne ihn zu verändern. Der Atem ist tief, ruhig und gleichmäßig. Schauen Sie einfach nur zu, wie Sie ein- und ausatmen – dies geschieht ganz von alleine, ohne Ihr Zutun, und mit jedem ruhigen Atemzug werden Sie noch ruhiger, entspannter. Bei jedem Ausatmen können Sie noch etwas mehr Spannung abgeben, entspannen und

tiefer und tiefer in die Entspannung sinken.

Beenden Sie nun die Entspannung. Kommen Sie mit Ihrem Bewusstsein hier in den Raum

zurück. Beginnen Sie langsam, Ihre Hände und Füße zu bewegen, strecken Sie sich wie morgens beim Aufstehen und werden Sie wach.

229

Glossar, Abkürzungen

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

230

Glossar, Abkürzungen

Adhäsionen

Verklebungen oder Verwachsungen (der inneren Organe, meist der Därme).

Adhäsiolyse

Chirurgisches Lösen der Verklebungen oder Verwachsungen des Darmes.

Antidepressiva, selektive

Die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) und die selektiven Serotonin-Nor-adrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI), entfalten ihre Wirkung fast ausschließlich an

den beabsichtigten Rezeptoren im Körperund docken nicht an weiteren Rezeptoren an, wie die klassischen Antidepressiva, die damit unangenehme Nebenwirkungen auslösen. Bei

Depressionen ist vor allem eine Wirkung auf das Serotonin- und das Noradrenalin-System erwünscht, nicht aber auf das Histamin- und das Acetylcholinsystem. Wirkt ein Medikament an den Histaminrezeptoren, so führt dies zu Müdigkeit (aber auch Appetit- und Gewichtszunahme), was zu Verbesserung der Schlafqualität erwünscht sein kann, wie im Falle der trizyklischen Antidepressiva. Die durch Acetycholin verursachten Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit, Sehstörungen und Schwierigkeiten beim Wasserlösen sind aber nur unerwünscht.

BPS

Borderline-(Persönlichkeits-)Störung, auch als Borderline-Syndrom bezeichnet, wird in der ICD-10 unter dem Oberbegriff emotional-instabile Persönlichkeit (F 60.3) aufgeführt.

CFS

Chronic Fatigue Syndrom, chronisches Müdigkeitssyndrom; ähnlich der Neurasthenie (aber nicht ganz identisch).

Dermografismus

»Buchstabenhaut«: einige Minuten anhaltende rote Streifen oder Flecken auf Haut nach Be-rührung oder sanftem Kratzen mit Stift (»auf Haut schreiben«); auch spontan auftretend bei Nervosität v. a. in Gesicht und im oberen Brustbereich, unterscheidet sich von Erröten des Gesichts.

FMS

Fibromyalgiesyndrom, eine Form von Weichteilrheuma.

Globusgefühl

Auch Kloßgefühl genannt. Es handelt sich um ein beim Essen oder Reden plötzlich auftretendes Engegefühl im Schlund, welches am Essen oder Weiterreden hindert. Angst und Scham verstärken die Symptome.

Kataplexie

anfal sartige Muskelschwäche bei der Narkolepsie. Nicht zu verwechseln mit der Katalepsie, einer anfal sartigen, totalen Lähmung, die vor allem vor allem bei schizophrenen Erkrankungen auf tritt, aber auch bei organischen Hirnerkrankungen und dissoziativen Störungen.

231

Glossar, Abkürzungen

Katharsis

»psychische Reinigung« durch Ausleben innerer Konflikte und verdrängter Emotionen, speziell von Aggressionen in der psychoanalytischen Therapie.

komorbid, Komorbidität

gleichzeitig nebeneinander vorkommende (Begleit-)Krankheiten.

Koprostase

mit hartem Stuhl gefül ter Darm bei chronischer Verstopfung, oft schmerzhaft.

Laparaskopie

Bauchspiegelung: Untersuchung des Bauchraumes mit einem Endoskop.

MAO-Hemmer

Monoaminooydasehemmer: spezielle Gruppe von Antidepressiva.

MRT, CT

MRT ist die Abkürzung für Magnetresonanztomographie (engl. MRI = Magnetic Resonance

Imaging), eine strahlenfreie »Röntgenuntersuchung« »in der Röhre« mittels (unschädlichen) Magnetfeldern, die eine differenzierte Darstel ung von inneren Organen in Schichten erlaubt (»Querschnitte«). CT ist die Abkürzung für Computertomographie, einem ähnlichen Verfahren, welches aber konventionelle (schädliche) Röntgenstrahlen verwendet.

Omentum majus

großes Netz: eine vom Bauchfell (Peritoneum) überzogene fett- und bindegewebsreiche

Struktur, die vom Magen und dem quer verlaufenden Teil des Dickdarms schürzenartig her-abhängt und die Dünndarmschlingen bedeckt, hat Schutz- und Haltefunktionen.

Orthostase

Blutdruckabfall beim Aufstehen.

Palpation

Abtasten des Körpers bei der Untersuchung, allenfal s mit Druck um schmerzhafte Stellen in Muskeln oder inneren Organen zu finden

paroxysmale Tachykardie

anfal sartiges Herzklopfen, meist funktionell als Ausdruck von Angst.

per exclusionem

lateinisch für »durch Ausschluss«, gemeint ist der Ausschluss anderer Ursachen.

Polymyalgie

Polymyalgia rheumatica, eine entzündliche Muskelerkrankung.

PTBS (PTSD)

Posttraumatische Belastungsstörung (engl. Posttraumatic Stress Disorder).

232

Glossar, Abkürzungen

RCT

engl. Abkürzung für »randomized controlled trial« (randomisierte, kontrollierte Studie) rheumatoide Arthritis

früher als chronische Polyarthritis bezeichnete autoimmun bedingte, entzündliche Veränderungen und Schädigung der Gelenke.

SSRI, SNRI

siehe Antidepressiva.

Ulcus, peptisches

Magenulcus oder Magengeschwür: Erosion der Magenschleimhaut bedingt durch Übersäue-

rung des Magens.

233

Stichwortverzeichnis

P. Keel, Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerzen ohne ersichtlichen Grund,

DOI 10.1007/978-3-642-55430-8, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

234

Stichwortverzeichnis

A

Amalgan 9

Aufmerksamkeit 2, 50

Amitriptylin 40, 190

Aufmerksamkeitslenkung 156–158

Abbruch

Amnesie 65, 66, 70, 73, 199, 200

Aufrichtigkeit 135

– der Behandlung 198, 200, 205

Analgesie 192

Aufstoßen, saures 52

– verhindern 198

Analgetika 12, 192

Auftragsklärung 199

Abgrenzung 147

– rezeptfreie 192

Aufwand 27, 92

Abhängigkeit 96, 98, 100, 127, 167,

Anamnese 140, 145

Auge, trockenes 34

170, 191

– psychosomatische 148

Augen zu und durch 199

– körperliche 194

Anerkennung 25, 26, 99

Augenkontakt 119, 140

Abklärung 80, 137, 138, 148

Anforderung 26, 92

Ausbeutung 77, 99, 161, 166, 169

Ablehnung 119, 161

Angst 14, 16, 38, 46, 71, 95, 98, 150,

Ausblenden

Ablenkungsstrategie 157, 185

151, 155, 157, 175

– von Gefühl/Bedürfnis 65

Abmachung 30

– vor dem Alleinsein 112, 167, 171

– von Schmerz 65

Abnutzungserscheinung, s. auch

– vor Konflikt 147

Ausdauer 38, 183, 185

Veränderung, degenerative 80,

– vor Verstoßung 108

Ausdauertraining 183

153, 159

Ängstlichkeit 34

Ausdauerverbesserung 39

Abschied 179

Angststörung 52, 114, 116

Ausdruck, gestalterischer 126

Absenz 171

Ansporn 184

Ausfall von Sinnesfunktion 66

Abspaltung von Gefühlen 166

Anspruch 26

Ausgleich 29, 160, 162

Abwechslung 29

Anstrengung 8

Ausklinken 7 siehe Dissoziation 171

Abwehr 74, 129, 132, 148, 161

Antiarrhythmika 12

Ausruhen 2

– heftiger Gefühle 168

Antidepressiva 12, 151

Äußerung, ermutigende 140

– traumatischer Erfahrung 164

– trizyklische 40, 190, 192

Aussetzer 15

– von Angst 98, 205

Antiepileptika 51, 192

Aussprache 140

– von Schuldgefühl 98

Antihistaminika 12

Aussprachebedürfnis 140

Abwehrhandlung 112

Antihypertensiva 12

Austreibung, gewaltsame 176

Abwehrmaßnahme 77

Antirheumatika, nichtsteroidale 192

Ausweglosigkeit 27, 93

Abwehrmechanismus 78, 164

Antrieb 49, 95

Autogenes Training (AT) 180, 181

Abwehrreaktion 118

Antriebslosigkeit 50

Automatismus 126

Abwehrverhalten 168

Antriebsschwäche 3

Autonomie 77, 127, 174

Abwesenheit von Elternfigur 113

Anwendung, physikalische 186

Autonomiewunsch 171

Acetosalicylsäure 192

Appetit 8, 25, 34, 50, 51, 53

Autoritätsgläubigkeit 96

Adipositas 116, 204

Appetitzunahme 51

Avoidance-Endurance 37

Adrenalin 36, 88

Arbeiten, zwanghaftes 208

Avoidance-endurance behavi-

Aerobic 183

Arbeitsbedingung 47

our 47

Affektintoleranz 70

Arbeitsbündnis 122

Affektregulation 73

Arbeitsfähigkeit 210

Aggression 96

Arbeitssituation 46, 207

B

Aggressivität 95

Arbeitssucht 99, 113, 162, 184, 207,

Agomelatin 191

210

Baldrian 191

Akren, kalte 34

Arbeitstempo 147, 211

Bandscheibe 41

Aktigrafie 12

Arbeitsunfähigkeit 9, 134

Bauchkrampf 199

Aktivität, körperliche 47

Arbeitsverhalten 96

Bauchschmerz 83, 151

Akzeptanz 99, 129, 130

Arbeitszufriedenheit 44, 47, 208

Bauchschmerz, funktioneller 87

Akzeptieren, bedingungsloses 202

Ärger 70, 130

Beard, G. M. 6

Albtraum 13, 69, 71, 165, 167, 175,

Armut 82, 113

Bedürfnis 135

177, 191

Arthralgie 8

– Nähe 64

Alexithymie 184

Ärztetourismus 138

– sexuelles 112

Alkohol 14–16, 65, 70, 99, 116, 191

Asthma 115

– Trost 64

Alkoholabhängigkeit 112

Ataxie 8

– Zärtlichkeit 64

Alkoholproblem 162

Atemfrequenz 181

Beecher, H. K. 158

Allergen 9

Atemnot 52, 83, 151

Beeinträchtigung der Befindlich-

Allergie 8, 115

Atempause 13, 14

keit 148

Allodynie 36

Atemstörung 8

Befreiung 118

Alltagsbelastung 103

Atemübung 182

Befriedigung 4, 23, 25, 30

Alltagsverhalten 152

Atmen, kontrolliertes 180

Befund

Alternativmedizin 40, 124, 198

Aufarbeitung 175

– radiologischer 159

235

A–D

Stichwortverzeichnis

– weicher 148, 151

– Verschlechterung 206

Charcot, J.-M. 6, 58

Befunderhebung 128

Beziehung, therapeutische 126

Checkliste 12

Befürchtung, katastrophisierende 9

Beziehungsaufbau 128, 145

Chronic widespread pain

Begeisterung 24

Beziehungserfahrung 112, 126

(CWP) 33

Begeisterungsfähigkeit 31

Beziehungsgestaltung 126, 129, 136

Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) 5,

Begleiterkrankung 212

Beziehungsmuster 111, 126

7, 32

Behandlung

Beziehungsproblem 74

Chronifizierung 45

– fantasierte 157

Beziehungsstil, desorganisier-

Chrousos, G. P. 25

– medikamentöse 40

ter 117

Coach 133, 153

– multimodale 203

Beziehungsstörung 88, 105, 118,

Colon irritabile 96

– symptomatische 31

178, 198, 200

Commitment 94

Behandlungsabbruch 154

Beziehungsverhalten 165

Comprehensibility 94

Behandlungsprogramm, multi-

Bezugsrahmen, sozialer 184

Control 94

modales 184, 186

Bilanz, emotionale 25

Cortisol 36

Behandlungsverfahren, alternati-

Bildschirmtechnik 175

Cortison 82, 88, 94, 115, 156

ves 123

Bindungsfähigkeit 98

Counterdependency 97

Belastung

Bindungsmuster 65, 99

Counterdependency Scale 223

– körperliche 145

Bindungsstil 100

Cox-2-Hemmer 193

– psychosoziale 80

– vermeidender 97

CPAP 15

Belastungssituation

Bindungsstörung 82, 100

CRP 11

– unerkannte 103

Bindungstheorie 97, 98

CT 151

– unlösbare 103

Bindungsverhalten 47, 81, 88,

CTQ 116

Belastungsstörung, posttraumati-

97–99

Cyclooxygenasehemmung 193

sche komplexe 73

– Tierversuche 116

Belle indifference 68

Bindungsverlust 36

Benommenheit 8

Biofeedback 180

D

Beratung, ergonomische 185

Blähungen 151

Bericht, emotionsloser 176

Blasenstörung 8, 34

Darmstörung 8

Berne, E. 101, 208

Blickkontakt 119

Dauerbelastung 152

Berufswahl 28

Blutdruck 10, 53, 94

Dauerspannung 88

Berufswechsel 24

– hoher 203

Defensivhandlung 50, 60–62, 65,

Beschmutzung 74

Blutdrucksenkung 190

74, 76, 100, 145, 164, 168, 176, 179,

Beschwerdemodulation 145

Blutzuckerspiegel 2

203

Beschwerden

Borderline-Störung 74, 99, 198

Delegieren 105

– gastrointestinale 70

Borrelie 10

Denkmuster, dysfunktionales 127,

– mit Beschwerden (Schmerz)

Botschaft des Körpers 163

154

leben lernen 154

Bowlby, J. 97, 98

Depersonalisation 24, 70, 73

– muskuloskelettale 70

BPS 62, 66, 118

Depersonalisierung 65

Beschwerdenliste 148, 222

Brechreiz 199

Depression 3, 9, 13, 16, 21, 23–25,

Beschwerdetagebuch 145, 147, 148

Brustschmerz 34, 83

31, 38, 46, 49, 70, 95, 98, 150, 154,

Betäubungsmittel 194

– funktioneller 87

157, 203

Betrachtung, lineare 207

Bruxismus mit Zahnschäden 204

– atypische 17, 21, 51

Bevormundung 133, 136

BSR 11

– zirkuläre Zusammenhänge 49

Bewältigungsstrategie 77

Bulimie 50, 63, 74, 76, 100

Depressivität 34, 162

Beweglichkeit 38, 183, 185

Buprenorphin 194

Deprivation, emotionale 113, 164

Bewegung 14, 126

Burnout 4, 9, 16, 21, 45, 49, 95, 96,

Derealisation 70, 73, 175

Bewegungsarmut 160

98, 206, 209

Dermografismus 34

Bewegungsbad 183

– Behandlung 29

Desinteresse 117, 118

Bewegungsstörung 61

– Prävention 29

Desorientierung 8

– dissoziative 66

Diabetes

Bewusstlosigkeit 66

– mellitus 10, 95, 115

Bewusstseinsveränderung 73

C

– Typ II 204

Beziehung 82, 96, 168, 180

Diagnostikphase 145

– ambivalente 169

Carruthers, B. M. 8

Diät 40

– emotionale 122

Central sensitivity syndromes 32

Diazepam 192

– therapeutische 82, 98, 122, 126,

CFS 13, 178

Diclofenac 193

128, 129, 198, 202, 206

Challenge 94

Dihydrocodein 194

236

Stichwortverzeichnis

Dimension

Einsatz 26–28

Erfahrungsaustausch 184

– affektiv-motivationale 157

Einschätzung des Bindungsver-

Erfolg 26

– der Beschwerden 145

haltens 100

Erfolgserlebnis 25, 26, 30

– der Symptome 148, 149

Einschlafattacke 17

Erholung 22, 24, 147, 162, 183, 210

– kognitiv-evaluative 159

Einschlafen 157

Erklärungsmodell 122

– sensorisch-diskriminative 156

Einschlafneigung 14

Erkrankung

Dissoziation 58, 77, 133, 164, 166,

– am Tag 12

– kardiovaskuläre 204

169, 170, 175, 199

Einschlafstörung 88

– manisch-depressive 52

– strukturelle 60–62, 77, 118

Einschränkung 62

– neurologische 115

– primäre 61, 62

Einsicht 126, 128, 140, 145

– rheumatische 96

– sekundäre 61, 62

Einzeltherapie 39

Ermüdbarkeit 50

– tertiäre 61, 62

Eisenmangel 10, 190, 202

Ernährung 14, 83

Diversifikation 30

Eltern 149

Erröten 199

Dopaminagonist 16

Elternbeziehung 118

Erschöpfbarkeit 2, 183

Doppelbelastung 207

Elternfigur 98

Erschöpfung 21, 49, 62, 74, 95, 100,

Dosieren von Belastungen 7 siehe

Eltern-Ich 101, 163

113, 146, 162, 167, 180, 190

Pacing 146

EMDR 175

– emotionale 23

Dosissteigerung 194

Empathie 129–131, 133

Erschöpfungssyndrom 99

Droge 14, 70, 116, 177

Empfindungsstörung 61

Ertrag 92

Drogenmissbrauch 114, 167

– dissoziative 66

Erwachsenen-Ich 101

Druckschmerzpunkt 33

Empfindungsvermögen, Anästhe-

Erwartung 26, 29, 30, 135, 210

Duloxetin 40, 192

sie 65

– unrealistische 153

Durcharbeitung 126

Employability 93

Erwünschtheit, soziale 97, 99

Durchblutungsstörung 95

Endurance-avoidance 146, 195

Es 101

Durchfall 34, 53, 87, 95

Energiehaushalt 203

Essstörung 38, 65, 70, 74, 99, 115, 167

Durchhalten 113

Energieverschleiß 176

Extinktion 123

– krampfhaftes 7 siehe Avoidan-

Engagement 24, 26, 28, 29, 94, 96

ce-endurance 156

Engegefühl im Hals 7 siehe Glo-

Durchhalteverhalten 47

busgefühl 54

F

Durchleben, emotionales 126

Entfremdung vom Körper 177

Durchschlafen 190

Entlastung 163

FAB 47

Durchschlafstörung 88

Entscheidung 102, 134, 136

Familientherapie 128

Durchsetzung 26, 160

Entscheidungsproblem 95

Fantasie 157

Durchsetzungsfähigkeit 99, 184

Entscheidungsunfähigkeit 176

Fantasiearmut 165

Dysmenorrhoe 38

Entschuldigung 119

Fassade, professionelle 130

Dysphorie 73

Entspannung 6, 29, 39, 147, 160,

Fatigue 2

Dysthymie 17

183, 204

Fear avoidance beliefs (FAB) 46,

Entspannungstechnik 153, 180

146

– imaginative 183

Fehlhaltung 43, 183

E

Entspannungsübung 89, 157

Fehlinformation 39

Entspannungsverfahren 185

Fehlinterpretation 159

Ebene der Beziehung 126

Entwicklung in der Wirtschaft 92

Fehlleistung 126

Echtheit 30, 129, 130

Entwicklungsmodell für stress-

Feindseligkeit 70

Ehre 177

bedingte Störung 37

Fentanyl 194

Ehrlichkeit 129

Entwicklungspsychologie 98

Ferritin 10, 11

Eigeninitiative 153

Entzündung 193

Fibromyalgie, diagnostische

Eigenleistung 29, 30, 210

Entzündungshemmer (NSAR) 193

Kriterien 32

Eigenverantwortung 30, 210

Enuresis 14

Fibromyalgiesyndrom 7 FMS 31

Einengung 62

Enzephalomyelitis, myalgische 7

Fibrositis 32

– im Alltag 176

Epilepsie 16, 65, 115

Fieber 34

Einflussfaktor 145

– psychogene 116

Fight-flight 94

Einfühlung 31, 96, 129, 131

Epworth-Skala (Epworth Sleepiness

Fitness 14

Einfühlungsvermögen 122

Scale) 14, 222

Flashback 69, 71, 166

– Verlust 24

Erbrechen 34, 193, 194

Flexorreflex, spinaler nozizepti-

Einkommen 208

Erfahrung 100, 135

ver 36, 156

Einsamkeit 74, 178

– traumatische 167

Fluchtreaktion 77

237

D–H

Stichwortverzeichnis

Flüssigkeitsmangel 10

Geschlechtsverkehr 173

Helferskript 209

FMS 9, 31, 66, 68, 85, 115, 116, 123,

Geschmacksstörung 34

Helferspiel 208

137, 145, 146, 148, 151, 153, 156, 178,

Gesprächsführung 127, 128, 139, 140

Hemisphäre 59

192, 211

– nichtdirektive 139

Hemmung 119

– Begleitsymptome 34

Gesprächspsychotherapie 127, 129

– des Gefühlsausdrucks 96

Foerster, K. 211

Gesprächsverhalten 139

Hench, P. K. 32

Folter 174

Gestalttherapie 127

Herausforderung 94

Frage

Gestaltungstherapie 184

Herman, J. L. 58, 167

– geschlossene 140

Gestik 126

Herrschaft, totalitäre 73

– offene 140

Gewalt 115, 118

Herzfrequenz 94, 181

– suggestive 140

Gewichtszunahme 191

Herzinsuffizienz 10

Fragebogen zum Einfluss von

Gewöhnung 13, 194

Herzklopfen 52, 83, 95, 151

Beschwerden auf Verhalten und

Gleichgültigkeit 24, 71, 96

Herz-Kreislauf-Erkrankung 115

Wohlbefinden 223

Globusgefühl 34, 53

Herz-Kreislauf-Störung 95

Frank, J. D. 124

Glucose 11

Herzratenvariabilität-Biofeedback

Franklin, B. 105

Goldene Brücke 201

(HRV) 180

Freiheitsentzug 114

GPT 11

Herzrhythmusstörung 8, 191

Freizeit 22, 162

Granatenschock 59

Herzschmerz 34

Freizeitgestaltung 186

Grenze 30, 210

Herzstolpern 52

Fremdwahrnehmung 126

Grippe 8

Herzübung 182

Freud, S. 7, 58

Grundhaltung, therapeutische 127,

Hilfe in Anspruch nehmen 97, 113

Freudenberger, H. J. 27

129

Hilfeholen 108, 110

Freudlosigkeit 71

Gruppenbehandlung 145, 153,

Hilflosigkeit 27, 30, 95, 130, 205, 210

Frösteln 199

161, 184

– übertriebene 199

Frustration 29

Gruppenerlebnis 184

Hilfsarbeiter 48

Fugue 66

Gruppenleitung 185

Hilfsbereitschaft 28, 97, 105

Fukuda-Kriterien 7

Gruppenpsychotherapie 128

Hindernis 129, 136, 139, 163, 198,

Funktionsstörung, somatoforme

Gruppentherapie 39, 128

199, 207

autonome 87, 159

Guillain-Barré-Syndrom 10

Hippocampus 115

Fürsorglichkeit, zwanghafte 98

Gutachter 211

Hirnstamm 156

Gute Tage 162

Histrionie 137

– schützen 163

Hitzegefühl 52

G

Gymnastikübung 153, 156, 183

Hoffnung 124

– geben 205

Gang durch den Körper 183

Hoffnungslosigkeit 74, 96, 205

Gastritis, erosive 193

H

Homöopathie 40

Gate-Control-Theorie 155

Hopfen 191

Geborgenheit 118, 133

HADS (Hospital Anxiety and De-

Humor 29

Gedächtnisstörung 6

pression Scale) 151

Hunger 65

Gedankenkreisen 50

Halluzination 69

Hungerast 2

Gefälligkeitszeugnis 134

Halsschmerzen 7, 8

Hydromorphon 194

Gefühl 126

Haltung 126, 132

Hyperalgesie 36

– abtöten 177

Hämatogramm 11

Hyperarousal 70, 88

– des Versagens 96

Handlungsmuster 62

Hypersensitivität, elektrische 9

– spiegeln 132

Hardiness 94

Hypersomnie 16, 17

– unbewusstes 205

Harmoniesucht 113

Hypertonie 83, 115

Gegenübertragung 126

Harmonisierungsbedürfnis 97

Hyperventilation 88

Geisel 73

Harndrang 53

Hypnose 6, 58, 157, 175, 180

Gelenkschmerz 7, 33, 34

Harnverhaltung 190

Hypnotika 12, 13

Gemeinschaftserlebnis 26

Hausaufgaben 184

Hypochondrie 52, 158

Generika 124

Hautdurchblutung 94, 181

Hypoglykämie 8

Genuss 165

Heiler 125, 136

Hypothetisieren 132

Genussfähigkeit 23, 39

Heilung 209

Hysterie 6, 58

Genusstraining 185

Helferberuf 27, 96

Gerechtigkeitssinn 28

Helferpersönlichkeit 28

Gereiztheit 95

Helferrolle 29, 30, 210

238

Stichwortverzeichnis

I

Katalepsie 65

Koprostase 151

Kataplexie 16

Körperbeschwerden, umweltbezo-

Ich 101

Katastrophe 70

gene 9, 178

– Anteil 77

Katastrophisieren 39, 47, 98, 155,

Körperreise 183

Identifikation 131

157, 159

Körperverletzung 69

Identitätsstörung, dissoziative 61,

Katharsis 126

Körperwahrnehmung 175

187

Kehle, trockene 95

Kosten 48, 92

Imagination 157, 175, 180

Kernberg, O. F. 64

Kraft 38, 183, 185

Immunsystem 25, 95, 156

Kiefergelenkschmerz 21, 32, 41,

Krafttraining 156

Impotenz 31, 95

150, 183

Kraftverbesserung 39

Impuls 126

Kind, unerwünschtes 72, 99

Krankentagegeld 211

Impulsdurchbruch 74

Kinderarbeit 113

Krankheitsanfälligkeit 25

Impulsivhandlung 62

Kindheit 77, 113, 122, 209

– erhöhte 95

Impulsivität 211

Kindheitsbelastung 36

Krankheitsangst 52

Impulskontrolle 118

Kindheitseinfluss 126

Krankheitsgewinn 68, 129, 207

Infektanfälligkeit, erhöhte 204

Kindheitserlebnis, negatives 114

– primärer 207

Infektion 8

Kindheitstrauma 61

– sekundärer 207

Infiltration 186

Kind-Ich 101

Krankheitskonzept, ganzheit-

Information 39, 128, 135, 153, 157,

Klaustrophobie 71, 177

liches 153

159, 184, 185, 199

Koffein 14, 16

Krankheitsmodell der Akutmedi-

– über Krankheit 152

Kognition 122, 124

zin 202

Informationsbroschüre 175

Kommunikation 29, 127, 128, 207

Krankschreibung 210

Informationsgewinnung 140

– analoge 59

Kranksein als Schwäche 113

Input, sensorischer 156

– digitale 59

Kreativtherapie 165, 184, 185

Insomnie 16, 88

Kommunikationsfähigkeit 184

Krebs 10, 96, 115

Instabilität 43

Komorbidität 32, 211

Krebsangst 53, 68, 89

Instruktion 184, 185

Komplementärmedizin 40

Krieg 70, 71, 73

Insuffizienzgefühl 96

Konditionierung 54, 66

Kriegserlebnis 176

Interaktion 127

Konditionsmangel 183

Kriegstrauma 58

Interesselosigkeit 23

Konflikt 29, 80, 160, 212

Kriminalität 115

Interesseverlust 69

– emotionaler 101, 126

Krise 173

Interferon 12

– psychischer 68, 126

Kritikangst 97, 113

Interpretation 159

– unlösbarer 111

Kurzatmigkeit 34

Interpunktion 207

Konfliktbewältigung 127

Intoleranz

Konfliktbewusstsein 198

– Hitze 8

Konfliktdreieck 101

L

– Kälte 8

Konfliktfähigkeit 160

Intrusion 73

Konfliktleugnung 97

Labilität, emotionale 8

Invalidität 210

Konfrontation 130, 210

Laborbefund 151

Irritable Bowel Syndrome 22

Konkurrenzkampf 93

Laboruntersuchung 9, 11, 80

Isolation 74, 95

Kontakt, sozialer 184

Lähmung 66, 68, 159

Kontaktangst 207

– dissoziative 208

Kontrolle 125

Lähmungserscheinung 65

J

Kontrollierbarkeit 94

Laie 123

Kontrollverlust 175

Lärmempfindlichkeit 8, 34

Jacobson 226

Konversion 58

Leben mit dem Schmerz 203

James, W. 7

Konversionsneurose 7 siehe dis-

Lebensereignis, negatives 115

Janet, P. 7, 58

soziative Störung 58

Lebensgeschichte 126

Jetlag 13

Konzentration 2, 50, 180

Lebensjahre, erste 117

Konzentrationslager 70, 73

Lebensqualität 39, 207

Konzentrationsstörung 6, 31, 70

Lebensstil 161

K

Konzept, ganzheitliches 160

Leeregefühl 23, 100, 112

Kooperation 135, 206

Legitimation 133, 135

Kampf-Flucht-Verhalten 94

Koordination 183, 185

Leiden

Kanada-Kriterien 8

Kopfschmerz 6, 9, 25, 34, 83, 95, 96,

– nicht sichtbares 211

Karasek, R. 92

116, 193, 204

– unheilbares 136

239

I–N

Stichwortverzeichnis

Leidensdruck 44, 129

Massage 44

Morbus Parkinson 16

Leistungsdruck 93, 211

Maßnahme, medizinische 186

Morgentief 49

Leistungsfähigkeit 23, 210

Mastery 7 siehe Selbstkontrol-

Morphin 194

– verminderte 25

le 125

Morphium 194

Leistungsorientierung 97, 160, 162

Meaningfulness 94

Motivation 3, 80, 129, 145, 159,

Leistungsunfähigkeit 21

Medically Unexplained (Physical)

184, 211

Leitlinie 123

Symptoms (MUS bzw. MUPS) 82

Motivationsarbeit 125, 129

Lernen am Modell 128, 184

Medikament 10, 174, 186, 190, 203

MRI, MRT 7 Magnetresonanzunter-

Lernerfahrung 125

– Aufmachung 124

suchung 42, 49, 151

Lernprozess 127

– Farbe 124

Müdigkeit 2, 6, 14, 31, 49, 51, 95, 165,

– sozialer 128

– Form 124

190, 202–204

Lerntheorie 127

– Name 124

– bleierne 51

Lesestörung 8

– Preis 124

– lähmende 51

Leuner, H. 165

– Verabreichung 124

Müdigkeitssyndrom, s. auch CFS 5,

Libidoverlust 95

Medikamentenmissbrauch 167

74, 98, 123, 151, 153, 183

Libidoverminderung 191

Medikamentenübergebrauch-

Multiple Sklerose 16

Lichtempfindlichkeit 8

skopfschmerz 31, 193

Multivitaminpräparat 11

Lichttherapie 13

Medizin, evidenzbasierte 123

Mund, trockener 95

Liebe 99

Mefenaminsäure 193

Mundbrennen 138

Liebesentzug 114

Melatonin 13

Mundtrockenheit 33, 34, 53, 190

Liebesverlust 77

Melzack, R. 155

Musik 126

Limbisches System 156

Menstruation 10

Musiktherapie 184, 185

Lithium 51

Menstruationsbeschwerden 150

Muskel 152

Lorazepam 191

Menstruationsschmerz 38

Muskelanspannung 181

Loslösen 179

Metamizol 124, 193

Muskelrelaxantien 192

Lumbalgie 85

Methadon 194

Muskelschmerz 6

Lungenleiden 115

Methodenkombination 125, 128

Muskelspannung 34

Lupus erythematodes 34

Migräne 34, 38, 41, 95, 182, 193, 204

Muskeltonus 53

Lustlosigkeit 3, 23, 49, 50, 95

– multifaktoriell bedingte 83

Muskelverspannung 85

Lymphknoten 7

Migränemedikament 12

Mutter 117

Miller, A. 99

Myalgie 8

Mimik 126, 132

Myasthenia gravis 10

M

Minderwertigkeit 74

Myoarthropathie 21

Minderwertigkeitsgefühl 96, 112,

Macht 118

119

Machtkampf 130, 202, 208

Mirtazepin 191

N

Machtlosigkeit 205

Missbrauch 61, 71, 76, 82, 99, 118,

Magen 53

122, 133, 139, 169, 173, 198

Nachtarbeit 4

Magenblutung 193

– emotionaler 36, 116

Nachttraum 126, 165

Magen-Darm-Beschwerden 116

– körperlicher 36, 113, 116

Nackenschmerzen 83, 203

Magen-Darm-Trakt 94

– sexueller 36, 58, 73, 112, 113, 116,

Nähe 66, 99, 133, 170

Magenschmerz 95

117, 161, 164, 166, 167, 171, 173, 176

Naloxon 124

Magenulcus 95

Missempfindung 159

Narkolepsie 16

– peptisches 204

Misserfolg 154

Nebenbeschäftigung 207

Magnetresonanzuntersuchung

Misshandlung

Nebenwirkung 12, 124, 151, 190, 193,

(MRI) 48

– körperliche 82

194, 204, 210

Malan, D. H. 126

– physische 73

Nein sagen 210

Malen 126

Misstrauen 74, 136, 139, 200

Nervensystem, vegetatives 36, 82

Maltherapie 165, 175, 184, 185

Mitarbeit 199

Nervenwurzelkompression 43

Manageability 94

Mitgefühl 24

Nervosität 34, 95, 167

Mangel an Liebe/Zuwendung

Mittagsschlaf 3

Neuentscheidung 126

7 siehe Deprivation, emotio-

Mobbing 36

Neuerfahrung 126

nale 113

Modell

Neurasthenie 5, 6, 84

MAO-Hemmer 51, 52

– ganzheitliches 202

Neurobiologie 114

Maslach Burnout Inventory 25, 225

– medizinisches 136

Neuroleptika 12, 51

Masochismus 96, 140

Morbus Fabry 10

Neuromatrix 156

240

Stichwortverzeichnis

Neurophysiologie 155, 180

Perfektionismus 9, 22, 29, 63, 96,

Psychoanalyse 58, 126

Neuroplastizität 156

97, 103, 140, 145–147, 160, 184,

Psychohygiene 30

Neurotransmitter 34, 156

208, 210

Psychopharmaka 154

Niederschreiben 174

Perfektionist 161

Psychose 65

Niereninsuffizienz 10

Periodische Beinbewegung im

Psychotherapie 39, 68, 185

Nikotin 14

Schlaf (PLMS) 15

– allgemeines Wirkprinzip 122

Noceboeffekt 124

PERLS 133

– analytische (psychodynami-

Noradrenalin 94, 156

Persistenz 46

sche) 126, 154, 199

Noradrenalinwiederaufnahme-

Personifikation 170

– aufdeckende 161, 166

hemmer, selektiver 40

Personifizieren 175, 180

– Motivation 161

Nordic Walking 39, 183

Persönlichkeit

– eklektische 128

Norm 130

– anscheinend normaler Anteil

– humanistische 125–127

Nortriptylin 190

(ANP) 61

– katathym imaginative 165

Notfallkontakt 174

– emotionaler Anteil (EP) 61

– klientenzentrierte 7 siehe Ge-

Notkontakt 172

Persönlichkeitsanteil 100

sprächspsychotherapie 139

NSAR 40, 44, 192

Persönlichkeitsentwicklung 118

– psychoanalytische 125, 126

Nykturie 14

Persönlichkeitsmerkmal 9

– systemische 128

– belastendes 94

Psychotherapiekonzept 145

– schützendes 94

Psychotherapierichtung, Merk-

O

– stressförderndes 96

mal 126

Persönlichkeitsstörung 154

PTBS 61, 66, 69, 115, 118

Oberbauchschmerz 34

Pessimismus 50

PTSD, komplexe 117

Objektivität 134

Pflichtbewusstsein 26, 96, 97

Pumpe, intrathekale 195

Obstipation 95

Phantomschmerz 156

Pupille 53

Offenheit 129

Phobie, soziale 208

Ohnmachtsgefühl 73

Physiotherapie 38, 39, 185, 203

Ohrgeräusch 34

Pines, A. M. 25, 226

Q

Opfer 118

Placebo 11, 49, 185, 190

Opferhaltung 178

– Wirkungsmechanismus 123

Qualifikation, berufliche 44

Opioid 124

Placeboeffekt 122, 155

Qualitätszirkel 30

– schwaches 194

– Neurobiologie 124

– synthetisches 194

Polysomnografie 15

Organisation 29

Positivdiagnostik 151

R

Orgasmus 168

Positivsymptom 80

Oxycodon 194

Posttraumatische Belastungsstö-

Rachefantasie 177

rung (PTBS) 38, 69

Rachenspange 15

Prädisposition 46

Rahmenbedingung 126, 129, 165,

P

Pramipexol 16

173, 199

Präsentifikation 170, 175

Ratschlag 131

Paartherapie 128

Präsentifizieren 180

Raynaud-Phänomen 34

Pacing 146

Pregabalin 40, 192

RCT 123

Pain games 208

Problemleugnung 96, 97, 99, 151,

Reaktion 126

Panik 16, 54

155, 200

– allergische 95

Panikstörung 72

Produktivität 92

– maladaptive 155

Paracetamol 40, 192

Prognosekriterien 211

Realisation 176

Parentifizierung 172

Progressive Muskelrelaxation

Realitätsprüfung 106, 112, 127, 134,

Parkinson 12

(PMR) 180, 181, 226

148, 161, 184

Partner 164, 168, 171, 173

Projektion 161

Rebound-Insomnie 13, 191

– informierter 152

Prostaglandinsynthese 193

Red flags 44

Partnerschaft 133, 135, 136, 153,

Prostata 190

Reflex, konditionierter 123

198, 202

Prostitution 70, 114

Reflexion, einfühlende 140

– einvernehmlicher Umgang 205

Protonenpumpenblocker 193

Regulierbarkeit 7 siehe Kontrol-

Partnerwahl 162

Provokation 152

le 92

Pause 162, 163

Pseudobehandlung 123

Reizbarkeit 4, 23, 24, 70, 71, 73,

Pseudoplacebo 123

167, 211

241

N–S

Stichwortverzeichnis

Reizdarm 32, 34, 86

Scharlatan 125

Schnarchen 14

Reizdarmsymptomatik 33

Schematherapie 127

Schneiden 177

Reizdarmsyndrom 9, 38, 41

Schichtarbeit 13, 46

Schonung 44

Reizmagen 34

Schilddrüse 10

Schonverhalten 159, 183

Reizüberflutung 175

Schizophrenie 69, 115

Schreckhaftigkeit 70, 71

Religiosität 96

Schlaf 65, 177

Schüchternheit 119

Rente 43, 208, 211

– nicht erholsamer 31

Schuld 74, 99, 103, 117, 173, 177, 179

Rentenbegehren 206

Schlafapnoe 11, 14, 152

Schuldgefühl 24, 70, 73, 77, 105, 138,

Reproduzierbarkeit 125

Schlafapnoesyndrom 10, 14

149, 163, 178

Respekt 133, 135

Schlafbedarf 17

Schuldzuweisung 207

Restless-Legs-Syndrom (RLS) 15

Schlafbedürfnis, erhöhtes 51

Schulung 38, 153, 156

Retraumatisierung 174, 176

Schlafdauer 3, 13, 14, 21

Schutz 173

Reviktimisierung 69, 70

Schlafgewohnheit 14

Schutzfunktion 76

Rezeptor 156

Schlafhygiene 12, 88

Schutzmaßnahme 176

Rheuma 124

Schlaflatenztest 3

Schwäche 146, 204

– entzündliches 115

Schlaflosigkeit 34, 204

Schwächegefühl 52

Rheumatoide Arthritis 34, 96

Schlafmangel 2, 3, 14

Schwangerschaft 10

Risikofaktor 41, 45, 98

Schlafqualität 14, 190, 192, 203

Schwarz-Weiß-Denken 62, 198

RLS (Restless Legs Syndrom) 10, 13

Schläfrigkeit 2, 194

Schweiß 53

Rogers, C. R. 128, 139

Schlafstörung 8, 10, 12, 23, 25, 50,

Schwerarbeit 44, 48

Rollenkonflikt 27

70, 71, 84, 93, 95, 151, 167, 180, 183

Schwere 181

Rollenwechsel 136

Schlafunterbrechung 5

Schweregradskala (Symptom

Röntgenbefund 151

Schlafverhalten 151

Severity Scale, SS) 33

Röntgenuntersuchung 80

Schlaf-Wach-Protokoll 12

Schwereübung 181

Rosenwurz 11

Schlaf-Wach-Rhythmus 5, 13

Schwierigkeit 198

Rückenmark 156

Schleudertrauma 9, 42

Schwindel 8, 34, 95, 204

Rückenmuskulatur 46

Schmerz 71, 124, 190

Schwindelgefühl 151

Rückenschmerz 25, 40, 45, 83,

– akuter 84, 152

Schwitzen 34, 52, 95, 151, 199

151, 203

– am Bewegungsapparat 183

Sehnenansatz 152

– chronischer, Ursache 43

– chronischer 84, 115

Sehnsucht

– iatrogene Einflüsse 48

– unspezifischer 193

– nach Liebe und Anerken-

– unspezifischer 123, 153

Schmerzangst 47, 158

nung 164

– Verlauf 43

Schmerzbahn 156

– nach Nähe 169

Rückenschule 185

Schmerzbewältigung 39, 155

Sehstörung 190

Rückeroberung 178

Schmerzempfinden 95

Sekte, religiöse 73

Rückmeldung 26

Schmerzempfindlichkeit 60, 195

Selbst, falsches 178

– bestätigende 140

– Analgesie 65

Selbstakzeptanz 122

Rücksicht auf den Rücken 160

Schmerzgedächtnis 156

Selbständigkeit, zwanghafte 98

Rücksichtslosigkeit mit sich

Schmerzhemmung

Selbstaufopferung 96

selbst 113

– deszendierende 37

Selbstbehandlung 180, 185

Rückzug 23, 69, 74, 129, 162

– serotoninerge 193

Selbstbeobachtung 148, 153

– sozialer 212

Schmerzmodulation 156

Selbstbeschuldigung 70, 96

Rückzugstendenz 118, 175

Schmerzprovokation 145

Selbstbestrafung 99, 168

Ruhepause 93

Schmerzschwelle 38

Selbstbeurteilung 101

Schmerzsensibilisierung 36

Selbstbewusstsein 179

Schmerzstörung 61

Selbstdiagnose 226

S

– anhaltende somatoforme 81,

Selbsteffizienz 98, 127, 155, 158

84, 145

Selbsteinschätzung 26

Salicylsäure 192

– chronische, mit somatischen

Selbstentfaltung 127

Salutogenese 28, 94

und psychischen Faktoren 81

Selbstentwertungstendenz 97

Sauberkeit 74

– somatoforme 68

Selbsterfahrungsgruppe 30

Sauberkeitszwang 148, 161, 164

Schmerzsyndrom 99

Selbstfürsorge 163

Schädelhirntrauma (SHT) 16

Schmerzunterdrückung 203

Selbstgefährdung 199

Scham 64, 74, 99, 117, 177, 179

Schmerzverlauf 152

Selbsthass 100, 179

Schamgefühl 73

Schmerzwahrnehmung 153

Selbsthilfe 125, 129, 199, 210

242

Stichwortverzeichnis

Selbsthilfegruppe 39, 185

Spaltung 112, 118, 126, 137, 175, 176

Stuhldrang 95

– Gefahren 185

– in Beziehung 139

Stumpfheit 71

Selbsthilfemaßnahme 153

Spannungskopfschmerz 32, 38,

Substanzmissbrauch 38, 65, 115, 116

Selbsthilfeorganisation 9

41, 52, 85

Suche nach Akzeptanz 113

Selbsthilfetechnik 209

Sparmaßnahme 26

Sucht 31, 115

Selbstkongruenz 122

Spaziergang 166

Suchtmittel 174

Selbstkontrolle 125, 153–155

Spiel, destruktives 131, 208

Suggestion 157, 180

Selbstkontrollstrategie 157

Sport 38, 153, 159, 162, 180, 183

– schmerzlindernde 157

Selbstreflexion 210

Sportverbot 159

Suizid 27, 31, 70, 74, 167, 199

Selbstschädigung 167

Sprache des Unbewussten 165, 199

– Gedanken 50

Selbstschädigungstendenz 179

Sprunghaftigkeit des Denkens 50

– Handlung 50

Selbstsicherheit 26, 96

Spurenelement 190, 203

– Impuls 66

Selbstständigkeit 168

SSRI 51, 52, 230

– Plan 50

Selbstüberforderung 22, 96, 100,

Stabilisierungstechnik 119, 167, 169,

Suizidalität 24, 118, 167

146, 153, 164, 167

170, 199

Suizidgedanke 73

Selbstverantwortung 127, 129, 153

Sterben 28

Suizidgefahr 175

Selbstverletzung 177

Sternbach, R. A. 208

Suizidversuch 74, 115

Selbstverstümmelung 7 siehe

Stillzeit 10

Supervision 27, 28, 30

selbstschädigendes Verhal-

Stimmenhören 65

Support 133, 136

ten 73

Stimmung 49

Switchen 7 siehe Dissoziation 171

Selbstvertrauen 94

Stirn, kühle 182

Symptom

Selbstverwirklichung 26, 127

Stolz 177

– dissoziatives 65

Selbstvorwurf 163

Störung 134, 165

– essenzielles 82

Selbstwahrnehmung 73, 126, 139

– affektive 116

– funktionelles 82

Selbstwerterleben 126

– dissoziative 66, 118, 202

– idiopathisches 82

Selbstwertgefühl 46, 50, 70, 99,

– hypochondrische 89

– ohne Befund 80, 82

179, 180

– menstruelle 70

– psychoformes 65

Selbstwertproblem 97

– psychosomatische 7 siehe

– psychosomatisches 82

Selbstwertstörung 163

somatoforme 80

– psychotisches 65

Selbstzweifel 23, 24, 95

– sexuelle 70, 95

– sieben Dimensionen 80

Sense of coherence 94

– somatoforme 41, 62, 66, 74, 80,

– somatoformes 65

Sensibilisierung, zentrale 37

84, 92, 122, 126, 136, 139, 167, 202

– unspezifisches 82

Serotonin 34

– Hintergrund 92

Symptomlinderung 180

Serotoninsyndrom 194

– Psychotherapie 122

– passive 203

Serotoninwiederaufnahmehem-

– therapeutische Bezie-

Symptomverstärkung 159

mer, selektiver 40

hung 136

Syndrom, hyperästhetisch-asthe-

Sexualität 70, 96

– stressbedingte 22

nisches 23

Sexualleben 167

Störungsmodell der somatosenso-

System

Sexualobjekt 118, 169

rischen Verstärkung 158

– soziales 128

Shamane 124

Stress 8, 26, 36, 45, 92, 98, 116, 152,

– transdermales 195

Shared consent 202

180, 181, 203

Systemanamnese 152

Shared understanding 137

– anhaltender, körperliche

Sichbrennen 76

Folge 204

Sicherheit 99

– Reaktion des Körpers 94

T

Sichschneiden 76

– Zunahme 92

Simulation 58, 206

Stressbewältigung 39, 204

Tachykardie 8, 87, 88

Sinnlosigkeitsgefühl 178

Stresskrankheit 32

Tagebuch 145

Skoliose 159

Stressreaktion 62

Tagesablauf 145

SNRI 51, 192

Stressresistenz 36

Tagesmüdigkeit 12

Soldat 59, 158

Stresssymptom 48

Tagesschläfrigkeit 2, 17, 222

Somatisierung 25

Stressverarbeitung 82

Tagtraum 126, 172

Somatisierungsstörung 53, 89,

Struktur 128, 129

Tai Chi 39

137, 145

Strukturmodell

Tanztherapie 184

Sonnengeflecht 182

– der Psyche 126

Täter 74, 177

Sozialversicherung 9, 43

Stufenkonzept 128, 145

Täterkontakt 173

243

S–V

Stichwortverzeichnis

Taubheit 69

Trennungserlebnis 172

Unempfindlichkeit, emotionale 65

Teilnahmslosigkeit 69, 71

Trigger 69

Unfall 176

Tendenz zur Selbstüberforde-

Trimipramin 190

Unfallopfer 118

rung 26, 28, 32, 96, 101, 108, 116,

TSH 11

Ungeduld 4, 95

148, 163, 168

Tüchtigkeit 105

Ungeduldigkeit 24

Tender Point 33

Unkonzentriertheit 95

Termin, regelmäßiger 198

Unlust 24

Termindruck 93

U

Unreife 96

Terror 71

Unruhe 71

Teufelskreis der Angst 52

Übelkeit 34, 193, 194, 199

– der Beine 15

Theorell, T. 92

Überaktivität 96

Unsicherheit 119

Therapeuteneigenschaft 133

Überanpassung 61, 96, 97, 165, 202

Unterbauchschmerz 116

Therapeutenwechsel 135

– in Beziehung 112

Unterbewusstsein 69

Therapie schützen 126, 129, 134,

Überdruss-Skala 226

Unterstützung, soziale 28, 29, 92

198, 199

Überempfindlichkeit 95, 156

Untersuchung

Therapieabbruch 64, 134, 175, 198

– Chemikalie 8, 38

– prospektive 114, 115

Therapieabschluss 179

– elektrischer Strom 9, 38

– retrospektive 114

Therapiekonzept, ganzheitli-

– Gluten 38

Unveränderbarkeit 206

ches 146

– in Beziehung 51

Unversehrtheit, körperliche 177

Therapiemaßnahme, passive 199

– Kälte 36

Unverträglichkeit

Therapiemotivation 198

– Laktose 38

– Gluten 40

Therapieprozess 39, 126

– Lärm 36

– Laktose 40

Therapieresistenz 206

– Licht 36

Unzerstörbarkeit 139

Therapieziel 135, 145

– Medikament 8

Unzufriedenheit 27, 46, 95

Tiefenpsychologie 126

– Nahrungsmittel 38

Urvertrauen 113

Tiefschlaf 15

– Nässe 36

Tierliebe 149

– Schmerz 36

Tilidin 194

– Umwelteinfluss 38

V

Tinnitus 95

Übererregbarkeit 167

Tizanidin 192

Übererregung 180

Valeriana officinalis 191

Tod 28

– vegetative 94

Vaterfigur 169

Toleranzentwicklung 191

Übererregung, s. auch Hyperarou-

Venlafaxin 40, 192

Tolperison 192

sal 70

Veränderung, degenerative 40, 159

Tonaufnahme 181

Überforderung 95, 152, 203

Verantwortung 96

Totstellreflex 60

Übergewicht 15, 95

Verdauung 25

Training 39, 147, 160

Übergriff 118

Verdauungsproblem 95

Tramadol 40, 194

– sexueller 82

Verdrängung 176, 199

Trance 66, 157

Überhilfsbereitschaft 103, 113, 140,

Vererbung 34

Tranquilizer 12

184

Verfahren, imaginatives Körper-

Transaktionsanalyse 78, 102, 126,

Über-Ich 101

oder Tanztherapie 183

127, 134, 208

Überidentifikation 131

Verfolgung 70

Trauerarbeit 177

Überlastung 160

– politische 176

Traum 3, 13, 23, 60, 108, 126, 151

Übersäuerung des Magens 95

Verfügbarkeit des Therapeuten 170

Trauma 76, 167

Übertragung 108, 126, 127, 139,

Vergebung 177

– Rekonstruktion 175

149, 198

Vergessen 176

– unbearbeitetes 167

Ulcera 193

Vergesslichkeit 95

Traumaaufarbeitung 118, 163, 175

Ulcus ventriculi 41

Vergewaltigung 69, 70, 174

– Therapie 166

Umgang

Verhalten

Traumafolgestörung 13, 60

– mit Belastung 94

– dem Therapeuten gegen-

Traumatherapie 168

– mit Krankheit 163

über 165

Traumatisierung 36, 114

– mit Widerstand 210

– selbstdestruktives 7 siehe selbst-

– Kindheit 116

Umsorgung 61

schädigendes Verhalten 70

Traumtätigkeit 14

Umwelteinfluss 83

– selbstschädigendes 62, 65,

Trazodon 190

Umweltgift 9

74, 167

Trennung 98, 99, 112, 118, 128, 131,

Unabhängigkeit 96, 168

– zwanghaftes 65

166, 171, 173, 207

Unbewusst 126

244

Stichwortverzeichnis

Verhaltensänderung 39, 126, 145,

Vertrauensbeziehung 129

Wiedererinnern 180

155, 184

Vertrauensverhältnis 145, 199

Wiedererleben 71

– Anleitung 164

Vertrauensverlust 70

Wiedergutmachung 177

Verhaltensauffälligkeit 202

Verunsicherung 136

Winterdepression 17

Verhaltensmuster 145

Verwahrlosung 114

Wirksamkeit 39, 124, 154

– erschöpfendes 202

Verwirrung 8

– von Therapiemaßnahmen 125

– unbewusstes 164

Verzweiflung 74

Wortfindungsschwierigkeit 8

– zwanghaftes 161, 166

Vitamin 190, 203

Wunsch 166

Verhaltenstherapie 123

Vitaminmangel 10, 190

Würde 177

– kognitive 39, 89, 125, 127, 145,

Volksmund 83

Wut 73, 95, 178

153, 154, 185

Völlegefühl 52, 193

Verhaltenstherapie, kognitive 51

Vorbehalt 135

Verhaltensveränderung 125

Vorbild 125

Y

Verharren in der Krankenrolle 205

Vorgehen

Verhebetrauma 47

– interdisziplinäres 85

Yellow flags 44

Verlässlichkeit 105

– multimodales 85

Verlaufsbeurteilung 148

Vorgesetzter 27

Verlaufsmuster 136

Vorsichtsmaßnahme 126, 129, 165,

Z

Verleugnung 31, 44, 58, 98, 113,

199

200, 204

Vorteil, ökonomischer 184

Zahn 95

Verlust von Eltern 82

Vorurteil 135

Zähneknirschen 14, 150

Vermeidung

Zahnschiene 15

– der Aufarbeitung 176

Zeit nehmen 160

– von Abhängigkeit 66, 97, 100,

W

Zeitdruck 46

113, 116, 122, 168, 169, 171

Ziel 28, 29, 129

– von Alleinsein 66

Wachsamkeit 71

Zieldefinition 199

– von Nähe 167

Wachstum 94

Zielvereinbarung 202

Vermeidungs-Durchhaltemus-

Wachstumshormon 36

– mit den Beschwerden leben

ter 47

Wahrnehmungsstörung 8

lernen 153

Vermeidungsstrategie, s. auch

Wahrnehmungsverarbeitung 157

Zirkularität 207

Defensivhandlung 62

Wall, P. D. 155

Zitrone 157

Vermeidungsverhalten 61, 63, 69,

Wärme 130, 181

Zittern 53

71, 74, 146, 167, 176, 177, 199

Wärmeübung 182

Zolpidem 13, 191

Vernachlässigung 61, 82, 113

Waschzwang 76, 210

Zopiclon 13, 191

– emotionale, s. auch Deprivation,

Wassergymnastik 39

Zufriedenheit 26

emotionale 116, 117

Watzlawick, P. 59, 154, 207

Zuhören 140

– körperliche 116

Weggehen 70

– aktives 129, 139, 140

Versagen 146

Weglaufen 198

Zumutbarkeit 211

Verschiebung 118

Wegweiser 202, 203

Zurückweisung 113

Versicherung 134, 208, 211

Weichteilrheuma 32

Zusammenarbeit,

Versicherungsleistung 211

Weiterbildung 30

interdisziplinäre 137

Verspannung 95

Wert 74

Zusammenfassung des Inhalts 140

– muskuläre 180

Wertesystem 180

Zusatzbeschwerden 150, 152

Verständigung 139

Wertschätzung 130

Zuwendung 140

– sprachliche 129

– positive 129, 130, 135

Zwang 74, 145

Verständnis, gemeinsames 137

Wetter 145

Zwanghaftigkeit 184

Verstärkung, somatosensori-

Wetterwechsel 83

Zwischenhirn 60

sche 46, 52, 89, 122, 158

WHO-Stufenschema 192

Zyklothymie 52

Verstopfung 34, 50, 87, 194

Widerstand 131, 163, 164, 205, 208,

Zynismus 24

Verstoßung 118, 164, 172

210

Zytostatika 12

Verteidigungsmuster 65

Widespread Pain Index (WPI) 33

Vertrauen 10, 71, 113, 122, 124,

Wiederanknüpfung 178

127–130, 136, 139, 154

Wiedereingliederung 48

Document Outline

Vorwort

Inhaltsverzeichnis

Liste der Fallbeispiele

Kapitel-1

Symptom Müdigkeit

1.1 Normale und pathologische Müdigkeit

1.2 Das Müdigkeitssyndrom: Chronic-Fatigue-Syndrom (CFS) und Neurasthenie

1.3 Das Müdigkeitssyndrom in der Medizingeschichte

1.4 Diagnostik und Differenzialdiagnosen des Müdigkeitssyndroms

1.5 Schlafstörungen als Ursache von Müdigkeit

1.5.1 Sozial bedingte Schlafstörungen

1.5.2 Psychische Ursachen von Schlafstörungen

1.5.3 Schlafapnoesyndrom

1.5.4 Restless-Legs-Syndrom

1.5.5 Neurologische Erkrankungen

1.5.6 Eigentliche Schlafstörungen (Insomnie) mit Müdigkeit

1.5.7 Narkolepsie

1.5.8 Primäre (idiopathische) Hypersomnie

1.5.9 Sekundäre Hypersomnie bei anderen Störungen

Literatur

Kapitel-2

Andere Störungsbilder mit Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

2.1 Burnout

2.1.1 Stufenprozess der Erschöpfung

2.1.2 Symptome des Burnouts

2.1.3 Ursachen des Burnouts

2.1.4 Prädisposition für Burnout

2.1.5 Prävention und Behandlung von Burnout

2.2 Fibromyalgiesyndrom: Schmerzen mit Müdigkeitssyndrom

2.2.1 Bezeichnung der Krankheit und Beschwerdenbild

2.2.2 Diagnostische Kriterien für Fibromyalgie

2.2.3 Prädisposition und Pathogenese des FMS

2.2.4 Komorbiditäten

2.2.5 Behandlung des FMS

2.3 Rückenschmerzen: Störung mit körperlichen und psychischen Ursachen

2.3.1 Diagnostische Kriterien: Körperliche und psychische Faktoren

2.3.2 Prävalenz und Verlauf von Rückenschmerzen

2.3.3 Ursachen von chronischen Rückenschmerzen

2.3.4 Bewältigung von Rückenschmerzen

2.3.5 Rolle der Arbeitsbedingungen

2.3.6 Negative iatrogene Einflüsse

2.4 Depressionen

2.4.1 Symptome der typischen Depression

2.4.2 Behandlung der typischen Depression

2.4.3 Symptome der atypischen Depression

2.5 Hypochondrie und Angststörungen

Literatur

Kapitel-3

Störungen mit Dissoziation

3.1 Geschichte der dissoziativen Störungen

3.2 Dissoziation: Folge einer Trennung von linker und rechter Hemisphäre

3.3 Konzept der strukturellen Dissoziation

3.4 Dissoziative Störungen im engeren Sinn

3.5 Posttraumatische Belastungsstörung

3.6 Erschöpfende Defensivhandlungen als Ausdruck von Dissoziation

Literatur

Kapitel-4

Konzept der somatoformen Störungen

4.1 Symptome ohne Befund

4.2 Somatoforme Störungen in der ICD-10

Kapitel-5

Hintergründe somatoformer Störungen: Stress- und Konfliktmodell

5.1 Krankmachender Stress

5.2 Schützende und belastende Persönlichkeitsmerkmale

5.2.1 Stressfördernde Persönlichkeitsmerkmale

5.2.2 Vermeidung von Abhängigkeit als Stressor

5.2.3 Bindungstheorie: Entwicklung der Bindungsfähigkeit

5.2.4 Einschätzung des Bindungsverhaltens

5.3 Muster emotionaler Konflikte

5.4 Chronische unlösbare oder unerkannte Belastungssituationen

5.5 Typische Beziehungsmuster als Ursache »unlösbarer« Konflikte

5.6 Bedeutung der Kindheit

5.6.1 Retrospektive Untersuchungen an erkrankten Personen

5.6.2 Prospektive Untersuchungen an Gesunden

5.6.3 Ergebnisse von Tierversuchen zum Bindungsverhalten

5.6.4 Eigene Untersuchungen

5.7 Schuld und Scham

Literatur

Kapitel-6

Grundlagen der Psychotherapie somatoformer Störungen

6.1 Allgemeine Wirkprinzipien von Psychotherapie

6.2 Der Placeboeffekt

6.3 Unterschiede zwischen Placeboeffekten und wirksamer, nachhaltiger Behandlung

6.4 Merkmale der verschiedenen Psychotherapierichtungen

6.5 Gestaltung der therapeutischen Beziehung

6.5.1 Echtheit

6.5.2 Positive Wertschätzung (Akzeptanz, Wärme)

6.5.3 Empathie

6.5.4 Weitere wichtige Therapeuteneigenschaften

6.6 Besonderheiten der Beziehungsgestaltung bei der Behandlung somatoformer Störungen

6.7 Gesprächsführung

Literatur

Kapitel-7

Psychotherapiekonzept für somatoforme Störungen

7.1 Diagnostikphase, Motivations- und Beziehungsaufbau

7.1.1 Die psychosomatische Anamnese

7.1.2 Erfassung von Zusatzbeschwerden

7.1.3 Positivdiagnostik bei somatoformen Störungen

7.2 Informationen über Krankheit und Behandlungskonzept

7.2.1 Der Patient als informierter Partner

7.2.2 Zielvereinbarung: Mit den Beschwerden leben lernen

7.3 Kognitive Verhaltenstherapie

7.3.1 Neurophysiologische Kenntnisse als Therapiegrundlage

7.3.2 Ganzheitliches Konzept: Rücksicht auf den Rücken – Rücksicht auf sich selbst

7.4 Motivation für aufdeckende Psychotherapie schaffen: Zwanghafte Verhaltensmuster erkennen

7.4.1 Selbstwertstörung als Hindernis

7.5 Anleitung zu Verhaltensänderungen: Unbewusste Verhaltensmuster erkennen und ablegen

7.5.1 Methoden zur Beachtung der Sprache des Unbewussten

7.6 Aufdeckende Psychotherapie, Aufarbeitung der Traumen

7.6.1 Einleitung der Traumatherapie

7.6.2 Sehnsucht nach Nähe und Vermeidung von Abhängigkeit

7.6.3 Der scheinbare Widerspruch: Vermeidung von Abhängigkeit und Angst vor dem Alleinsein

7.6.4 Sichere Rahmenbedingungen: Möglichst kein weiterer Täterkontakt

7.6.5 Schutz und Sicherheit in Krisen

7.6.6 Das Trauma aufarbeiten: Erinnern und Trauern

7.6.7 Rekonstruktion des Traumas: Vorgehen und Hilfsmittel

7.6.8 Trauern um die Verluste

7.6.9 Rückeroberung – Wiederanknüpfung

7.6.10 Therapieabschluss

7.7 Entspannungstechniken und Sport

7.7.1 Progressive Muskelrelaxation

7.7.2 Autogenes Training

7.7.3 Imaginative Entspannungstechniken

7.7.4 Gymnastikübungen und Ausdauertraining

7.8 Mal- und Kreativtherapie

7.9 Gruppenbehandlung und multimodale Behandlungsprogramme

Weiterführende Literatur

Kapitel-8

Medikamentöse Behandlung von Müdigkeit, Erschöpfung und Schmerz

8.1 Medikamente gegen Müdigkeit und Schlafstörungen

8.2 Analgetika: Schmerzlindernde Medikamente

8.3 Das WHO-Stufenschema der Analgesie

8.3.1 Erste Stufe: Einfache, rezeptfreie Analgetika

8.3.2 Zweite Stufe: Schwache Opioide

8.3.3 Dritte Stufe: Morphium und synthetische Opioide

Literatur

Kapitel-9

Schwierigkeiten im Umgang mit somatoformen Störungen

9.1 Therapie schützen, Abbruch verhindern

9.2 Beharren auf somatischer Ursache, fehlendes Problembewusstsein

9.3 Aktiver Umgang mit der Verleugnung (kein analytisches Abwarten)

9.4 Partnerschaftliche Zusammenarbeit, Symptom als Wegweiser

9.5 Gefahren der passiven Symptomlinderung

9.6 Widerstände gegen Veränderungen, Verharren in der Krankenrolle

9.7 Verschlechterung der therapeutischen Beziehung

9.8 Krankheitsgewinn als Hindernis

9.9 Umgang mit Widerständen

Literatur

Kapitel-10

Zusammenfassung, Schlussfolgerungen, Ausblick

Kapitel-11

Anhang

11.1 Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale)

11.2 Beschwerdenliste

11.3 Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten und Wohlbefinden (Counterdependency Scale)

11.4 Fragebogen zum Einfluss von Beschwerden auf Verhalten und Wohlbefinden (Fortsetzung)

11.5 Maslach Burnout Inventory

11.6 Überdruss-Skala

11.7 Progressive Muskelrelaxation (nach Jacobson): Kurzform

Glossar, Abkürzungen

Stichwortverzeichnis